Tulostettava versio (pdf, 399,4 kB) - Tukes
Tulostettava versio (pdf, 399,4 kB) - Tukes
Tulostettava versio (pdf, 399,4 kB) - Tukes
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
TURVATEKNIIKAN KESKUS<br />
TUKES-julkaisu 6/2001<br />
TURVATEKNIIKAN KESKUKSEN TIETOON TULLEET<br />
ONNETTOMUUS- JA VAARATILANTEET VUONNA 2000<br />
Merja Rusanen<br />
Helsinki 2001
TIIVISTELMÄ<br />
2<br />
Tähän julkaisuun on koottu yhteenveto TUKESin tietoon tulleista toimialalla sattuneista<br />
onnettomuuksista ja vaaratilanteista. Vuonna 2000 niitä rekisteröitiin yhteensä 247. Vastaava<br />
luku vuonna 1999 oli 202 onnettomuutta tai vaaratilannetta. Vuonna 2000 suurin<br />
onnettomuusryhmä oli kemikaalionnettomuudet, joita rekisteröitiin 80. Ilotuliteonnettomuuksia<br />
rekisteröitiin 63 ja sähkötapaturmia 54. TUKESin tietoon tulleissa toimialalla sattuneissa<br />
onnettomuuksissa kuoli 11 henkilöä ja loukkaantui 138.<br />
Kemikaalionnettomuuksia rekisteröitiin 80. Näistä 25 luokiteltiin vakaviksi ja 14 vaaratilanteiksi.<br />
Onnettomuuksissa kuoli 3 henkilöä ja loukkaantui 18. Kuolemantapaukset sattuivat<br />
teollisuuskemikaalin valmistuslaitoksella, puujalostusteollisuudessa ja maatilalla.<br />
Onnettomuuksia ja vaaratilanteita tapahtui eniten puunjalostusteollisuudessa (9), pintakäsittelylaitoksilla<br />
(8), elintarviketeollisuudessa (6) ja teollisuuskemikaalien valmistuslaitoksissa<br />
(5) sekä petrokemian ja öljynjalostusteollisuudessa (5). Onnettomuustyypeistä eniten<br />
tapahtui kemikaalivuotoja (36) ja tulipaloja (19). Vaaratilanteita kirjattiin 14.<br />
Sähkötapaturmissa menehtyi 5 henkilöä ja loukkaantui 44, vaaratilanteiksi kirjattiin 5 tapausta.<br />
Kuolemaan johtaneiden onnettomuuksien uhrit olivat kaikki sähköalalla ammattitaidottomia<br />
(maallikoita). Varomaton työskentely 20 kV avojohtojen läheisyydessä aiheutti<br />
kolmen ihmisen kuoleman ja yhden henkilön loukkaantumisen. Muut kuolemantapaukset<br />
sattuivat kotiympäristössä (maatilalla ja piha-alueella). Sähkötapaturmissa loukkaantuneista<br />
oli 24 sähköalan ammattilaista, 3 kyseiseen tehtävään opastettua henkilöä ja 22<br />
maallikkoa. Tapaturmia sattui eniten kytkinlaitteistoissa (19) sekä siirto- ja jakeluverkoissa<br />
(11).<br />
Ilotulitteiden ja omatekoisten pommien aiheuttamia onnettomuuksia rekisteröitiin 63.<br />
Henkilövahinkoja aiheutui 62 tapauksessa. Lisäksi omatekoisen pommin räjäyttäminen<br />
asuntoalueella vaurioitti lähistöllä olleita rakennuksia. Ilotulitteiden aiheuttamia tulipaloja<br />
tuli TUKESin tietoon 39. Näitä paloja ei ole kuitenkaan laskettu mukaan TUKESin onnettomuustilastoissa.<br />
Sisäasiainministeriö ylläpitää PRONTO –rekisteriä, johon tulipalot<br />
tilastoidaan.<br />
Nestekaasuonnettomuuksia rekisteröitiin 11, joissa yksi henkilö kuoli ja yksi loukkaantui.<br />
Onnettomuuksista seitsemän tapahtui yksityiskäytössä, esim. kesämökeillä ja asuntovaunuissa.<br />
Hissivahinkoja kirjattiin 12, joissa kuoli yksi henkilö ja vahinkoja aiheutui 8 henkilölle.<br />
Räjähdeonnettomuuksia rekisteröitiin 3, joista yksi onnettomuus aiheutti yhden<br />
henkilön kuoleman ja toisen loukkaantumisen. Painelaiteonnettomuuksia rekisteröitiin 15<br />
ja niissä loukkaantui 4 henkilöä.<br />
Vuonna 2000 TUKESin tietoon tulleiden onnettomuuksien kokonaismäärä nousi vuodesta<br />
1999. Onnettomuusmäärän kasvuun vaikuttaa ainakin osaksi tiedonkeräyksen aktivoituminen<br />
ja tiedonsaantikanavien kehittyminen.<br />
Tämän julkaisun tietolähteenä on käytetty pääasiassa TUKESin ylläpitämää vaurio- ja onnettomuusrekisteri<br />
VAROa. TUKESin kotisivuilta, osoitteesta www.tukes.fi on saatavissa<br />
aiemmin ilmestyneitä TUKES-julkaisuja sekä onnettomuustutkintaraportteja TUKESin<br />
tutkimista onnettomuuksista.
RESUMÉ<br />
3<br />
I denna publikation har gjorts ett sammandrag om de olycksfall som inträffat i branschen<br />
och om farosituationer som kommit till Säkerhetsteknikcentralen TUKES kännedom.<br />
Under år 2000 registrerades sammanlagt 247 olycksfall eller farosituationer. Under år<br />
1999 kom 202 olycksfall eller farosituationer till TUKES kännedom. Under år 2000 utgjorde<br />
den största olycksfallsgruppen av kemikalieolyckor; 80 sådana registrerades. 63<br />
fyrverkeriolyckor och 54 elolycksfall registrerades. Vid de olyckor som inträffat inom<br />
branschen och som kommit till TUKES kännedom dog 11 personer och 138 skadades.<br />
80 kemikalieolyckor eller farosituationer registrerades, varav 25 klassificerades som allvarliga<br />
fall. Vid olyckorna dog 3 personer och 18 skadades. Dödsfallen inträffade vid produktionsanläggningar<br />
för industrikemikalier, inom träförädlingsindustrin och på lantbruk.<br />
De flesta olycksfallen och farosituationerna inträffade inom träförädlingsindustrin (9), vid<br />
ytbehandlingsanläggningar (8), inom livsmedelsindustrin (6) och i produktionsanläggningar<br />
för industrikemikalier (5) samt inom den petrokemiska industrin och oljeraffineringsindustrin<br />
(5). Mest inträffade kemikalieläckage (36) och eldsvådor (19). 14 farosituationer<br />
bokfördes.<br />
Vid elolycksfall dog 5 personer och 44 skadades, som farosituationer bokfördes 5 fall.<br />
Vid samtliga olycksfall inom elbranschen med dödlig utgång saknade den förolyckade yrkeskompetens<br />
(offren var s.k. lekmän). Tre människor dog och en person skadades vid<br />
oförsiktigt arbete i närheten av 20 kV friledning. De övriga dödsfallen inträffade i hemmiljö<br />
(på lantbruk eller gårdsområde). Av de skadade i elolycksfall var 24 yrkesmän inom<br />
elbranschen, 3 personer hade fått handledning för den ifrågavarande uppgiften och 22<br />
lekmän. De flesta olycksfallen inträffade med kopplingsanläggningar (19) samt med<br />
överförings- och distributionsnät (11).<br />
63 olycksfall förorsakade av fyrverkerier eller hemgjorda bomber registrerades. I 62 av<br />
fallen förorsakades personskador. Vidare skadade detoneringen av en hemgjord bomb<br />
närliggande byggnader på ett bostadsområde. Till TUKES kännedom kom 39 eldsvådor<br />
förorsakade av fyrverkerier. Dessa eldsvådor är emellertid inte inräknade i TUKES statistik<br />
för olycksfall förorsakade av fyrverkerier. Inrikesministeriet för registret PRONTO, i<br />
vilket dessa eldsvådor statistikförs.<br />
11 flytgasolycksfall registrerades. I olyckor förorsakade av flytgas (gasol) dog en person<br />
och en skadades. Av flytgasolyckorna inträffade sju vid privatbruk, t.ex. i fritidsstugor eller<br />
husvagnar.<br />
12 hissolycksfall bokfördes och vid dessa dog en person och skador förorsakades för 8<br />
personer. 3 explosionsolyckor registrerades varav en olycka ledde till att en person dog<br />
och en annan skadades. 15 olyckor med tryckbärande anordningar registrerades och vid<br />
dessa skadades 4 personer.<br />
Det totala antalet olycksfall som under år 2000 kom till TUKES kännedom ökade jämfört<br />
med 1999. Åtminstone delvis beror det ökade antalet olycksfall på att informationsinsamlingen<br />
om samt kanalerna för att erhålla information om olyckor har effektiviserats.<br />
Vid utgivningen av denna publikation har som huvudsaklig källa anlitats det skade- och<br />
olycksdataregister VARO som förs av TUKES. På TUKES hemsidor, adressen<br />
www.tukes.fi finns tidigare TUKES-publikationer samt rapporter om olycksfall som<br />
TUKES undersökt.
ABSTRACT<br />
4<br />
This publication is a summary compiled from the industrial accidents and dangerous situations<br />
of which the Safety Technology Authority (TUKES) is aware. In 2000 a total of<br />
247 incidents were recorded. Similarly in 1999, there were 202 accidents or dangerous<br />
situations of which TUKES was aware. Chemical accidents accounted for the biggest accident<br />
group in 2000, with 80 such accidents being recorded. There were 63 accidents involving<br />
fireworks and 54 involving electricity. In the accidents of which TUKES is<br />
aware, 11 people were killed and 138 injured<br />
Eighty chemical accidents or dangerous situations were recorded. Twenty-five of these<br />
were classed as serious. Three persons were killed in the accidents and another 18 injured.<br />
The deaths occurred at an industrial chemical production plant, in the wood processing<br />
industry and on a farm. Most accidents and dangerous situations took place in the<br />
wood processing industry (9), finishing plants (8), the food industry (6) at industrial<br />
chemical production plants (5) and the petrochemical and oil refining industry (5).<br />
Chemical leaks (36) and fires (19) were the most frequent incidents. Fourteen dangerous<br />
situations were recorded.<br />
Five people lost their lives and 44 were injured in accidents involving electricity, five dangerous<br />
situations were recorded. All the victims of accidents resulting in death in the<br />
electricity industry were unqualified (laymen). Careless working in the vicinity of 20 kV<br />
overhead power lines resulted in three deaths and one injury. The other two deaths took<br />
place at home (farm and yard area). Of those injured in accidents involving electricity, 24<br />
were qualified electricians, three instructed in the job in question and 22 laymen. Most<br />
accidents took place in switching equipment (19) and transmission and distribution networks<br />
(11).<br />
Sixty-three accidents involving fireworks and homemade bombs were recorded. Personal<br />
injury resulted in 62 cases. Additionally, the explosion of a homemade bomb in a residential<br />
area damaged buildings in the vicinity. Thirty-nine fires caused by fireworks were<br />
reported to TUKES. These fires are not included in the accidents attributable to fireworks.<br />
The Ministry of the Interior keeps a PRONTO database, where fire statistics are<br />
compiled.<br />
Eleven accidents involving liquefied gas were reported. One person was killed and one<br />
injured in such accidents. Seven of the liquefied gas accidents occurred in private use, e.g.<br />
in holiday homes and caravans.<br />
Twelve lift incidents were recorded, in which one person died and eight injured. Three<br />
accidents involving explosives were recorded. One accident resulted in the death of one<br />
person and injuries to another. There were 15 accidents recorded involving pressure<br />
equipment. Four people were injured in such accidents.<br />
The overall number of accidents that TUKES got to know about in 2000 rose compared<br />
to the figure for 1999. This is partly due to more active data collection and the development<br />
of data access channels.<br />
The material in this publication largely derives from TUKES’ damage and accident database<br />
VARO. Earlier TUKES publications and accident research reports of accidents investigated<br />
by TUKES are available from TUKES’ website at www.tukes.fi.
SISÄLLYSLUETTELO<br />
1. JOHDANTO ............................................................................................................................3<br />
2. TUKESIN TOIMIALALLA TAPAHTUNEET ONNETTOMUUDET VUONNA 2000......4<br />
3. KEMIKAALIONNETTOMUUDET ......................................................................................7<br />
3.1 Onnettomuuksien lukumäärä ................................................................................................7<br />
3.2 TUKESin valvontakohteissa tapahtuneet onnettomuudet .......................................................9<br />
3.3 Onnettomuuspaikat ja –tyypit...............................................................................................9<br />
3.4 Kemikaalionnettomuudet eri teollisuudenaloilla...................................................................10<br />
3.5 Kemikaalionnettomuudet eri toiminnoissa ja työvaiheissa....................................................11<br />
3.6 Kemikaalionnettomuudet eri laiteryhmissä ja laitteissa ........................................................13<br />
3.7 Kemikaalionnettomuuksien syytekijöitä ..............................................................................13<br />
4. NESTEKAASUONNETTOMUUDET..................................................................................15<br />
5. MAAKAASUONNETTOMUUDET .....................................................................................17<br />
6. RÄJÄHDE- JA ILOTULITEONNETTOMUUDET............................................................17<br />
6.1 Räjähdeonnettomuudet .......................................................................................................17<br />
6.2 Ilotulitteiden käytössä sattuneet onnettomuudet ...................................................................18<br />
6.3 Ilotulitteiden aiheuttamat tulipalot ......................................................................................20<br />
7. VAARALLISTEN AINEIDEN KULJETUKSESSA TAPAHTUNEET<br />
ONNETTOMUUDET............................................................................................................21<br />
8. KULJETETTAVIIN KAASUSÄILIÖIHIN LIITTYNEET ONNETTOMUUDET...........21<br />
9. PAINELAITEONNETTOMUUDET....................................................................................22<br />
9.1 Onnettomuuksien määrä.....................................................................................................22<br />
9.2 Onnettomuustyypit, laiteryhmät ja onnettomuuksien tapahtumapaikat .................................24<br />
9.3 Onnettomuuksien syytekijöitä.............................................................................................25<br />
10. SÄHKÖTAPATURMAT.....................................................................................................25<br />
10.1 Kuolemaan johtaneiden sähkötapaturmien kehitys 1930-2000 ...........................................25<br />
10.2 Kuolemaan johtaneet sähkötapaturmat vuosina 1970-2000................................................26<br />
10.3 Sähkötapaturmat vuonna 2000 .........................................................................................27<br />
10.3.1 Sähkötapaturmien määrä..........................................................................................27<br />
10.3.2 Tapaturmien uhriksi joutuneet henkilöt.....................................................................28<br />
10.3.3 Seuraukset ................................................................................................................29<br />
10.3.4 Tapaturmapaikka......................................................................................................29<br />
10.3.4 Syytekijöitä...............................................................................................................31<br />
11. LÄHDELUETTELO ............................................................................................................32<br />
LIITTEET<br />
Liite 1 TUKESin tutkimat onnettomuudet................................................................................. 33<br />
Liite 2 Esimerkkejä onnettomuuksista....................................................................................... 46<br />
Liite 3 TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet ja vaaratilanteet vuonna 2000........................... 54
1. JOHDANTO<br />
3<br />
TUKES kerää tietoja ja tutkii toimialansa onnettomuuksia. Tiedot kerätään vaurio- ja onnettomuusrekisteri<br />
VAROon. Tietoa käytetään mm. turvallisuuden toteutumisen ja kehittymisen<br />
seuraamiseen ja arviointiin sekä valvonnan ja tiedotuksen kohdentamiseen.<br />
Vaurio- ja onnettomuusrekisteri VARO sisältää tietoja vaarallisten kemikaalien valmistus-,<br />
käsittely-, varastointi- ja kuljetusonnettomuuksista, painelaite- ja räjähdeonnettomuuksista<br />
sekä kaivosonnettomuuksista vuodesta 1978 lähtien. Vuodesta 1980 lähtien VAROrekisteriin<br />
on lisätty kuolemaan johtaneet sähkötapaturmat ja vuodesta 1996 lähtien siihen<br />
on sisällytetty kaikki tietoon tulleet sähkötapaturmat ja hissionnettomuudet.<br />
Tämä julkaisu on yhteenveto TUKESin tietoon tulleista, toimialalla sattuneista onnettomuuksista<br />
ja vaaratilanteista vuonna 2000. Julkaisussa esitetään vuonna 2000 sattuneiden<br />
onnettomuuksien lukumääriä ja seurataan onnettomuusmäärien vaihtelua viimeisen<br />
kymmenen vuoden aikana. Tietolähteenä on käytetty VARO-rekisteriä. Vuonna 2000<br />
rekisteri muutettiin jatkuvasti päivitettäväksi. Tämä tarkoittaa, että myös aiemmin sattuneet<br />
TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet on lisätty rekisterin tietokantaan takautuvasti.<br />
Julkaisussa ei käsitellä sähkölaitteiden, -laitteistojen ja muun sähkön käytön aiheuttamia<br />
tulipaloja. Sen sijaan ilotulitteiden aiheuttamia tulipaloja on käsitelty luvussa 6 /1/.<br />
Näitä paloja ei ole kuitenkaan laskettu mukaan TUKESin onnettomuustilastoihin. Sisäasiainministeriö<br />
ylläpitää PRONTO –rekisteriä, johon tulipalot palot tilastoidaan.<br />
Vuonna 2000 TUKESissa otettiin käyttöön onnettomuustutkinnan käsikirja/2/. Käsikirja<br />
sisältää strategian, jossa on määritelty onnettomuustutkinnan tavoitteet ja toimintaperiaatteet.<br />
Lisäksi käsikirja sisältää onnettomuustutkinta- ja menettelyohjeen. Käsikirjan tavoitteena<br />
on yhdenmukaistaa ja tehostaa onnettomuustutkintaa sekä tiedon keräämistä ja<br />
hyödyntämistä. Strategiassa on määritelty toimialueittain kriteerit onnettomuuksien tutkintaa<br />
ja rekisteriin tallentamista varten.<br />
TUKES saa onnettomuustietoja eri kanavia pitkin. Yksi kanavista on yritykset, jotka toimivat<br />
TUKESin valvomilla aloilla ja joita säädökset velvoittavat ilmoittamaan toiminnassaan<br />
sattuneista vakavista onnettomuuksista. Ilmoitusvelvollisuus sisältyy mm. kemikaali-,<br />
painelaite-, räjähde-, kaivos-, ja sähköturvallisuuslainsäädäntöön /3/. Lisäksi TUKES kerää<br />
tietoja toimialallaan sattuneista onnettomuuksista päivälehdistä ja sähköisestä mediaseurannasta<br />
sekä muilta viranomaisilta. Vuonna 2000 onnettomuustietojen keräämistä on<br />
tehostettu entisestään, mikä joissakin onnettomuusryhmissä on lisännyt rekisteröityjen<br />
onnettomuuksien määrää.<br />
Ilmoitusvelvollisuudesta ja aktiivisesta seurannasta huolimatta kaikki toimialalla sattuneet<br />
onnettomuudet eivät tule TUKESin tietoon. Tiedonsaantiin vaikuttavat onnettomuuden<br />
vakavuus ja se, minkä valvontaryhmän onnettomuudesta on kysymys. TUKES saa yleensä<br />
tiedot kuolemaan johtaneista ja muista vakavista onnettomuuksista. Vähemmän vakavista<br />
onnettomuuksista ei välttämättä tule ilmoitusta, eikä niistä aina saada tietoa muutakaan<br />
kautta. Nämä seikat tulee huomioida tarkasteltaessa raportissa esitettyjä onnettomuus-lukumääriä.<br />
TUKES tutkii toimialallaan sattuneet onnettomuudet, joissa on tapahtunut vakavia henkilövahinkoja<br />
tai niissä aiheutuneet kustannukset ovat merkittäviä tai joissa vaaralliseksi<br />
luokiteltua kemikaalia on päässyt valumaan ympäristöön. Lisäksi suoritetaan tutkinta, jos<br />
se katsotaan laitoksen teknisen turvallisuuden tai onnettomuuksien ehkäisemisen kannalta
4<br />
tarpeelliseksi. TUKES nimitti 18 tutkijaa tai tutkijaryhmää tutkimaan toimialalla vuonna<br />
2000 sattuneita onnettomuuksia, näistä yksi tutkijaryhmä nimettiin vuonna 2001 tutkimaan<br />
syksyllä 2000 sattunutta kuolemaan johtanutta sähkötapaturmaa. Tutkitut onnettomuudet<br />
tapahtuma-ajan mukaisessa järjestyksessä olivat:<br />
- kuolemaan johtanut putoamisonnettomuus lannoitetehtaalla<br />
- teollisuuslaitoksella syttynyt räjähdysmäinen tulipalo<br />
- öljynjalostamolla syttynyt tulipalo<br />
- tulipalo piirilevytehtaalla<br />
- kuolemaan johtanut hissitapaturma saneeraustyömaalla<br />
- jätevedenpuhdistamolla sattunut räjähdys, jossa loukkaantui kaksi henkilöä<br />
- hissitapaturma, jossa loukkaantui yksi henkilö<br />
- nestekaasuvuodosta syttynyt kuolemaan johtanut tulipalo<br />
- maatalouslomittajan kuolemaan johtanut sähkötapaturma<br />
- betoniauton aiheuttama kuolemaan johtanut sähkötapaturma maatilan rakennustyömaalla<br />
- autonkuljettajan kuolemaan johtanut sähkötapaturma<br />
- betoniautonkuljettajan kuolemaan johtanut sähkötapaturma<br />
- kuolemaan johtanut sähkötapaturma (tutkittu vuonna 2001)<br />
- loukkaantumisen aiheuttanut onnettomuus lannoitetehtaalla<br />
- kaasutuslaitoksella syttynyt tulipalo<br />
- piirilevytehtaalla syttynyt tulipalo<br />
- kuolemaan johtanut öljysäiliön räjähdys ja sitä seurannut tulipalo<br />
- kuolemaan johtanut onnettomuus sellutehtaalla.<br />
Tutkittujen onnettomuuksien tiivistelmät ovat liitteessä 1. Liitteessä 2 on esimerkkejä<br />
muista vuonna 2000 tapahtuneista onnettomuuksista.<br />
2. TUKESIN TOIMIALALLA TAPAHTUNEET ONNETTOMUUDET VUONNA 2000<br />
TUKESin toimialalla vuonna 2000 sattuneista onnettomuuksista ja vaaratilanteista tuli<br />
TUKESin tietoon 247. Vaaratilanteiksi on rekisteröity tapaukset, joissa kukaan ei ole<br />
loukkaantunut ja tapauksesta aiheutuneet kustannukset ovat hyvin vähäiset, mutta mahdollisuudet<br />
vakavaankin onnettomuuteen olisivat olleet olemassa. Kuvassa 2.1 on esitetty<br />
onnettomuuksien ja vaaratilanteiden onnettomuuspaikkojen jakautuminen.<br />
TUKESin tietoon tulleista onnettomuuksista tai vaaratilanteista 92 tapahtui teollisuudessa.<br />
Koti ympäristöineen ja muut ulkoalueet –ryhmässä tapahtui 112 onnettomuutta. Tätä<br />
määrää nostavat ilotulitteiden aiheuttamat onnettomuudet, joita kirjattiin 63. Julkisissa tiloissa<br />
tapahtui 25 onnettomuutta. Muualla tapahtui 18 onnettomuutta. Onnettomuuspaikat<br />
käsitellään myös toimialakohtaisesti tuonnempana. Kaivosonnettomuuksia tapahtui<br />
kaksi. Niitä ei kuitenkaan käsitellä julkaisussa erikseen, vaan niistä on lyhyet kuvaukset liitteessä<br />
2.
Teollisuus<br />
37 % (92)<br />
Koti<br />
ympäristöineen,<br />
muut ulkoalueet<br />
46 % (112)<br />
5<br />
Julkiset tilat<br />
10 % (25)<br />
Muu 7 %<br />
(18)<br />
Liikenneympäristö<br />
1 %<br />
Muu<br />
2 %<br />
Rakennustyömaa<br />
1 %<br />
Kaivos/louhintatyömaa<br />
1 %<br />
Varastoalueet,<br />
jakeluasemat<br />
2 %<br />
Kuva 2.1 TUKESin tietoon tulleet vuonna 2000 toimialalla tapahtuneet onnettomuudet ja<br />
vaaratilanteet onnettomuuspaikoittain.<br />
Vuosina 1996-2000 TUKESin toimialalla tapahtuneiden onnettomuuksien ja vaaratilanteiden<br />
lukumäärät on esitetty taulukossa 2.1. Lukumäärät perustuvat päivitetyn VAROrekisterin<br />
tietoihin.<br />
Taulukko 2.1 TUKESin tietoon tulleet toimialalla tapahtuneet onnettomuudet ja vaaratilanteet<br />
vuosina 1996-2000.<br />
Onnettomuusryhmä Lukumäärä<br />
1996 1997 1998 1999 2000<br />
Sähkölaitteet ja -laitteistot 53 45 69 45 54<br />
Nestekaasu 12 7 8 18 11<br />
Vaaralliset kemikaalit 57 68 76 59 80<br />
Hissit 8 22 14 13 12<br />
Kuljetettavat kaasusäiliöt 1 3 3 3 6 4<br />
Painelaitteet 13 17 10 16 14<br />
Aerosolit 7 9 1<br />
Räjähteet 1 2 5 5 3<br />
Ilotulitteiden käyttö, omatekoiset<br />
pommit ja räjähteet 2 4 97 3 13 17 63<br />
Maakaasu 1 3 6 3 1<br />
Vaarallisten aineiden kuljetus 1 4 7 18 11 2<br />
Kaivokset 1 2 2<br />
Muut 3 4<br />
Yhteensä 160 275 231 202 247<br />
1 Mukana myös liikenneonnettomuuksia.<br />
2 Luvuissa ei ole mukana ilotulitteiden aiheuttamia paloja.<br />
3 Ilotulitteiden aiheuttamista vahingoista tehtiin poliisille 267 ilmoitusta, joista 96 tapauksessa aiheutui henkilövahinkoja.
6<br />
Vuoden 2000 onnettomuuksissa kuoli 11 henkilöä ja 138 henkilöä loukkaantui. Kuolemaan<br />
johtaneiden onnettomuuksien määrä oli poikkeuksellisen suuri verrattuna edellisiin<br />
vuosiin. Yhtä monta kuolemaan johtanutta onnettomuutta tapahtui viimeksi kahdeksan<br />
vuotta sitten. Sähkötapaturmissa menehtyi viisi henkilöä, kemikaalien teollisessa käsittelyssä<br />
kolme, nestekaasun kotikäytössä yksi, hissitapaturmassa yksi sekä räjähdeonnettomuudessa<br />
yksi henkilö (taulukko 2.2).<br />
Taulukko 2.2 Vuonna 2000 onnettomuuksissa kuolleiden ja loukkaantuneiden lukumäärä sekä<br />
kyseisen onnettomuusryhmän tapausten kokonaismäärä.<br />
Onnettomuusryhmä Onnettomuuksia 4 Kuolleet Loukkaantuneet<br />
Sähkötapaturmat 54 5 44<br />
Kemikaalionnettomuudet 80 3 18<br />
Nestekaasuonnettomuudet 11 1 1<br />
Hissitapaturmat ja -vauriot 12 1 8<br />
Räjähdeonnettomuudet 3 1 1<br />
Ilotulitteiden käyttö 63 62<br />
Painelaiteonnettomuudet<br />
15 4<br />
Yhteensä 238 11 138<br />
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Yhteensä<br />
Kuolleet 8 11 8 7 6 8 8 6 5 11 78<br />
Loukkaantuneet 82 64 75 48 43 98 171 113 81 138 913<br />
5 v.liukuva ka.loukkaantuneet 5 66,6 67,3 62,4 65,6 87 94,6 101 120<br />
150<br />
140<br />
130<br />
120<br />
110<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000<br />
171<br />
^<br />
Kuolleet Loukkaantuneet 5v.liukuva ka.loukkaantuneet<br />
Kuva 2.2 Kuolleiden ja loukkaantuneiden lukumäärä vuosittain ja viiden vuoden<br />
liukuva keskiarvo loukkaantuneiden määrästä.<br />
4 Onnettomuuslukumäärissä on huomioitu myös vaaratilanteet.<br />
5 Käsitteellä viiden vuoden liukuva keskiarvo tarkoitetaan kyseisen vuoden, kahden edeltävän vuoden ja kahden seuraavan<br />
vuoden lukumäärien muodostamaa keskiarvoa.
7<br />
Kuva 2.2 esittää TUKESin toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa kuolleiden ja loukkaantuneiden<br />
määrän vuosina 1991-2000 sekä viiden vuoden liukuvan keskiarvon loukkaantuneiden<br />
lukumäärästä. Sähkötapaturmissa loukkaantuneiden osalta on käytetty Sähkötarkastuskeskuksen<br />
keräämiä tietoja vuosilta 1990-1995 /4/. Vuoden 1997 loukkaantuneiden<br />
lukumäärää nostaa vuodenvaihteessa 1996/1997 Komet Bomb 3 -nimisen ilotulitteen<br />
aiheuttamat onnettomuustapaukset, joissa loukkaantui 96 henkilöä.<br />
3. KEMIKAALIONNETTOMUUDET<br />
Vuoden 2000 alusta on VARO-rekisteriin tallennettu vaarallisten kemikaalien teollisen käsittelyn<br />
ja varastoinnin yhteydessä sattuneet onnettomuudet, joissa vaaralliseksi luokitellun<br />
kemikaalin määrä ylittää TUKESin onnettomuustutkintakäsikirjassa määritellyt rajat.<br />
Kemikaalien teollisella käsittelyllä tarkoitetaan kemikaalien valmistusta ja teknistä käyttöä.<br />
Tekninen käyttö on toimintaa, jossa kemikaalia käytetään kemiallisessa prosessissa raaka-<br />
tai apuaineena tai jossa kemikaali syntyy välituotteena tai muu vastaava käsittely. Varastoinniksi<br />
käsitetään kemikaalin jatkuva tai väliaikainen varastointi kiinteissä varastosäiliöissä,<br />
irtosäiliöissä, pakkauksissa tai kuljetusvälineissä. Myös rakennusten öljylämmityslaitteistoissa<br />
ja niihin liittyvissä varastosäiliöissä sattuneet onnettomuustapaukset sisältyvät kemikaalionnettomuuslukuihin.<br />
3.1 Onnettomuuksien lukumäärä<br />
TUKESin tietoon tuli 80 kemikaalionnettomuutta vuonna 2000. Vaaratilanteiksi näistä<br />
luokiteltiin 14. Onnettomuuksissa kuoli kolme henkilöä ja loukkaantui 18. TUKES nimitti<br />
tutkijaryhmän tutkimaan yhdeksää kemikaalionnettomuutta.<br />
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Yhteensä<br />
Lukumäärä 27 36 38 26 30 58 66 76 59 80 496<br />
5 v. liukuva ka. 32,6 31,4 31,4 37,6 43,6 51,2 57,8 67,8<br />
Tapausten määrä<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000<br />
Lukumäärä 5 v. liukuva ka.<br />
Kuva 3.1 Kemikaalionnettomuudet ja vaaratilanteet vuosina 1991-2000 sekä viiden vuoden<br />
liukuva keskiarvo.<br />
Kuvassa 3.1 esitetään kemikaalionnettomuuksien lukumäärä vuosittain sekä viiden vuoden<br />
liukuva keskiarvo. Onnettomuuslukumäärissä on huomioitu myös vaaratilanteet.
8<br />
Onnettomuuksien määrän kasvuun vaikuttaa ainakin osaksi tietojen keräämisen tehostuminen<br />
vuodesta 1996 alkaen.<br />
Vuonna 2000 sattuneista kemikaalionnettomuuksista 25 luokiteltiin vakavaksi onnettomuudeksi<br />
(kuva 3.2). Tämä luokitus on tehty seuraavien kriteereiden mukaisesti:<br />
- onnettomuus, joka on aiheuttanut kuoleman tai loukkaantumisen<br />
- onnettomuuden aiheuttamat omaisuusvahingot ovat vähintään 500 000 markkaa<br />
- maaperään tai vesistöön on päässyt yli 5 m 3 tai 5 tonnia vaarallista kemikaalia.<br />
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Yhteensä<br />
Lukumäärä 7 6 7 4 8 9 14 21 8 25 109<br />
Tapausten määrä<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000<br />
Kuva 3.2 Vakavat kemikaalionnettomuudet vuosina 1991-2000.<br />
Kuolemaan johtaneista onnettomuuksista yksi tapahtui lannoitetehtaalla, jossa asentaja<br />
putosi lannoitelietereaktoriin. Toinen kuolemaan johtanut onnettomuus tapahtui maatilalla,<br />
jossa öljysäiliö räjähti ja sytytti tulipalon. Maanviljelijä kuoli saamiinsa palovammoihin<br />
myöhemmin. Kolmas kuolemaan johtanut onnettomuus tapahtui sellutehtaalla, jossa<br />
huolto- ja kunnossapitotöiden yhteydessä syttynyt tulipalo aiheutti asentajan kuoleman.<br />
Näistä kaikista tutkituista onnettomuuksista on tiivistelmä julkaisun liitteessä 1.<br />
Vakaviksi luokiteltuja, loukkaantumisen aiheuttaneita onnettomuuksia tapahtui 12, joissa<br />
loukkaantui 18 henkilöä. Onnettomuuksia, joissa vaarallista kemikaalia pääsi maaperään<br />
tai vesistöön yli 5 m 3 tai 5 tonnia, rekisteröitiin 6. Onnettomuuksia, joiden aiheuttamat<br />
omaisuusvahingot ylittivät 500 000 mk, kirjattiin rekisteriin neljä. Omaisuusvahinkojen<br />
suuruus saadaan kuitenkin vain harvoin tietoon.
3.2 TUKESin valvontakohteissa tapahtuneet onnettomuudet<br />
9<br />
Asetus vaarallisten kemikaalien teollisesta käsittelystä ja varastoinnista (59/1999) jakaa yritysten<br />
toiminnan vähäiseen ja laajamittaiseen toimintaan. Vähäistä kemikaalien teollista<br />
käsittelyä ja varastointia valvovat kuntien palopäälliköt tai kuntien kemikaalivalvontaviranomaiset.<br />
TUKES myöntää laajamittaista toimintaa harjoittaville yrityksille toimiluvat<br />
sekä valvoo niiden toimintaa. Käytettävien kemikaalimäärien ja luokituksien perusteella<br />
laajamittaisen toiminnan yritykset on jaettu lupa-, toimintaperiaateasiakirja- (MAPP) ja<br />
turvallisuusselvityslaitoksiin (TS). TUKES valvoo 637 yrityksen toimintaa. Näistä 442 on<br />
lupalaitoksia, 118 MAPP-laitoksia ja 77 TS-laitoksia. Kuvassa 3.3 esitetään kemikaalien<br />
teollisessa käsittelyssä ja varastoinnissa sattuneet onnettomuudet ja vaaratilanteet.<br />
KAIKKI ONNETTOMUUDET VAKAVAT ONNETTOMUUDET<br />
Lupalaitokset<br />
19 % (15)<br />
MAPPlaitokset<br />
11 % (9)<br />
TS-laitokset<br />
23 % (18)<br />
Muut<br />
toimialaan<br />
kuuluvat<br />
47 % (38)<br />
Kuva 3.3 Kemikaalionnettomuuksien jakautuminen toiminnan laajuuden mukaan jaettuna.<br />
TUKESin valvontaan kuuluvissa kohteissa sattui 34 onnettomuutta ja 8 vaaratilannetta.<br />
Lupalaitoksissa tapahtui 13 onnettomuutta ja 2 vaaratilannetta. MAPP-laitoksissa onnettomuuksia<br />
tapahtui 7 ja lisäksi kirjattiin 2 vaaratilannetta. TS-laitoksissa tapahtuneiden<br />
onnettomuuksien määrä oli 14 ja vaaratilanteita oli 4. Loput 38 sattuivat kemikaalien vähäiseksi<br />
käsittelyksi katsottavassa toiminnassa tai yksityiskäytössä.<br />
3.3 Onnettomuuspaikat ja –tyypit<br />
Lupalaitokset<br />
8 % (2)<br />
Kemikaalionnettomuuksista ja vaaratilanteista suurin osa tapahtui teollisuuslaitoksissa.<br />
Niiden osuus oli 69 % kaikista TUKESin tietoon tulleista kemikaalionnettomuuksista.<br />
Taulukossa 3.1 esitetään onnettomuusmäärät onnettomuuspaikoittain ja –tyypeittäin.<br />
Taulukko 3.1 Kemikaalionnettomuudet onnettomuuspaikoittain ja –tyypeittäin.<br />
Vuoto Tulipalo Räjähdys Muu<br />
MAPPlaitokset<br />
16 % (4)<br />
TS-laitokset<br />
28 % (7)<br />
Tapa-<br />
turma<br />
Muut<br />
toimialaan<br />
kuuluvat<br />
48 % (12)<br />
Vaaratilanne<br />
Yhteensä<br />
Teollisuus 22 16 3 2 2 10 55<br />
Kotitalous 6 2 2 1 11<br />
Liike-, julkinen tila 5 2 7<br />
Varastopaikka, -alue 2 2<br />
Jakeluasema 1 1 1 3<br />
Muu 1 1 2<br />
Yhteensä 36 19 6 3 2 14 80
10<br />
Eniten tapahtui erilaisia vuotoja ja päästöjä. Niiden osuus tapahtuneista onnettomuuksista<br />
oli 45 %. Kotitalouksissa yli puolet (55 %) tapahtuneista onnettomuuksista oli vuotoja.<br />
Kaikki kotitalouksissa tapahtuneet, TUKESin tietoon tulleet vuototapaukset liittyivät öljysäiliöihin.<br />
Seuraavaksi yleisin onnettomuus- tai vaaratilannetyyppi oli tulipalot, joiden<br />
osuus oli 24 % tapahtuneista onnettomuuksista. Räjähdyksiä tapahtui 8 %. Vaaratilanteiden<br />
osuus on 18 % onnettomuuksien kokonaismäärästä. Kemikaalionnettomuuksien lukumäärät<br />
vuosina 1991-2000 onnettomuustyypeittäin on esitetty kuvassa 3.4.<br />
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Yhteensä<br />
Räjähdys 2 4 5 9 1 9 7 5 3 6 51<br />
Tulipalo 5 6 10 5 6 12 14 16 11 19 104<br />
Vuoto 18 24 23 10 20 31 32 37 38 36 269<br />
Tapausten lukumäärä<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000<br />
Räjähdys Tulipalo Vuoto<br />
Kuva 3.4 Räjähdysten, tulipalojen ja vuotojen määrä vuosina 1991-2000.<br />
3.4 Kemikaalionnettomuudet eri teollisuudenaloilla<br />
Eri teollisuudenaloilla tapahtuneet kemikaalionnettomuudet ja vaaratilanteet onnettomuustyypeittäin<br />
vuonna 2000 esitetään kuvassa 3.5.. Teollisuudessa tapahtui 55 onnettomuutta<br />
tai vaaratilannetta.<br />
TUKESin saamien tietojen mukaan puunjalostusteollisuudessa tapahtui eniten onnettomuuksia<br />
ja vaaratilanteita vuonna 2000. Seuraavaksi eniten onnettomuuksia ja vaaratilanteita<br />
tapahtui pintakäsittelylaitoksissa, elintarviketeollisuudessa sekä teollisuuskemikaalien<br />
valmistuslaitoksissa.<br />
Vuodot olivat teollisuudessa yleisin onnettomuustyyppi. Eniten vuototapauksia esiintyi<br />
puunjalostusteollisuudessa ja seuraavaksi eniten elintarviketeollisuudessa. Tulipaloja<br />
tapahtui puolestaan eniten pintakäsittelylaitoksilla. Lisäksi ryhmässä muu laitos on kaksi<br />
tulipalotapausta kaasutuslaitoksella, yksi autokorjaamossa sekä yksi bitumisäiliöpalo.
puunjalostus<br />
muu laitos<br />
pintakäsittely-, lujitemuovilaitokset<br />
elintarviketeollisuuslaitos<br />
teoll.kemikaalien valm.laitokset<br />
erikoiskemikaalitehtaat, lääketehtaat<br />
petrokemia ja öljynjalostus<br />
ongelmajätteen käsittelylaitos<br />
voimalaitos, lämpökeskus<br />
liima- ja väritehtaat<br />
raskas konepajateollisuus<br />
tutkimuslaitos / laboratorio<br />
metallurginen teollisuus<br />
11<br />
0 2 4 6 8 10<br />
Vuoto Tulipalo Räjähdys Tapaturma Muu Vaaratilanne<br />
Kuva 3.5 TUKESin tietoon tulleet, eri teollisuudenaloilla tapahtuneet onnettomuudet<br />
3.5 Kemikaalionnettomuudet eri toiminnoissa ja työvaiheissa<br />
Kuvassa 3.6 esitetään kemikaalionnettomuuksien jakautuminen toiminnoittain. Eniten<br />
onnettomuuksia, 21 tapausta, tapahtui kemikaalien varastoinnin yhteydessä. Kemikaalin<br />
varastoinnilla tarkoitetaan sekä pitkäaikaista että tilapäistä varastointia varastosäiliössä tai<br />
varastointia kuljetusvälineen säiliössä.<br />
Muu toiminta,<br />
13 tapausta<br />
Purkaus- ja<br />
lastaustoiminta,<br />
13 tapausta<br />
Kemikaalin<br />
muu käsittely,<br />
12 tapausta<br />
Kemikaalien<br />
varastointi,<br />
21 tapausta<br />
Muut,<br />
9 tapausta<br />
Jatkuva prosessi,<br />
12 tapausta<br />
Kuva 3.6 Kemikaalionnettomuuksien jakautuminen toiminnoittain.<br />
Ajoneuvolla kuljetus 1<br />
Muu prosessi 1<br />
Panosprosessi 1<br />
Energian tuotanto 1<br />
Täyttötoiminta<br />
(pakkaus ) 1<br />
Sekoitus yms.<br />
yksinkertainen<br />
prosessi 4
12<br />
Purkaus- ja lastaustoiminnassa tapahtui 13 onnettomuutta tai vaaratilannetta. Kemikaalien<br />
purkaus- ja lastaustoiminnalla tarkoitetaan kemikaalin siirtoa kuljetusvälineestä varastosäiliöön,<br />
suoraan prosessiin tai siirtoa varastosäiliöstä kuljetusvälineeseen. Kemikaalin muussa<br />
käsittelyssä sekä jatkuvan prosessin yhteydessä tapahtui 12 onnettomuutta tai vaaratilannetta.<br />
Kemikaalin muuksi käsittelyksi luokitellaan mm. siirto putkistossa esim. pumppaamalla,<br />
käyttö pintakäsittelyssä taikka kylmäaineena. Muussa toiminnassa tapahtui 13<br />
onnettomuutta. Tässä ryhmässä esiintyi hyvin erityyppisiä onnettomuuksia, esim. jätevedenpuhdistamolla<br />
yhden henkilön loukkaantumisen aiheuttanut biokaasuräjähdys, kartonkipakkausten<br />
kierrätyslaitoksella syttynyt tulipalo sekä omakotitalossa huolimattomasta<br />
bensiinin käsittelystä syttynyt tulipalo.<br />
Työvaiheista onnettomuusaltein oli lastaus- ja purku, jossa tapahtui 17 onnettomuutta ja<br />
neljä vaaratilannetta. Työvaiheena lastaukseen ja purkuun on laskettu lisäksi myös pienimuotoisempaa<br />
toimintaa esim. auton tankkaus ja kanisterin täyttö. Korjauksien ja huollon<br />
yhteydessä tapahtui 13 onnettomuutta ja yksi vaaratilanne. Normaaleissa työvaiheissa tapahtui<br />
10 onnettomuutta ja 5 vaaratilannetta. Prosessin ylösajossa tai koneen käynnistysvaiheessa<br />
tapahtui 5 onnettomuutta. Kaikissa tapauksissa työvaihe ei ollut tiedossa (13 tapausta),<br />
mutta se selvisi 67 tapauksessa. Taulukossa 3.2 on esitetty kemikaalionnettomuudet<br />
eri toiminnoissa ja työvaiheissa.<br />
Taulukko 3.2 Kemikaalionnettomuudet eri toiminnoissa ja työvaiheissa.<br />
Toiminnot Vuoto Tulipalo Räjähdys<br />
Tapaturma <br />
Vaaratilanne<br />
Muu Yhteensä<br />
Kemikaalien varastointi 16 1 2 2 21<br />
Muu toiminta 4 6 2 1 1 14<br />
Purkaus- ja lastaustoiminta 9 1 1 2 13<br />
Kemikaalin muu käsittely 2 5 5 12<br />
Jatkuva prosessi 5 3 1 2 1 12<br />
Sekoitus yms. yksinkertainen prosessi 3 1 4<br />
Panosprosessi 1 1<br />
Energian tuotanto<br />
(voimalaitos, lämpökeskus) 1 1<br />
Muu prosessi 1 1<br />
Täyttötoiminta (pakkaus) 1 1<br />
Toiminnot yhteensä 36 19 6 2 14 3 80<br />
Työvaiheet Vuoto Tulipalo Räjähdys<br />
Tapaturma <br />
Vaaratilanne<br />
Muu Yhteensä<br />
Lastaus, purku,<br />
astian täyttö / tyhjennys 13 1 2 1 4 21<br />
Normaali käyttö / tuotantoprosessi /<br />
työvaihe 6 4 5 15<br />
Korjaus, huolto, asennus,<br />
muutostyö, pesu 5 4 3 1 1 14<br />
Viikonloppu, yö,<br />
työajan ulkopuolinen aika 1 5 1 7<br />
Prosessin ylösajo, koekäyttö<br />
koneen käynnistys 2 2 1 5<br />
Muu käyttötoimenpide, muu työvaihe 1 1 1 1 4<br />
Prosessihäiriö, häiriön poisto 1 1<br />
Työvaiheet yhteensä 29 17 6 2 11 2 67
3.6 Kemikaalionnettomuudet eri laiteryhmissä ja laitteissa<br />
13<br />
Merkittävin laiteryhmä, jossa onnettomuuksia ja vaaratilanteita esiintyi oli erilaiset säiliöt<br />
(56 %). Säiliöihin liittyvistä tapauksista varastosäiliö oli osallisena yli puolessa tapauksista.<br />
Muita merkittäviä laiteryhmiä olivat prosessilaitteistot (13 %) sekä putket tai putkistot (9<br />
%). taulukossa 3.3 esitetään onnettomuuksiin liittyvät laitekokonaisuudet. Yksittäisistä<br />
laitteista ongelmallisimpia olivat pumput (5); putket, letkut tai putkistot (3) ja venttiilit<br />
(2). Yksittäisen laitteen osuutta onnettomuuteen ei saatu selville kaikki tapauksissa.<br />
Taulukko 3.3. Kemikaalionnettomuudet laiteryhmittäin<br />
Laiteryhmä Vuoto Tulipalo Räjähdys Muu<br />
Tapaturma <br />
Vaaratilanne<br />
Yhteensä<br />
Säiliöt 45<br />
varastosäiliö 22 2 1 25<br />
muu säiliö, astia, allas 3 5 1 1 1 4 15<br />
säilytys- tai kuljetusastia,<br />
kuljetettava säiliö 2 1 3<br />
maanalainen säiliö 1 1 2<br />
Prosessilaitteisto 2 4 1 3 10<br />
Putki tai putkisto 4 1 1 1 7<br />
Ajoneuvo 1 2 1 1 5<br />
Kuljetin 1 1<br />
Kylmälaitos 1 1<br />
Voimakoneet, kompressori 1 1<br />
Muu laiteryhmä 1 1 1 2 5<br />
Ei laiteryhmää/laitetta 4 1 5<br />
Yhteensä 36 19 6 3 2 14 80<br />
3.7 Kemikaalionnettomuuksien syytekijöitä<br />
Kemikaalionnettomuuksien syytekijät on luokiteltu kolmeen ryhmään: tekninen syy, organisaatiosyy<br />
ja henkilösyy. Vuoden 2000 kemikaalionnettomuuksissa tekninen syy voitiin<br />
todeta 47 tapauksessa, organisaatioon liittyvä syy 39 tapauksessa ja henkilösyy 28 tapauksessa.<br />
Tapauksella on voinut olla yksi syytekijä kustakin ryhmästä (mm. tekniset syyt, organisaatioon<br />
liittyvät syyt, henkilösyyt). Tapauksesta saatavat tiedot perustuvat eritasoisiin lähteisiin,<br />
kuten yritysten antamiin tietoihin, onnettomuuspaikalla käyneen tarkastajan havaintoihin,<br />
palolaitoksen onnettomuusselosteeseen tai lehtileikkeisiin. Onnettomuudet analysoidaan<br />
niistä saatujen tietojen perusteella ja mikäli samaan ryhmään kuuluvia syytekijöitä<br />
on useita pyritään löytämään tapahtumaan vaikuttanut välitön syy.<br />
Teknisistä syistä yleisimpiä olivat laitevaurio, korroosio, turvallisuuslaitteen tai –järjestelmän<br />
puuttuminen. Vuoden 2000 tekniset syyt on esitetty taulukossa 3.4. Teknisen syyn<br />
taustalla oli 16 tapauksessa organisaatiosyy. Esiin tulleet organisaatiosyyt on esitetty taulukossa<br />
3.5.
14<br />
Taulukko 3.4. Kemikaalionnettomuuksien tekniset syyt<br />
Tekniset syyt Yhteensä<br />
Laitevaurio 11<br />
Korroosio 8<br />
Odottamaton reaktio 4<br />
Rakennevirhe 2<br />
Riittämätön/puutteellinen turvallisuuslaite / -<br />
järjestelmä 3<br />
Turvallisuuslaitteen/ -järjestelmän puuttuminen 5<br />
Turvallisuuslaitteen/ -järjestelmän pettäminen 1<br />
Valvonta-, mitta- tai säätölaitteen vikaantuminen 4<br />
Tukkeutuminen 3<br />
Väärä materiaalivalinta tai viallinen rakenneaine 1<br />
Murtuminen 1<br />
Jännityskorroosio 1<br />
Ei tiedetä 3<br />
Yhteensä 47<br />
Taulukko 3.5 Kemikaalionnettomuuksien organisaatiosyyt<br />
Organisaatiosyyt Yhteensä<br />
puutteet vaaranarvioinnissa tai prosessin tutkimisessa<br />
11<br />
puutteet huollossa ja kunnossapidossa 7<br />
puutteet tiedon kulussa 4<br />
puutteelliset käyttö- ja työohjeet 4<br />
muut puutteet johtamisessa 4<br />
puutteellinen valvonta 3<br />
puutteet asennuksessa 2<br />
puutteellinen koulutus tai opastus 1<br />
puutteelliset merkinnät 1<br />
puutteet suunnittelussa 1<br />
puutteet testauksessa, tarkastuksessa 1<br />
Yhteensä 39<br />
Tietoon tulleista organisaatiosyistä 28 % liittyi puutteelliseen vaaranarviointiin tai prosessin<br />
tutkimiseen. Muita usein esiintyviä syytekijöitä olivat puutteet huollossa ja kunnossapidossa<br />
(18 %), puutteet tiedon kulussa (10 %) sekä puutteelliset käyttö- ja työohjeet<br />
(10 %). Muut puutteet johtamisessa -ryhmään kirjattiin tapaukset, joissa ilmeni useita<br />
puutteita. Organisaatiosyyn selvittäminen on vaikeaa eikä niitä saatu selvitettyä kaikissa<br />
tapauksissa.
4. NESTEKAASUONNETTOMUUDET<br />
15<br />
Vuonna 2000 tuli TUKESin tietoon yhdeksän nestekaasuonnettomuutta ja kaksi vaaratilannetta.<br />
Yksi henkilö kuoli nestekaasuvuodon aiheuttamassa tulipalossa, lisäksi yksi henkilö<br />
loukkaantui vaihtaessaan kaasupulloa savuke suussa. Kuvassa 4.1 on esitetty vuosina<br />
1991-2000 sattuneiden nestekaasuonnettomuuksien ja -vaaratilanteiden lukumäärät.<br />
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Yhteensä<br />
Lukumäärä 7 6 8 6 4 12 7 7 18 11 86<br />
Tapausten lukumäärä<br />
20<br />
18<br />
16<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000<br />
Kuva 4.1 Nestekaasuonnettomuudet ja -vaaratilanteet vuosina 1991-2000.<br />
Nestekaasuonnettomuuksista yksi oli räjähdys ja kahdeksan tulipaloa. Räjähdys tapahtui<br />
omakotitalossa, kun keskuslämmityskattilan viereen jätetyn nestekaasupulloon kytketyn<br />
polttimen letku katkesi kuumuudesta. Polttimen venttiili oli suljettu, mutta pullon venttiili<br />
oli auki, jolloin nestekaasua pääsi virtaamaan huoneeseen.<br />
Tulipaloissa kolmessa tapauksessa tulipalo sai alkunsa kaasupullon ja yhdessä kaasuletkun<br />
vaihdon yhteydessä. Kahdessa tapauksessa kaasupulloa vaihdettaessa käyttölaite ei ollut<br />
riittävän hyvin kiinnitetty, jolloin nestekaasua pääsi vuotamaan. Siitä, mikä sytytti kaasun,<br />
ei ole tietoa. Kolmas onnettomuus tapahtui, kun henkilö vaihtoi kaasupulloa palava savuke<br />
suussaan. Kaasuletkun vaihdon yhteydessä puolestaan nestekaasua pääsi virtaamaan<br />
kuumaan lämmittimeen, jonka kuumuus sytytti kaasun. Kahdessa tapauksessa nestekaasua<br />
pääsi vuotamaan nestekaasujääkaapin letkuista, toinen kesämökillä ja toinen asuntovaunussa.<br />
Näissäkin tapauksissa syttymissyy jäi epäselväksi. Metalliverstaalla syttyi tulipalo,<br />
kun nestekaasulla lämmitettiin metallikappaletta. Metallikappale tippui ja kuuma metalli<br />
rikkoi nestekaasuletkun sytyttäen kaasun.<br />
Vaaratilanteista toinen tapahtui eläinlaboratorion kaasuvarastossa, kun kaasuventtiilin rikkouduttua<br />
nestekaasua pääsi virtaamaan varastoon. Kaasua kulkeutui myös rakennuksen<br />
ilmastointikanaviin, jolloin räjähdysvaaran vuoksi rakennuksesta evakuoitiin 24 henkilöä.<br />
Toisessa, rakennustyömaalla sattuneessa vaaratilanteessa, kolmea pressulla peitettyä nestekaasupullopatteria<br />
lämmitettiin sähkölämmittimellä. Lämmittimeen tullut oikosulku sytytti<br />
lämmittimen eristeet palamaan ja näistä tuli levisi pressuun.
16<br />
Kuvassa 4.2 on esitetty nestekaasuonnettomuuksissa vuosina 1991-2000 kuolleiden ja<br />
loukkaantuneiden määrät. Kuvassa 4.3 puolestaan on esitetty nestekaasun kulutuksen kehitys<br />
samana ajanjaksona.<br />
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Yhteensä<br />
Kuolleet 4 3 1 4 0 0 3 0 2 1 18<br />
Loukkaantuneet 3 1 4 0 3 33 2 3 5 1 55<br />
Henkilömäärä<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000<br />
33<br />
^<br />
Kuolleet Loukkaantuneet<br />
Kuva 4.2 Nestekaasuonnettomuuksissa kuolleiden ja loukkaantuneiden määrät 6.<br />
Kulutusmäärä<br />
(1000 t) 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000<br />
Kotitalouspullo 8,9 8,6 8,7 8,4 7,9 8,1 8,1 8,4 8,3 8,2<br />
Teollisuuspullo 9,9 8,7 8 8,9 9,1 9,3 9,8 10,1 9,6 9,3<br />
Teollisuusbulk 113,7 114,5 112,2 134,0 139,0 148,5 171,1 205,6 211,9 221,7<br />
Nestekaasun kulutus 1000 tonnia<br />
240<br />
220<br />
200<br />
180<br />
160<br />
140<br />
120<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000<br />
Kotitalouspullo Teollisuuspullo Teollisuusbulk<br />
Kuva 4.3 Nestekaasun kulutus vuosina 1991-2000 eri käyttökohteissa /5/.<br />
6 Vuoden 1996 loukkaantuneiden määrää nostaa nestekaasukäyttöisen jääkoneen käyttö jäähallissa. Nestekaasuhöyrystimen<br />
ja kaasuttimen välissä ollut nestekaasun määränsäätöventtiili oli liikaa auki. Tämän vuoksi häkää pääsi muodostumaan jäähalliin<br />
ja 28 ihmistä sai lievän häkämyrkytyksen.
17<br />
Nestekaasun kotitalous- ja teollisuuspullojen käyttömäärät ovat pysyneet koko seurantajakson<br />
lähes samalla tasolla. Teollisuusbulkkien määrässä on ollut nouseva kehitys vuodesta<br />
1993. Nestekaasun kulutuksen kasvu teollisuudessa ei korreloi nestekaasuonnettomuuksien<br />
määrään, sillä nestekaasuonnettomuudet tapahtuivat enimmäkseen kotitalouksissa<br />
(kuva 4.3).<br />
5. MAAKAASUONNETTOMUUDET<br />
Vuonna 2000 tuli TUKESin tietoon yksi maakaasuvuoto. Rivitalon rakennustyömaalla<br />
kaivinkone aiheutti maanvyörymän, joka katkaisi kaasujohdon.<br />
Kuvassa 5.1 esitetään maakaasuonnettomuuksien määrä edellisen kymmenen vuoden aikana.<br />
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Yhteensä<br />
Lukumäärä 3 3 3 3 2 1 3 6 3 1 28<br />
Tapausten määrä<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000<br />
Kuva 5.1 Maakaasuonnettomuuksien määrä vuosina 1991-2000.<br />
6. RÄJÄHDE- JA ILOTULITEONNETTOMUUDET<br />
6.1 Räjähdeonnettomuudet<br />
Vuonna 2000 TUKESin tietoon tuli kolme räjähdeonnettomuutta. Onnettomuuksissa<br />
kuoli yksi ja loukkaantui yksi henkilö. Kaksi onnettomuuksista sattui räjähteitä valmistavilla<br />
tehtailla. Kolmas onnettomuus tapahtui verstaassa, jossa henkilö hitsasi asiakkaan tuomaa<br />
esinettä. Esine oli sota-aikainen ammus, joka räjähti sitä hitsattaessa. Hitsausta suorittanut<br />
mies kuoli ja asiakkaana ollut mies loukkaantui. Kuvassa 6.1 esitetään räjähdetapausten<br />
määrä vuosina 1991-2000.
18<br />
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Yhteensä<br />
Lukumäärä 1 0 4 1 2 1 2 5 5 3 24<br />
Tapausten lukumäärä<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000<br />
Kuva 6.1 Räjähdeonnettomuuksien määrä vuosina 1991-2000.<br />
6.2 Ilotulitteiden käytössä sattuneet onnettomuudet<br />
Vuonna 2000 ilotulitteet ja omatekoiset pommit aiheuttivat 63 onnettomuutta. Näistä 62<br />
tapahtui vuodenvaihteessa 1999/2000 7 . Taulukossa 6.1 esitetään TUKESin tietoon tulleiden<br />
ilotulitteiden käytössä sattuneet onnettomuudet sekä omatekoisten pommien aiheuttamat<br />
onnettomuudet vuosina 1993-2000. Tulipaloja ei ole sisällytetty ilotulitteiden aiheuttamien<br />
onnettomuuksien määrään. Sisäasiainministeriö ylläpitää PRONTO -rekisteriä,<br />
johon kyseiset palot on tilastoitu 8 .<br />
Taulukko 6.1 Ilotulitteiden käytössä sattuneet onnettomuudet sekä omatekoisten pommien<br />
aiheuttamat onnettomuudet.<br />
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Yhteensä<br />
Ilotulitteet 1 1 2 97 7 17 60 185<br />
Omatekoiset pommit 1 1 1 1 4 3 11<br />
Ilotulitteet aiheuttivat 57 silmävammaa. Ilotulitteiden räjähtäminen käsiin aiheutti vammoja<br />
kolmelle. Omatekoisten pommien aiheuttamia vahinkoja rekisteröitiin kolme. Kaksi<br />
miestä sai vakavia vammoja käsiinsä itse tehdyistä pommeista. Toinen tapauksista tapahtui<br />
lokakuussa ja toinen vuodenvaihteessa. Kolmannessa tapauksessa omatekoinen pommi<br />
aiheutti aineellisia vahinkoja asuinrakennuksiin rikkoen mm. ikkunoita.<br />
TUKES on tehnyt yhteistyötä Suomen Silmälääkäriyhdistyksen kanssa saadakseen paremmin<br />
tietoja ilotulitteiden aiheuttamista silmävammoista. Tietoja hyödynnetään suunniteltaessa<br />
tiedotusta ja kampanjoita ilotulitteiden aiheuttamista vammoista. Silmälääkäriyhdistys<br />
teki kyselyn ilotulitteiden aiheuttamista vammoista Suomen sairaaloiden silmäyksikköihin<br />
joulukuussa 1999. Kyselyssä pyydettiin ilmoittamaan vuodenvaihteessa hoitoon<br />
7 Vuodenvaihteessa 2000/2001 tapahtuneet onnettomuudet luokitellaan vuoden 2001 onnettomuuksiksi.<br />
8 Ilotulitteet aiheuttivat 39 paloa, joista yksi tapahtui kesäkuussa. Tulipalot eivät aiheuttaneet henkilövahinkoja, mutta yksi<br />
koira menehtyi.
19<br />
tulleilla esiintyneet ilotulitteiden aiheuttamat vammat. Kyselyn tulos oli varsin kattava, sillä<br />
kaikki 5 yliopistosairaalaa, 15 keskussairaalaa 16:sta, kaikki 15 aluesairaalaa sekä keskussotilassairaala<br />
vastasivat kyselyyn.<br />
Vuodenvaihteen 1999/2000 aikana hoidettiin Suomen sairaaloissa 57 ilotulitteiden aiheuttamaa<br />
silmävammaa. Tapaturmat sattuivat 27.12.1999 - 4.1.2000. Onnettomuuksista 85 %<br />
tapahtui edellisen vuoden viimeisenä ja uuden vuoden ensimmäisenä päivänä.<br />
Silmävammat on luokiteltu lieviin ja vakaviin. Tavallisimpia lieviä vammoja ovat luomien<br />
sekä side- ja sarveiskalvon haavat, palovammat, silmissä olevat vieraat esineet ja silmän<br />
ruhjevammat. Vammat eivät ole vaatineet hoitoa tai jättäneet pysyvää vammaa. Vaikeat<br />
vammat ovat useimmiten voimakkaita silmäruhjeita ja lävistäviä vammoja. Useissa tapauksissa<br />
vammautuneen silmän näkökyky heikkeni pysyvästi. Kuvassa 6.2 esitetään vuodenvaihteessa<br />
1999/2000 ilotulitteiden aiheuttamat silmävammat loukkaantuneiden iän mukaan<br />
jaoteltuina.<br />
Loukkaantuneiden määrä<br />
24<br />
22<br />
20<br />
18<br />
16<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
alle 10 11-20 21-30 31-40 41-50 yli 50 ei<br />
vakavat lievät<br />
tiedossa<br />
Kuva 6.2 Ilotulitteista silmävammoja saaneet jaoteltuina loukkaantuneiden iän mukaan.<br />
Vuodenvaihteessa 1999/2000 ilotulitteiden aiheuttamat silmävammat olivat 13 tapauksessa<br />
vakavia, joissa vammat olivat voimakkaita silmäruhjeita tai lävistäviä vammoja. Niiden<br />
hoitamiseksi vaadittiin leikkaushoitoa tai ne aiheuttivat uhrille pysyvän haitan. Kahdessa<br />
tapauksessa uhrin vammautunut silmä jouduttiin poistamaan lävistävän vamman vuoksi.<br />
Kahdeksan loukkaantuneen näkökyky aleni merkittävästi ja pysyvästi. Kolmelle vammautuminen<br />
aiheutti huomattavan kosmeettisen haitan. Nuorin loukkaantunut oli 5-vuotias ja<br />
vanhin 56-vuotias. Eniten loukkaantuneita oli ikäryhmässä 11-20 –vuotiaat. Tässä ryhmässä<br />
sattui myös eniten vakavia silmävammoja.<br />
Kuvassa 6.3 on esitetty silmävammoja aiheuttaneet ilotulitteet. Saatujen tietojen mukaan<br />
eniten vammoja aiheuttivat raketit. Kolme vammoista aiheutui vanhoista pommeista, joita<br />
ei enää kolmeen vuoteen ole saanut myydä. Kahdessa tapauksessa pommia oli lisäksi<br />
muunneltu, molemmissa tapauksissa seurauksena oli vakava silmävamma. Ilotulitetta ei<br />
pystytty yksilöimään 30 tapauksessa. Kolmessa näistä yksilöimättömistä vammat luokiteltiin<br />
vakaviksi. Onnettomuuksissa vammoja saaneista 22 oli miehiä tai poikia, 13 naisia ja<br />
22 tapauksessa sukupuolesta ei saatu tietoja. Useimmiten loukkaantunut oli miespuolinen,<br />
joka oli sytyttämässä ilotulitetta. Vammautuneista naisista suurin osa oli katselijoita. Vain
20<br />
kahdella vammautuneella oli suojalasit. Toinen heistä poisti lasit laukaistuaan raketin ja<br />
putoava raketin jäänne aiheutti silmään vamman. Toisella suojalasit olivat liian väljät.<br />
raketti<br />
roomalainen kynttilä<br />
muunneltu ilotulite<br />
pommi*<br />
sähikäinen<br />
papatti<br />
tykinlaukaus<br />
perhonen<br />
ei tiedossa<br />
*) pommia ei ole saanut myydä 1997 lähtien<br />
0 2 4 6 8 10 12 14<br />
vakava lievä<br />
Kuva 6.3 Silmävammoja aiheuttaneet ilotulitteet vuodenvaihteessa 1999/2000.<br />
6.3 Ilotulitteiden aiheuttamat tulipalot<br />
TUKESin saamien tietojen mukaan vuonna 2000 ilotulitteet aiheuttivat 39 tulipaloa, joista<br />
15 arvioitiin tahallisesti sytytetyksi. Kuvassa 6.4 on esitetty ilotulitteiden sytyttämät tulipalot.<br />
Asuinrakennuksiin on laskettu mukaan myös parvekkeille ja liikehuoneistojen markiiseihin<br />
ammutut ilotulitteet. Ulkorakennukset -ryhmään sisältyy myös katoksia ja autotalleja<br />
ja yksi venevaja, jossa ollut venekin tuhoutui palossa. Ryhmässä muut on tahallisesti<br />
sytytetty autopalo, ilotulitteilla sytytetty mallinukke sekä halkopino, jonka kytevä ilotulite<br />
sytytti. Venevajan ja veneen tuhonnut tulipalo tapahtui kesäkuussa, muut ilotulitteiden sytyttämät<br />
palot tapahtuivat vuodenvaihteessa.<br />
asuinrakennukset<br />
roska-, vaate-,<br />
paperinkeräyslaatikot<br />
ulkorakennukset<br />
muut<br />
>30<br />
0 2 4 6 8 10 12 14 16<br />
tahallinen tahaton<br />
Kuva 6.4 Ilotulitteiden aiheuttamat palot palopaikoittain vuonna 2000.
21<br />
Suurin osa ilotulitteiden aiheuttamista tulipaloista aiheutui roska- tai muihin keräyslaatikoihin<br />
laitetuista ilotulitteista. Osa niistä oli tehty tahallisesti, mutta myös sammuneiksi<br />
oletetut, vielä kytevät ilotulitteet sytyttivät tulipaloja.<br />
Muita tyypillisiä ilotulitteiden aiheuttamia tulipaloja olivat ilotulitteen lentäminen parvekkeelle.<br />
Joihinkin ulkorakennuksiin ilotulitteet menivät joko tuuletusaukon kautta tai tuli<br />
levisi räystäslautojen kautta rakenteisiin. Ilmastointiritilöiden läpi mm. autotalleihin työnnetyt<br />
raketit sytyttivät myös tulipaloja. Tulipaloista yksi sammui itsestään, yksi sammui alkusammutuskalustolla<br />
ja neljässä tapauksessa alkusammutuksella oli merkittävä tulipaloa<br />
rajoittava vaikutus.<br />
7. VAARALLISTEN AINEIDEN KULJETUKSESSA TAPAHTUNEET<br />
ONNETTOMUUDET<br />
Vuoden 2000 alusta lähtien VARO-rekisteriin on kirjattu vain ne VAK-onnettomuudet,<br />
joissa maastoon on päässyt vaarallista tai palavaa kemikaalia yli 1000 litraa. Vuonna 2000<br />
näitä tuli TUKESin tietoon kaksi. Toinen rekisteröidystä onnettomuudesta oli liikenneonnettomuus,<br />
jossa öljyrekka suistui tieltä ja 18 000 litraa raskasta polttoöljyä pääsi valumaan<br />
maastoon. Toisessa tapauksessa säiliöautosta valui kuljetuksen aikana valkolipeää<br />
tielle ja tien pientareelle noin 1000 litraa. Todennäköisesti korroosion vaikutuksesta säiliö<br />
oli syöpynyt puhki.<br />
8. KULJETETTAVIIN KAASUSÄILIÖIHIN LIITTYNEET ONNETTOMUUDET<br />
Kuvassa 8.1 on vuosina 1991-2000 kuljetettaviin kaasusäiliöihin liittyneet onnettomuudet.<br />
Vuonna 2000 TUKESin tietoon tuli kaksi kuljetettaviin kaasusäiliöihin liittyvää onnettomuutta<br />
ja kaksi vaaratilannetta.<br />
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Yhteensä<br />
Lukumäärä 5 7 2 1 1 3 3 3 6 4 35<br />
Tapausten lukumäärä<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000<br />
Kuva 8.1 Kuljetettaviin kaasusäiliöihin liittyvät onnettomuudet vuosina 1991-2000.
22<br />
Liikenneonnettomuudessa 250:tä kaasupulloa kuljettanut rekkaa kaatui tielle ja asetyleenipullo<br />
rikkoutui. Samaan aikaan toinen rekka törmäsi kaatuneeseen rekkaan. Törmäyksen<br />
voimasta rekat syttyivät palamaan ja kaatuneessa rekassa olleita kaasupulloja<br />
räjähteli. Onnettomuuspaikalla tilannetta kartoittamassa ollut palomies loukkaantui<br />
saadessaan asetyleenipullon räjähdyksen lennättämän esineen käteensä.<br />
Toisessa tapauksessa huonosti kiinnitetty asetyleenipullo tipahti kaarteessa kuorma-auton<br />
kyydistä ja syttyi palamaan. Palolaitos poltti pullon sisällön hallitusti eristetyllä alueella.<br />
Vaaratilanteeksi kirjattiin öljynjalostamolla tapahtunut CO 2 -kuivaputkiston koekäytön yhteydessä<br />
tapahtunut hiilidioksidivuoto. Koelaukaisun yhteydessä rakennuksen seinässä ollut<br />
pikaliitin irtosi pidikkeestään ja hiilidioksidia pääsi vuotamaan pilot-rakennusten väliin.<br />
Toinen vaaratilanne tapahtui asetyleenikonttien siirtotilanteessa. Kuljettaja meni hakemaan<br />
konttia, mutta ajoi erehdyksessä väärän kontin alle. Auton lähdettyä liikkeelle, täyttöletkut<br />
katkesivat, josta seurasi kaasunpurkaus.<br />
9. PAINELAITEONNETTOMUUDET<br />
9.1 Onnettomuuksien määrä<br />
Vuonna 2000 TUKESin tietoon tuli 15 painelaiteonnettomuutta, joista kaksi oli vaaratilannetta.<br />
Tässä lukumäärässä on mukana yksi aerosolipullon räjähdys. Aerosolitapaus on<br />
merkitty omaksi ryhmäkseen taulukossa 2.1 sivulla 5. Onnettomuuksissa loukkaantui neljä<br />
henkilöä. Kuvassa 9.1 on esitetty painelaitetapausten lukumäärä vuosina 1991−2000 sekä<br />
viiden vuoden liukuva keskiarvo.<br />
Kemikaaleihin liittyvät painelaitetapaukset on huomioitu joko kemikaali- (6) tai nestekaasuonnettomuuksien<br />
(1) lukumäärissä. Painelaiteonnettomuuksiin on puolestaan huomioitu<br />
sellaiset kemikaaleihin liittyvät tapaukset, joissa vaarallista tai palavaa kemikaalia on<br />
päässyt ulos painelaitteesta hyvin vähäinen määrä, esim. vuotamalla. Kuljetettaville kaasusäiliöille<br />
sattuneet onnettomuustapaukset on käsitelty erikseen (luku 8).<br />
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Yhteensä<br />
Lukumäärä 21 20 16 12 13 13 17 10 16 15 153<br />
5. liukuva ka 16,8 16,4 16,4 14,8 14,2 13 13,8 14,2<br />
Tapausten lukumäärä<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000<br />
Lukumäärä 5. liukuva ka<br />
Kuva 9.1 Painelaiteonnettomuudet vuosina 1991-2000 sekä viiden vuoden liukuva keskiarvo.
23<br />
Sellaiset TUKESin toimialalla vuosina 1996-2000 tapahtuneet onnettomuudet tai vaaratilanteet,<br />
joissa painelaite on ollut osallisena, on esitetty kuvassa 9.2. Painelaitteeksi on tässä<br />
katsottu rekisteröidyt painelaitteet, rekisteröimättömät painelaitteet 9 , kaasupullot ja<br />
paineelliset putkistot. Sen sijaan painelaitteisiin liittyvissä paineettomissa osissa tapahtuneet<br />
onnettomuudet eivät ole mukana tässä ryhmässä. Kaasupulloista mukana ovat sellaiset<br />
tapaukset, joissa itse pullo tai siihen liittyvä osa (esim. venttiili, paineensäädin) on aiheuttanut<br />
onnettomuuden tai se on liittynyt onnettomuuden syntyyn. Näin ollen esim.<br />
nestekaasun käyttölaitteistot (liedet, jääkaapit tms.) eivät ole mukana tässä ryhmässä.<br />
Onnettomuudet, joissa mukana<br />
painelaite tai paineellinen putkisto 1996 1997 1998 1999 2000 Yhteensä<br />
Painelaitteet 12 12 6 5 10 45<br />
Kemikaalit 9 16 12 11 6 54<br />
Nestekaasu 5 2 2 2 1 12<br />
Kuljetettavat kaasusäiliöt 3 3 3 5 2 16<br />
Yhteensä 29 33 23 23 19 127<br />
Tapausten lukumäärä<br />
18<br />
16<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
1996 1997 1998 1999 2000<br />
Painelaitteet Kemikaalit Nestekaasu Kuljetettavat kaasusäiliöt<br />
Kuva 9.2 Vuosina 1996-2000 sattuneet onnettomuudet ja vaaratilanteet, joissa on ollut<br />
mukana painelaite tai paineellinen putkisto.<br />
Vuonna 2000 sattuneista kemikaalionnettomuuksista painelaite oli mukana kuudessa tapauksessa.<br />
Näistä neljä oli rekisteröityjä painelaitteita ja kahdessa onnettomuudessa oli<br />
osallisena paineellinen putkisto. Nestekaasutapauksessa kyseessä oli kaasupullo. Tässä tapauksessa<br />
ei ole ollut täyttä varmuutta siitä, onko kaasupullon venttiilissä tai paineensää-<br />
9 Painelaitteet, joiden käyttöarvot (esim. tilavuus, paine, lämpötila) jäävät alle rekisteröintirajan.
24<br />
timessä ollut vikaa vai onko kyseessä ollut käyttäjän virhe. Kuljetettavissa kaasusäiliössä<br />
toinen tapaus liittyi kaasupulloon ja toinen paineelliseen putkistoon.<br />
Tietoon tulleista 15 painelaiteonnettomuudesta, viidessä tapauksessa osallisena oli rekisteröity<br />
ja neljässä tapauksessa rekisteröimätön painelaite. Yhdessä tapauksessa kyseessä oli<br />
paineellinen putkisto ja yhdessä aerosolipullo. Muut neljä tapausta sattuivat painelaitteisiin<br />
liittyvissä tai niihin kiinteästi kuuluvissa paineettomissa laitteissa, esim. kiinteän polttoaineen<br />
siiloissa.<br />
9.2 Onnettomuustyypit, laiteryhmät ja onnettomuuksien tapahtumapaikat<br />
Taulukossa 9.1 on esitetty vuoden 2000 painelaiteonnettomuuksien tapahtumapaikat tyypeittäin.<br />
TUKESin saamien tietojen mukaan teollisuudessa tapahtui yhdeksän painelaiteonnettomuutta<br />
ja kaksi vaaratilannetta. Kotitalouksissa tapahtui kolme onnettomuutta ja<br />
rengasliikkeessä (julkisessa tilassa) tapahtui yksi.<br />
Taulukko 9.1 Painelaiteonnettomuuksien tapahtumapaikat.<br />
Tapahtumapaikka Tulipalo Laitevaurio Vuoto Tapaturma Räjähdys Vaaratilanne Yhteensä<br />
Teollisuus 5 2 1 1 2 11<br />
Kotitalous 3 3<br />
Julkinen tila 1 1<br />
Yhteensä 5 2 1 2 3 2 15<br />
Teollisuudessa syttyi viisi tulipaloa. Kolmessa tapauksessa tulipalon aiheutti takatuli. Kahdessa<br />
tapauksessa tulipalo syttyi kuumentuneesta laitteesta tai pinnasta. Toisessa höyrykattilan<br />
kuljettimen laakerivaurio aiheutti kuumenemisen, jolloin polttoaineen kuljetin syttyi<br />
palamaan. Toisessa tapauksessa laimeita hajukaasuja pääsi vuotamaan kattilan sivuseinämän<br />
nurkkaan ja kattilan kuuma pinta sytytti kaasun palamaan.<br />
Painelaitteisiin tulleet laitevauriot aiheuttivat kaksi onnettomuutta. Toisessa onnettomuudessa<br />
lämpötila-anturin laitevaurio aiheutti kuumaöljykattilassa pullistuman, johon syntyi<br />
myös repeämä. Toisessa soodakattilan keittopintaputki repesi korjauksen jälkeen saumaan<br />
jääneen hiushuokosen vuoksi. Vuodoksi kirjattiin voimalaitoksessa sattunut tapaus, jossa<br />
asentaja sai vammoja käynnistysventtiilin karan juuresta purkautuneesta höyrystä. Tapaturmaksi<br />
rekisteröity onnettomuus tapahtui, kun henkilö meni tarkastamaan painesäiliön<br />
painetta ja vedenpintaa. Kopauttaessaan painesäiliön pinnanosoittimen lasia, lasi rikkoutui<br />
ja henkilö sai lasinsirpaleita silmiin ja kasvoihin. Vaaratilanteina rekisteröitiin autoklaavin<br />
höyrypurkaus sekä vaaratilanne sellutehtaan keittämössä huoltotöiden yhteydessä.<br />
Kotitalouksissa tapahtuneet kolme onnettomuutta olivat räjähdysonnettomuuksia. Kaksi<br />
tapauksista liittyi lämmityskattiloihin. Toisessa lämmityskattila kiehui kuiville ja toisessa<br />
kattilan vesiventtiilit oli unohdettu avata, kun kattilaa alettiin lämmittää. Molemmissa tapauksissa<br />
vahingot jäivät aineellisiksi. Kolmannessa tapauksessa henkilö sai tikkejä vaativia<br />
vammoja kasvoihinsa aerosolipullon räjähdettyä nuotiossa.<br />
Julkisessa tilassa tapahtuneessa onnettomuudessa paineilmasäiliön huoltotöitä tehnyt<br />
henkilö unohti tarkastaa säiliön paineettomuuden. Kierretulppaa avatessa kierretulppa<br />
sinkoutui lävistäen henkilön säären.<br />
Taulukossa 9.2 on esitetty painelaitteiden aiheuttamat onnettomuudet laiteryhmittäin.
25<br />
Taulukko 9.2 Painelaiteonnettomuudet laiteryhmittäin ja onnettomuustyypeittäin.<br />
Laiteryhmä Tulipalo Räjähdys Tapaturma<br />
Laitevaurio <br />
Vaaratilanne<br />
Vuoto Yhteensä<br />
Kattilalaitos 3 3<br />
Höyrykattila 1 1 2<br />
Vesikattila 2 2 4<br />
Kuumaöljykattila 1 1<br />
Kattilalaitoksen muu painesäiliö<br />
1 1<br />
Autoklaavi 1 1<br />
Paineellinen säiliö 2 2<br />
Ei laiteryhmää 1 1<br />
Yhteensä 5 3 2 2 2 1 15<br />
9.3 Onnettomuuksien syytekijöitä<br />
Painelaiteonnettomuuksien ja vaaratilanteiden<br />
yleisin syytekijä oli tekninen<br />
vika, joka voitiin todeta kahdeksassa<br />
tapauksessa. Yleisin vika oli rakenne-<br />
tai varusteluvirhe, joka esiintyi mm.<br />
lämmityskattiloissa. Muita esiin tulleita<br />
teknisiä vikoja olivat turvallisuuslaitteen<br />
puuttuminen sekä valvonta-,<br />
mitta- tai säätölaitteen vikaantuminen.<br />
Tekniseen vikaan liittyi kolmessa<br />
tapauksessa myös organisaatiosyy.<br />
Organisaatiosyy ei ollut yhdessäkään<br />
tapauksessa ainoa onnettomuuden tai<br />
vaaratilanteen aiheuttaja. Esiin tulleita<br />
organisaatiosyitä olivat puutteet tiedonkulussa,<br />
puutteet huollossa ja kunnossapidossa<br />
sekä puutteelliset käyttö-<br />
ja työohjeet. Toiminto- tai inhimillisen virheen vuoksi tapahtui kolme onnettomuutta,<br />
joista yhteen liittyi organisaatiosyytekijänä puutteelliset käyttö- ja työohjeet. Avotuli tai<br />
kuuma pinta todettiin onnettomuuden yhdeksi syytekijäksi kolmessa tapauksessa.<br />
10. SÄHKÖTAPATURMAT<br />
Henkilösyy<br />
25 %<br />
Avotuli/kuuma<br />
pinta<br />
15 %<br />
Kuva 9.3 Painelaiteonnettomuuksien<br />
syytekijät<br />
Tässä luvussa sähkötapaturmilla tarkoitetaan sähköiskuja ja vastaavia suoraan sähkön käytössä<br />
tapahtuneita onnettomuuksia. Sen sijaan sähkölaitteiden, -laitteistojen ja muun sähkön<br />
käytön aiheuttamia tulipaloja ei tässä julkaisussa käsitellä. Niistä on käynnissä oma<br />
tutkimusohjelma, jonka tulokset julkaistaan erikseen.<br />
10.1 Kuolemaan johtaneiden sähkötapaturmien kehitys 1930-2000<br />
Organisaatiosyy<br />
20 %<br />
Tekninen syy<br />
40 %<br />
Vuosina 1930-2000 sattuneissa TUKESin tietoon tulleissa sähkötapaturmissa on menehtynyt<br />
kaikkiaan 822 henkilöä, joista 592 (72 %) oli sähköalalla ammattitaidottomia (maallikko)<br />
ja 230 (28 %) sähköalan ammattilaisia. Kuvassa 10.1 esitetään kymmenen vuoden
26<br />
keskiarvo 10 sähköalan ammattilaisten ja maallikoiden kuolemaan johtaneista sähkötapaturmista<br />
kyseisenä ajanjaksona.<br />
Uhrien lukumäärä<br />
20<br />
18<br />
16<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000<br />
ammattilainen maallikko<br />
Kuva 10.1 Kymmenen vuoden keskiarvo vuosina 1930-2000 sattuneista kuolemaan johtaneista<br />
sähkötapaturmista.<br />
10.2 Kuolemaan johtaneet sähkötapaturmat vuosina 1970-2000<br />
Vuosina 1970-2000 TUKESin tietoon tulleissa sähkötapaturmissa kuoli yhteensä 203<br />
henkilöä, joista 156 oli maallikoita (77 %) ja 47 sähköalan ammattilaisia (23 %). Ajanjakson<br />
synkin vuosi oli 1973, jolloin menehtyi 17 maallikkoa ja neljä ammattilaista. Ammattilaisten<br />
osalta synkimmät vuodet olivat 1971 ja 1977, joina molempina vuosina heitä menehtyi<br />
viisi. Kuolemaan johtaneiden sähkötapaturmien määrä on vähentynyt merkittävästi<br />
1990-luvulla. Kuvassa 10.2 esitetään maallikoiden ja sähköalalla ammattilaisten osuudet<br />
kuolemaan johtaneista sähkötapaturmista vuosina 1970-2000.<br />
10 Kyseisen vuoden ja yhdeksän edeltävän vuoden lukumäärien muodostama keskiarvo.
Kuolemaan johtaneita<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
27<br />
0<br />
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000<br />
ammattilainen maallikko<br />
Kuva 10.2 Maallikoiden ja ammattilaisten osuudet kuolemaan johtaneista sähkötapaturmista<br />
vuosina 1970-2000.<br />
10.3 Sähkötapaturmat vuonna 2000<br />
10.3.1 Sähkötapaturmien määrä<br />
TUKESin tietoon tuli 49 sähkötapaturmaa ja viisi vaaratilannetta vuonna 2000. Sähkötapaturmana<br />
on kirjattu onnettomuudet, joissa henkilö on saanut sähköiskun ja siitä aiheutuneet<br />
mahdolliset muut vammat. Lisäksi sähkötapaturmiksi on kirjattu valokaaren aiheuttamat<br />
vammat ja sen mahdolliset seuraukset. Vaaratilanteiksi on kirjattu ne onnettomuudet,<br />
joissa ei ole tapahtunut henkilövahinkoja. Kuvassa 12.3 esitetään sähkötapaturmat<br />
vuosina 1996-2000.<br />
1996 1997 1998 1999 2000 Yhteensä<br />
Kuolleet 4 3 3 1 5 16<br />
Loukkaantuneet 48 39 62 41 44 234<br />
Vaaratilanne 1 3 4 3 4 15<br />
Yhteensä 53 45 69 45 53 265<br />
Sähkötapaturmien lukumäärä<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
1996 1997 1998 1999 2000<br />
Kuolleet Loukkaantuneet Vaaratilanne<br />
Kuva 10.3 Sähkötapaturmissa kuolleet ja loukkaantuneet sekä TUKESin tietoon tulleet<br />
vaaratilanteet vuosina 1996-2000.
28<br />
Vuosi 2000 oli sähkötapaturmien, varsinkin kuolemaan johtaneiden osalta synkkä. Sähkötapaturmissa<br />
kuoli viisi ja loukkaantui 44 henkilöä. Loukkaantuneista 24 oli sähköalan<br />
ammattilaisia, 22 maallikoita ja 3 kyseiseen työtehtävään opastettuja henkilöitä 11 . Kaikki<br />
viisi kuolemaan johtanutta onnettomuutta tapahtuivat maallikoille. Varomaton työskentely<br />
20 kV avojohtojen läheisyydessä aiheutti kahden autonkuljettajan sekä maatilan rakennustyömaalla<br />
työskennelleen miehen kuoleman. Navetassa ollut rikkinäisen valokatkaisimen<br />
jännitteinen johdonpää aiheutti maatalouslomittajan kuoleman. Viidennen kuolemantapauksen<br />
aiheutti käytössä vialliseksi tullut hitsauslaite.<br />
Myös kaksi viidestä vaaratilanteesta tapahtui avojohtojen läheisyydessä. Autonosturin<br />
puomi osui 110 kV avojohtoon aiheuttaen maasulun, joka pysäytti alueella olleen tehtaan<br />
toiminnan. Toisessa vaaratilanteessa miehittämättömän autonosturin puomi osui suurjännitejohdon<br />
ukkosenjohdattimeen ja tilanteen purkamiseksi jouduttiin alueella ollut<br />
tehdas ajamaan alas. Valokaari aiheutti kaksi vaaratilannetta: toisessa riviliitin tipahti pääkeskuksen<br />
jännitteisten osien läheisyyteen ja toisessa kytkettäessä aggregaattia irti räikän<br />
kääntövarsi osui aggregaatin oveen. Viidennessä vaaratilanteena kirjatussa tapauksessa<br />
sähkölaitosasentaja oletti saaneensa lievän sähköiskun tehdessään riippukierrejohdolla jälkiliittymää.<br />
10.3.2 Tapaturmien uhriksi joutuneet henkilöt<br />
Taulukossa 10.1 on esitetty eri suuruisten vaihtojännitteiden aiheuttamat tapaturmat, tapaturman<br />
syntytapa (sähkön vaikutus) sekä uhrin kokemus sähköalalla.<br />
Taulukko 10.1. Sähkön vaikutus jännitteen ja uhrin sähkökokemuksen mukaan jaettuna.<br />
Sähkön vaikutus Vaihtojännite<br />
= 1000 V 1kV - 24 kV = 24 kV Yhteensä<br />
Sähköisku<br />
Maallikko 14 5 1 20<br />
Opastettu henkilö 2 2<br />
Ammattilainen 7 2 9<br />
Vaaratilanne 1 1<br />
Sähköiskun aiheuttamat tapaturmat yhteensä 23 8 1 32<br />
Valokaari<br />
Maallikko 2 2<br />
Opastettu henkilö 2 2<br />
Ammattilainen 10 4 14<br />
Vaaratilanne 2 2 4<br />
Valokaaren aiheuttamat tapaturmat yhteensä 16 4 2 22<br />
Kaikki yhteensä 39 12 3 54<br />
Tapaturman syntytapa oli 32 tapauksessa sähköisku (virran kulku kehon läpi). Tähän<br />
ryhmään on huomioitu vaaratilanteena tapaus, jossa asentaja oletti saaneensa lievän sähköiskun.<br />
Valokaari aiheutti 22 tapaturmaa. Suurin osa (72 %) onnettomuuksista tapahtui<br />
jännitteen ollessa alle 1000 V. Näistä 59 % oli sähköiskuja ja 41 % valokaaren aiheuttamia<br />
tapaturmia. Maallikoille yleisin tapaturman syntytapa oli sähköisku. Sähköalan ammattilaiset<br />
saivat puolestaan enemmän vammoja valokaarista kuin suorista sähköiskuista.<br />
11 Opastetulla henkilöllä tarkoitetaan henkilöä, joka on koulutettu tekemään tiettyä tehtävää tai toimenpidettä, mutta ei ole<br />
sähköalan ammattilainen.
10.3.3 Seuraukset<br />
29<br />
Ammattilaisista kaikki loukkaantuneet olivat miehiä. Maallikoistakin vain neljä loukkaantunutta<br />
oli naisia, tosin kolmen loukkaantuneen sukupuoli ei selvinnyt TUKESille toimitetusta<br />
ilmoituksesta. Ammattilaisista nuorin loukkaantunut oli 19-vuotias ja vanhin 57vuotias.<br />
Maallikoista nuorin loukkaantuneista oli 14-vuotias ja vanhin 70-vuotias. Opastettujen<br />
henkilöiden iät vaihtelivat 24 ja 32 vuoden välillä. Taulukossa 12.2 on esitetty sähkötapaturmista<br />
aiheutuneet seuraukset. Vaaratilanteet puuttuvat lukumäärästä.<br />
Taulukko 10.2 Sähkötapaturmien seuraukset.<br />
Maallikot Opastetut Ammattilaiset Yhteensä<br />
Ohimenevä kipu 10 1 5 16<br />
Työkyvyttömyys alle 30 vrk 2 2 17 21<br />
Työkyvyttömyys yli 30 vrk 2 2 4<br />
Kuolema 5 5<br />
Ei tiedossa 3 3<br />
Yhteensä 22 3 24 49<br />
Sähköalan ammattilaisilla yleisin seuraus oli alle 30 vuorokauden työkyvyttömyysaika.<br />
Maallikot selvisivät useimmiten ohimenevällä kivulla.<br />
Maallikoiden vakavimmat tapaturmat - kuolemaan johtaneiden onnettomuuksien lisäksi -<br />
tapahtuivat nuoren pojan kiivetessä korkeajännitepylvääseen ratapihalla seurauksena sähköisku<br />
ja putoaminen maahan; sekä muuntamotilaan murtauduttaessa, jolloin murtautuja<br />
kosketti vahingossa kiskosiltaa. Molemmat saivat pahoja palovammoja, joista toipuminen<br />
kestää useita kuukausia.<br />
Vakavimmat vammat ammattilaisille tulivat valokaarista. Toinen näistä aiheutui jännitteisestä<br />
maakaapelista, jota sähkömies hyppäsi monttuun tarkastamaan. Toinen tapahtui rakennustyön<br />
purkutyömaalla, kun sähköasentaja katkaisi jännitteettömäksi luulemiaan kaapeleita.<br />
Taulukossa 10.3 on esitetty sähkötapaturmien seuraukset jännitteen mukaan jaettuna.<br />
Taulukko 10.3 Sähkötapaturmien seuraukset jännitteen mukaan jaettuna.<br />
Jännitteen<br />
Työkyvyttömyys<br />
suuruus Kuolema yli 30 vrk<br />
Työkyvyttömyys<br />
alle 30 vrk<br />
Ohimenevä<br />
kipu Ei tiedossa<br />
Vaaratilanne<br />
Yhteensä<br />
=1000 V 2 1 17 14 3 2 39<br />
1 kV - 24 kV 3 2 4 2 1 12<br />
= 24 kV 1 2 3<br />
Yhteensä 5 4 21 16 3 5 54<br />
10.3.4 Tapaturmapaikka<br />
Vuonna 2000 muutettiin sähkötapaturmien tapahtumapaikkojen kirjaamiskäytäntöä pohjoismaista<br />
käytäntöä vastaavaksi. Tapaturmapaikkojen pääluokkia on viisi. Teollisuusympäristö<br />
tai sähköyhtiöiden kytkinlaitteisto -ryhmään kuuluvat esim. teollisuuslaitokset ja<br />
jakelumuuntamot. Julkisiin tiloihin kuuluvat sairaalat, koulut ja oppilaitokset sekä liiketilat.<br />
Asuinrakennusryhmään kuuluvat kaikki asuinrakennuksissa sattuneet tapaturmat. Ulkoalueet<br />
-ryhmään kirjataan siirto- ja jakeluverkkojen yhteydessä tapahtuneet sähkötapaturmat,<br />
tähän ryhmään kirjataan myös pihoilla ja muilla yleisillä ulkoalueilla sattuneet tapa-
30<br />
turmat. Muu -ryhmään kirjataan tapaturmat, jotka eivät ole sattuneet edellä mainituissa<br />
paikoissa, esim. vuonna 2000 navetassa tapahtunut sähkötapaturma on tässä ryhmässä.<br />
Taulukko 10.4 Sähkötapaturma- ja vaaratilannepaikat vuonna 2000.<br />
Opastettu<br />
Tapaturmapaikka<br />
Teollisuusympäristö/<br />
sähköyht. kytkinlaitteis-<br />
Maallikko henkilö Ammattilainen Vaaratilanne Yhteensä<br />
tot 5 2 14 1 22<br />
Julkinen tila 3 1 6 10<br />
Asuinrakennus 5 1 1 7<br />
Ulkoalueet 8 2 3 13<br />
Muu 1 1 2<br />
Yhteensä 22 3 24 5 54<br />
Eniten tapaturmia sattui teollisuusympäristössä (taulukko 10.4). Niiden osuus kaikista tapaturmista<br />
oli 41 %. Seuraavaksi eniten, 24 %, tapaturmia tapahtui ulkoalueilla. Teollisuusympäristössä<br />
tai sähköyhtiöiden kytkinlaitteistoissa tapahtuneista onnettomuuksista<br />
ammattilaisille tapahtui 64 %. Maallikoille puolestaan ulkoalueet olivat riskialttein paikka.<br />
Vain yksi ulkoalueilla tapahtuneista onnettomuuksista ei liittynyt avojohtoihin.<br />
Taulukossa 10.5 on esitetty sähkötapaturmat laitteistojen ja tuotteiden mukaan jaoteltuina.<br />
Myös näitä luokituksia on hieman muutettu vastaamaan pohjoismaisia tilastointitapoja.<br />
Taulukko 10.5 Sähkötapaturmat laitteistojen ja tuotteiden mukaan jaoteltuina.<br />
LAITTEISTOT<br />
Tapaturma Vaaratilanne Yhteensä<br />
Siirto- tai jakeluverkko 8 3 11<br />
Sähkön käyttäjän laitteisto<br />
Kytkinlaitteistot 18 1 19<br />
Sisäasennukset 9 9<br />
Sähköradat 1 1<br />
Ulkoalueiden sähköasennukset 3 3<br />
Muu 1 1<br />
Muu laitteisto 1 1<br />
Laitteistot yhteensä 40 5 45<br />
TUOTTEET<br />
Valaisimet 1 1<br />
Kodinkoneet/viihde-elektroniikka 1 1<br />
Jatkojohto 2 2<br />
Muu tuote 5 5<br />
Tuotteet yhteensä 9 9<br />
Yhteensä 49 5 54<br />
Tuotteiden aiheuttamia sähkötapaturmia on TUKESin saamien tietojen mukaan tapahtunut<br />
17 %. Laitteistojen osalta eniten sähkötapaturmia tapahtuu työskenneltäessä kytkinlaitteistoissa.<br />
Niiden osuus laitteistoissa sattuneista tapaturmista on 42 %. Siirto- ja jakeluverkoissa<br />
tapahtui 24 % ja sisäasennuksissa 20 % laitteistoissa tapahtuneista onnettomuuksista<br />
tai vaaratilanteista.
10.3.5 Syytekijöitä<br />
31<br />
Ensisijaisia onnettomuuden syytekijöitä muutettiin myös vastaamaan pohjoismaista luokitusta.<br />
Syyt on jaettu neljään ryhmään:<br />
1) uuden laitteen tai laitteiston rakenteellinen vika,<br />
2) käytössä vaaralliseksi tullut laite tai laitteisto,<br />
3) virheellinen toiminta/inhimillinen virhe ja<br />
4) muu.<br />
Uuden laitteen tai laitteiston rakenteellinen vika -ryhmään on kirjattu tapaturmat, jotka<br />
ovat aiheutuneet uuden laitteen tai laitteiston rakenteellisesta viasta tai asennusvirheestä.<br />
Inhimillisen virheen osuus tapaturmien ensisijaisista syytekijöistä on suurin, se esiintyi 31<br />
tapauksessa. Seuraavaksi suurin ryhmä on käytössä vaaralliseksi tullut laite tai laitteisto.<br />
Taulukossa 10.6 on tarkennettu tapaturmien ja vaaratilanteiden syitä uhrien sähköalan<br />
koulutuksen mukaan.<br />
Taulukko 10.6. Syytekijät jaettuna uhrien sähköalan koulutuksen mukaan.<br />
Ammattilai-<br />
Maallikko Opastettu nen Vaaratilanne Yhteensä<br />
Uuden laitteen tai laitteiston<br />
rakenteellinen vika 3 1 3 7<br />
Käytössä vaaralliseksi tullut<br />
laite tai laitteisto 9 3 12<br />
Virheellinen toiminta 9 2 16 4 31<br />
Muu 1 2 1 4<br />
Yhteensä 22 3 24 5 54<br />
Inhimillinen virhe oli suurin syytekijä sekä sähköalan ammattilaisten että maallikoiden<br />
onnettomuuksien aiheuttajana. Ammattilaisilla suurin syy tapaturmiin oli se, ettei kohteen<br />
jännitteettömyyttä tarkastettu ennen kuin siinä ruvettiin työskentelemään. Toinen merkittävä<br />
syytekijä oli, ettei jännitteisiä osia suojattu silloin, kun työskenneltiin jännitteellisessä<br />
laitteistossa. Uuden laitteen tai laitteiston rakenteellinen vika -ryhmässä kuudessa tapauksessa<br />
seitsemästä oli tapaturman syynä virheellinen tai määräysten vastainen asennus.<br />
Suurin osa käytössä vaarallisiksi tulleista oli sähkölaitteistoja.
11. LÄHDELUETTELO<br />
32<br />
1. Sisäasiainministeriön pelastusosaston ylläpitämä Pelastustoimen resurssi- ja<br />
onnettomuustietojärjestelmä, PRONTO.<br />
2. Onnettomuustutkinnan käsikirja, TUKES, 2000.<br />
3. Lakisääteiset ilmoitusvelvollisuudet onnettomuuksista:<br />
Sähköturvallisuusasetus 498/1996 20 §<br />
Painelaitelaki 869/1999 19 §<br />
Asetus vaarallisten kemikaalien teollisesta käsittelystä ja<br />
varastoinnista 59/1999 61 §<br />
Asetus vaarallisten aineiden kuljetuksesta tiellä 632/1996 12 §, 30 §<br />
Räjähdeasetus 473/1993 99 §<br />
Ammoniumnitraattiasetus 171/1984 38 §<br />
Asetus öljylämmityslaitteistoista 1211/1995 42 §<br />
Maakaasuasetus 1058/1993 48 §<br />
Nestekaasuasetus 711/1993 44 §<br />
KTMp kaivosten turvallisuusmääräyksistä 921/1975 126 §.<br />
4. Sähkötapaturmat ja vaaratilanteet Suomessa 1990-1996, Sähkötarkastus Fimtekno<br />
Oy, Projekti 1/S6, 1997.<br />
5. Nestekaasun kulutus vuosina 1990-2000 (kysely), Öljy- ja kaasualan keskusliitto.
LIITE 1 TUKESin tutkijan/tutkijaryhmän tutkimat onnettomuudet<br />
KEMIKAALI- / PAINELAITEONNETTOMUUDET<br />
Henkilö sai surmansa pudotessaan lannoitelietereaktoriin<br />
Lannoitetehtaalla sattuneessa kuolemaan johtaneessa onnettomuudessa menehtyi tehtaan<br />
kunnossapitotehtävissä toiminut asentaja, joka putosi tasaussäiliönä käytettyyn reaktoriin.<br />
Onnettomuuden tapahtumahetkellä tehtaan tuotanto oli pysähdyksissä huolto- ja korjausseisokin<br />
takia. Asentaja ja hänen työparinsa olivat saamansa tehtävän mukaisesti tarkastamassa<br />
reaktoreiden sekoittajien öljyjä, mikä kuului normaaleihin rutiiniluonteisiin ennakkohuoltotöihin.<br />
Öljyt tarkastetaan näkölasista, joka on reaktorin päällä, sen keskiosassa.<br />
Kun asentaja nousi viimeisenä tarkastettavan tasaussäiliön päälle, hän astui säiliön<br />
kannella olleen n. 1m x 1m suuruiselle kulkuaukkoa peittävälle suojalevylle, jolloin se kippasi<br />
ja asentaja putosi säiliöön. Tapaturman sattuessa säiliön sekoittaja oli vielä käynnissä.<br />
Työpari havaitsi asentajan putoamisen ennen kuin ehti pysäyttää sekoittimen tarkastuksen<br />
ajaksi. Hän soitti hälytysnumeroon ja lähti hakemaan lisäapua. Paikalle tulleet työnjohtajat<br />
pysäyttivät sekoittajan. Palokunnan tultua paikalle reaktori tyhjennettiin ja uhri tuotiin<br />
ulos säiliöstä alhaalla olevan miesluukun kautta. Uhri oli saanut surmansa välittömästi kemikaalien<br />
ja lämmön vaikutuksesta aiheutuneen shokin takia. Tapahtumahetkellä reaktorissa<br />
oli lannoitelietettä n. 1 m korkeudelta, lietteen lämpötila oli 64 ºC ja pH noin 6.<br />
Tapauksen selvityksessä on käynyt ilmi, että suojalevy on kipannut, koska se on ollut osittain<br />
pois paikoiltaan. Siirtyminen on johtunut todennäköisesti säiliön kannelle ylitäytön<br />
seurauksena tulvineen ja kiteytyneen lannoitelietteen vaikutuksesta. Lannoitekerros on<br />
myös estänyt havaitsemasta suojalevyn paikoiltaan siirtymisen. Kannella olleesta lannoitemassasta<br />
osa oli peräisin ylemmän kerroksen pesurisysteemin valumavesistä. Muissa<br />
tehtaalla olevissa reaktoreissa kulkuaukkojen suojalevyt on kiinnitetty kanteen ja ne avautuvat<br />
saranoiden varassa.<br />
Onnettomuuden voidaan katsoa johtuneen seuraavista syistä:<br />
suojalevyn rakenne oli sellainen, että sen putoaminen oli mahdollista<br />
tasaussäiliön ja säiliön ylitäyttöyhteen mitoitus olivat riittämättömät todelliseen tarpeeseen<br />
säiliön kantta ei ollut siivottu kiteytyneestä lannoitteesta<br />
suojalevyn ylitse kulkemista ei ollut tunnistettu vaaralliseksi tapahtumaksi.<br />
Vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseen voidaan vaikuttaa parhaiten suunnittelemalla<br />
rakenteet sellaisiksi, ettei onnettomuutta voi tapahtua (kanteen kiinnitetyt suojalevyt), selvittämällä<br />
toimintaan liittyvät vaarat monipuolisin menetelmin sekä suunnittelu-, käyttö-<br />
että muutosvaiheessa, kiinnittämällä huomiota laitoksen siisteyteen ja järjestykseen sekä lisäämällä<br />
henkilökunnan turvallisuustietoisuutta ja myönteistä ja aktiivista asennoitumista<br />
turvallisuusasioihin.<br />
33
LIITE 1 TUKESin tutkijan/tutkijaryhmän tutkimat onnettomuudet<br />
Tehdaspalo syttyi hitsauskipinästä<br />
Tynnyrinpesutehtaan tuotantolinjalla syttyi hitsauskipinästä tulipalo, joka aiheutti useita<br />
räjähdyksiä ja yksi työntekijä loukkaantui.<br />
Tehtaan tynnyrien käsittelylinjaa oltiin laajentamassa. Valutusaltaan päälle rakennettiin<br />
eristettyä suojaa. Työtä oli tekemässä kaksi henkilöä, joista toinen oli kastellut vedellä lattian<br />
ja hänellä oli mukanaan kaksi jauhesammutinta. Toinen oli hitsaamassa tynnyrinkuljettimen<br />
päälle rakennettavaa u-profiilista teräskehikkoa, jonka päälle suoja tulee. Ennen<br />
hitsaustöitä oli valutettu tynnyreitä, jotka sisälsivät mm. helposti syttyviä liuottimia. Kaukaloon<br />
ja lattian tasossa olevaan keräyskaukaloon sekä keräyssäiliöön oli muodostunut räjähtävä<br />
kaasuseos.<br />
Hitsauskipinästä syttyi humahduksenomainen tulipalo, joka eteni kattoa pitkin konttoritiloja<br />
kohti. Humahdus rikkoi rakenteet paljastaen uretaanieristyksen. Palon aikana pesemättömät<br />
tyhjät tynnyrit räjähtelivät. Palo eteni uretaanieristyksessä ja hetken kuluttua tapahtui<br />
räjähdys konttoritiloissa., jolloin rakenteet ja elementit sinkoutuivat ympäriinsä.<br />
Syttymissyynä voidaan pitää hitsauskipinää, joka sytytti valutuskaukalossa olevan palavan<br />
nesteen kaasuseoksen. Tulipalo tuhosi tynnyrien käsittelyhallin ja siinä olevia koneita.<br />
Kokonaisvahingoksi arvioidaan noin 15 miljoonaa markkaa. Työntekijän saamat palovammat<br />
eivät olleet vakavia.<br />
Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi<br />
Räjähdysvaarallisissa tiloissa kaikkiin kipinöiviin töihin annetaan kirjallinen työlupa.<br />
Ennen korjaustöiden aloittamista valutusallas ja sen ympäristö tehdään vaarattomaksi<br />
räjähdysvaarallisista kaasuista esim. täyttämällä valutusallas vedellä. Ennen korjaustyön<br />
aloittamista varmistutaan mittaamalla kaasun pitoisuus.<br />
Palavien nesteiden tynnyrin valutustila huomioidaan räjähdysvaarallisten tilojen tilaluokituksessa.<br />
Räjähdysvaarallisten tilojen sähkölaitteistot tarkastetaan määrävälein.<br />
Valutusallas ja siihen liittyvä laitteistot ja säiliöt yhdistetään potentiaalitasaukseen ja<br />
maadoitetaan.<br />
Valutusallas ja sen ympäristö varustetaan riittävällä ilmanvaihdolla ja kohdepoistolla.<br />
Valutusjätteen kokoomasäiliö varustetaan ilmaputkella.<br />
Valutusallas varustetaan automaattisella kohdesuojauksella.<br />
Käsittelytilat sijoitetaan sellaiseen rakennukseen, että tulipalo ei etene itsestään rakennusmateriaaleissa.<br />
Tämä toteutetaan mm. rakentamalla riittävästi palokatkoja, ja<br />
vältetään ilmakanavia rakenteissa.<br />
Selvitetään savunpoistoa ja savutuuletuksen mahdollisuutta.<br />
Selvitetään polyuretaanin ja muiden rakennusmateriaalien palossa syntyvien kaasujen<br />
räjähdysvaarallisuutta ja savukaasujen terveydelle vaarallisuutta ympäristölle.<br />
34
LIITE 1 TUKESin tutkijan/tutkijaryhmän tutkimat onnettomuudet<br />
Tulipalo öljynjalostamolla<br />
Tuorevetykompressorista purkaantui vedyn ja keveiden hiilivetyjen kaasuseos männänvarren<br />
rikkoonnuttua. Männänvarsi rikkoontui jännityskorroosion takia. Männän kiinnityksen<br />
löysyys lisäsi merkittävästi jännitystä varressa.<br />
Kaasuseos syttyi palamaan sytyttäen voiteluöljyn sekä muuta tilassa ollutta palamaan. Vetykaasua<br />
paloi arviolta 1500 kg ja voiteluöljyä muutama sata litraa. Palosta ei aiheutunut<br />
henkilö- eikä merkittävää ympäristövahinkoa. Palon kustannukset eivät olleet tiedossa raportin<br />
valmistuessa, mutta ovat useita miljoonia.<br />
Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi:<br />
Kompressorin materiaalit valitaan kestämään käyttöolosuhteet ja mahdolliset<br />
prosessihäiriöt.<br />
Kompressorin kunnonvalvontaa tehostetaan huomioiden onnettomuuteen vaikuttaneet<br />
tekijät ennakkovalvonnassa.<br />
Laaditaan vaaranarviointi kompressorihallin välittömässä läheisyydessä oleville säilöille<br />
ja laitteistoille vastaavan tulipalon ja kaasuvuodon varalta. Lisäksi tulee tarkastella<br />
turvallisuustoimenpiteitä läheisen pysäköintialueen suhteen vaaratilanteessa.<br />
Tulipalo piirilevytehtaan kultauslinjalla<br />
Tehtaalla syttyi tulipalo aamulla klo 5 piirilevytehtaan kultauslinjalla. Tulipalon syttymishetkellä<br />
kultauslinjalla oli operaattori töissä yövuorossa. Operaattori kuuli humahduksen,<br />
käännyttyään ympäri hän havaitsi noin puolen metrin korkeat liekit linjan loppupäässä.<br />
Hän haki apua paikalle ja yritti sammuttaa paloa jauhesammuttimella, mutta vankka savunmuodostus<br />
ja tieto syanidivaarasta pakotti hänet ja muut apuun tulleet poistumaan<br />
palokohteesta. Tehtaassa olleet työntekijät evakuoitiin lastauslaiturin edessä olevalle alueelle.<br />
Palokunta saapui paikalle 9 minuutin sisällä. Tehtaan huoltomies puki ylleen savusukellusvarusteet<br />
ja opasti palokuntaa palokohteessa.<br />
Tapauksen selvittelyssä kävi ilmi, että linjalla olleen tyhjän nikkelialtaan sähkölämmitin oli<br />
aiheuttanut palon. Altaan ulkopuolella ollut sähköjohtojen ja lämmityskaapelin välinen<br />
jatkos oli palanut ja valokaari oli todennäköisesti sytyttänyt altaan ja sen takana olevat<br />
putkistot. Palo levisi nopeasti ilmanvaihtokanavia pitkin viereisen laboratorion yläpuolella<br />
olevaan konehuoneeseen. Kultauslinjalla paloivat molemmat nikkelialtaat ja<br />
kultasyanidiallas sekä linjan kotelointirakenteet.<br />
Vaarallisia kemikaaleja ja sammutusvesiä ei päässyt valumaan ympäristöön. Tulipalo aiheutti<br />
kultauslinjan, laboratorion ja konehuoneen vahingoittumisen; vahingot olivat yhteensä<br />
yli 5 miljoonaa markkaa.<br />
Tämän palon ja vastaavien aikaisempien tulipalojen tutkimustulosten perusteella vastaavien<br />
onnettomuuksien ehkäisemiseksi ehdotetaan seuraavia toimenpiteitä:<br />
Altaiden pintavahtien toimivuus tarkistetaan säännöllisesti ja pidetään puhtaana.<br />
Lämmittimet altaisiin asennetaan riittävälle etäisyydelle (ehdotus 100 mm) altaan<br />
pohjasta tai reunasta.<br />
Altaiden materiaalin valinnassa huomioidaan palonkestävyys.<br />
Putkistomateriaalin valinnassa huomioidaan palonkestävyys ja asennuksissa huomioidaan<br />
huoltotilan riittävyys.<br />
Altaat varustetaan kohdesuojauksella.<br />
35
LIITE 1 TUKESin tutkijan/tutkijaryhmän tutkimat onnettomuudet<br />
Varmistetaan, että sähkölaitteet soveltuvat syövyttäviin olosuhteisiin.<br />
Työkohteessa on kirjalliset ohjeet, jossa on otettu huomioon myös vuoronvaihtotilanteet.<br />
Altaiden esilämmitystä ei jätetä ajastimen varaan ilman valvontaa.<br />
Kiertoliuosputkistojen ja pumppujen liitokset sijoitetaan siten, että mahdolliset vuodot<br />
voidaan kerätä talteen.<br />
Jätevedenpuhdistamon biokaasuräjähdyksessä loukkaantui kaksi henkilöä<br />
Onnettomuus tapahtui jätevedenpuhdistamolla muodostuneen lietteen käsittelylaitteistossa.<br />
Muodostunut liete johdetaan mädättämöön, jossa syntyy metaania sisältävää biokaasua.<br />
Muodostunut kaasu johdetaan kaasukellon kautta kaasun polttoon ja liete kuivaimen<br />
kautta ruuvikuljettimilla kahteen lietesiiloon. Onnettomuuden tapahtuessa vanha<br />
ruuvikuljetin oli poistettu ja uutta oltiin asentamassa.<br />
Onnettomuuden syynä oli biokaasun syttyminen hitsauskipinästä. Ilmeisesti biokaasun<br />
muodostuminen oli jatkunut lietesiilossa ja syttymiskelpoinen seos oli noussut asennettavaan<br />
kuljetinkoteloon, jota oltiin juuri hitsaamassa. Kuljetinkotelossa syttynyt kaasuseos<br />
aiheutti vajaassa siilossa olleen kaasun räjähtämisen ja paineen purkauksen.<br />
Organisaatiosyynä voidaan pitää sitä, ettei osattu arvioida, että biokaasua voisi muodostua<br />
varsinaisen biokaasuprosessin jälkeisessä lietteenkäsittelyssä, eikä varautua siitä aiheutuvaan<br />
vaaraan.<br />
Räjähdyksessä loukkaantui kaksi ulkopuolisen urakoitsijan työntekijää, jotka olivat asentamassa<br />
uutta ruuvikuljetinta lietesiilojen päällä. Pahemmin loukkaantunut oli hitsaamassa<br />
räjähtäneen siilon päällä ja räjähdyksen jälkeen hän putosi miesluukun kautta lietesiiloon.<br />
Lievemmin loukkaantunut oli viereisen, räjähtämättömän, siilon päällä ja hän loukkaantui<br />
lievästi paiskautuessaan siilon päällä oleviin rakenteisiin. Aineelliset vahingot ovat arviolta<br />
250 000 markkaa (ovien ja seinien uusimista). Ympäristöön ei päässyt vaarallisia kemikaaleja.<br />
Vastaavia onnettomuuksia voidaan ehkäistä mm. seuraavin toimenpitein:<br />
biokaasusta aiheutuvaan vaaraan varaudutaan laitoksen kaikissa sellaisissa osissa, joissa<br />
käsitellään tai varastoidaan lietettä.<br />
ennen töiden aloittamista ja työn aikana (biokaasua muodostuu hieman jatkuvasti)<br />
mitataan kaasupitoisuus ja varmistetaan, ettei tulitöiden vaikutuspiirissä ole syttymiskelpoisia<br />
kaasuseoksia.<br />
tyhjennetään ja tuuletetaan lietesiilot ennen tulitöiden aloittamista<br />
laitokseen liittyvistä vaaroista ja vaaroihin varautumisesta kerrotaan myös ulkopuolisen<br />
urakoitsijan työntekijöille.<br />
36
LIITE 1 TUKESin tutkijan/tutkijaryhmän tutkimat onnettomuudet<br />
Työntekijä loukkaantui, kun paineisku aiheutti kuumien kaasujen purkautumisen<br />
Lannoitetehdas 1:n lannoitteiden kuivausprosessiin liittyvässä pölynpoistosykloneissa ja<br />
kuivausrummussa tapahtui äkillinen lannoitteen terminen hajoaminen. Tätä seurasi voimakas<br />
NOx-kaasujen muodostus ja paineisku. NOx- kaasut purkautuivat laitteistosta tehdassaliin.<br />
Kuivausrummun etupuolelta työkalua hakemassa ollut prosessityöntekijä sai<br />
kuumia NOx-kaasuja päälleen, josta aiheutui palovammoja selkään ja jalkoihin. Päästäkseen<br />
kuumien kaasujen ulottuvilta, hän päätti hypätä tasolta alas. Pudotessaan n. 7-8 m<br />
hän loukkaantui vakavasti.<br />
Onnettomuuden välitön syy oli kuivausrummun jälkeisessä kuivausilmakanavassa sijainneen<br />
luukun avaaminen, joka tehtiin lämpötilan noustessa liian korkeaksi kuivausrummussa.<br />
Luukun avaaminen aiheutti luukun yläpuolisen lämpötila-anturin häiriintymisen,<br />
jonka vuoksi anturi ei näyttänyt todellisia lukemia.<br />
Kokonaisuudessaan tapahtuman syntyyn vaikuttivat puutteet organisaation johtamis- ja<br />
toimintajärjestelmässä. Onnettomuushetkellä oli meneillään normaalioloista poikkeava tilanne<br />
ja lisäksi vuoro oli juuri vaihtunut. Selkeitä työohjeita ei ollut laadittu normaalista<br />
poikkeavia olosuhteita varten ja tiedon kulku vuoron vaihtuessa oli puutteellista. Puutteita<br />
esiintyi myös muussa toiminnan ohjaamisessa, kuten kunnossapitomenettelyissä.<br />
Kyseisen laitteiston ja poikkeustilanteen riskitekijöitä ei ollut tunnistettu, eikä arvioitu riittävän<br />
systemaattisesti. Henkilökunta ei tuntenut kyseiseen prosessiin liittyviä vaaratekijöitä<br />
riittävästi pystyäkseen toimimaan oikein häiriötilanteissa.<br />
Pelastusjärjestelyiden toimivuudessa havaittiin myös puutteita. Tehtaan oma pelastusorganisaatio<br />
ei saanut hälytystä ajoissa, koska tehtaan sisäinen hälytys jäi tekemättä. Automaattiset<br />
palohälytykset eivät toimineet kaapelivaurion takia, joka hankaloitti myös ohjeen<br />
mukaan tehdyn hälytyksen perille menoa aluepelastuslaitokselle. Pelastustöiden edetessä<br />
huomattiin, että tehtaan sisällä olevasta palopostijärjestelmästä ei saatu tulemaan riittävästi<br />
vettä. Lisäksi savunpoistojärjestelmän luukut olivat epäkunnossa.<br />
Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi:<br />
Johtamisjärjestelmän toimivuuteen ja kehittämiseen tulee kiinnittää huomiota.<br />
Muutos- tai poikkeustilanteiden riskit tulee tunnistaa ja arvioida kattavasti. Tämä koskee<br />
erityisesti pieniä muutoksia, joiden tärkeyttä olemassa olevien riskien suhteen ei<br />
ole osattu riittävästi painottaa.<br />
Henkilökunnan koulutus ja tiedotus sekä toiminnan ohjeistus tulee ottaa huomioon<br />
myös normaalista poikkeavissa toiminnoissa ja muutosten yhteydessä. Poikkeuksellisten<br />
tilanteiden tai muutosten vaikutusta tulee arvioida koko laitteiston osalta.<br />
Vaaran arvioinnissa tulee huomioida lannoitteiden syttymismahdollisuus, lannoitteiden<br />
olomuoto ja palokaasut.<br />
Lannoitteiden käsittely- ja varastotilojen rakenteelliseen paloturvallisuuteen tulee<br />
kiinnittää huomiota. Palo-ovien toiminta tulee tarkastaa säännöllisesti.<br />
Pelastusjärjestelyiden ja -laitteiston osalta tulee kiinnittää huomiota mm. savunpoistoluukkujen<br />
toimivuuteen sekä palopostijärjestelmään.<br />
37
LIITE 1 TUKESin tutkijan/tutkijaryhmän tutkimat onnettomuudet<br />
Tulipalo kartonkipakkausten kierrätyslaitoksella<br />
Nestepakkausmateriaalista erotettua alumiiniseosta oli jäänyt sykloniin noin 200 kg, kun<br />
viimeisin prosessisykli oli lopetettu. Syklonin alapuolinen kuljetus- ja jäähdytysruuvi oli<br />
pysähtynyt, mahdollisesti automaatiojärjestelmän logiikkavian vuoksi. Syklonin ja jäähdytysruuvin<br />
materiaalin (tulenkestävä teräs) pettäminen oli johtunut alumiinin kuumenemisesta<br />
yli rakennemateriaalin sulamispisteen sekä syklonin alaosan keräyssäiliön muodosta<br />
ja sijainnista ennen jäähdytysruuvia, mikä mahdollisti kuuman alumiinin pitkän vaikutusajan<br />
säiliössä. Lisäksi syklonin keräyssäiliön ja jäähdytysruuvin yhdeosassa ei ollut syklonin<br />
muissa osissa olevaa ympäröivää tiilimuurausta. Prosessin suojakaasuna käytettiin molekyyliseulan<br />
avulla generoitua typpeä, joka sisälsi pieniä määriä happea. Keräyssäiliössä olleen<br />
alumiinin lämpötilan nousu johtui aluksi suojakaasutypen sisältämän hapen reagoinnista<br />
alumiiniseoksessa olleen hiilen kanssa sekä myöhemmin alumiinin reaktioista hapen<br />
ja lämpötilan edelleen noustua myös typen kanssa. Hehkuva alumiini puhkaisi kuljetusruuvin<br />
akselin ja vaipan sekä syklonin alaosan ja alumiinia roiskui viereiselle kaapelisillalle<br />
sytyttäen sillä kulkevia kaapeleita palamaan. Kaapelipalon seurauksena laitoksen sähköt<br />
katkesivat ja toisessa rakennuksessa olevien kolmen paperikoneen lauhdepumput pysähtyivät.<br />
Henkilökunta pysäytti prosessin, teki hälytyksen ja poistui paikalta. Nopean poistumisen<br />
ansiosta henkilövahinkoja ei aiheutunut, vaikka vaaratilanne oli syklonihallissa olleen<br />
henkilökunnan osalta vakava.<br />
Tämän palon ja vastaavien aikaisempien tulipalojen tutkimustulosten perusteella vastaavien<br />
onnettomuuksien ehkäisemiseksi ehdotetaan seuraavia toimenpiteitä:<br />
Palamislämpötiloja tarkkaillaan prosessin aikana siten, ettei lämpötila erotusprosessissa<br />
pääse nousemaan yli alumiinin ja typen välisten reaktioiden vaatiman<br />
kriittisen rajan.<br />
Erotettu alumiini jäähdytetään ennen säiliövarastointia.<br />
Suojakaasuna käytetään hapetonta teknistä typpeä.<br />
Erotuslaitteiston ympärillä olevaa suojamuurausta jatketaan myös jäähdytysruuvin alkuosaan.<br />
Käytettävät kaapelit siirretään eri paikkaan pois järjestelmän välittömästä läheisyydestä<br />
tai kaapelisillan suojaksi lisätään suojalevy tai muu vastaava rakenne.<br />
Automatiikan luotettavuus varmistetaan soveltuvin keinoin.<br />
Henkilökunnan koulutus ja työtehtävien toimintaohjeistus saatetaan vastaamaan uutta<br />
tilannetta (mm. ohjeet toiminnasta prosessihäiriötilanteessa).<br />
Laitoksen prosessitiloista tulee olla useampi poistumistie.<br />
Uhkaava palo piirilevytehtaalla<br />
Piirilevytehtaan kultauslinjalla. syttyi tulipalo yöllä klo 23.30 Tulipalon syttymishetkellä oli<br />
henkilökunta töissä yövuorossa.<br />
Tutkinnan tuloksena todettiin, että tyhjän, polypropeenimuovia olevan rasvanpoistoaltaan<br />
lämmittäminen altaan pohjalla olevalla 2000 W kierukalla sytytti tulipalon. Tulipalon<br />
alkua edisti ja nopeutti viereisen kuivurin mahdollisesti samanaikainen päälläolo. Lisäksi<br />
palon syttymiseen vaikutti pintavahdin ja ylikuumenemissuojan toimimattomuus.<br />
Kultauslinjan kotelointirakenne myötävaikutti siihen, ettei alkusammutusyrityksissä päästy<br />
tarpeeksi lähelle palopesää. Palo levisi nopeasti sytyttäen linjan ympärillä olevat muoviset<br />
kotelointirakenteet, joiden tarkoitus on ohjata ilmastointia. Rasvanpoistoallas oli tyhjennetty<br />
aamuvuorossa, eikä tieto altaan tyhjentämisestä mennyt yövuorolle. Yövuoro kytki<br />
38
LIITE 1 TUKESin tutkijan/tutkijaryhmän tutkimat onnettomuudet<br />
lämmittimen tarkastamatta rasvanpoistoallasta. Ohjeistus oli puutteellinen ja työt hoidettiin<br />
rutiinimaisesti. Prosessin valvonta oli puutteellista. Alkusammutuskoulutus ei ole ollut<br />
riittävää. Onnettomuusvaaroihin ei tehtaassa ole kiinnitetty riittävästi huomiota. Laitteiden<br />
huolto ja kunnossapito ei ole ollut riittävää. Alalla tapahtuneiden onnettomuuksien<br />
seuranta on ollut puutteellista.<br />
Palo levisi altaan yläpuolella oleviin rakenteisiin vaurioittaen kaapelihyllyjä ja savunpoistoluukkuja.<br />
Savunpoistoluukkujen toimimattomuus lisäsi savuvahinkoja. Savu pääsi leviämään<br />
laajalle tehdastiloihin. Kultauslinjalla paloi rasvanpoistoallas täysin ja viereiset altaat<br />
(vesihuuhtelu ja kuivuri) sekä linjan kotelointirakenteet tuhoutuivat osittain.<br />
Vaarallisia kemikaaleja ja sammutusvesiä ei päässyt valumaan ympäristöön. Tulipalo aiheutti<br />
kultauslinjan ja ympäröivien kemian salin tilojen osittaisen vahingoittumisen sekä laajalti<br />
huomattavat savuvahingot. Vahingot olivat yhteensä lähes 10 miljoonaa markkaa.<br />
Tämän palon tutkimustulosten perusteella vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi<br />
ehdotetaan seuraavia toimenpiteitä:<br />
Työkohteessa on kirjalliset linjakohtaiset ohjeet, joissa on otettu huomioon myös<br />
vuoronvaihtotilanteet. Kriittisille työvaiheille voisi olla kirjallinen kuittausmenettely<br />
ainakin koulutusvaiheessa. Prosessin valvontaan tulee kiinnittää erityisesti huomiota.<br />
Työohjeet tulee päivittää ja kouluttaa säännöllisesti.<br />
Altaiden esilämmitystä ei jätetä ajastimen varaan ilman valvontaa. Koska altaissa olevat<br />
varolaitteet, kuten pintavahdit ja termostaatit likaantuvat herkästi toimimattomiksi,<br />
tulee niiden kehitystyötä jatkaa ja toisaalta niiden epäluotettavuuden vuoksi tulee<br />
työntekijöiden valvoa linjaa myös henkilökohtaisesti erityisesti lämmitysten aikana.<br />
Laitteistojen ennakkohuoltoon tulee kiinnittää enemmän huomiota.<br />
Lämmittimet altaisiin asennetaan riittävälle etäisyydelle (ehdotus 100 mm) altaan<br />
pohjasta tai reunasta. Pintavahtien toimivuutta tarkistetaan säännöllisesti ja pidetään<br />
puhtaana.<br />
Altaiden materiaalin valinnassa huomioidaan palonkestävyys.<br />
Lämmitettävät altaat varustetaan kohdesuojauksella.<br />
Tehtaan toimintaperiaatteisiin tulee kuulua onnettomuusvaarojen arviointi ja muualla<br />
tapahtuneiden vastaavien onnettomuuksien seuranta.<br />
Savuvahinkojen vähentämiseksi mahdollisissa onnettomuuksissa tulee tuotantotilat<br />
osastoida mahdollisuuksien mukaan, savuluukkujen sijainti ja toimintakunto varmistaa,<br />
kaapelihyllyt ja muu palokuorma sijoittaa mahdollisimman etäälle altaista ja muista<br />
mahdollisista syttymislähteistä.<br />
Alkusammutuskoulutusta tulee järjestää riittävästi ja käytännön harjoituksilla tulee<br />
varmistaa koulutuksen onnistuminen.<br />
Alkusammutuskalustoa tulee olla riittävästi käytettävissä.<br />
Lisäksi ehdotetaan, että pintakäsittelyalan yrityksille tiedotetaan niistä vaaroista, jotka liittyvät<br />
lämmittimiin ja pintavahtien toimimattomuuteen. Olisi myös tärkeää selvittää, miten<br />
altaiden lämmitykseen liittyvät varolaitteet saadaan toimimaan luotettavasti syövyttävissä<br />
olosuhteissa, ja miten muovialtaiden palonkestävyyttä voitaisiin parantaa. Tulee selvittää<br />
vaihtoehtoisia lämmitystapoja sähkölämmitykselle. Altaiden lämmitys olisi sähkölämmitystä<br />
turvallisempaa vesikierolla esim. kaukolämmön toisiokiertona, jolloin lämmittimen<br />
aiheuttama ylikuumenemis- ja syttymisriski poistuisi.<br />
39
LIITE 1 TUKESin tutkijan/tutkijaryhmän tutkimat onnettomuudet<br />
Maanviljelijä kuoli öljysäiliön räjähdyksen ja sitä seuranneen tulipalon seurauksena<br />
Maanviljelijä oli pumppaamassa käsipumpulla kevyttä polttoöljyä maanpäällisestä 1200<br />
litran teräksisestä farmarisäiliöstä muoviseen noin 20 litran jerrykannuun, kun koko säiliö<br />
yhtäkkiä räjähti ja syttyi palamaan. Räjähdys oli niin voimakas, että 1200 litran säiliön<br />
koko pääty repesi irti ja lensi noin 54 m päässä olevan omakotitalon seinään ja siitä<br />
edelleen noin 34 metrin päähän. Säiliö rikkoontui ja käännähti paikallaan, pumppu lensi<br />
säiliöstä muutaman metrin päähän, kanisteri noin 46 m päähän ja samaan suuntaan noin<br />
15 m lähemmäksi lensi pumpun kuminen tyhjennysputki.<br />
Maanviljelijän vaatteet syttyivät palamaan ja hän juoksi noin 100 metrin päähän ja siellä<br />
vesiojaan, jossa sammutti palavia vaatteita. Maanviljelijä vietiin palovammojen vuoksi<br />
sairaalahoitoon, jossa hän myöhemmin kuoli saamiinsa vammoihin. Palo ei päässyt<br />
leviämään läheisiin rakennuksiin.<br />
Säiliö oli räjähdyshetkellä lähes tyhjä, jolloin on mahdollista, että kipinän on antanut joko<br />
1) pumpun teräksinen imuputki, joka oli asennettu niin pitkäksi, että se pumpun<br />
liikkuessa kosketti säiliön seinämään tai<br />
2) pumpun lämpiäminen hankauksen johdosta kun lähes tyhjästä säiliöstä yritettiin<br />
pumpata polttoainetta.<br />
Pumpun imuputki on päässyt koskettamaan seinämään, koska pumppua ei oltu kiinnitetty<br />
siinä olevasta laipasta ruuveilla säiliöön kiinni, kuten pumpun suunnittelija oli tarkoittanut.<br />
Säiliön luona oli palopäällikön kertoman mukaan tuntunut dieselin hajua, mutta<br />
pumpussa oli tuntunut myös bensiinin hajua. Poliisi otti nesteistä näytteet, joiden mukaan<br />
säiliössä on ollut sekä kevyttä polttoöljyä (dieseliä), että bensiiniä. On mahdollista, että<br />
säiliössä on joskus varastoitu myös bensiiniä tai että säiliöauton mukana säiliöön on tullut<br />
bensiiniä. Säiliöautot voivat VAK-lainsäädännön mukaisesti kuljettaa samassa osastossa<br />
vuorotellen joko bensiiniä tai dieselöljyä ja palopäällikön kertoman mukaan näin tapahtuu<br />
myös käytännössä. On epätodennököistä, että dieselöljy(höyry) olisi räjähtänyt kyseisissä<br />
olosuhteissa, mutta bensiinin räjähtäminen olisi mahdollista.<br />
Mikäli säiliössä on (joskus) ollut myös bensiiniä, on se dieseliä kevyempänä erottunut nesteen<br />
pinnalle, josta pumppu ei sitä voi ottaa ennen kuin säiliön tyhjentyessä.<br />
Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi:<br />
Tiedotetaan polttonesteiden säilytyksen vaarallisuudesta tapauksissa, joissa samassa<br />
astiassa / säiliössä varastoidaan vuorotellen erilaisia polttoaineita.<br />
Kuljetusliikkeille on syytä tiedottaa, että kun samassa säiliöauton osastossa kuljetetaan<br />
vuorotellen eri laatuisia polttonesteitä, tulee aina varmistua siitä, että säiliö on tyhjä<br />
ennen uuden polttonesteen lastausta.<br />
Maanviljelijöitä, urakoitsijoita yms tulee opastaa kiinnittämään huomiota<br />
bensiinifarmarisäiliön pumpun tukevaan kiinnitykseen ja säiliön kuntoon muutenkin.<br />
40
LIITE 1 TUKESin tutkijan/tutkijaryhmän tutkimat onnettomuudet<br />
Mies menehtyi sellutehtaalla syttyneessä tulipalossa<br />
Sellutehtaan jouluseisokin aikana keitin 3:n paisuntajärjestelmän putkistoissa tehtiin muutostöitä.<br />
Hönkäputkistot oli aiemmin seisokin valmistelujen yhteydessä tyhjennetty höyry-<br />
ja paineilmapuhalluksella.<br />
Alihankkijayrityksen asentaja oli työsuunnitelman mukaisesti katkaissut paisuntasäiliö<br />
2:een liittyvän putkenosan kulmahiomakoneella. Yhtiön mittamiehet totesivat tehdashallissa<br />
noin kello 13 aikaan olevan kaasuräjähdysvaaran, minkä vuoksi paikalla ollutta henkilöstöä<br />
kehotettiin poistumaan. Paikalle jäivät jostain syystä kuitenkin ylätason telineillä ollut<br />
asentaja sekä lattiatasolla työskennellyt automaatioasentaja.<br />
Jossain vaiheessa katkaistusta putkesta oli vuotanut nesteytynyttä hönkälauhdetta, joka sisältää<br />
mm. raakatärpättiä. Ko. neste oli luultavasti kertynyt pitemmän ajan kuluessa putkiston<br />
umpinaiseen osaan sekä tähän yhteydessä olevaan notkelmaan ja lauhtunut nesteeksi<br />
lämpötilan laskiessa prosessin pysäytyksen yhteydessä. Putken katkaisun aikaansaama<br />
paineen vaihtelu sai nesteen liikkeelle pienen ajallisen viiveen kuluttua, kun korvausilmaa<br />
pääsi putkessa riittävän pitkälle. Lattiatasolla ollut automaatioasentaja oli havainnut<br />
sekä nesteen vuotamisen että hieman tämän jälkeen syttyneen palon, mutta sammutusyrityksestä<br />
huolimatta palo oli levinnyt voimakkaasti. Runsaan savunmuodostuksen takia<br />
näkyvyys tehdashallissa heikkeni nopeasti.<br />
Putkesta tullut neste oli nähtävästi vuotanut rakennustelineellä olleen sähköverkkoon liitetyn<br />
kulmahiomakoneen päälle ja koneen oikosulusta aiheutunut kipinä oli sytyttänyt<br />
nesteestä höyrystyneen ilmaseoksen. Nestettä oli roiskunut myös ylätasolla olleen asentajan<br />
päälle ja hänen vaatteensa syttyivät palamaan. Yrittäessään paeta paloa asentaja putosi<br />
telineiltä yhdeksän metrin matkan alas betonilattialle ja menehtyi saamaansa päävammaan<br />
välittömästi.<br />
Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi<br />
Kaasua tai nestettä sisältävän putkiston tyhjentämiseen käytetyn menetelmän tehokkuuden<br />
ja luotettavuuden järjestelmällinen uudelleenarviointi. Putkiston tyhjenemisen<br />
seurannan menetelmien kehittäminen.<br />
Putkiston erityisten vaarapaikkojen tunnistaminen sekä tällaisten kohtien tyhjennyksen<br />
suunnittelu ja varmistus tarvittaessa erikseen.<br />
Työn kohteena olevien putkiston osien erottaminen muusta putkistosta ennen töiden<br />
aloittamista esim. sokeoimalla soveltuvat venttiilit. Palautettaessa putkistoa töiden<br />
jälkeen taas normaalitilaan apuna voidaan käyttää esim. tarkistuslistoja.<br />
Erityisen huomion kiinnittäminen tiedonkulkuun alihankintayritysten työntekijöille<br />
siten, että jokainen alueella liikkuva tuntee omaan työhönsä/työkohteeseensa liittyvät<br />
erityiset vaarat. Alihankkijayrityksen sitouttaminen välittämään työn tilaajalta saamansa<br />
turvallisuuskoulutus omille työntekijöilleen.<br />
Käytössä olevien menettelyiden kehittäminen siten, että esim. evakuointitilanteessa<br />
pystytään huolehtimaan siitä, ettei ketään jää mahdolliselle vaara-alueelle.<br />
41
LIITE 1 TUKESin tutkijan/tutkijaryhmän tutkimat onnettomuudet<br />
SÄHKÖTAPATURMAT<br />
Maatalouslomittajan kuolemaan johtanut sähkötapaturma<br />
Maatalouslomittaja sai kuolemaan johtaneen sähköiskun työpaikallaan koskettaessaan<br />
käyttämätöntä rikkinäistä valokatkaisijaa, jossa oli paljaita jännitteisiä (230 V) johtimia. Valokatkaisija<br />
oli roikkunut kiinnittämättömänä seinällä. Koska tapahtumalla ei ole silminnäkijää,<br />
ei ole tarkkaa selvyyttä siitä, miksi maatalouslomittajalla oli tarve koskea valokatkaisijaa.<br />
Isännän mukaan on mahdollista, että lehmä on pudottanut valokatkaisijan kulkutielle<br />
ja maatalouslomittaja halusi siirtää sen syrjään. Valokatkaisija löytyi tapaturman jälkeen<br />
maatalouslomittajan ulottuvilta lattialta.<br />
Tapaturman pääsyynä oli kosketusetäisyydellä oleva rikkinäinen valokatkaisija, jossa jännitteiset<br />
johtimet olivat kosketeltavissa.<br />
Miehen kuolemaan johtanut sähkötapaturma<br />
Mies sai kuolemaan johtaneen sähköiskun maatilalla, jossa oltiin valamassa lietesäiliön<br />
pohjaa 20 kV avolinjan alla. Valua varten oli käytössä betonin siirtoon nelipuominen<br />
pumppuauto. Uhri ohjasi pumppuauton pääletkua säiliön pohjalla seisten teräsverkon<br />
päällä. Pumppuauton kuljettaja ohjasi syöttöputkiston siirtopuomia kauko-ohjaimella,<br />
seisten tapahtumahetkellä autonrungon päällä siirtopuomin kohdalla. Kuljettajan katselukulma<br />
voimalinjan ja puomin etäisyyden seuraamiseksi vaati hyvää syvyysvaikutelman havaitsemiskykyä.<br />
Pumppuauton puomin osa on työn kuluessa koskettanut tai ollut niin lähellä 20 kV avolinjan<br />
ulointa johdinta, että syntynyt valokaari on aiheuttanut lyhintä tietä puomin ja ohjausletkun<br />
kautta maasulun. Ohjausletkusta kiinni pitänyt uhri on joutunut osaksi maasulkupiiriä<br />
ja saanut kuolemaan johtaneen sähköiskun.<br />
Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi:<br />
Noudattaa tarkkaan annettuja vähimmäisetäisyyksiä ilmajohdon läheisyydessä työskennellessä.<br />
Työskentelyalueen rajaaminen tarkoitukseen sopivalla tavalla varmistaa ja helpottaa<br />
turvaetäisyyksien havaitsemista.<br />
Laitteistojen käyttökoulutus.<br />
Turvatekniikan keskus on toteuttanut turvallisuuskampanjan yhteistyössä Koneyrittäjien<br />
liiton kanssa vuonna 1997 ja tehnyt oppaan siitä, miten menetellä työskennellessä ilmajohtojen<br />
läheisyydessä ja menettelyohjeet, jos ajoneuvo osuu ilmajohtoon.<br />
Autonkuljettaja sai kuolemaan johtaneen sähköiskun purkaessaan lannoitekuormaa<br />
22-vuotias mies sai kuolemaan johtaneen sähköiskun ryhtyessään purkamaan lannoitekuormaa.<br />
Kuorman tilaaja oli merkinnyt purkupaikan, mutta kuljettaja ei pysäyttänyt autoa<br />
siten, että olisi voinut purkaa kuorman merkittyyn paikkaan vaan ajoi auton merkityn<br />
purkupaikan vieressä olevalle levikkeelle, jonka yläpuolella kulki 20 kV avojohto. Kuljettaja<br />
nousi autosta ulos ja aloitti kuorman purkamisen. Hän ei ilmeisesti huomannut 20 kV<br />
avojohtoa, koska kuorma-auton katvealue peitti linjan. Kuljettajan avatessa auton kuorma-osan<br />
kattoa, joka oli yhdeltä sivulta ylöspäin avautuvaa tyyppiä, katon reuna osui 20<br />
42
LIITE 1 TUKESin tutkijan/tutkijaryhmän tutkimat onnettomuudet<br />
kV avojohtoon jolloin auton vieressä seisova, katon nostolaitetta käyttävä kuljettaja joutui<br />
osaksi maasulkupiiriä ja sai kuolemaan johtaneen sähköiskun.<br />
Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi:<br />
Kuormien purkupaikat tulee poistaa sähkölinjojen välittömästä läheisyydestä.<br />
Kuljettajille on annettava riittävästi koulutusta ja ohjausta sähköstä johtuvista vaaroista<br />
(tässä tapauksessa on ollut koulutustilaisuus mm. näistä asioista). Koulutuksen mukana<br />
tulisi jakaa myös TUKESin esitettä: Sähköä ilmassa. Samasta aiheesta kertova<br />
tarra tulisi kiinnittää kuorma-autoon näkyvälle paikalle.<br />
Kuljetusliikkeitä kohtaan suunnattua tiedotusta tulee lisätä.<br />
Autokouluissa tulisi kuorma-autokortin saajille jakaa em. esitettä ja sen lisäksi<br />
mahdollista tietopakettia sähköturvallisuudesta työskenneltäessä ilmajohtojen<br />
läheisyydessä.<br />
Betoniauton kuljettaja sai kuolemaan johtaneen sähköiskun pestessään pumppuauton<br />
putkistoja<br />
Betoniauton kuljettaja oli betonikuorman tyhjennystä varten pysäköinyt betoniauton rakennustyömaan<br />
viereen niin, että auto oli 20 kV avojohdon alla. Kuljettaja oli kuorman<br />
tyhjennyksen jälkeen alkanut pesemään autoa samalla paikalla. Hän ei ilmeisesti ollut<br />
huomannut yläpuolella olevaa 20 kV avojohtoa ja oli nostanut hihnakuljettimen pystyyn<br />
auton sivulla olevien ohjauslaitteiden avulla. Hihnakuljetin on osunut tai ollut niin lähellä<br />
20 kV avojohtoa, että syntynyt valokaari on aiheuttanut maasulun. Ohjausvivuista kiinni<br />
pitänyt uhri on seisonut maassa ja joutunut osaksi virtapiiriä ja saanut kuolemaan johtaneen<br />
sähköiskun. Tapaturmalla ei ollut silminnäkijää.<br />
Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi:<br />
Kuljetusliikkeille tulee suunnata tiedottamista niin, että kuljettajien koulutuksessa ja<br />
työnohjauksessa tulee huomioitua sähkölinjoista johtuvat vaarat. Koulutuksessa tulisi<br />
jakaa myös TUKESin esitettä: Sähköä ilmassa. Samasta aiheesta kertova tarra tulee<br />
kiinnittää tarkoituksenmukaiseen näkyvään paikkaan kaikkiin sellaisiin kuormaautoihin,<br />
joihin tulee nostureita tai vastaavia. Tarran voisivat kiinnittää nostureiden<br />
tai vastaavien maahantuojat tai vaihtoehtoisesti kuljetusliikkeet.<br />
Rakennusliikkeille tulee suunnata tiedotusta siitä, mitä asioita tulee ottaa huomioon<br />
(kulkureitit, turvallisen työalueen rajaaminen), kun rakennuspaikka on ilmajohdon läheisyydessä.<br />
Kuormien purkauspaikkaa ei rakennustyömailla tule järjestää ilmajohdon<br />
läheisyyteen.<br />
Mies menehtyi kotipihallaan sähköiskuun<br />
Uhrin naapuri on kertonut naapurinsa touhuilleen jotakin kello 14 aikoihin uhrin kotitalon<br />
tontin viereisen metallisen roska/lehtikeräysastian luona. Kello 14.19 aikoihin uhrin<br />
naapuri oli todennut uhrin makaavan maassa em. astian päädyssä. Uhri oli tuolloin vaikuttanut<br />
elottomalta. Koska itse tapahtumalla ei ole silminnäkijöitä, tarkkaa tapahtumien<br />
kulkua ei pystytä selvittämään. Laitteessa olevan teknisen vian vuoksi hitsauspiiriin syntyy<br />
kosteissa olosuhteissa hengenvaarallinen 140 mA vuotovirta. On ilmeistä, että tällainen<br />
vuotovirta on aiheuttanut uhrin kuoleman. Tapahtumien todennäköisin kulku on, että<br />
uhri on tarttunut hitsauspuikkoon ja maadoittanut samanaikaisesti kehonsa tehokkaasti<br />
nojaamalla metalliseen roska/lehtikeräysastiaan. Tapaturma sattui ulkona sateisena päivänä.<br />
Ei ole varmuutta siitä, satoiko onnettomuuden sattumishetkellä, mutta sadetta oli tullut<br />
kyseisenä päivänä niin, että maa oli märkä ja myös hitsauslaite oli kastunut. Tapatur-<br />
43
LIITE 1 TUKESin tutkijan/tutkijaryhmän tutkimat onnettomuudet<br />
man aiheutti vanha, huonokuntoinen hitsauslaite, jonka tekniset viat aiheuttivat laitteen<br />
hitsauspiiriin hengenvaarallisen vuotovirran.<br />
NESTEKAASUONNETTOMUUS<br />
Henkilö kuoli nestekaasuvuodon aiheuttamassa tulipalossa<br />
Kesämökillä käytetty nestekaasuvalaisin aiheutti tulipalon, joka johti yhden ihmisen kuolemaan.<br />
Mökin sisällä oli kaasuvalaisin asennettu kaasupullon (11kg) päälle ja sytytetty toimimaan.<br />
Hetken kuluttua oli huomattu normaalista poiketen liekkiä valaisimen juuressa. Kaasupulloa<br />
lähdettiin kantamaan ulos kun sisällä humahti tuli irti sillä seurauksella, että kesämökki<br />
tuhoutui täysin ja pulloa kantanut henkilö menehtyi tulipalon seurauksena.<br />
Tulipalon syynä on ollut valaisimesta sisätiloihin vuotanut kaasu.<br />
Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi:<br />
Retkilaitteiden kuten keittimet ja valaisimet käyttöohjeissa varoitetaan usein laitteen<br />
käytöstä, jos laite vuotaa esim. siksi että tiivisteet ovat huonossa kunnossa. Samoin<br />
korostetaan sitä, että laitteen käyttö on sallittua ainoastaan hyvin tuulettuvissa tiloissa.<br />
Kaasulaitteiden käyttäjiä tulisikin valistaa siitä, että laitteen turvallinen käyttö edellyttää<br />
sitä, että käyttöohjeita noudatetaan huolellisesti.<br />
Huomiota tulisi kiinnittää erityisesti siihen, että retkilaitteita, jotka yleensä liitetään<br />
suoraan pulloon/kaasurasiaan ja toimivat korkeapaineella ei tulisi käyttää asuintiloissa,<br />
ei mökilläkään.<br />
Kaasulaitteiden käyttäjiä tulisi myös varoittaa siitä, että kahden kaasukäyttöisen laitteen<br />
yhtäaikainen käyttö sisätiloissa lisää entisestään ilmanvaihdon tarvetta. Tämän<br />
johdosta ei ole suositeltavaa käyttää kahta laitetta yhtäaikaa. Kesämökkien palotarkastuksien<br />
tai nuohouksien yhteydessä tulisi kiinnittää huomiota myös kaasulaitteiden<br />
kuntoon ja antaa ohjeita niiden käytöstä.<br />
44
LIITE 1 TUKESin tutkijan/tutkijaryhmän tutkimat onnettomuudet<br />
HISSIONNETTOMUUDET<br />
Kuolemaan johtanut hissitapaturma<br />
Saneeraustyömaalla työskennellyt henkilö sai surmansa jäätyään puristuksiin hissin seinän<br />
ja kaasupullokärryn väliin. Kaasupullokärryn kannatuslevyn kärki osui 1. kerroksen kynnystasoon<br />
ja kärryn yläpään poikkiaisa puski henkilön ylävartalostaan vasten takaseinää ja<br />
korin kattoa hissikorin ollessa liikkeessä alaspäin. Hississä ei havaittu vikaa. Hissin huollossa<br />
tai hissin haltijan toimissa ei myöskään havaittu puutteita, jotka olisivat myötävaikuttaneet<br />
onnettomuuden syntyyn.<br />
Hissikorin ovettomuus on oleellisin onnettomuuden syntyyn vaikuttanut seikka. Onnettomuutta<br />
on pidettävä vahinkona, jossa yksi keskeinen tekijä on hississä kuljetetun tavaran<br />
koko.<br />
Pojan jalka kiilautui hissikorin ja kuilun väliin<br />
Onnettomuudessa pojan jalka (lähinnä varpaat) jäi puristuksiin hissikorin ja kuilun edustaseinän<br />
väliin hissin pysähtymisvaiheessa. Jalka saatiin irrotettua puristuksesta vasta tunnin<br />
kuluttua. Pojan isovarvas murtui.<br />
Onnettomuuden syy: Onnettomuushissi on tyypiltään etupäässä tavarankuljetukseen tarkoitettu<br />
henkilöhissi. Poika oli käyttänyt hissiä yksin. Onnettomuus oli tapahtunut hissin<br />
lähestyessä ylintä kerrosta hidastetulla nopeudella (tasausajolla). Ilmeisesti poika ei ollut<br />
malttanut odottaa tasausajon päättymistä vaan oli yrittänyt avata ovia saattaen samalla toisen<br />
jalkansa kosketuksiin edustaseinän kanssa. Seinäkontaktissa pojan oikean jalan jumppatossun<br />
nahkeapintainen kärki oli ajautunut kitkan ja ylöspäin suuntautuneen liikkeen<br />
vaikutuksesta korin kynnyksen ja edustaseinän väliseen rakoon (kynnysrakoon). Koska<br />
pojan jalka (lähinnä varpaat) ei kovin pitkältä matkalta ole ollut puristuneena, on pääteltävissä<br />
väliinjäämisen tapahtuneen aivan tasausajon loppuvaiheessa. Koko tasausajomatka<br />
tällä hissillä on huoltajan mukaan noin 100 mm. Poika oli saanut itse avattua kuilun oven<br />
ja onnettomuus havaittiin välittömästi opettajien toimesta.<br />
45
LIITE 2 Esimerkkejä muista onnettomuuksista<br />
KEMIKAALIONNETTOMUUKSIA<br />
Lipeää pääsi vuotamaan säiliön siirron yhteydessä voimalaitoksen raakavesilaitoksella<br />
Vesilaitoksen modernisoinnin yhteydessä 2. kerroksessa sijaitseva väkevän lipeän (48%)<br />
säiliö siirrettiin suoja-altaaseen. Siirrettävän säiliön koko oli 4,6 m 3 ja siirtohetkellä säiliössä<br />
oli lipeää 2 – 2,5 m 3 . Säiliö siirrettiin katossa olevissa kiskoissa rullien varassa. Siirron<br />
aikana säiliön pohjasta lähtevästä laipallisesta yhteestä katkesi venttiili. Säiliö alkoi tyhjentyä<br />
syntyneestä 25 mm:n reiästä yläkerran lattialle.<br />
Vuoto huomattiin heti ja tilkittiin väliaikaisesti. Vuodon alle laitettiin muovinen allas, josta<br />
lipeä kannettiin sangoilla paikalla olleeseen tyhjään säiliöön. Paikalle tilatun loka-auton<br />
imuletkulla lipeää imettiin lattialta sekä tyhjennettiin lipeäsäiliö sen yläpuolisen yhteen<br />
kautta.<br />
Yläkerran lattialta lipeää valui lattialäpiviennin kautta alakertaan, osin lattialle ja osin paikalle<br />
toimitettuun astiaan. Lipeää tippui myös sähköläpiviennin kautta talousvesialtaaseen.<br />
Lattialle valuneen lipeän määrä oli arviolta noin 1 m 3 .<br />
Yläkerran lattiakaivon ollessa tukkeessa 100 – 200 litraa lipeästä pääsi alakerran lattiakaivoon<br />
ja sieltä edelleen mereen. Myös lattian pesuvedet valuivat samaa reittiä.<br />
Pelastustoimia hidasti se, että suojavälinekaapit olivat lukossa. Kasvopleksejä ei ollut riittävästi,<br />
jolloin jouduttiin käyttämään silmäsuojaimia. Palokunta käytti paineilmalaitteita.<br />
Bensiinin läikähtäminen halogeenivalaisimen päälle aiheutti räjähdysmäisen palon korjaustöiden<br />
yhteydessä<br />
Tuli tuhosi yli puolet vanhasta navettarakennuksesta, jossa sijaitsi korjaamo- ja teollisuustiloja.<br />
Palo sai alkunsa korjaamotilasta, jossa auton polttoainetankkia oltiin irrottamassa.<br />
Tankista loiskahti lattialle bensiiniä, joka syttyi auton alla lattialla olleesta halogeenivalaisimesta.<br />
Palo levisi räjähdysmäisesti autoon ja siitä koko korjaamoon ja edelleen muihin<br />
tiloihin. Tulipalossa tuhoutui puutavaran jatkojalostustiloja, puutavaraa, leikkuupuimuri,<br />
traktori, trukki, maastoauto, kaksi henkilöautoa sekä muuta irtaimistoa. Tulipalon aiheuttamat<br />
kustannukset ovat arviolta noin miljoona markkaa.<br />
Alkusammutuksella ei saatu tulipaloa hallintaan. Tulipalon sammutukseen osallistui noin<br />
30 palomiestä kolmesta eri palokunnasta. Tulipalon sammuttamista vaikeutti vesipula, sillä<br />
vettä jouduttiin ajamaan säiliövuoroajona paloaseman pihasta olevasta palopostista.<br />
Rikkihapon purkaminen natriumkloraattisäiliöön aiheutti klooridioksidipurkauksen<br />
Sellutehtaalla aloitettiin rikkihapon purkaus säiliöautosta varastosäiliöön. Välittömästi tämän<br />
jälkeen klooridioksidilaitoksen kloorikaasuhälyttimet alkoivat hälyttää korkeasta kaasupitoisuudesta.<br />
Tehtaan valvomohenkilöstö ryhtyi selvittämään syytä ja havaitsi natriumkloraattisäiliön<br />
pinnan nousevan. He ymmärsivät heti, että rikkihappo meni väärään säiliöön.<br />
Purku keskeytettiin valvomosta käsin. Happoa ehti mennä noin 4-5 m 3 säiliöön, jossa<br />
oli natriumkloraattiliuosta noin 90 m 3 .<br />
Väkevän rikkihapon (93%) pääsy natriumkloraatin vesiliuokseen (väkevyys 680 g/l) aiheutti<br />
seuraavaa:<br />
46
LIITE 2 Esimerkkejä muista onnettomuuksista<br />
hapon seurauksena liuoksen lämpötila nousi voimakkaasti aiheuttaen säiliön voimakasta<br />
hönkimistä sekä lievää lyhytaikaista paineen nousua säiliössä<br />
hapon lisääminen laski voimakkaasti liuoksen pH:ta, josta aiheutui kloraatin pelkistymisreaktio<br />
klooriksi ja klooridioksidiksi sekä näiden kaasumainen vapautuminen<br />
Raskastyhjökaasuöljyä pääsi valumaan säiliöstä aiheuttaen maaperän saastumisen<br />
Säiliö oli ollut huollossa. Huollon jälkeen säiliötä alettiin täyttää raskastyhjökaasuöljyllä,<br />
jonka jähmepiste on +20 o C. Seitsemän vuorokauden kuluttua täytön aloittamisesta havaittiin<br />
vuoto vallitilassa. Säiliö tyhjennettiin vuodon syyn selville saamiseksi. Säiliön pohjaa<br />
tutkittiin UÄ-laitteella 100x100 mm ruuduin pohjan ulkopuolisen korroosion selvittämiseksi.<br />
Vuotokohtien löytämiseksi pohjaa hiekkapuhallettiin. Osassa syöpymäkohtia oli<br />
sekä ulko- että sisäpuolista syöpymää. Syöpymiä ja hitsivirheitä korjattiin hiomalla ja täytehitsaamalla.<br />
Vuotaneen öljyn määräksi arvioitiin 65 m 3 , josta 60 m 3 l saatiin kerättyä talteen.<br />
Vuodon syynä oli ulkopuolisen kosteuden ja korkean (60 o C) lämpötilan aiheuttama korroosio<br />
aiheutti paikallista syöpymää pohjalevyn alapuolelle. Säiliötä täytettäessä tapahtui<br />
pohjalevyn liikettä, joka mahdollisti vuodon heikentyneestä tai läpiruostuneesta kohdasta.<br />
NESTEKAASUONNETTOMUUKSIA<br />
Kaasupullon vaihto savuke suussa sytytti huvilapalon<br />
Mies vaihtoi savuke suussaan lieden nestekaasupulloa. Savuke sytytti pullosta vuotaneen<br />
kaasun palamaan ja tuli tuhosi koko lautarakenteisen mökin. Mies sai lieviä palovammoja.<br />
Keskuslämmityskattilan viereen unohtunut nestekaasupullo aiheutti räjähdyksen<br />
Nestekaasupulloon kytketty poltin oli jätetty keskuslämmityskattilan viereen. Pullon venttiili<br />
oli auki, mutta polttimen venttiili kiinni. Kuumuus katkaisi letkun ja nestekaasua pääsi<br />
valumaan huoneeseen. Keskuslämmityskattilan liekki sytytti kaasun, joka räjähti. Henkilövahinkoja<br />
ei sattunut.<br />
Räjähdysmäinen tulipalo tuhosi asuntovaunun täysin<br />
Järvenrannalla ollut asuntovaunu tuhoutui täysin räjähdysmäisessä tulipalossa. Tuli sai ilmeisesti<br />
alkunsa nestekaasulla toimineesta jääkaapista, joka oli juuri hetkeä ennen räjähdystä<br />
kytketty toimintaan. Todennäköisesti nestekaasua pääsi vuotamaan laitteesta tai kaasuletkuista<br />
ja kaasu syttyi.<br />
47
LIITE 2 Esimerkkejä muista onnettomuuksista<br />
Huolimattomuus aiheutti tulipalon nestekaasulämmittimen kaasuletkun vaihdossa<br />
Nestekaasulämmittimen letkua vaihdettaessa kaasua pääsi virtaamaan kuumaan lämmittimeen,<br />
jolloin kaasu syttyi palamaan. Tulipalo tuhosi kokonaan rakennuksen, johon kuului<br />
asuinhuoneisto ja sauna.<br />
MAAKAASUONNETTOMUUKSIA<br />
Kaivinkoneen aiheuttama maanvyörymä katkaisi kaasujohdon liitoksen<br />
Kaivinkone aiheutti rakennustyömaalla maanvyörymän, joka katkaisi kaasujohdon liitoksen.<br />
Tapauksen aiheutti varomattomuus ja inhimillinen erehdys.<br />
RÄJÄHDEONNETTOMUUDET<br />
Yksi henkilö kuoli ja yksi loukkaantui räjähdysonnettomuudessa<br />
Metalliyrityksen työntekijä hitsasi asiakkaan pyynnöstä mutteria kiinni ”rautatappiin”.<br />
Asiakas halusi tehdä kyseistä rautatapista luotilangan painon. Kyseinen rautatappi oli kuitenkin<br />
sodanaikainen 45 mm panssaritorjunta-ammus, jossa oli sytytin ja 19,5 g trotyyliä.<br />
Hitsauksessa kehittynyt lämpö aiheutti ammuksessa olleen räjähdysaineen syttymisen ja<br />
räjähtämisen. Räjähdyksen seurauksena ammus sirpaloitui ja osa syntyneistä sirpaleista<br />
tunkeutui hitsaajan kehoon aiheuttaen hitsaajan kuoleman. Samassa tilassa oleskellut<br />
mieshenkilö loukkaantui.<br />
ILOTULITTEISIIN JA OMATEKOISIIN POMMEIHIN LIITTYVIÄ TAPAUKSIA<br />
Teini-ikäinen poika sai vakavia vammoja yrittäessään valmistaa räjähdettä<br />
15-vuotias poika rakensi omakotitalon yläkerrassa omatekoisen pommin käyttäen alumiinia,<br />
fosforia ja kaliumkloraattia. Sekoittuessaan aineet aiheuttivat voimakkaan räjähdyksen.<br />
Poika sai räjähdyksessä erittäin vakavia vammoja käsiinsä ja kasvoihinsa.<br />
Ilotulitteiden aiheuttamia silmävammoja<br />
Muunneltu pikkupommi puhkaisi 8-vuotiaan lapsen silmän ja aiheutti luisen silmäkuopan<br />
murtuman. Silmä jouduttiin poistamaan.<br />
”Perhonen”-ilotulitteen osuminen suoraan 12-vuotiaan pojan silmään aiheutti silmän<br />
sokeutumisen. Silmä jouduttiin poistamaan.<br />
Ilotulitteen sytyttäjä oli käyttänyt rakettia sytyttäessään suojalaseja, mutta poistanut ne<br />
laukaistuaan raketin. Laskeutuva ilotulitteen jäänne osui häntä silmään.<br />
Liian väljät suojalasit eivät suojanneet ilotulitteen sytyttäjää, vaan hän sai silmävamman.<br />
Roomalainen kynttilä aiheutti 18-vuotiaalle miehelle erittäin hankalan silmäluomien<br />
sekä side- ja sarveiskalvojen palovamman. Silmän näöntarkkuus on enää vain valontajua.<br />
Henkilö joutui keskeyttämään ammattikoulutuksen.<br />
48
LIITE 2 Esimerkkejä muista onnettomuuksista<br />
Mustekynän hylsyyn laitettu papatti aiheutti räjähtäessään verkkokalvorepeämän ja<br />
verkkokalvon irtautuman 11-vuotiaalle pojalle.<br />
Raketti aiheutti 7-vuotialle pojalle ruhjevamman oikeaan silmään.<br />
14-vuotias poika sai ilotulitteesta oikean silmän luomiin- sekä side- ja sarveiskalvoon<br />
palovammoja.<br />
Kiinanpommi aiheutti 21-vuotiaalle miehelle vasempaan silmään ruhjevamman.<br />
Rakettia sytyttämässä ollut 44-vuotias mies sai vasempaan silmäänsä ruhjevamman.<br />
38-vuotias nainen sai sähikäisen aiheuttamana ruhjevamman oikeaan silmäänsä.<br />
Ilotulitusta katsomassa ollut 42-vuotias nainen sai raketin aiheuttaman ruhjevamman<br />
oikeaan silmäänsä.<br />
Raketti aiheutti 45-vuotiaalle naiselle oikean silmän luomien, sidekalvon ja sarveiskalvon<br />
palovamman sekä sidekalvon haavan.<br />
VAARALLISTEN AINEIDEN KULJETUKSIIN LIITTYVIÄ ONNETTOMUUKSIA<br />
Säiliöauton perävaunusta valunut valkolipeä aiheutti ympäristövaaran<br />
Valkolipeärekan perässä ajanut huomasi perävaunusta valuvan nestettä. Henkilöauto ohitti<br />
rekan ja antoi sille pysähtymismerkkejä. Säiliöauton 18000 litran peräsäiliön keskilohkossa<br />
todettiin vuoto, jonka pelastuslaitoksen miehet saivat osittain tukittua. Valkolipeää<br />
valui tien varteen noin 1000 litraa, palomiehet saivat estettyä sen leviämisen ympäristöön.<br />
Säiliössä ollut valkolipeä siirrettiin paikalle tilattuun toiseen säiliöautoon pumppaamalla.<br />
Todennäköisesti onnettomuuden aiheutti säiliön syöpyminen puhki.<br />
Öljyrekan tieltä suistuminen aiheutti mittavat ympäristövahingot<br />
Raskasta polttoöljyä kuljettanut rekka suistui tieltä ja kaatui. Täysperävaunullisesta rekasta<br />
valui öljyä arviolta 24000 litraa. Raskas polttoöljy jähmettyy nopeammin, mikä helpotti<br />
puhdistusta. Siitä huolimatta onnettomuudesta aiheutui mittavat onnettomuusvahingot.<br />
Rekan kuljettaja loukkaantui hieman ulosajossa.<br />
KULJETETTAVAAN KAASUSÄILIÖÖN LIITTYVIÄ ONNETTOMUUKSIA<br />
Asetyleeni pullo putosi kuorma-auton kyydistä ja syttyi tuleen<br />
Asetyleenipullo tipahti kaarteessa kuorma-autosta ja syttyi palamaan. Palolaitos poltti 54<br />
kilon pullon sisällön hallitusti tien pientareella poliisin eristämällä alueella. Pulloja ei ollut<br />
kiinnitetty riittävän hyvin.<br />
250 kaasupulloa kuljettanut rekka syttyi palamaan aiheuttaen useita räjähdyksiä<br />
Kaasupulloja kuljettanut rekka kaatui keskelle moottoritien ajokaistaa. Rekan kaatuessa<br />
jokin terävä esine rikkoi asetyleenipullon, jolloin se alkoi vuotaa. Kuljettaja poistui välittömästi<br />
kaatuneesta rekasta. Samaan aikaan toinen rekka törmäsi kaatuneeseen rekkaan.<br />
Törmäyksen voimasta rekat syttyivät palamaan sytyttäen myös kaatuneessa rekassa olleita<br />
pulloja. Autojen palaessa räjähti kaikkiaan neljä asetyleenipulloa ja kaksi ilmapulloa. Lisäksi<br />
räjähtivät autojen paineilmasäiliöt ja renkaat. Palo kesti kaiken kaikkiaan 12 tuntia.<br />
49
LIITE 2 Esimerkkejä muista onnettomuuksista<br />
Rekka-autojen kuljettajien lisäksi onnettomuudessa loukkaantui yksi palomies. Palomies<br />
loukkaantui kartoittaessaan tilannetta onnettomuuspaikalla. Asetyleenipullo räjähti ja lennätti<br />
jokin esineen palomiehen käteen, joka murtui.<br />
PAINELAITEONNETTOMUUKSIA<br />
Korjaustöitä tehnyt asentaja loukkaantui lämpövoimalaitoksessa<br />
Voimalaitoksen turbiinia valmisteltiin käyttöönottoa varten. Noin tunti turbiinin rullauksen<br />
aloituksesta koneen käynnistysventtiilin karan todettiin vuotavan. Poksivuodosta ilmoitettiin<br />
myös kunnossapidon osastomestarille. Osastomestari pyysi asentajaa tarkastamaan<br />
käynnistysventtiilin poksivuodon. Koneenhoitaja ja asentaja pysäyttivät turbiinin<br />
sulkemalla vuotavan käynnistysventtiilin, jolloin vuoto loppui. Sekä koneenhoitaja että<br />
asentaja olettivat, että poksin ja venttiililuistin välinen tila on paineeton. Asentaja avasi<br />
poksin. Poksin kansi oli irti ja asentaja oli tarkastamassa poksitiivisteen kuntoa, kun yllättäen<br />
poksitiiviste lensi pois paikaltaan. Samanaikaisesti venttiilin karan juuresta purkautui<br />
60 bar paineista ja noin 450 asteista höyryä asentajan päälle. Paineen voimasta asentaja<br />
lensi turbiinin viereltä kauemmaksi. Asentaja sai palovammoja käteensä sekä ruhjeita tiivisteen<br />
kappaleista mm. kasvoihin.<br />
Tapaturman syynä on inhimillinen virhe. Turbiinin käynnistysventtiili suljettiin, mutta tuloventtiili<br />
jäi sulkematta.<br />
Kuiville kiehuminen lennätti lämmityskattilan kyljen seinän läpi<br />
Voimakas räjähdys lennätti lämmityskattilan puolikkaan maatalon lämpökeskuksen seinän<br />
läpi. Räjähdyksen voimasta irtosi myös rakennuksen välikatto, pannuhuoneen ovi lensi<br />
paikoiltaan sekä savupiippu vaurioitui. Onnettomuudessa vältyttiin henkilövahingoilta.<br />
Todennäköisesti onnettomuuden aiheutti vedenpuute lämmitysjärjestelmässä, jonka seurauksena<br />
on tapahtunut kattilan kuiville kiehuminen. Tulipesän lommahdettua on kuuma<br />
vesi nopeasti höyrystynyt aiheuttaen kattilan räjähtämisen.<br />
Tulipalo hakekuljetinta pitkin hakesiiloon<br />
Hakekattilan syöttösuppilossa tapahtui takaisku, jonka seurauksena tuli pääsi hakekuljetinta<br />
pitkin hakesiiloon ja hakesiilossa syttyi tulipalo. Palo sammui hakesuppilossa ja<br />
hakekuljettimessa sprinklerien avulla. Hakesiilossa ollut sprinklerin aluelaukaisuventtiili ei<br />
auennut, jolloin palokunta sammutti palon. Tulipalon aiheutti takatuli.<br />
Vaarallinen repeämä soodakattilan keittopintaputkessa<br />
Soodakattilan keittopintaputkia oli uusittu seisokin aikana. Tarkastuksessa ei löytynyt<br />
huomautettavaa ja kattila ajettiin ylös. Myöhemmin keittopintaputki repesi korjatulta alueelta.<br />
Saumaan oli jäänyt hiushuokonen, jota ei havaittu tarkastuksessa. Ajon aikana huokonen<br />
alkoi vuotaa ja vaurioitti putkea.<br />
50
LIITE 2 Esimerkkejä muista onnettomuuksista<br />
SÄHKÖTAPATURMIA<br />
Nuori poika sai pahoja palovammoja kiivetessään ratajohtopylvääseen<br />
Kolmen nuorukaisen seurue kulki sähköradan vieressä olevaa katua. Yhtäkkiä yksi pojista<br />
kiipesi aidan yli ja lähti kiipeämään korkeajännitepylvääseen. Poika kiipesi niin kauan kunnes<br />
sai sähköiskun jännitteisestä (25 kV) kääntöorresta. Iskun voimasta poika putosi pylväästä<br />
jääden kiinni jalastaan. Samalla hänen takkinsa oli syttynyt tuleen. Yksi seurueen<br />
pojista sai lieviä palovammoja yrittäessään sammuttaa palavaa takkia.<br />
Pylvääseen kiivennyt nuorukainen sai 2. ja 3. asteen palovammoja. Hänen ihostaan paloi<br />
noin 35-40%. Toipumisajaksi on arvioitu yksi vuosi.<br />
Onkija sai palovammoja hiilikuituisen ongenvavan osuessa 20 kV:n avojohtoon<br />
Onkikilpailuun osallistunut mieshenkilö sai voimakkaan sähköiskun, kun hänen hiilikuituinen<br />
onkivapansa (7,5 m) osui ojaa ylitettäessä 20 kV:n avojohtoon. Mies meni tajuttomaksi<br />
ja sai palovammoja käsiinsä ja jalkoihinsa. Onnettomuuspaikan maasto oli vaikeakulkuista,<br />
onnettomuuspaikalla kasvaa noin metrin korkuista pajukkoa.. Alueella olevasta<br />
avolinjasta varoittavia kylttejä ei ollut. Tiedot siitä, tiedotettiinko onkikilpailuun osallistuneita<br />
ihmisiä avolinjasta, olivat ristiriitaiset.<br />
Autonkuljettaja sai valokaaren aiheuttamia palovammoja<br />
Autonkuljettajalle oli annettu tehtäväksi poistaa työmaasähkökäytössä ollut pylväs, jossa<br />
oli maakaapeli. Työmääräys oli annettu karttaotteena, johon poistettava pylväs oli merkitty.<br />
Paikan samanlaisuus, saman tien varressa, erehdytti autonkuljettajan. Hän oletti pylvään<br />
kuuluvan poistettaviin pylväisiin, irrotti kaapeleita suojaavan suojakourun ja aloitti<br />
kaapelin katkaisun eristekahvaisella kaapelinkatkaisuleikkurilla. Syntyi valokaari, joka aiheutti<br />
autonkuljettajalle palovammoja vasempaan käteen ja kylkeen, ulottuen kainaloon<br />
saakka. Lisäksi valokaari aiheutti roiskeita kasvoihin ja häikäisyä silmiin. Kyseisen pylvään<br />
ilmajohdot (AMKAt) oli purettu, mutta pylväässä oli jännitteisiä maakaapeleita kytkettynä<br />
pylväsvarokekytkimen kautta jakokaapille. Tapaturman syynä voidaan pitää sitä, että poistettavaa<br />
kohdetta ja suunnitelmia ei ollut käyty riittävän tarkasti läpi kuljettajan kanssa.<br />
Sähköisku aiheutti palovamman ja sähkömiehen putoamisen<br />
Sähköasentaja kutsuttiin selvittämään paperitehtaan uudelleenrullauskoneella ollutta häiriötä.<br />
Asentaja työskenteli alaslaskulaitteen päällä vähän sivussa sähkökeskuksesta. Etsiessään<br />
häiriön syytä sähkökeskuksesta, hän joutui kurottautumaan ottaen samalla tukea<br />
kummallakin kädellä sähkökeskuksen rungosta. Asentajan oikean käden kyynärpää koski<br />
kannessa olevaa ”hätä seis” -katkaisimen suojaamattomia kytkentöjä. Asentaja sai voimakkaan<br />
sähköiskun, meni tajuttomaksi ja putosi lattialle. Hän loukkasi niskansa sekä sai<br />
palovammoja käsiinsä. Tapaturman aiheutti työskentely liian lähellä suojaamattomia jännitteisiä<br />
osia.<br />
Sähköasentaja sai valokaaren aiheuttamia palovammoja kaapelityössä<br />
Rakennussähköasentaja oli katkaisemassa jännitteettömäksi luulemiaan kaapeleita teollisuusrakennuksen<br />
purkutyömaalla. Katkaistessaan toista kaapelia syntyi oikosulku kaapelileikkurin<br />
ja viereisen katkaistavaksi tarkoitetun kaapelin välillä. Oikosulku aiheutti valokaa-<br />
51
LIITE 2 Esimerkkejä muista onnettomuuksista<br />
ren, joka sytytti asentajan vaatteet palamaan. Asentaja pystyi poistumaan kaapelitunnelista<br />
ja hälyttämään apua. Hän sai vakavia palovammoja käsivarsiin, vatsaan, reisiin ja otsaan.<br />
Onnettomuus tapahtui, koska kaapeleiden oletettiin olevan jännitteettömiä varasyöttökaapeleita,<br />
mutta asiaa ei varmistettu mittaamalla. Asentaja oli kuitenkin tapaturmaa edeltävänä<br />
päivänä yhdessä tilaajan edustajan kanssa katsonut katkaistavaksi tarkoitetut kaapelit.<br />
HISSIONNETTOMUUKSIA<br />
Liukuportaissa tapahtuneita loukkaantumisia<br />
Kiilautumistapauksia<br />
Vanhempi naishenkilö horjahti liukuportaassa taaksepäin ja kaatui. Ranteet murtuivat.<br />
Pikkutytön kumisaapas kiilautui liukuportaassa askelman ja portaan sivupellin väliin.<br />
Varpaisiin tuli lieviä puristumisvammoja.<br />
Muuttotavarana hississä kuljetettu kaappi kiilautui edustaseinää vasten. Edustaseinä<br />
vääntyi irti kiinnityksistään. Matkustajana ollut henkilö seisoi kaapin vieressä, mutta<br />
säilyi rytäkästä suuremmitta vammoitta.<br />
Kaasupullokärryn kannatuslevyn kärki tarrasi kiinni kerroksen kynnystasoon ja kärryn<br />
yläpään poikkiaisa puski putkiasentajan ylävartalostaan vasten takaseinää ja korin kattoa<br />
hissikorin ollessa liikkeessä alaspäin. Kärryn aisa taipui siten, että putkiasentaja<br />
selvisi kylkiluun murtumalla. Hissikorin ovettomuus on oleellisin onnettomuuden<br />
syntyyn vaikuttanut seikka<br />
Rakenteilla olevassa hississä kuljetettiin tavaraa ja ihmisiä automaattiovien sisempien<br />
lehtien ollessa avoimina. . Hissiä kuljetti korin katon huoltopainikkeista ajaen rakennusliikkeen<br />
henkilö. Korissa olleen henkilön jalka kiilautui kerrostason kynnyspalkin<br />
ja korin väliseen rakoon. Jalkapöydästä murtui kaksi luuta ja pohkeeseen tuli kudosvaurioita<br />
Pallon aiheuttamia vaaratilanteita<br />
Muita hissivahinkoja<br />
Pikkutyttö tavoitteli pudonnutta palloa. Hissin liikkuessa ylöspäin käsi jäi puristuksiin<br />
edustaseinän ja hissikorin väliin. Käteen tuli ruhjeita, mutta ei murtumia.<br />
Poika tavoitteli pudonnutta palloa. Hissin liikkuessa ylöspäin käsi jäi puristuksiin<br />
edustaseinän ja korin väliin. Käteen tuli hankautumia.<br />
Vanhempi mieshenkilö putosi alimmasta kerroksesta hissikuilun pohjalle kuilun oven<br />
auettua, vaikka hissikori ei ollut paikalla. Putouksessa henkilö sai rannemurtuman ja<br />
haavan päähänsä. Alimman kerroksen oven lukon ruuvit oli ilkivaltaisesti irrotettu ja<br />
hissi oli liikuteltavissa vaikka ovi ei lukkiutunut.<br />
Siivooja kuljetti lattianhoitokonetta vammaishissillä. Kone takertui T-muotoisesta<br />
kahvastaan kuilun sivukonsolin päälle. Mentyään itse alas portaita ja avattuaan oven<br />
siivooja totesi korin tyhjäksi. Lattianhoitokone riippui kahvastaan kuilun yläosassa ja<br />
putosi alas osumatta kuitenkaan siivoojaan. 33 kg painoinen kone vaurioitti pudotessaan<br />
vammaishissin rakenteita ja sai mm. nostotason pois johteiltaan<br />
52
LIITE 2 Esimerkkejä muista onnettomuuksista<br />
KAIVOSONNETTOMUUKSIA<br />
Maa-aineksen pettäminen aiheutti sortumia ja sosiaalitilan tuhoutumisen<br />
Kiven läjitysalueen pohjan pettäessä noin 2500 m 3 savea ja kiviainesta syöksyi avolouhokseen<br />
hihnatunnelin kanjonia myöten. Maa-aines vei mennessään hihnatunnelin tukirakenteet<br />
ja katkaisi tunnelin ja repäisi irti myös torniliitoskohdan. Hihnan alla sijaitseva sosiaalitila<br />
tuhoutui täysin savi- ja kivimassojen voimasta. Tila oli kuitenkin tyhjä onnettomuushetkellä.<br />
Rikastehiekka-altaan pato murtui<br />
Rikastushiekka-altaalla havaittiin vuoto padon läpi. Vuoto tukittiin ajamalla vuotokohtaan<br />
patomoreenia muutaman metrin paksuudelta ja juoksutus rikastamolta käännettiin toiseen<br />
altaaseen.<br />
Vettä ja sen mukana vähän hienojakoista kiintoainesta ehti purkautua padon läpi ja siitä<br />
suoraan ojaan 15000 m 3 . Vuotanut vesi ja rikastehiekka eivät sisällä käytännöllisesti katsoen<br />
ollenkaan kemikaaleja painovoimaisesta rikastuksesta johtuen.<br />
Ennen vuotta 1977 rakennetun padon ala-osa on moreenitiivisteosasta ja louhetukirungosta<br />
koostuva. Louheen ja moreenin väliin ei ilmeisesti ole tehty suodatinkerroksia, mikä<br />
lisää sisäisen eroosion mahdollisuutta.<br />
53
TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet vuonna 2000<br />
Kemikaalionnettomuudet ja vaaratilanteet<br />
VAROnumero<br />
Pvm Tapahtuman kuvaus<br />
2811 08.01.2000 Farmisäiliöstä valui öljyä maahan 1500-2000 l<br />
2810 08.01.2000 Raskasta polttoöljyä pääsi maahan ylitäytön seurauksena<br />
2815 09.01.2000 Syaania karkasi yliopiston kemian laitokselta<br />
2720 10.01.2000 Vetyvuoto tehdassaliin kloraattitehtaalla<br />
2936 11.01.2000 Henkilö sai surmansa pudotessaan lannoitelietereaktoriin<br />
2808 12.01.2000 Farmarisäiliöstä dieselöljyä maahan ja laskuojaa pitkin vesistöön<br />
2834 17.01.2000 Pintakäsittelylaitoksella mahdollinen syaanivetypäästö<br />
2816 17.01.2000 Kultasepänliikkeen lattialle kaliumsyanidia<br />
2969 01.02.2000 Kaasuuntunut butadieeni räjähti lateksitehtaalla<br />
2813 01.02.2000 Automaalaamon vintin palo sai alkunsa maalaamon kuivaushuoneesta<br />
2798 03.02.2000 Auki jäänyt venttiili aiheutti isododekaanivuodon<br />
2864 04.02.2000 Lakkauskone sytytti tehdaspalon<br />
2812 04.02.2000 Rikkihappoa valui maahan ja sadevesiviemäriin säiliön rikkoutuessa siirrossa<br />
2780 04.02.2000 Raskastyhjökaasuöljyä pääsi valumaan säiliöstä aiheuttaen maaperän saastumisen<br />
2789 09.02.2000 Tehdaspalo syttyi hitsauskipinästä<br />
2809 21.02.2000 Kevyttä polttoöljyä ojaan metsäkoneen käyttösäiliöstä<br />
2829 25.02.2000 Öljyä pääsi viemäriverkostoon öljypoltinlaitteiston vikaannuttua<br />
2830 27.02.2000 Liuotinvuoto lääketehtaan pumppuhuoneessa<br />
2806 29.02.2000 Öljysäiliöstä valui 9000 litraa maahan<br />
2866 03.03.2000 Tulipalo öljynjalostamolla<br />
2799 09.03.2000 Rikkihapon purkaminen natriumkloraattisäiliöön aiheutti klooridioksidipurkauksen<br />
2797 10.03.2000 Tulipalo mikroelektroniikkatehtaan kultauslinjalla<br />
2881 14.03.2000 Höyrymies sai rikkivetymyrkytyksen mäntyöljyn keittämöllä<br />
2805 16.03.2000 Lipeää joutui vesijohtoverkkoon liitostöiden yhteydessä<br />
2826 19.03.2000 Lämmityselementin oikosulku aiheutti tulipalon tehtaalla<br />
2863 21.03.2000 Jätevedenpuhdistamon biokaasuräjähdyksessä loukkaantui kaksi henkilöä<br />
2976 30.03.2000 Raskasta polttoöljyä valui kanaaliin ja satama-altaaseen mesauunin käyttöhäiriön vuoksi<br />
2831 12.04.2000 Tukkeutunut suodatin aiheutti tulipalon huonekalutehtaalla<br />
LIITE 3
LIITE 3<br />
VARO-<br />
numero Pvm Tapahtuman kuvaus<br />
2861 19.04.2000 Junanvaunun purkupumpun syttyminen aiheutti vaaratilanteen<br />
2860 25.04.2000 Ammoniakkivuoto elintarviketehtaalla<br />
2842 27.04.2000 Autonkuljettaja sai rikkihapporoiskeita kasvoilleen purkausletkun murtuessa<br />
2867 01.05.2000 Henkilö sai vakavia palovammoja kaasuuntuneen bensiinin räjähtäessä yksityisasunnossa<br />
2838 01.05.2000 Tulipalo ongelmajätevarastossa<br />
2851 03.05.2000 Vaaratilanne klooritehtaalla<br />
2835 05.05.2000 Vernissan itsesyttyminen aiheutti vaaratilanteen painoväritehtaalla<br />
2875 26.05.2000 Nestekaasuvuoto putkistossa aiheutti vaaratilanteen öljynjalostamolla<br />
2862 29.05.2000 Staattisen sähkön aiheuttama kipinä sytytti uhkaavan palon maalitehtaan täyttöosastolla<br />
2874 01.06.2000 Rikkidioksidipäästö kartonkitehtaalla<br />
2848 22.06.2000 Suolahappoa pääsi valumaan maahan lastausputkiston nivelen murtuessa<br />
2819 22.06.2000 Bensiiniä pääsi jakeluasemalta sadevesiviemärin kautta jokeen<br />
2849 28.06.2000 Väliaikainen kytkentä aiheutti öljyvuodon omakotitalossa<br />
2853 30.06.2000 Ammoniakkihöyryn joutuminen konehuoneeseen kylmäkompressorin laippatiivisteen pettäessä aiheutti vaaratilanteen<br />
2892 19.07.2000 Kalsiumhypokloriitti aiheutti vaaratilanteen invalidien palvelutalossa<br />
2909 21.07.2000 Dieselöljysäiliön hitsaussaumasta valui 1000 litraa öljyä maahan ja läheiseen lampeen<br />
2898 22.07.2000 500 l kevyttä polttoöljyä valui maahan ja jokeen puhki syöpyneestä säiliöstä<br />
2946 31.07.2000 Bensiinin läikähtäminen halogeenivalaisimen päälle aiheutti räjähdysmäisen palon auton korjaustöiden yhteydessä<br />
2887 31.07.2000 Rikkohappoa valui lattialle happokontin venttiilin pettäessä<br />
2913 03.08.2000 Etanolivuoto tehtaan lattialle<br />
2888 08.08.2000 Bitumisäiliön palosta uhkaava tilanne<br />
2922 09.08.2000 Rikkihapposäiliön huoltotöiden yhteydessä tapahtunut räjähdys<br />
2891 10.08.2000 Jätehappokontin vuoto aiheutti työntekijälle hengitysvaikeuksia<br />
2935 15.08.2000 Täyttöputken klemmarin rikkoutuminen aiheutti öljyvahingon omakotitalossa<br />
2904 21.08.2000 Työntekijä loukkaantui, kun paineisku aiheutti kuumien kaasujen purkautumisen<br />
2907 27.08.2000 Kiristyspannan halkeaminen aiheutti suolahappovuodon suoja-altaaseen<br />
2902 01.09.2000 Myrkyllistä kaasua pääsi vuotamaan ilmaan<br />
2910 15.09.2000 Tulipalo kartonkipakkausten kierrätyslaitoksella<br />
2908 20.09.2000 Uhkaava palo piirilevytehtaalla<br />
2945 01.10.2000 Vaaratilanne puusepänverstaan lakkaushuoneessa<br />
2916 08.10.2000 Huolimattomuus bensiinin käsittelyssä tuhosi omakotitalon ja aiheutti kolmelle palovammoja<br />
2970 09.10.2000 Lipeää pääsi vuotamaan säiliön siirron yhteydessä voimalaitoksen raakavesilaitoksella
VARO-<br />
numero Pvm. Tapahtuman kuvaus<br />
2914 09.10.2000 Lipeäpitoista suopaa sadeviemärin kautta mereen<br />
2905 15.10.2000 Tulipalo öljyjalostamon tuotantolinjalla<br />
2915 17.10.2000 Auton tankki syttyi palamaan tankattaessa<br />
2941 21.10.2000 Farmarisäiliö kaatui ja polttoöljyä valui maahan<br />
2942 26.10.2000 Omakotitalon säiliöstä vuoti öljyä kaupungin viemäriin<br />
2923 31.10.2000 Rikkihappoa valui maahan lannoitetehtaan rikkihapon purkupaikalla<br />
2920 16.11.2000 Tehdasuunista valunut metalli aiheutti vaaratilanteen<br />
2930 17.11.2000 Polttoöljyä valui maahan farmarisäiliöstä<br />
2917 18.11.2000 Kolme kuutiota styreeniä vuoti maahan täytön yhteydessä<br />
2918 20.11.2000 Typpihappoa valui purkauspaikan betonialustalle ja sadevesiviemäriin<br />
2921 21.11.2000 Noin 1000 litraa kloorifenolia valui maahan trukin rikkoessa säiliön<br />
2919 21.11.2000 Maanviljelijä kuoli öljysäiliön räjähdyksen seurauksena<br />
2931 01.12.2000 Kaksi asentajaa altistui jauhemaiselle, natriumhydroksidia sisältäneelle kemikaalille<br />
2953 08.12.2000 Bensahöyryjen räjähdys aiheutti jakeluasemalla vaaratilanteen<br />
2939 09.12.2000 Höyrystynyt bensiini syttyi palamaan tuhoten omakotitalon sekä autotallin<br />
2956 13.12.2000 Tulipalo alumiinisiilossa<br />
2952 13.12.2000 Uhkaava tulipalo voimalaitoksen kallioöljyvarastossa<br />
2954 19.12.2000 Räjähdysmäinen tulipalo huonekalutehtaan maalaamolinjalla<br />
2950 21.12.2000 Mies menehtyi sellutehtaalla syttyneessä tulipalossa<br />
2781 30.12.2000 Klooridioksidivuoto sellutehtaalla<br />
Sähkölaitteet ja -laitteistot<br />
2769 04.01.2000 Henkilö sai sähköiskun viallisesta autonlämmitysjohdosta<br />
2782 13.01.2000 Urakoitsija sai sähköiskun vaihtaessaan vesimittaria<br />
2966 29.01.2000 Muuntamotilaan murtautunut henkilö sai sähköiskun koskettaessaan kiskosiltaa<br />
2796 01.02.2000 Sähköasentaja sai sähköiskun irrottaessaan puhaltimen paikallisohjauskotelolle lähtevää kaapelia<br />
2879 03.03.2000 Henkilö sai sähköiskun kokoonpanotehtävissä<br />
2965 07.03.2000 Viallinen kumikaapeli aiheutti työntekijälle palovammoja käsiin<br />
2852 16.03.2000 Vaaratilanne rata-vaa'an vakaustyössä<br />
2896 20.03.2000 Sähköasentaja sai sähköiskun asennustyössä<br />
2817 28.03.2000 Sähkömestari ja sähköasentaja saivat valokaaren aiheuttamia palovammoja<br />
LIITE 3
VARO-<br />
numero Pvm Tapahtuman kuvaus<br />
2833 18.04.2000 Sähköasentaja sai voimakkaan sähköiskun viallisesta releestä<br />
2832 25.04.2000 Sähköasentaja sai palovammoja valokaaresta<br />
2868 26.04.2000 Sähköasentaja sai valokaaren aiheuttamia palovammoja kaapelityössä<br />
2880 05.05.2000 Valokaarioikosulku säikäytti sähköasentajan<br />
2836 06.05.2000 Henkilö sai sähköiskun virheellisesti asennetusta pistorasiasta<br />
2843 09.05.2000 Käyttöpäällikkö sai valokaaren aiheuttamia palovammoja käteen mittaustilanteessa<br />
2859 17.05.2000 Oikosulku varokkeen vaihdon yhteydessä aiheutti kojeasentajalle palovamman<br />
2968 18.05.2000 Asentaja sai sähköiskun viallisesta valaisimen rungosta<br />
2857 24.05.2000 Henkilö sai voimakkaan sähköiskun keittiössään<br />
2652 27.05.2000 Sähköasentaja sai valokaaren aiheuttamia palovammoja suurjännitesulakkeen rikkoutuessa<br />
2847 29.05.2000 Ravintokeskuksen työntekijä sai sähköiskun lautaslämmitysvaunusta<br />
2714 09.06.2000 Sähköasentaja sai sähköiskun ohjauskaapelista<br />
2858 13.06.2000 Johdon eristevaurio aiheutti sähköiskun 2 asukkaalle<br />
2894 16.06.2000 Henkilö sai kuolemaan johtaneen sähköiskun jännitteisestä johtimen päästä<br />
2963 30.06.2000 Asennustöissä ollut sähkölaitosasentaja oletti saaneensa lievän sähköiskun<br />
2878 30.06.2000 Mies kuoli sähköiskuun maatilalla<br />
2856 30.06.2000 Sähköisku aiheutti palovamman ja sähkömiehen putoamisen<br />
2685 01.07.2000 Valokaari aiheutti huoltotöitä tehneelle palovammoja käsiin ja kasvoihin<br />
2876 07.07.2000 Sähköasentaja sai valokaaren aiheuttamia palovammoja<br />
2933 08.07.2000 Autonkuljettaja sai kuolemaan johtaneen sähköiskun purkaessaan lannoitekuormaa<br />
2943 15.08.2000 Mies menehtyi kotipihallaan sähköiskuun<br />
2928 17.08.2000 Sähköalan opiskelija sai palovammoja käsiin ja kasvoihin muutostöiden yhteydessä<br />
2899 17.08.2000 Asentaja sai sähköiskun purkutyön yhteydessä<br />
2890 18.08.2000 Betoniauton kuljettaja sai kuolemaan johtaneen sähköiskun pestessään pumppuauton putkistoja<br />
2897 31.08.2000 Autonkuljettaja sai valokaaren aiheuttamia palovammoja<br />
2929 05.09.2000 Kaksi sähkömiestä sai valokaaren aiheuttamia vammoja<br />
2911 10.09.2000 Onkija sai palovammoja hiilikuituisen ongenvavan osuessa 20 kV:n avojohtoon<br />
2903 13.09.2000 Valaisinmyyjä sai sähköiskun vaihtaessaan sulaketta valaisimeen<br />
2932 15.09.2000 Nuori poika sai pahoja palovammoja kiivetessään ratajohtopylvääseen<br />
2900 29.09.2000 Sähköasentaja sai sähköiskun kondensaattorista<br />
2958 16.10.2000 Sähköasentaja sai palovammoja käteensä vaihtaessaan sulaketta<br />
2927 20.10.2000 Asentaja sai sähköiskun modeemin virtalähdettä koestettaessa<br />
LIITE 3
VARO-<br />
numero Pvm Tapahtuman kuvaus<br />
2926 23.10.2000 Riviliittimen putoaminen pääkeskuksen taakse aiheutti vaaratilanteen<br />
2934 01.11.2000 Sähköasentaja sai sähköiskun ja putosi tikkailta<br />
2964 30.11.2000 Kaksi sähköasentajaa sai lieviä valokaaren aiheuttamia vammoja<br />
2962 05.12.2000 Autonosturin puomin osui 110 kV:n avojohtoon aiheuttaen tehtaan pysähtymisen<br />
2973 07.12.2000 Keittiöemäntä sai sähköiskun pyyhkiessään kylmiön ovenkarmia<br />
2961 19.12.2000 Sähköasentaja sai valokaaresta palovammoja käsiinsä<br />
2960 21.12.2000 Henkilö sai sähköiskun viallisesta tarjoilupöydästä<br />
2871 23.12.2000 Sähköteknikko sai valokaaren aiheuttamia palovammoja<br />
2967 31.12.2000 Naishenkilö sai asennusvirheen vuoksi useita lieviä sähköiskuja<br />
Nestekaasu<br />
2778 03.01.2000 Rakennustyömaalla syttynyt tulipalo poltti nestekaasupullopatterin letkun poikki ja aiheutti vaaratilanteen<br />
2845 18.04.2000 Nestekaasujääkaappi sytytti mökkipalon<br />
2748 23.04.2000 Nestekaasuvuoto aiheutti rähähdysmäisen mökkipalon<br />
2837 30.04.2000 Kaasupullon vuoto aiheutti räjähdysmäisen tulipalon kesämökillä<br />
2854 16.05.2000 Huolimattomuus aiheutti tulipalon nestekaasulämmittimen kaasuletkun vaihdossa<br />
2846 02.06.2000 Kaasupullon vaihto savuke suussa sytytti huvilapalon<br />
2872 09.06.2000 Henkilö kuoli nestekaasuvuodon aiheuttamassa tulipalossa<br />
2850 01.07.2000 Keskuslämmityskattilan viereen unohtunut nestekaasupullo aiheutti räjähdyksen<br />
2957 10.08.2000 Nestekaasun jakeluventtiilin rikkoutuminen aiheutti vaaratilanteen<br />
2855 18.08.2000 Räjähdysmäinen tulipalo tuhosi asuntovaunun täysin<br />
2955 05.12.2000 Kaasupalon alku metalliverstaassa<br />
Painelaitteet<br />
2790 17.01.2000 Vaarallinen repeämä soodakattilan keittopintaputkessa<br />
2865 24.02.2000 Kipinän karkaaminen hakekäyttöisestä lämpökattilasta aiheutti tulipalon<br />
2818 16.03.2000 Tulipalo hakekuljetinta pitkin hakesiiloon<br />
2844 12.05.2000 Puulämmitteisen keskuslämmityskattilan räjähdys<br />
2882 16.05.2000 Tulipalo kattilalaitoksella<br />
2873 08.06.2000 Henkilö loukkaantui aerosolipullon räjähtäessä nuotiolla<br />
2762 26.06.2000 Työntekijä loukkaantui painesäiliön pinnanosoittimen lasin rikkoutuessa<br />
LIITE 3
VARO-<br />
numero Pvm Tapahtuman kuvaus<br />
2877 27.06.2000 Uhkaava palonalku soodakattilalaitoksella<br />
2912 10.07.2000 Kuumaöljykattilan vaurio<br />
2937 30.07.2000 Kuiville kiehuminen lennätti lämmityskattilan kyljen seinän läpi<br />
2901 14.09.2000 Henkilö sai ruhjevammoja jalkaansa paineastian huollon yhteydessä<br />
2924 28.09.2000 Vaaratilanne sellutehtaan soodakattilassa<br />
2972 28.11.2000 Korjaustöitä tehnyt asentaja loukkaantui lämpövoimalaitoksessa<br />
2938 01.12.2000 Autoklaavin höyrypurkaus aiheutti vaaratilanteen<br />
2971 24.12.2000 Takatuli aiheutti tulipalon teollisuushallissa<br />
Kuljetettavat kaasusäiliöt<br />
2740 03.03.2000 Asetyleenipullo putosi kuorma-auton kyydistä ja syttyi tuleen<br />
2869 06.05.2000 Varomattomuus asetyleenikonttien siirroissa rikkoi täyttöletkuja ja venttiileitä<br />
2885 29.06.2000 Vaaratilanne hiilidioksidin koelaukaisun yhteydessä<br />
2906 31.10.2000 250:tä kaasupulloa kuljettanut rekka syttyi palamaan aiheuttaen useita räjähdyksiä<br />
Vaarallisten aineiden kuljetukset<br />
2948 31.07.2000 Öljyrekan tieltä suistuminen aiheutti mittavat ympäristövahingot<br />
2940 11.10.2000 Säiliöauton perävaunusta valunut valkolipeä aiheutti ympäristövaaran<br />
Ilotulitteet ja räjähteet<br />
2951 01.01.2000 Ilotulitetapaukset vuodenvaihteessa 1999/2000, yhteensä 60 ilotulitetapausta ja 2 omatekoista pommia<br />
2886 30.05.2000 Yksi henkilö kuoli ja yksi loukkaantui räjähdysonnettomuudessa<br />
2893 02.08.2000 Räjähdys aloitemassatehtaan lyijytrisanaatin valmistuslinjalla<br />
2947 06.10.2000 Teini-ikäinen poika sai vakavia vammoja yrittäessään valmistaa räjähdettä<br />
2949 08.12.2000 Mustaruudin räjähdys aiheutti vahinkoa pohjaruuvien puristimelle<br />
Hissit<br />
2883 13.03.2000 Henkilön kuolemaan johtanut hissionnettomuus<br />
2884 17.04.2000 Pojan varvas murtui sen jäädessä puristuksiin hissikorin ja kuilun edustaseinämän väliin<br />
2944 31.12.2000 Hissivahingot, yhteenveto 2000, 10 vahinkoa<br />
LIITE 3
VARO-<br />
numero Pvm Tapahtuman kuvaus<br />
Maakaasu<br />
2828 12.01.2000 Kaivinkoneen aiheuttama maanvyörymä katkaisi kaasujohdon liitoksen<br />
Kaivokset<br />
2795 10.02.2000 Maa-aineksen pettäminen aiheutti sortumia ja sosiaalitilan tuhoutumisen kaivoksessa<br />
2895 21.06.2000 Rikastehiekka-altaan pato murtui<br />
LIITE 3