06.09.2013 Views

Tulostettava versio (pdf, 399,4 kB) - Tukes

Tulostettava versio (pdf, 399,4 kB) - Tukes

Tulostettava versio (pdf, 399,4 kB) - Tukes

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

TURVATEKNIIKAN KESKUS<br />

TUKES-julkaisu 6/2001<br />

TURVATEKNIIKAN KESKUKSEN TIETOON TULLEET<br />

ONNETTOMUUS- JA VAARATILANTEET VUONNA 2000<br />

Merja Rusanen<br />

Helsinki 2001


TIIVISTELMÄ<br />

2<br />

Tähän julkaisuun on koottu yhteenveto TUKESin tietoon tulleista toimialalla sattuneista<br />

onnettomuuksista ja vaaratilanteista. Vuonna 2000 niitä rekisteröitiin yhteensä 247. Vastaava<br />

luku vuonna 1999 oli 202 onnettomuutta tai vaaratilannetta. Vuonna 2000 suurin<br />

onnettomuusryhmä oli kemikaalionnettomuudet, joita rekisteröitiin 80. Ilotuliteonnettomuuksia<br />

rekisteröitiin 63 ja sähkötapaturmia 54. TUKESin tietoon tulleissa toimialalla sattuneissa<br />

onnettomuuksissa kuoli 11 henkilöä ja loukkaantui 138.<br />

Kemikaalionnettomuuksia rekisteröitiin 80. Näistä 25 luokiteltiin vakaviksi ja 14 vaaratilanteiksi.<br />

Onnettomuuksissa kuoli 3 henkilöä ja loukkaantui 18. Kuolemantapaukset sattuivat<br />

teollisuuskemikaalin valmistuslaitoksella, puujalostusteollisuudessa ja maatilalla.<br />

Onnettomuuksia ja vaaratilanteita tapahtui eniten puunjalostusteollisuudessa (9), pintakäsittelylaitoksilla<br />

(8), elintarviketeollisuudessa (6) ja teollisuuskemikaalien valmistuslaitoksissa<br />

(5) sekä petrokemian ja öljynjalostusteollisuudessa (5). Onnettomuustyypeistä eniten<br />

tapahtui kemikaalivuotoja (36) ja tulipaloja (19). Vaaratilanteita kirjattiin 14.<br />

Sähkötapaturmissa menehtyi 5 henkilöä ja loukkaantui 44, vaaratilanteiksi kirjattiin 5 tapausta.<br />

Kuolemaan johtaneiden onnettomuuksien uhrit olivat kaikki sähköalalla ammattitaidottomia<br />

(maallikoita). Varomaton työskentely 20 kV avojohtojen läheisyydessä aiheutti<br />

kolmen ihmisen kuoleman ja yhden henkilön loukkaantumisen. Muut kuolemantapaukset<br />

sattuivat kotiympäristössä (maatilalla ja piha-alueella). Sähkötapaturmissa loukkaantuneista<br />

oli 24 sähköalan ammattilaista, 3 kyseiseen tehtävään opastettua henkilöä ja 22<br />

maallikkoa. Tapaturmia sattui eniten kytkinlaitteistoissa (19) sekä siirto- ja jakeluverkoissa<br />

(11).<br />

Ilotulitteiden ja omatekoisten pommien aiheuttamia onnettomuuksia rekisteröitiin 63.<br />

Henkilövahinkoja aiheutui 62 tapauksessa. Lisäksi omatekoisen pommin räjäyttäminen<br />

asuntoalueella vaurioitti lähistöllä olleita rakennuksia. Ilotulitteiden aiheuttamia tulipaloja<br />

tuli TUKESin tietoon 39. Näitä paloja ei ole kuitenkaan laskettu mukaan TUKESin onnettomuustilastoissa.<br />

Sisäasiainministeriö ylläpitää PRONTO –rekisteriä, johon tulipalot<br />

tilastoidaan.<br />

Nestekaasuonnettomuuksia rekisteröitiin 11, joissa yksi henkilö kuoli ja yksi loukkaantui.<br />

Onnettomuuksista seitsemän tapahtui yksityiskäytössä, esim. kesämökeillä ja asuntovaunuissa.<br />

Hissivahinkoja kirjattiin 12, joissa kuoli yksi henkilö ja vahinkoja aiheutui 8 henkilölle.<br />

Räjähdeonnettomuuksia rekisteröitiin 3, joista yksi onnettomuus aiheutti yhden<br />

henkilön kuoleman ja toisen loukkaantumisen. Painelaiteonnettomuuksia rekisteröitiin 15<br />

ja niissä loukkaantui 4 henkilöä.<br />

Vuonna 2000 TUKESin tietoon tulleiden onnettomuuksien kokonaismäärä nousi vuodesta<br />

1999. Onnettomuusmäärän kasvuun vaikuttaa ainakin osaksi tiedonkeräyksen aktivoituminen<br />

ja tiedonsaantikanavien kehittyminen.<br />

Tämän julkaisun tietolähteenä on käytetty pääasiassa TUKESin ylläpitämää vaurio- ja onnettomuusrekisteri<br />

VAROa. TUKESin kotisivuilta, osoitteesta www.tukes.fi on saatavissa<br />

aiemmin ilmestyneitä TUKES-julkaisuja sekä onnettomuustutkintaraportteja TUKESin<br />

tutkimista onnettomuuksista.


RESUMÉ<br />

3<br />

I denna publikation har gjorts ett sammandrag om de olycksfall som inträffat i branschen<br />

och om farosituationer som kommit till Säkerhetsteknikcentralen TUKES kännedom.<br />

Under år 2000 registrerades sammanlagt 247 olycksfall eller farosituationer. Under år<br />

1999 kom 202 olycksfall eller farosituationer till TUKES kännedom. Under år 2000 utgjorde<br />

den största olycksfallsgruppen av kemikalieolyckor; 80 sådana registrerades. 63<br />

fyrverkeriolyckor och 54 elolycksfall registrerades. Vid de olyckor som inträffat inom<br />

branschen och som kommit till TUKES kännedom dog 11 personer och 138 skadades.<br />

80 kemikalieolyckor eller farosituationer registrerades, varav 25 klassificerades som allvarliga<br />

fall. Vid olyckorna dog 3 personer och 18 skadades. Dödsfallen inträffade vid produktionsanläggningar<br />

för industrikemikalier, inom träförädlingsindustrin och på lantbruk.<br />

De flesta olycksfallen och farosituationerna inträffade inom träförädlingsindustrin (9), vid<br />

ytbehandlingsanläggningar (8), inom livsmedelsindustrin (6) och i produktionsanläggningar<br />

för industrikemikalier (5) samt inom den petrokemiska industrin och oljeraffineringsindustrin<br />

(5). Mest inträffade kemikalieläckage (36) och eldsvådor (19). 14 farosituationer<br />

bokfördes.<br />

Vid elolycksfall dog 5 personer och 44 skadades, som farosituationer bokfördes 5 fall.<br />

Vid samtliga olycksfall inom elbranschen med dödlig utgång saknade den förolyckade yrkeskompetens<br />

(offren var s.k. lekmän). Tre människor dog och en person skadades vid<br />

oförsiktigt arbete i närheten av 20 kV friledning. De övriga dödsfallen inträffade i hemmiljö<br />

(på lantbruk eller gårdsområde). Av de skadade i elolycksfall var 24 yrkesmän inom<br />

elbranschen, 3 personer hade fått handledning för den ifrågavarande uppgiften och 22<br />

lekmän. De flesta olycksfallen inträffade med kopplingsanläggningar (19) samt med<br />

överförings- och distributionsnät (11).<br />

63 olycksfall förorsakade av fyrverkerier eller hemgjorda bomber registrerades. I 62 av<br />

fallen förorsakades personskador. Vidare skadade detoneringen av en hemgjord bomb<br />

närliggande byggnader på ett bostadsområde. Till TUKES kännedom kom 39 eldsvådor<br />

förorsakade av fyrverkerier. Dessa eldsvådor är emellertid inte inräknade i TUKES statistik<br />

för olycksfall förorsakade av fyrverkerier. Inrikesministeriet för registret PRONTO, i<br />

vilket dessa eldsvådor statistikförs.<br />

11 flytgasolycksfall registrerades. I olyckor förorsakade av flytgas (gasol) dog en person<br />

och en skadades. Av flytgasolyckorna inträffade sju vid privatbruk, t.ex. i fritidsstugor eller<br />

husvagnar.<br />

12 hissolycksfall bokfördes och vid dessa dog en person och skador förorsakades för 8<br />

personer. 3 explosionsolyckor registrerades varav en olycka ledde till att en person dog<br />

och en annan skadades. 15 olyckor med tryckbärande anordningar registrerades och vid<br />

dessa skadades 4 personer.<br />

Det totala antalet olycksfall som under år 2000 kom till TUKES kännedom ökade jämfört<br />

med 1999. Åtminstone delvis beror det ökade antalet olycksfall på att informationsinsamlingen<br />

om samt kanalerna för att erhålla information om olyckor har effektiviserats.<br />

Vid utgivningen av denna publikation har som huvudsaklig källa anlitats det skade- och<br />

olycksdataregister VARO som förs av TUKES. På TUKES hemsidor, adressen<br />

www.tukes.fi finns tidigare TUKES-publikationer samt rapporter om olycksfall som<br />

TUKES undersökt.


ABSTRACT<br />

4<br />

This publication is a summary compiled from the industrial accidents and dangerous situations<br />

of which the Safety Technology Authority (TUKES) is aware. In 2000 a total of<br />

247 incidents were recorded. Similarly in 1999, there were 202 accidents or dangerous<br />

situations of which TUKES was aware. Chemical accidents accounted for the biggest accident<br />

group in 2000, with 80 such accidents being recorded. There were 63 accidents involving<br />

fireworks and 54 involving electricity. In the accidents of which TUKES is<br />

aware, 11 people were killed and 138 injured<br />

Eighty chemical accidents or dangerous situations were recorded. Twenty-five of these<br />

were classed as serious. Three persons were killed in the accidents and another 18 injured.<br />

The deaths occurred at an industrial chemical production plant, in the wood processing<br />

industry and on a farm. Most accidents and dangerous situations took place in the<br />

wood processing industry (9), finishing plants (8), the food industry (6) at industrial<br />

chemical production plants (5) and the petrochemical and oil refining industry (5).<br />

Chemical leaks (36) and fires (19) were the most frequent incidents. Fourteen dangerous<br />

situations were recorded.<br />

Five people lost their lives and 44 were injured in accidents involving electricity, five dangerous<br />

situations were recorded. All the victims of accidents resulting in death in the<br />

electricity industry were unqualified (laymen). Careless working in the vicinity of 20 kV<br />

overhead power lines resulted in three deaths and one injury. The other two deaths took<br />

place at home (farm and yard area). Of those injured in accidents involving electricity, 24<br />

were qualified electricians, three instructed in the job in question and 22 laymen. Most<br />

accidents took place in switching equipment (19) and transmission and distribution networks<br />

(11).<br />

Sixty-three accidents involving fireworks and homemade bombs were recorded. Personal<br />

injury resulted in 62 cases. Additionally, the explosion of a homemade bomb in a residential<br />

area damaged buildings in the vicinity. Thirty-nine fires caused by fireworks were<br />

reported to TUKES. These fires are not included in the accidents attributable to fireworks.<br />

The Ministry of the Interior keeps a PRONTO database, where fire statistics are<br />

compiled.<br />

Eleven accidents involving liquefied gas were reported. One person was killed and one<br />

injured in such accidents. Seven of the liquefied gas accidents occurred in private use, e.g.<br />

in holiday homes and caravans.<br />

Twelve lift incidents were recorded, in which one person died and eight injured. Three<br />

accidents involving explosives were recorded. One accident resulted in the death of one<br />

person and injuries to another. There were 15 accidents recorded involving pressure<br />

equipment. Four people were injured in such accidents.<br />

The overall number of accidents that TUKES got to know about in 2000 rose compared<br />

to the figure for 1999. This is partly due to more active data collection and the development<br />

of data access channels.<br />

The material in this publication largely derives from TUKES’ damage and accident database<br />

VARO. Earlier TUKES publications and accident research reports of accidents investigated<br />

by TUKES are available from TUKES’ website at www.tukes.fi.


SISÄLLYSLUETTELO<br />

1. JOHDANTO ............................................................................................................................3<br />

2. TUKESIN TOIMIALALLA TAPAHTUNEET ONNETTOMUUDET VUONNA 2000......4<br />

3. KEMIKAALIONNETTOMUUDET ......................................................................................7<br />

3.1 Onnettomuuksien lukumäärä ................................................................................................7<br />

3.2 TUKESin valvontakohteissa tapahtuneet onnettomuudet .......................................................9<br />

3.3 Onnettomuuspaikat ja –tyypit...............................................................................................9<br />

3.4 Kemikaalionnettomuudet eri teollisuudenaloilla...................................................................10<br />

3.5 Kemikaalionnettomuudet eri toiminnoissa ja työvaiheissa....................................................11<br />

3.6 Kemikaalionnettomuudet eri laiteryhmissä ja laitteissa ........................................................13<br />

3.7 Kemikaalionnettomuuksien syytekijöitä ..............................................................................13<br />

4. NESTEKAASUONNETTOMUUDET..................................................................................15<br />

5. MAAKAASUONNETTOMUUDET .....................................................................................17<br />

6. RÄJÄHDE- JA ILOTULITEONNETTOMUUDET............................................................17<br />

6.1 Räjähdeonnettomuudet .......................................................................................................17<br />

6.2 Ilotulitteiden käytössä sattuneet onnettomuudet ...................................................................18<br />

6.3 Ilotulitteiden aiheuttamat tulipalot ......................................................................................20<br />

7. VAARALLISTEN AINEIDEN KULJETUKSESSA TAPAHTUNEET<br />

ONNETTOMUUDET............................................................................................................21<br />

8. KULJETETTAVIIN KAASUSÄILIÖIHIN LIITTYNEET ONNETTOMUUDET...........21<br />

9. PAINELAITEONNETTOMUUDET....................................................................................22<br />

9.1 Onnettomuuksien määrä.....................................................................................................22<br />

9.2 Onnettomuustyypit, laiteryhmät ja onnettomuuksien tapahtumapaikat .................................24<br />

9.3 Onnettomuuksien syytekijöitä.............................................................................................25<br />

10. SÄHKÖTAPATURMAT.....................................................................................................25<br />

10.1 Kuolemaan johtaneiden sähkötapaturmien kehitys 1930-2000 ...........................................25<br />

10.2 Kuolemaan johtaneet sähkötapaturmat vuosina 1970-2000................................................26<br />

10.3 Sähkötapaturmat vuonna 2000 .........................................................................................27<br />

10.3.1 Sähkötapaturmien määrä..........................................................................................27<br />

10.3.2 Tapaturmien uhriksi joutuneet henkilöt.....................................................................28<br />

10.3.3 Seuraukset ................................................................................................................29<br />

10.3.4 Tapaturmapaikka......................................................................................................29<br />

10.3.4 Syytekijöitä...............................................................................................................31<br />

11. LÄHDELUETTELO ............................................................................................................32<br />

LIITTEET<br />

Liite 1 TUKESin tutkimat onnettomuudet................................................................................. 33<br />

Liite 2 Esimerkkejä onnettomuuksista....................................................................................... 46<br />

Liite 3 TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet ja vaaratilanteet vuonna 2000........................... 54


1. JOHDANTO<br />

3<br />

TUKES kerää tietoja ja tutkii toimialansa onnettomuuksia. Tiedot kerätään vaurio- ja onnettomuusrekisteri<br />

VAROon. Tietoa käytetään mm. turvallisuuden toteutumisen ja kehittymisen<br />

seuraamiseen ja arviointiin sekä valvonnan ja tiedotuksen kohdentamiseen.<br />

Vaurio- ja onnettomuusrekisteri VARO sisältää tietoja vaarallisten kemikaalien valmistus-,<br />

käsittely-, varastointi- ja kuljetusonnettomuuksista, painelaite- ja räjähdeonnettomuuksista<br />

sekä kaivosonnettomuuksista vuodesta 1978 lähtien. Vuodesta 1980 lähtien VAROrekisteriin<br />

on lisätty kuolemaan johtaneet sähkötapaturmat ja vuodesta 1996 lähtien siihen<br />

on sisällytetty kaikki tietoon tulleet sähkötapaturmat ja hissionnettomuudet.<br />

Tämä julkaisu on yhteenveto TUKESin tietoon tulleista, toimialalla sattuneista onnettomuuksista<br />

ja vaaratilanteista vuonna 2000. Julkaisussa esitetään vuonna 2000 sattuneiden<br />

onnettomuuksien lukumääriä ja seurataan onnettomuusmäärien vaihtelua viimeisen<br />

kymmenen vuoden aikana. Tietolähteenä on käytetty VARO-rekisteriä. Vuonna 2000<br />

rekisteri muutettiin jatkuvasti päivitettäväksi. Tämä tarkoittaa, että myös aiemmin sattuneet<br />

TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet on lisätty rekisterin tietokantaan takautuvasti.<br />

Julkaisussa ei käsitellä sähkölaitteiden, -laitteistojen ja muun sähkön käytön aiheuttamia<br />

tulipaloja. Sen sijaan ilotulitteiden aiheuttamia tulipaloja on käsitelty luvussa 6 /1/.<br />

Näitä paloja ei ole kuitenkaan laskettu mukaan TUKESin onnettomuustilastoihin. Sisäasiainministeriö<br />

ylläpitää PRONTO –rekisteriä, johon tulipalot palot tilastoidaan.<br />

Vuonna 2000 TUKESissa otettiin käyttöön onnettomuustutkinnan käsikirja/2/. Käsikirja<br />

sisältää strategian, jossa on määritelty onnettomuustutkinnan tavoitteet ja toimintaperiaatteet.<br />

Lisäksi käsikirja sisältää onnettomuustutkinta- ja menettelyohjeen. Käsikirjan tavoitteena<br />

on yhdenmukaistaa ja tehostaa onnettomuustutkintaa sekä tiedon keräämistä ja<br />

hyödyntämistä. Strategiassa on määritelty toimialueittain kriteerit onnettomuuksien tutkintaa<br />

ja rekisteriin tallentamista varten.<br />

TUKES saa onnettomuustietoja eri kanavia pitkin. Yksi kanavista on yritykset, jotka toimivat<br />

TUKESin valvomilla aloilla ja joita säädökset velvoittavat ilmoittamaan toiminnassaan<br />

sattuneista vakavista onnettomuuksista. Ilmoitusvelvollisuus sisältyy mm. kemikaali-,<br />

painelaite-, räjähde-, kaivos-, ja sähköturvallisuuslainsäädäntöön /3/. Lisäksi TUKES kerää<br />

tietoja toimialallaan sattuneista onnettomuuksista päivälehdistä ja sähköisestä mediaseurannasta<br />

sekä muilta viranomaisilta. Vuonna 2000 onnettomuustietojen keräämistä on<br />

tehostettu entisestään, mikä joissakin onnettomuusryhmissä on lisännyt rekisteröityjen<br />

onnettomuuksien määrää.<br />

Ilmoitusvelvollisuudesta ja aktiivisesta seurannasta huolimatta kaikki toimialalla sattuneet<br />

onnettomuudet eivät tule TUKESin tietoon. Tiedonsaantiin vaikuttavat onnettomuuden<br />

vakavuus ja se, minkä valvontaryhmän onnettomuudesta on kysymys. TUKES saa yleensä<br />

tiedot kuolemaan johtaneista ja muista vakavista onnettomuuksista. Vähemmän vakavista<br />

onnettomuuksista ei välttämättä tule ilmoitusta, eikä niistä aina saada tietoa muutakaan<br />

kautta. Nämä seikat tulee huomioida tarkasteltaessa raportissa esitettyjä onnettomuus-lukumääriä.<br />

TUKES tutkii toimialallaan sattuneet onnettomuudet, joissa on tapahtunut vakavia henkilövahinkoja<br />

tai niissä aiheutuneet kustannukset ovat merkittäviä tai joissa vaaralliseksi<br />

luokiteltua kemikaalia on päässyt valumaan ympäristöön. Lisäksi suoritetaan tutkinta, jos<br />

se katsotaan laitoksen teknisen turvallisuuden tai onnettomuuksien ehkäisemisen kannalta


4<br />

tarpeelliseksi. TUKES nimitti 18 tutkijaa tai tutkijaryhmää tutkimaan toimialalla vuonna<br />

2000 sattuneita onnettomuuksia, näistä yksi tutkijaryhmä nimettiin vuonna 2001 tutkimaan<br />

syksyllä 2000 sattunutta kuolemaan johtanutta sähkötapaturmaa. Tutkitut onnettomuudet<br />

tapahtuma-ajan mukaisessa järjestyksessä olivat:<br />

- kuolemaan johtanut putoamisonnettomuus lannoitetehtaalla<br />

- teollisuuslaitoksella syttynyt räjähdysmäinen tulipalo<br />

- öljynjalostamolla syttynyt tulipalo<br />

- tulipalo piirilevytehtaalla<br />

- kuolemaan johtanut hissitapaturma saneeraustyömaalla<br />

- jätevedenpuhdistamolla sattunut räjähdys, jossa loukkaantui kaksi henkilöä<br />

- hissitapaturma, jossa loukkaantui yksi henkilö<br />

- nestekaasuvuodosta syttynyt kuolemaan johtanut tulipalo<br />

- maatalouslomittajan kuolemaan johtanut sähkötapaturma<br />

- betoniauton aiheuttama kuolemaan johtanut sähkötapaturma maatilan rakennustyömaalla<br />

- autonkuljettajan kuolemaan johtanut sähkötapaturma<br />

- betoniautonkuljettajan kuolemaan johtanut sähkötapaturma<br />

- kuolemaan johtanut sähkötapaturma (tutkittu vuonna 2001)<br />

- loukkaantumisen aiheuttanut onnettomuus lannoitetehtaalla<br />

- kaasutuslaitoksella syttynyt tulipalo<br />

- piirilevytehtaalla syttynyt tulipalo<br />

- kuolemaan johtanut öljysäiliön räjähdys ja sitä seurannut tulipalo<br />

- kuolemaan johtanut onnettomuus sellutehtaalla.<br />

Tutkittujen onnettomuuksien tiivistelmät ovat liitteessä 1. Liitteessä 2 on esimerkkejä<br />

muista vuonna 2000 tapahtuneista onnettomuuksista.<br />

2. TUKESIN TOIMIALALLA TAPAHTUNEET ONNETTOMUUDET VUONNA 2000<br />

TUKESin toimialalla vuonna 2000 sattuneista onnettomuuksista ja vaaratilanteista tuli<br />

TUKESin tietoon 247. Vaaratilanteiksi on rekisteröity tapaukset, joissa kukaan ei ole<br />

loukkaantunut ja tapauksesta aiheutuneet kustannukset ovat hyvin vähäiset, mutta mahdollisuudet<br />

vakavaankin onnettomuuteen olisivat olleet olemassa. Kuvassa 2.1 on esitetty<br />

onnettomuuksien ja vaaratilanteiden onnettomuuspaikkojen jakautuminen.<br />

TUKESin tietoon tulleista onnettomuuksista tai vaaratilanteista 92 tapahtui teollisuudessa.<br />

Koti ympäristöineen ja muut ulkoalueet –ryhmässä tapahtui 112 onnettomuutta. Tätä<br />

määrää nostavat ilotulitteiden aiheuttamat onnettomuudet, joita kirjattiin 63. Julkisissa tiloissa<br />

tapahtui 25 onnettomuutta. Muualla tapahtui 18 onnettomuutta. Onnettomuuspaikat<br />

käsitellään myös toimialakohtaisesti tuonnempana. Kaivosonnettomuuksia tapahtui<br />

kaksi. Niitä ei kuitenkaan käsitellä julkaisussa erikseen, vaan niistä on lyhyet kuvaukset liitteessä<br />

2.


Teollisuus<br />

37 % (92)<br />

Koti<br />

ympäristöineen,<br />

muut ulkoalueet<br />

46 % (112)<br />

5<br />

Julkiset tilat<br />

10 % (25)<br />

Muu 7 %<br />

(18)<br />

Liikenneympäristö<br />

1 %<br />

Muu<br />

2 %<br />

Rakennustyömaa<br />

1 %<br />

Kaivos/louhintatyömaa<br />

1 %<br />

Varastoalueet,<br />

jakeluasemat<br />

2 %<br />

Kuva 2.1 TUKESin tietoon tulleet vuonna 2000 toimialalla tapahtuneet onnettomuudet ja<br />

vaaratilanteet onnettomuuspaikoittain.<br />

Vuosina 1996-2000 TUKESin toimialalla tapahtuneiden onnettomuuksien ja vaaratilanteiden<br />

lukumäärät on esitetty taulukossa 2.1. Lukumäärät perustuvat päivitetyn VAROrekisterin<br />

tietoihin.<br />

Taulukko 2.1 TUKESin tietoon tulleet toimialalla tapahtuneet onnettomuudet ja vaaratilanteet<br />

vuosina 1996-2000.<br />

Onnettomuusryhmä Lukumäärä<br />

1996 1997 1998 1999 2000<br />

Sähkölaitteet ja -laitteistot 53 45 69 45 54<br />

Nestekaasu 12 7 8 18 11<br />

Vaaralliset kemikaalit 57 68 76 59 80<br />

Hissit 8 22 14 13 12<br />

Kuljetettavat kaasusäiliöt 1 3 3 3 6 4<br />

Painelaitteet 13 17 10 16 14<br />

Aerosolit 7 9 1<br />

Räjähteet 1 2 5 5 3<br />

Ilotulitteiden käyttö, omatekoiset<br />

pommit ja räjähteet 2 4 97 3 13 17 63<br />

Maakaasu 1 3 6 3 1<br />

Vaarallisten aineiden kuljetus 1 4 7 18 11 2<br />

Kaivokset 1 2 2<br />

Muut 3 4<br />

Yhteensä 160 275 231 202 247<br />

1 Mukana myös liikenneonnettomuuksia.<br />

2 Luvuissa ei ole mukana ilotulitteiden aiheuttamia paloja.<br />

3 Ilotulitteiden aiheuttamista vahingoista tehtiin poliisille 267 ilmoitusta, joista 96 tapauksessa aiheutui henkilövahinkoja.


6<br />

Vuoden 2000 onnettomuuksissa kuoli 11 henkilöä ja 138 henkilöä loukkaantui. Kuolemaan<br />

johtaneiden onnettomuuksien määrä oli poikkeuksellisen suuri verrattuna edellisiin<br />

vuosiin. Yhtä monta kuolemaan johtanutta onnettomuutta tapahtui viimeksi kahdeksan<br />

vuotta sitten. Sähkötapaturmissa menehtyi viisi henkilöä, kemikaalien teollisessa käsittelyssä<br />

kolme, nestekaasun kotikäytössä yksi, hissitapaturmassa yksi sekä räjähdeonnettomuudessa<br />

yksi henkilö (taulukko 2.2).<br />

Taulukko 2.2 Vuonna 2000 onnettomuuksissa kuolleiden ja loukkaantuneiden lukumäärä sekä<br />

kyseisen onnettomuusryhmän tapausten kokonaismäärä.<br />

Onnettomuusryhmä Onnettomuuksia 4 Kuolleet Loukkaantuneet<br />

Sähkötapaturmat 54 5 44<br />

Kemikaalionnettomuudet 80 3 18<br />

Nestekaasuonnettomuudet 11 1 1<br />

Hissitapaturmat ja -vauriot 12 1 8<br />

Räjähdeonnettomuudet 3 1 1<br />

Ilotulitteiden käyttö 63 62<br />

Painelaiteonnettomuudet<br />

15 4<br />

Yhteensä 238 11 138<br />

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Yhteensä<br />

Kuolleet 8 11 8 7 6 8 8 6 5 11 78<br />

Loukkaantuneet 82 64 75 48 43 98 171 113 81 138 913<br />

5 v.liukuva ka.loukkaantuneet 5 66,6 67,3 62,4 65,6 87 94,6 101 120<br />

150<br />

140<br />

130<br />

120<br />

110<br />

100<br />

90<br />

80<br />

70<br />

60<br />

50<br />

40<br />

30<br />

20<br />

10<br />

0<br />

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000<br />

171<br />

^<br />

Kuolleet Loukkaantuneet 5v.liukuva ka.loukkaantuneet<br />

Kuva 2.2 Kuolleiden ja loukkaantuneiden lukumäärä vuosittain ja viiden vuoden<br />

liukuva keskiarvo loukkaantuneiden määrästä.<br />

4 Onnettomuuslukumäärissä on huomioitu myös vaaratilanteet.<br />

5 Käsitteellä viiden vuoden liukuva keskiarvo tarkoitetaan kyseisen vuoden, kahden edeltävän vuoden ja kahden seuraavan<br />

vuoden lukumäärien muodostamaa keskiarvoa.


7<br />

Kuva 2.2 esittää TUKESin toimialalla sattuneissa onnettomuuksissa kuolleiden ja loukkaantuneiden<br />

määrän vuosina 1991-2000 sekä viiden vuoden liukuvan keskiarvon loukkaantuneiden<br />

lukumäärästä. Sähkötapaturmissa loukkaantuneiden osalta on käytetty Sähkötarkastuskeskuksen<br />

keräämiä tietoja vuosilta 1990-1995 /4/. Vuoden 1997 loukkaantuneiden<br />

lukumäärää nostaa vuodenvaihteessa 1996/1997 Komet Bomb 3 -nimisen ilotulitteen<br />

aiheuttamat onnettomuustapaukset, joissa loukkaantui 96 henkilöä.<br />

3. KEMIKAALIONNETTOMUUDET<br />

Vuoden 2000 alusta on VARO-rekisteriin tallennettu vaarallisten kemikaalien teollisen käsittelyn<br />

ja varastoinnin yhteydessä sattuneet onnettomuudet, joissa vaaralliseksi luokitellun<br />

kemikaalin määrä ylittää TUKESin onnettomuustutkintakäsikirjassa määritellyt rajat.<br />

Kemikaalien teollisella käsittelyllä tarkoitetaan kemikaalien valmistusta ja teknistä käyttöä.<br />

Tekninen käyttö on toimintaa, jossa kemikaalia käytetään kemiallisessa prosessissa raaka-<br />

tai apuaineena tai jossa kemikaali syntyy välituotteena tai muu vastaava käsittely. Varastoinniksi<br />

käsitetään kemikaalin jatkuva tai väliaikainen varastointi kiinteissä varastosäiliöissä,<br />

irtosäiliöissä, pakkauksissa tai kuljetusvälineissä. Myös rakennusten öljylämmityslaitteistoissa<br />

ja niihin liittyvissä varastosäiliöissä sattuneet onnettomuustapaukset sisältyvät kemikaalionnettomuuslukuihin.<br />

3.1 Onnettomuuksien lukumäärä<br />

TUKESin tietoon tuli 80 kemikaalionnettomuutta vuonna 2000. Vaaratilanteiksi näistä<br />

luokiteltiin 14. Onnettomuuksissa kuoli kolme henkilöä ja loukkaantui 18. TUKES nimitti<br />

tutkijaryhmän tutkimaan yhdeksää kemikaalionnettomuutta.<br />

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Yhteensä<br />

Lukumäärä 27 36 38 26 30 58 66 76 59 80 496<br />

5 v. liukuva ka. 32,6 31,4 31,4 37,6 43,6 51,2 57,8 67,8<br />

Tapausten määrä<br />

90<br />

80<br />

70<br />

60<br />

50<br />

40<br />

30<br />

20<br />

10<br />

0<br />

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000<br />

Lukumäärä 5 v. liukuva ka.<br />

Kuva 3.1 Kemikaalionnettomuudet ja vaaratilanteet vuosina 1991-2000 sekä viiden vuoden<br />

liukuva keskiarvo.<br />

Kuvassa 3.1 esitetään kemikaalionnettomuuksien lukumäärä vuosittain sekä viiden vuoden<br />

liukuva keskiarvo. Onnettomuuslukumäärissä on huomioitu myös vaaratilanteet.


8<br />

Onnettomuuksien määrän kasvuun vaikuttaa ainakin osaksi tietojen keräämisen tehostuminen<br />

vuodesta 1996 alkaen.<br />

Vuonna 2000 sattuneista kemikaalionnettomuuksista 25 luokiteltiin vakavaksi onnettomuudeksi<br />

(kuva 3.2). Tämä luokitus on tehty seuraavien kriteereiden mukaisesti:<br />

- onnettomuus, joka on aiheuttanut kuoleman tai loukkaantumisen<br />

- onnettomuuden aiheuttamat omaisuusvahingot ovat vähintään 500 000 markkaa<br />

- maaperään tai vesistöön on päässyt yli 5 m 3 tai 5 tonnia vaarallista kemikaalia.<br />

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Yhteensä<br />

Lukumäärä 7 6 7 4 8 9 14 21 8 25 109<br />

Tapausten määrä<br />

30<br />

25<br />

20<br />

15<br />

10<br />

5<br />

0<br />

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000<br />

Kuva 3.2 Vakavat kemikaalionnettomuudet vuosina 1991-2000.<br />

Kuolemaan johtaneista onnettomuuksista yksi tapahtui lannoitetehtaalla, jossa asentaja<br />

putosi lannoitelietereaktoriin. Toinen kuolemaan johtanut onnettomuus tapahtui maatilalla,<br />

jossa öljysäiliö räjähti ja sytytti tulipalon. Maanviljelijä kuoli saamiinsa palovammoihin<br />

myöhemmin. Kolmas kuolemaan johtanut onnettomuus tapahtui sellutehtaalla, jossa<br />

huolto- ja kunnossapitotöiden yhteydessä syttynyt tulipalo aiheutti asentajan kuoleman.<br />

Näistä kaikista tutkituista onnettomuuksista on tiivistelmä julkaisun liitteessä 1.<br />

Vakaviksi luokiteltuja, loukkaantumisen aiheuttaneita onnettomuuksia tapahtui 12, joissa<br />

loukkaantui 18 henkilöä. Onnettomuuksia, joissa vaarallista kemikaalia pääsi maaperään<br />

tai vesistöön yli 5 m 3 tai 5 tonnia, rekisteröitiin 6. Onnettomuuksia, joiden aiheuttamat<br />

omaisuusvahingot ylittivät 500 000 mk, kirjattiin rekisteriin neljä. Omaisuusvahinkojen<br />

suuruus saadaan kuitenkin vain harvoin tietoon.


3.2 TUKESin valvontakohteissa tapahtuneet onnettomuudet<br />

9<br />

Asetus vaarallisten kemikaalien teollisesta käsittelystä ja varastoinnista (59/1999) jakaa yritysten<br />

toiminnan vähäiseen ja laajamittaiseen toimintaan. Vähäistä kemikaalien teollista<br />

käsittelyä ja varastointia valvovat kuntien palopäälliköt tai kuntien kemikaalivalvontaviranomaiset.<br />

TUKES myöntää laajamittaista toimintaa harjoittaville yrityksille toimiluvat<br />

sekä valvoo niiden toimintaa. Käytettävien kemikaalimäärien ja luokituksien perusteella<br />

laajamittaisen toiminnan yritykset on jaettu lupa-, toimintaperiaateasiakirja- (MAPP) ja<br />

turvallisuusselvityslaitoksiin (TS). TUKES valvoo 637 yrityksen toimintaa. Näistä 442 on<br />

lupalaitoksia, 118 MAPP-laitoksia ja 77 TS-laitoksia. Kuvassa 3.3 esitetään kemikaalien<br />

teollisessa käsittelyssä ja varastoinnissa sattuneet onnettomuudet ja vaaratilanteet.<br />

KAIKKI ONNETTOMUUDET VAKAVAT ONNETTOMUUDET<br />

Lupalaitokset<br />

19 % (15)<br />

MAPPlaitokset<br />

11 % (9)<br />

TS-laitokset<br />

23 % (18)<br />

Muut<br />

toimialaan<br />

kuuluvat<br />

47 % (38)<br />

Kuva 3.3 Kemikaalionnettomuuksien jakautuminen toiminnan laajuuden mukaan jaettuna.<br />

TUKESin valvontaan kuuluvissa kohteissa sattui 34 onnettomuutta ja 8 vaaratilannetta.<br />

Lupalaitoksissa tapahtui 13 onnettomuutta ja 2 vaaratilannetta. MAPP-laitoksissa onnettomuuksia<br />

tapahtui 7 ja lisäksi kirjattiin 2 vaaratilannetta. TS-laitoksissa tapahtuneiden<br />

onnettomuuksien määrä oli 14 ja vaaratilanteita oli 4. Loput 38 sattuivat kemikaalien vähäiseksi<br />

käsittelyksi katsottavassa toiminnassa tai yksityiskäytössä.<br />

3.3 Onnettomuuspaikat ja –tyypit<br />

Lupalaitokset<br />

8 % (2)<br />

Kemikaalionnettomuuksista ja vaaratilanteista suurin osa tapahtui teollisuuslaitoksissa.<br />

Niiden osuus oli 69 % kaikista TUKESin tietoon tulleista kemikaalionnettomuuksista.<br />

Taulukossa 3.1 esitetään onnettomuusmäärät onnettomuuspaikoittain ja –tyypeittäin.<br />

Taulukko 3.1 Kemikaalionnettomuudet onnettomuuspaikoittain ja –tyypeittäin.<br />

Vuoto Tulipalo Räjähdys Muu<br />

MAPPlaitokset<br />

16 % (4)<br />

TS-laitokset<br />

28 % (7)<br />

Tapa-<br />

turma<br />

Muut<br />

toimialaan<br />

kuuluvat<br />

48 % (12)<br />

Vaaratilanne<br />

Yhteensä<br />

Teollisuus 22 16 3 2 2 10 55<br />

Kotitalous 6 2 2 1 11<br />

Liike-, julkinen tila 5 2 7<br />

Varastopaikka, -alue 2 2<br />

Jakeluasema 1 1 1 3<br />

Muu 1 1 2<br />

Yhteensä 36 19 6 3 2 14 80


10<br />

Eniten tapahtui erilaisia vuotoja ja päästöjä. Niiden osuus tapahtuneista onnettomuuksista<br />

oli 45 %. Kotitalouksissa yli puolet (55 %) tapahtuneista onnettomuuksista oli vuotoja.<br />

Kaikki kotitalouksissa tapahtuneet, TUKESin tietoon tulleet vuototapaukset liittyivät öljysäiliöihin.<br />

Seuraavaksi yleisin onnettomuus- tai vaaratilannetyyppi oli tulipalot, joiden<br />

osuus oli 24 % tapahtuneista onnettomuuksista. Räjähdyksiä tapahtui 8 %. Vaaratilanteiden<br />

osuus on 18 % onnettomuuksien kokonaismäärästä. Kemikaalionnettomuuksien lukumäärät<br />

vuosina 1991-2000 onnettomuustyypeittäin on esitetty kuvassa 3.4.<br />

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Yhteensä<br />

Räjähdys 2 4 5 9 1 9 7 5 3 6 51<br />

Tulipalo 5 6 10 5 6 12 14 16 11 19 104<br />

Vuoto 18 24 23 10 20 31 32 37 38 36 269<br />

Tapausten lukumäärä<br />

40<br />

35<br />

30<br />

25<br />

20<br />

15<br />

10<br />

5<br />

0<br />

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000<br />

Räjähdys Tulipalo Vuoto<br />

Kuva 3.4 Räjähdysten, tulipalojen ja vuotojen määrä vuosina 1991-2000.<br />

3.4 Kemikaalionnettomuudet eri teollisuudenaloilla<br />

Eri teollisuudenaloilla tapahtuneet kemikaalionnettomuudet ja vaaratilanteet onnettomuustyypeittäin<br />

vuonna 2000 esitetään kuvassa 3.5.. Teollisuudessa tapahtui 55 onnettomuutta<br />

tai vaaratilannetta.<br />

TUKESin saamien tietojen mukaan puunjalostusteollisuudessa tapahtui eniten onnettomuuksia<br />

ja vaaratilanteita vuonna 2000. Seuraavaksi eniten onnettomuuksia ja vaaratilanteita<br />

tapahtui pintakäsittelylaitoksissa, elintarviketeollisuudessa sekä teollisuuskemikaalien<br />

valmistuslaitoksissa.<br />

Vuodot olivat teollisuudessa yleisin onnettomuustyyppi. Eniten vuototapauksia esiintyi<br />

puunjalostusteollisuudessa ja seuraavaksi eniten elintarviketeollisuudessa. Tulipaloja<br />

tapahtui puolestaan eniten pintakäsittelylaitoksilla. Lisäksi ryhmässä muu laitos on kaksi<br />

tulipalotapausta kaasutuslaitoksella, yksi autokorjaamossa sekä yksi bitumisäiliöpalo.


puunjalostus<br />

muu laitos<br />

pintakäsittely-, lujitemuovilaitokset<br />

elintarviketeollisuuslaitos<br />

teoll.kemikaalien valm.laitokset<br />

erikoiskemikaalitehtaat, lääketehtaat<br />

petrokemia ja öljynjalostus<br />

ongelmajätteen käsittelylaitos<br />

voimalaitos, lämpökeskus<br />

liima- ja väritehtaat<br />

raskas konepajateollisuus<br />

tutkimuslaitos / laboratorio<br />

metallurginen teollisuus<br />

11<br />

0 2 4 6 8 10<br />

Vuoto Tulipalo Räjähdys Tapaturma Muu Vaaratilanne<br />

Kuva 3.5 TUKESin tietoon tulleet, eri teollisuudenaloilla tapahtuneet onnettomuudet<br />

3.5 Kemikaalionnettomuudet eri toiminnoissa ja työvaiheissa<br />

Kuvassa 3.6 esitetään kemikaalionnettomuuksien jakautuminen toiminnoittain. Eniten<br />

onnettomuuksia, 21 tapausta, tapahtui kemikaalien varastoinnin yhteydessä. Kemikaalin<br />

varastoinnilla tarkoitetaan sekä pitkäaikaista että tilapäistä varastointia varastosäiliössä tai<br />

varastointia kuljetusvälineen säiliössä.<br />

Muu toiminta,<br />

13 tapausta<br />

Purkaus- ja<br />

lastaustoiminta,<br />

13 tapausta<br />

Kemikaalin<br />

muu käsittely,<br />

12 tapausta<br />

Kemikaalien<br />

varastointi,<br />

21 tapausta<br />

Muut,<br />

9 tapausta<br />

Jatkuva prosessi,<br />

12 tapausta<br />

Kuva 3.6 Kemikaalionnettomuuksien jakautuminen toiminnoittain.<br />

Ajoneuvolla kuljetus 1<br />

Muu prosessi 1<br />

Panosprosessi 1<br />

Energian tuotanto 1<br />

Täyttötoiminta<br />

(pakkaus ) 1<br />

Sekoitus yms.<br />

yksinkertainen<br />

prosessi 4


12<br />

Purkaus- ja lastaustoiminnassa tapahtui 13 onnettomuutta tai vaaratilannetta. Kemikaalien<br />

purkaus- ja lastaustoiminnalla tarkoitetaan kemikaalin siirtoa kuljetusvälineestä varastosäiliöön,<br />

suoraan prosessiin tai siirtoa varastosäiliöstä kuljetusvälineeseen. Kemikaalin muussa<br />

käsittelyssä sekä jatkuvan prosessin yhteydessä tapahtui 12 onnettomuutta tai vaaratilannetta.<br />

Kemikaalin muuksi käsittelyksi luokitellaan mm. siirto putkistossa esim. pumppaamalla,<br />

käyttö pintakäsittelyssä taikka kylmäaineena. Muussa toiminnassa tapahtui 13<br />

onnettomuutta. Tässä ryhmässä esiintyi hyvin erityyppisiä onnettomuuksia, esim. jätevedenpuhdistamolla<br />

yhden henkilön loukkaantumisen aiheuttanut biokaasuräjähdys, kartonkipakkausten<br />

kierrätyslaitoksella syttynyt tulipalo sekä omakotitalossa huolimattomasta<br />

bensiinin käsittelystä syttynyt tulipalo.<br />

Työvaiheista onnettomuusaltein oli lastaus- ja purku, jossa tapahtui 17 onnettomuutta ja<br />

neljä vaaratilannetta. Työvaiheena lastaukseen ja purkuun on laskettu lisäksi myös pienimuotoisempaa<br />

toimintaa esim. auton tankkaus ja kanisterin täyttö. Korjauksien ja huollon<br />

yhteydessä tapahtui 13 onnettomuutta ja yksi vaaratilanne. Normaaleissa työvaiheissa tapahtui<br />

10 onnettomuutta ja 5 vaaratilannetta. Prosessin ylösajossa tai koneen käynnistysvaiheessa<br />

tapahtui 5 onnettomuutta. Kaikissa tapauksissa työvaihe ei ollut tiedossa (13 tapausta),<br />

mutta se selvisi 67 tapauksessa. Taulukossa 3.2 on esitetty kemikaalionnettomuudet<br />

eri toiminnoissa ja työvaiheissa.<br />

Taulukko 3.2 Kemikaalionnettomuudet eri toiminnoissa ja työvaiheissa.<br />

Toiminnot Vuoto Tulipalo Räjähdys<br />

Tapaturma <br />

Vaaratilanne<br />

Muu Yhteensä<br />

Kemikaalien varastointi 16 1 2 2 21<br />

Muu toiminta 4 6 2 1 1 14<br />

Purkaus- ja lastaustoiminta 9 1 1 2 13<br />

Kemikaalin muu käsittely 2 5 5 12<br />

Jatkuva prosessi 5 3 1 2 1 12<br />

Sekoitus yms. yksinkertainen prosessi 3 1 4<br />

Panosprosessi 1 1<br />

Energian tuotanto<br />

(voimalaitos, lämpökeskus) 1 1<br />

Muu prosessi 1 1<br />

Täyttötoiminta (pakkaus) 1 1<br />

Toiminnot yhteensä 36 19 6 2 14 3 80<br />

Työvaiheet Vuoto Tulipalo Räjähdys<br />

Tapaturma <br />

Vaaratilanne<br />

Muu Yhteensä<br />

Lastaus, purku,<br />

astian täyttö / tyhjennys 13 1 2 1 4 21<br />

Normaali käyttö / tuotantoprosessi /<br />

työvaihe 6 4 5 15<br />

Korjaus, huolto, asennus,<br />

muutostyö, pesu 5 4 3 1 1 14<br />

Viikonloppu, yö,<br />

työajan ulkopuolinen aika 1 5 1 7<br />

Prosessin ylösajo, koekäyttö<br />

koneen käynnistys 2 2 1 5<br />

Muu käyttötoimenpide, muu työvaihe 1 1 1 1 4<br />

Prosessihäiriö, häiriön poisto 1 1<br />

Työvaiheet yhteensä 29 17 6 2 11 2 67


3.6 Kemikaalionnettomuudet eri laiteryhmissä ja laitteissa<br />

13<br />

Merkittävin laiteryhmä, jossa onnettomuuksia ja vaaratilanteita esiintyi oli erilaiset säiliöt<br />

(56 %). Säiliöihin liittyvistä tapauksista varastosäiliö oli osallisena yli puolessa tapauksista.<br />

Muita merkittäviä laiteryhmiä olivat prosessilaitteistot (13 %) sekä putket tai putkistot (9<br />

%). taulukossa 3.3 esitetään onnettomuuksiin liittyvät laitekokonaisuudet. Yksittäisistä<br />

laitteista ongelmallisimpia olivat pumput (5); putket, letkut tai putkistot (3) ja venttiilit<br />

(2). Yksittäisen laitteen osuutta onnettomuuteen ei saatu selville kaikki tapauksissa.<br />

Taulukko 3.3. Kemikaalionnettomuudet laiteryhmittäin<br />

Laiteryhmä Vuoto Tulipalo Räjähdys Muu<br />

Tapaturma <br />

Vaaratilanne<br />

Yhteensä<br />

Säiliöt 45<br />

varastosäiliö 22 2 1 25<br />

muu säiliö, astia, allas 3 5 1 1 1 4 15<br />

säilytys- tai kuljetusastia,<br />

kuljetettava säiliö 2 1 3<br />

maanalainen säiliö 1 1 2<br />

Prosessilaitteisto 2 4 1 3 10<br />

Putki tai putkisto 4 1 1 1 7<br />

Ajoneuvo 1 2 1 1 5<br />

Kuljetin 1 1<br />

Kylmälaitos 1 1<br />

Voimakoneet, kompressori 1 1<br />

Muu laiteryhmä 1 1 1 2 5<br />

Ei laiteryhmää/laitetta 4 1 5<br />

Yhteensä 36 19 6 3 2 14 80<br />

3.7 Kemikaalionnettomuuksien syytekijöitä<br />

Kemikaalionnettomuuksien syytekijät on luokiteltu kolmeen ryhmään: tekninen syy, organisaatiosyy<br />

ja henkilösyy. Vuoden 2000 kemikaalionnettomuuksissa tekninen syy voitiin<br />

todeta 47 tapauksessa, organisaatioon liittyvä syy 39 tapauksessa ja henkilösyy 28 tapauksessa.<br />

Tapauksella on voinut olla yksi syytekijä kustakin ryhmästä (mm. tekniset syyt, organisaatioon<br />

liittyvät syyt, henkilösyyt). Tapauksesta saatavat tiedot perustuvat eritasoisiin lähteisiin,<br />

kuten yritysten antamiin tietoihin, onnettomuuspaikalla käyneen tarkastajan havaintoihin,<br />

palolaitoksen onnettomuusselosteeseen tai lehtileikkeisiin. Onnettomuudet analysoidaan<br />

niistä saatujen tietojen perusteella ja mikäli samaan ryhmään kuuluvia syytekijöitä<br />

on useita pyritään löytämään tapahtumaan vaikuttanut välitön syy.<br />

Teknisistä syistä yleisimpiä olivat laitevaurio, korroosio, turvallisuuslaitteen tai –järjestelmän<br />

puuttuminen. Vuoden 2000 tekniset syyt on esitetty taulukossa 3.4. Teknisen syyn<br />

taustalla oli 16 tapauksessa organisaatiosyy. Esiin tulleet organisaatiosyyt on esitetty taulukossa<br />

3.5.


14<br />

Taulukko 3.4. Kemikaalionnettomuuksien tekniset syyt<br />

Tekniset syyt Yhteensä<br />

Laitevaurio 11<br />

Korroosio 8<br />

Odottamaton reaktio 4<br />

Rakennevirhe 2<br />

Riittämätön/puutteellinen turvallisuuslaite / -<br />

järjestelmä 3<br />

Turvallisuuslaitteen/ -järjestelmän puuttuminen 5<br />

Turvallisuuslaitteen/ -järjestelmän pettäminen 1<br />

Valvonta-, mitta- tai säätölaitteen vikaantuminen 4<br />

Tukkeutuminen 3<br />

Väärä materiaalivalinta tai viallinen rakenneaine 1<br />

Murtuminen 1<br />

Jännityskorroosio 1<br />

Ei tiedetä 3<br />

Yhteensä 47<br />

Taulukko 3.5 Kemikaalionnettomuuksien organisaatiosyyt<br />

Organisaatiosyyt Yhteensä<br />

puutteet vaaranarvioinnissa tai prosessin tutkimisessa<br />

11<br />

puutteet huollossa ja kunnossapidossa 7<br />

puutteet tiedon kulussa 4<br />

puutteelliset käyttö- ja työohjeet 4<br />

muut puutteet johtamisessa 4<br />

puutteellinen valvonta 3<br />

puutteet asennuksessa 2<br />

puutteellinen koulutus tai opastus 1<br />

puutteelliset merkinnät 1<br />

puutteet suunnittelussa 1<br />

puutteet testauksessa, tarkastuksessa 1<br />

Yhteensä 39<br />

Tietoon tulleista organisaatiosyistä 28 % liittyi puutteelliseen vaaranarviointiin tai prosessin<br />

tutkimiseen. Muita usein esiintyviä syytekijöitä olivat puutteet huollossa ja kunnossapidossa<br />

(18 %), puutteet tiedon kulussa (10 %) sekä puutteelliset käyttö- ja työohjeet<br />

(10 %). Muut puutteet johtamisessa -ryhmään kirjattiin tapaukset, joissa ilmeni useita<br />

puutteita. Organisaatiosyyn selvittäminen on vaikeaa eikä niitä saatu selvitettyä kaikissa<br />

tapauksissa.


4. NESTEKAASUONNETTOMUUDET<br />

15<br />

Vuonna 2000 tuli TUKESin tietoon yhdeksän nestekaasuonnettomuutta ja kaksi vaaratilannetta.<br />

Yksi henkilö kuoli nestekaasuvuodon aiheuttamassa tulipalossa, lisäksi yksi henkilö<br />

loukkaantui vaihtaessaan kaasupulloa savuke suussa. Kuvassa 4.1 on esitetty vuosina<br />

1991-2000 sattuneiden nestekaasuonnettomuuksien ja -vaaratilanteiden lukumäärät.<br />

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Yhteensä<br />

Lukumäärä 7 6 8 6 4 12 7 7 18 11 86<br />

Tapausten lukumäärä<br />

20<br />

18<br />

16<br />

14<br />

12<br />

10<br />

8<br />

6<br />

4<br />

2<br />

0<br />

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000<br />

Kuva 4.1 Nestekaasuonnettomuudet ja -vaaratilanteet vuosina 1991-2000.<br />

Nestekaasuonnettomuuksista yksi oli räjähdys ja kahdeksan tulipaloa. Räjähdys tapahtui<br />

omakotitalossa, kun keskuslämmityskattilan viereen jätetyn nestekaasupulloon kytketyn<br />

polttimen letku katkesi kuumuudesta. Polttimen venttiili oli suljettu, mutta pullon venttiili<br />

oli auki, jolloin nestekaasua pääsi virtaamaan huoneeseen.<br />

Tulipaloissa kolmessa tapauksessa tulipalo sai alkunsa kaasupullon ja yhdessä kaasuletkun<br />

vaihdon yhteydessä. Kahdessa tapauksessa kaasupulloa vaihdettaessa käyttölaite ei ollut<br />

riittävän hyvin kiinnitetty, jolloin nestekaasua pääsi vuotamaan. Siitä, mikä sytytti kaasun,<br />

ei ole tietoa. Kolmas onnettomuus tapahtui, kun henkilö vaihtoi kaasupulloa palava savuke<br />

suussaan. Kaasuletkun vaihdon yhteydessä puolestaan nestekaasua pääsi virtaamaan<br />

kuumaan lämmittimeen, jonka kuumuus sytytti kaasun. Kahdessa tapauksessa nestekaasua<br />

pääsi vuotamaan nestekaasujääkaapin letkuista, toinen kesämökillä ja toinen asuntovaunussa.<br />

Näissäkin tapauksissa syttymissyy jäi epäselväksi. Metalliverstaalla syttyi tulipalo,<br />

kun nestekaasulla lämmitettiin metallikappaletta. Metallikappale tippui ja kuuma metalli<br />

rikkoi nestekaasuletkun sytyttäen kaasun.<br />

Vaaratilanteista toinen tapahtui eläinlaboratorion kaasuvarastossa, kun kaasuventtiilin rikkouduttua<br />

nestekaasua pääsi virtaamaan varastoon. Kaasua kulkeutui myös rakennuksen<br />

ilmastointikanaviin, jolloin räjähdysvaaran vuoksi rakennuksesta evakuoitiin 24 henkilöä.<br />

Toisessa, rakennustyömaalla sattuneessa vaaratilanteessa, kolmea pressulla peitettyä nestekaasupullopatteria<br />

lämmitettiin sähkölämmittimellä. Lämmittimeen tullut oikosulku sytytti<br />

lämmittimen eristeet palamaan ja näistä tuli levisi pressuun.


16<br />

Kuvassa 4.2 on esitetty nestekaasuonnettomuuksissa vuosina 1991-2000 kuolleiden ja<br />

loukkaantuneiden määrät. Kuvassa 4.3 puolestaan on esitetty nestekaasun kulutuksen kehitys<br />

samana ajanjaksona.<br />

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Yhteensä<br />

Kuolleet 4 3 1 4 0 0 3 0 2 1 18<br />

Loukkaantuneet 3 1 4 0 3 33 2 3 5 1 55<br />

Henkilömäärä<br />

7<br />

6<br />

5<br />

4<br />

3<br />

2<br />

1<br />

0<br />

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000<br />

33<br />

^<br />

Kuolleet Loukkaantuneet<br />

Kuva 4.2 Nestekaasuonnettomuuksissa kuolleiden ja loukkaantuneiden määrät 6.<br />

Kulutusmäärä<br />

(1000 t) 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000<br />

Kotitalouspullo 8,9 8,6 8,7 8,4 7,9 8,1 8,1 8,4 8,3 8,2<br />

Teollisuuspullo 9,9 8,7 8 8,9 9,1 9,3 9,8 10,1 9,6 9,3<br />

Teollisuusbulk 113,7 114,5 112,2 134,0 139,0 148,5 171,1 205,6 211,9 221,7<br />

Nestekaasun kulutus 1000 tonnia<br />

240<br />

220<br />

200<br />

180<br />

160<br />

140<br />

120<br />

100<br />

80<br />

60<br />

40<br />

20<br />

0<br />

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000<br />

Kotitalouspullo Teollisuuspullo Teollisuusbulk<br />

Kuva 4.3 Nestekaasun kulutus vuosina 1991-2000 eri käyttökohteissa /5/.<br />

6 Vuoden 1996 loukkaantuneiden määrää nostaa nestekaasukäyttöisen jääkoneen käyttö jäähallissa. Nestekaasuhöyrystimen<br />

ja kaasuttimen välissä ollut nestekaasun määränsäätöventtiili oli liikaa auki. Tämän vuoksi häkää pääsi muodostumaan jäähalliin<br />

ja 28 ihmistä sai lievän häkämyrkytyksen.


17<br />

Nestekaasun kotitalous- ja teollisuuspullojen käyttömäärät ovat pysyneet koko seurantajakson<br />

lähes samalla tasolla. Teollisuusbulkkien määrässä on ollut nouseva kehitys vuodesta<br />

1993. Nestekaasun kulutuksen kasvu teollisuudessa ei korreloi nestekaasuonnettomuuksien<br />

määrään, sillä nestekaasuonnettomuudet tapahtuivat enimmäkseen kotitalouksissa<br />

(kuva 4.3).<br />

5. MAAKAASUONNETTOMUUDET<br />

Vuonna 2000 tuli TUKESin tietoon yksi maakaasuvuoto. Rivitalon rakennustyömaalla<br />

kaivinkone aiheutti maanvyörymän, joka katkaisi kaasujohdon.<br />

Kuvassa 5.1 esitetään maakaasuonnettomuuksien määrä edellisen kymmenen vuoden aikana.<br />

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Yhteensä<br />

Lukumäärä 3 3 3 3 2 1 3 6 3 1 28<br />

Tapausten määrä<br />

7<br />

6<br />

5<br />

4<br />

3<br />

2<br />

1<br />

0<br />

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000<br />

Kuva 5.1 Maakaasuonnettomuuksien määrä vuosina 1991-2000.<br />

6. RÄJÄHDE- JA ILOTULITEONNETTOMUUDET<br />

6.1 Räjähdeonnettomuudet<br />

Vuonna 2000 TUKESin tietoon tuli kolme räjähdeonnettomuutta. Onnettomuuksissa<br />

kuoli yksi ja loukkaantui yksi henkilö. Kaksi onnettomuuksista sattui räjähteitä valmistavilla<br />

tehtailla. Kolmas onnettomuus tapahtui verstaassa, jossa henkilö hitsasi asiakkaan tuomaa<br />

esinettä. Esine oli sota-aikainen ammus, joka räjähti sitä hitsattaessa. Hitsausta suorittanut<br />

mies kuoli ja asiakkaana ollut mies loukkaantui. Kuvassa 6.1 esitetään räjähdetapausten<br />

määrä vuosina 1991-2000.


18<br />

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Yhteensä<br />

Lukumäärä 1 0 4 1 2 1 2 5 5 3 24<br />

Tapausten lukumäärä<br />

6<br />

5<br />

4<br />

3<br />

2<br />

1<br />

0<br />

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000<br />

Kuva 6.1 Räjähdeonnettomuuksien määrä vuosina 1991-2000.<br />

6.2 Ilotulitteiden käytössä sattuneet onnettomuudet<br />

Vuonna 2000 ilotulitteet ja omatekoiset pommit aiheuttivat 63 onnettomuutta. Näistä 62<br />

tapahtui vuodenvaihteessa 1999/2000 7 . Taulukossa 6.1 esitetään TUKESin tietoon tulleiden<br />

ilotulitteiden käytössä sattuneet onnettomuudet sekä omatekoisten pommien aiheuttamat<br />

onnettomuudet vuosina 1993-2000. Tulipaloja ei ole sisällytetty ilotulitteiden aiheuttamien<br />

onnettomuuksien määrään. Sisäasiainministeriö ylläpitää PRONTO -rekisteriä,<br />

johon kyseiset palot on tilastoitu 8 .<br />

Taulukko 6.1 Ilotulitteiden käytössä sattuneet onnettomuudet sekä omatekoisten pommien<br />

aiheuttamat onnettomuudet.<br />

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Yhteensä<br />

Ilotulitteet 1 1 2 97 7 17 60 185<br />

Omatekoiset pommit 1 1 1 1 4 3 11<br />

Ilotulitteet aiheuttivat 57 silmävammaa. Ilotulitteiden räjähtäminen käsiin aiheutti vammoja<br />

kolmelle. Omatekoisten pommien aiheuttamia vahinkoja rekisteröitiin kolme. Kaksi<br />

miestä sai vakavia vammoja käsiinsä itse tehdyistä pommeista. Toinen tapauksista tapahtui<br />

lokakuussa ja toinen vuodenvaihteessa. Kolmannessa tapauksessa omatekoinen pommi<br />

aiheutti aineellisia vahinkoja asuinrakennuksiin rikkoen mm. ikkunoita.<br />

TUKES on tehnyt yhteistyötä Suomen Silmälääkäriyhdistyksen kanssa saadakseen paremmin<br />

tietoja ilotulitteiden aiheuttamista silmävammoista. Tietoja hyödynnetään suunniteltaessa<br />

tiedotusta ja kampanjoita ilotulitteiden aiheuttamista vammoista. Silmälääkäriyhdistys<br />

teki kyselyn ilotulitteiden aiheuttamista vammoista Suomen sairaaloiden silmäyksikköihin<br />

joulukuussa 1999. Kyselyssä pyydettiin ilmoittamaan vuodenvaihteessa hoitoon<br />

7 Vuodenvaihteessa 2000/2001 tapahtuneet onnettomuudet luokitellaan vuoden 2001 onnettomuuksiksi.<br />

8 Ilotulitteet aiheuttivat 39 paloa, joista yksi tapahtui kesäkuussa. Tulipalot eivät aiheuttaneet henkilövahinkoja, mutta yksi<br />

koira menehtyi.


19<br />

tulleilla esiintyneet ilotulitteiden aiheuttamat vammat. Kyselyn tulos oli varsin kattava, sillä<br />

kaikki 5 yliopistosairaalaa, 15 keskussairaalaa 16:sta, kaikki 15 aluesairaalaa sekä keskussotilassairaala<br />

vastasivat kyselyyn.<br />

Vuodenvaihteen 1999/2000 aikana hoidettiin Suomen sairaaloissa 57 ilotulitteiden aiheuttamaa<br />

silmävammaa. Tapaturmat sattuivat 27.12.1999 - 4.1.2000. Onnettomuuksista 85 %<br />

tapahtui edellisen vuoden viimeisenä ja uuden vuoden ensimmäisenä päivänä.<br />

Silmävammat on luokiteltu lieviin ja vakaviin. Tavallisimpia lieviä vammoja ovat luomien<br />

sekä side- ja sarveiskalvon haavat, palovammat, silmissä olevat vieraat esineet ja silmän<br />

ruhjevammat. Vammat eivät ole vaatineet hoitoa tai jättäneet pysyvää vammaa. Vaikeat<br />

vammat ovat useimmiten voimakkaita silmäruhjeita ja lävistäviä vammoja. Useissa tapauksissa<br />

vammautuneen silmän näkökyky heikkeni pysyvästi. Kuvassa 6.2 esitetään vuodenvaihteessa<br />

1999/2000 ilotulitteiden aiheuttamat silmävammat loukkaantuneiden iän mukaan<br />

jaoteltuina.<br />

Loukkaantuneiden määrä<br />

24<br />

22<br />

20<br />

18<br />

16<br />

14<br />

12<br />

10<br />

8<br />

6<br />

4<br />

2<br />

0<br />

alle 10 11-20 21-30 31-40 41-50 yli 50 ei<br />

vakavat lievät<br />

tiedossa<br />

Kuva 6.2 Ilotulitteista silmävammoja saaneet jaoteltuina loukkaantuneiden iän mukaan.<br />

Vuodenvaihteessa 1999/2000 ilotulitteiden aiheuttamat silmävammat olivat 13 tapauksessa<br />

vakavia, joissa vammat olivat voimakkaita silmäruhjeita tai lävistäviä vammoja. Niiden<br />

hoitamiseksi vaadittiin leikkaushoitoa tai ne aiheuttivat uhrille pysyvän haitan. Kahdessa<br />

tapauksessa uhrin vammautunut silmä jouduttiin poistamaan lävistävän vamman vuoksi.<br />

Kahdeksan loukkaantuneen näkökyky aleni merkittävästi ja pysyvästi. Kolmelle vammautuminen<br />

aiheutti huomattavan kosmeettisen haitan. Nuorin loukkaantunut oli 5-vuotias ja<br />

vanhin 56-vuotias. Eniten loukkaantuneita oli ikäryhmässä 11-20 –vuotiaat. Tässä ryhmässä<br />

sattui myös eniten vakavia silmävammoja.<br />

Kuvassa 6.3 on esitetty silmävammoja aiheuttaneet ilotulitteet. Saatujen tietojen mukaan<br />

eniten vammoja aiheuttivat raketit. Kolme vammoista aiheutui vanhoista pommeista, joita<br />

ei enää kolmeen vuoteen ole saanut myydä. Kahdessa tapauksessa pommia oli lisäksi<br />

muunneltu, molemmissa tapauksissa seurauksena oli vakava silmävamma. Ilotulitetta ei<br />

pystytty yksilöimään 30 tapauksessa. Kolmessa näistä yksilöimättömistä vammat luokiteltiin<br />

vakaviksi. Onnettomuuksissa vammoja saaneista 22 oli miehiä tai poikia, 13 naisia ja<br />

22 tapauksessa sukupuolesta ei saatu tietoja. Useimmiten loukkaantunut oli miespuolinen,<br />

joka oli sytyttämässä ilotulitetta. Vammautuneista naisista suurin osa oli katselijoita. Vain


20<br />

kahdella vammautuneella oli suojalasit. Toinen heistä poisti lasit laukaistuaan raketin ja<br />

putoava raketin jäänne aiheutti silmään vamman. Toisella suojalasit olivat liian väljät.<br />

raketti<br />

roomalainen kynttilä<br />

muunneltu ilotulite<br />

pommi*<br />

sähikäinen<br />

papatti<br />

tykinlaukaus<br />

perhonen<br />

ei tiedossa<br />

*) pommia ei ole saanut myydä 1997 lähtien<br />

0 2 4 6 8 10 12 14<br />

vakava lievä<br />

Kuva 6.3 Silmävammoja aiheuttaneet ilotulitteet vuodenvaihteessa 1999/2000.<br />

6.3 Ilotulitteiden aiheuttamat tulipalot<br />

TUKESin saamien tietojen mukaan vuonna 2000 ilotulitteet aiheuttivat 39 tulipaloa, joista<br />

15 arvioitiin tahallisesti sytytetyksi. Kuvassa 6.4 on esitetty ilotulitteiden sytyttämät tulipalot.<br />

Asuinrakennuksiin on laskettu mukaan myös parvekkeille ja liikehuoneistojen markiiseihin<br />

ammutut ilotulitteet. Ulkorakennukset -ryhmään sisältyy myös katoksia ja autotalleja<br />

ja yksi venevaja, jossa ollut venekin tuhoutui palossa. Ryhmässä muut on tahallisesti<br />

sytytetty autopalo, ilotulitteilla sytytetty mallinukke sekä halkopino, jonka kytevä ilotulite<br />

sytytti. Venevajan ja veneen tuhonnut tulipalo tapahtui kesäkuussa, muut ilotulitteiden sytyttämät<br />

palot tapahtuivat vuodenvaihteessa.<br />

asuinrakennukset<br />

roska-, vaate-,<br />

paperinkeräyslaatikot<br />

ulkorakennukset<br />

muut<br />

>30<br />

0 2 4 6 8 10 12 14 16<br />

tahallinen tahaton<br />

Kuva 6.4 Ilotulitteiden aiheuttamat palot palopaikoittain vuonna 2000.


21<br />

Suurin osa ilotulitteiden aiheuttamista tulipaloista aiheutui roska- tai muihin keräyslaatikoihin<br />

laitetuista ilotulitteista. Osa niistä oli tehty tahallisesti, mutta myös sammuneiksi<br />

oletetut, vielä kytevät ilotulitteet sytyttivät tulipaloja.<br />

Muita tyypillisiä ilotulitteiden aiheuttamia tulipaloja olivat ilotulitteen lentäminen parvekkeelle.<br />

Joihinkin ulkorakennuksiin ilotulitteet menivät joko tuuletusaukon kautta tai tuli<br />

levisi räystäslautojen kautta rakenteisiin. Ilmastointiritilöiden läpi mm. autotalleihin työnnetyt<br />

raketit sytyttivät myös tulipaloja. Tulipaloista yksi sammui itsestään, yksi sammui alkusammutuskalustolla<br />

ja neljässä tapauksessa alkusammutuksella oli merkittävä tulipaloa<br />

rajoittava vaikutus.<br />

7. VAARALLISTEN AINEIDEN KULJETUKSESSA TAPAHTUNEET<br />

ONNETTOMUUDET<br />

Vuoden 2000 alusta lähtien VARO-rekisteriin on kirjattu vain ne VAK-onnettomuudet,<br />

joissa maastoon on päässyt vaarallista tai palavaa kemikaalia yli 1000 litraa. Vuonna 2000<br />

näitä tuli TUKESin tietoon kaksi. Toinen rekisteröidystä onnettomuudesta oli liikenneonnettomuus,<br />

jossa öljyrekka suistui tieltä ja 18 000 litraa raskasta polttoöljyä pääsi valumaan<br />

maastoon. Toisessa tapauksessa säiliöautosta valui kuljetuksen aikana valkolipeää<br />

tielle ja tien pientareelle noin 1000 litraa. Todennäköisesti korroosion vaikutuksesta säiliö<br />

oli syöpynyt puhki.<br />

8. KULJETETTAVIIN KAASUSÄILIÖIHIN LIITTYNEET ONNETTOMUUDET<br />

Kuvassa 8.1 on vuosina 1991-2000 kuljetettaviin kaasusäiliöihin liittyneet onnettomuudet.<br />

Vuonna 2000 TUKESin tietoon tuli kaksi kuljetettaviin kaasusäiliöihin liittyvää onnettomuutta<br />

ja kaksi vaaratilannetta.<br />

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Yhteensä<br />

Lukumäärä 5 7 2 1 1 3 3 3 6 4 35<br />

Tapausten lukumäärä<br />

8<br />

6<br />

4<br />

2<br />

0<br />

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000<br />

Kuva 8.1 Kuljetettaviin kaasusäiliöihin liittyvät onnettomuudet vuosina 1991-2000.


22<br />

Liikenneonnettomuudessa 250:tä kaasupulloa kuljettanut rekkaa kaatui tielle ja asetyleenipullo<br />

rikkoutui. Samaan aikaan toinen rekka törmäsi kaatuneeseen rekkaan. Törmäyksen<br />

voimasta rekat syttyivät palamaan ja kaatuneessa rekassa olleita kaasupulloja<br />

räjähteli. Onnettomuuspaikalla tilannetta kartoittamassa ollut palomies loukkaantui<br />

saadessaan asetyleenipullon räjähdyksen lennättämän esineen käteensä.<br />

Toisessa tapauksessa huonosti kiinnitetty asetyleenipullo tipahti kaarteessa kuorma-auton<br />

kyydistä ja syttyi palamaan. Palolaitos poltti pullon sisällön hallitusti eristetyllä alueella.<br />

Vaaratilanteeksi kirjattiin öljynjalostamolla tapahtunut CO 2 -kuivaputkiston koekäytön yhteydessä<br />

tapahtunut hiilidioksidivuoto. Koelaukaisun yhteydessä rakennuksen seinässä ollut<br />

pikaliitin irtosi pidikkeestään ja hiilidioksidia pääsi vuotamaan pilot-rakennusten väliin.<br />

Toinen vaaratilanne tapahtui asetyleenikonttien siirtotilanteessa. Kuljettaja meni hakemaan<br />

konttia, mutta ajoi erehdyksessä väärän kontin alle. Auton lähdettyä liikkeelle, täyttöletkut<br />

katkesivat, josta seurasi kaasunpurkaus.<br />

9. PAINELAITEONNETTOMUUDET<br />

9.1 Onnettomuuksien määrä<br />

Vuonna 2000 TUKESin tietoon tuli 15 painelaiteonnettomuutta, joista kaksi oli vaaratilannetta.<br />

Tässä lukumäärässä on mukana yksi aerosolipullon räjähdys. Aerosolitapaus on<br />

merkitty omaksi ryhmäkseen taulukossa 2.1 sivulla 5. Onnettomuuksissa loukkaantui neljä<br />

henkilöä. Kuvassa 9.1 on esitetty painelaitetapausten lukumäärä vuosina 1991−2000 sekä<br />

viiden vuoden liukuva keskiarvo.<br />

Kemikaaleihin liittyvät painelaitetapaukset on huomioitu joko kemikaali- (6) tai nestekaasuonnettomuuksien<br />

(1) lukumäärissä. Painelaiteonnettomuuksiin on puolestaan huomioitu<br />

sellaiset kemikaaleihin liittyvät tapaukset, joissa vaarallista tai palavaa kemikaalia on<br />

päässyt ulos painelaitteesta hyvin vähäinen määrä, esim. vuotamalla. Kuljetettaville kaasusäiliöille<br />

sattuneet onnettomuustapaukset on käsitelty erikseen (luku 8).<br />

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Yhteensä<br />

Lukumäärä 21 20 16 12 13 13 17 10 16 15 153<br />

5. liukuva ka 16,8 16,4 16,4 14,8 14,2 13 13,8 14,2<br />

Tapausten lukumäärä<br />

25<br />

20<br />

15<br />

10<br />

5<br />

0<br />

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000<br />

Lukumäärä 5. liukuva ka<br />

Kuva 9.1 Painelaiteonnettomuudet vuosina 1991-2000 sekä viiden vuoden liukuva keskiarvo.


23<br />

Sellaiset TUKESin toimialalla vuosina 1996-2000 tapahtuneet onnettomuudet tai vaaratilanteet,<br />

joissa painelaite on ollut osallisena, on esitetty kuvassa 9.2. Painelaitteeksi on tässä<br />

katsottu rekisteröidyt painelaitteet, rekisteröimättömät painelaitteet 9 , kaasupullot ja<br />

paineelliset putkistot. Sen sijaan painelaitteisiin liittyvissä paineettomissa osissa tapahtuneet<br />

onnettomuudet eivät ole mukana tässä ryhmässä. Kaasupulloista mukana ovat sellaiset<br />

tapaukset, joissa itse pullo tai siihen liittyvä osa (esim. venttiili, paineensäädin) on aiheuttanut<br />

onnettomuuden tai se on liittynyt onnettomuuden syntyyn. Näin ollen esim.<br />

nestekaasun käyttölaitteistot (liedet, jääkaapit tms.) eivät ole mukana tässä ryhmässä.<br />

Onnettomuudet, joissa mukana<br />

painelaite tai paineellinen putkisto 1996 1997 1998 1999 2000 Yhteensä<br />

Painelaitteet 12 12 6 5 10 45<br />

Kemikaalit 9 16 12 11 6 54<br />

Nestekaasu 5 2 2 2 1 12<br />

Kuljetettavat kaasusäiliöt 3 3 3 5 2 16<br />

Yhteensä 29 33 23 23 19 127<br />

Tapausten lukumäärä<br />

18<br />

16<br />

14<br />

12<br />

10<br />

8<br />

6<br />

4<br />

2<br />

0<br />

1996 1997 1998 1999 2000<br />

Painelaitteet Kemikaalit Nestekaasu Kuljetettavat kaasusäiliöt<br />

Kuva 9.2 Vuosina 1996-2000 sattuneet onnettomuudet ja vaaratilanteet, joissa on ollut<br />

mukana painelaite tai paineellinen putkisto.<br />

Vuonna 2000 sattuneista kemikaalionnettomuuksista painelaite oli mukana kuudessa tapauksessa.<br />

Näistä neljä oli rekisteröityjä painelaitteita ja kahdessa onnettomuudessa oli<br />

osallisena paineellinen putkisto. Nestekaasutapauksessa kyseessä oli kaasupullo. Tässä tapauksessa<br />

ei ole ollut täyttä varmuutta siitä, onko kaasupullon venttiilissä tai paineensää-<br />

9 Painelaitteet, joiden käyttöarvot (esim. tilavuus, paine, lämpötila) jäävät alle rekisteröintirajan.


24<br />

timessä ollut vikaa vai onko kyseessä ollut käyttäjän virhe. Kuljetettavissa kaasusäiliössä<br />

toinen tapaus liittyi kaasupulloon ja toinen paineelliseen putkistoon.<br />

Tietoon tulleista 15 painelaiteonnettomuudesta, viidessä tapauksessa osallisena oli rekisteröity<br />

ja neljässä tapauksessa rekisteröimätön painelaite. Yhdessä tapauksessa kyseessä oli<br />

paineellinen putkisto ja yhdessä aerosolipullo. Muut neljä tapausta sattuivat painelaitteisiin<br />

liittyvissä tai niihin kiinteästi kuuluvissa paineettomissa laitteissa, esim. kiinteän polttoaineen<br />

siiloissa.<br />

9.2 Onnettomuustyypit, laiteryhmät ja onnettomuuksien tapahtumapaikat<br />

Taulukossa 9.1 on esitetty vuoden 2000 painelaiteonnettomuuksien tapahtumapaikat tyypeittäin.<br />

TUKESin saamien tietojen mukaan teollisuudessa tapahtui yhdeksän painelaiteonnettomuutta<br />

ja kaksi vaaratilannetta. Kotitalouksissa tapahtui kolme onnettomuutta ja<br />

rengasliikkeessä (julkisessa tilassa) tapahtui yksi.<br />

Taulukko 9.1 Painelaiteonnettomuuksien tapahtumapaikat.<br />

Tapahtumapaikka Tulipalo Laitevaurio Vuoto Tapaturma Räjähdys Vaaratilanne Yhteensä<br />

Teollisuus 5 2 1 1 2 11<br />

Kotitalous 3 3<br />

Julkinen tila 1 1<br />

Yhteensä 5 2 1 2 3 2 15<br />

Teollisuudessa syttyi viisi tulipaloa. Kolmessa tapauksessa tulipalon aiheutti takatuli. Kahdessa<br />

tapauksessa tulipalo syttyi kuumentuneesta laitteesta tai pinnasta. Toisessa höyrykattilan<br />

kuljettimen laakerivaurio aiheutti kuumenemisen, jolloin polttoaineen kuljetin syttyi<br />

palamaan. Toisessa tapauksessa laimeita hajukaasuja pääsi vuotamaan kattilan sivuseinämän<br />

nurkkaan ja kattilan kuuma pinta sytytti kaasun palamaan.<br />

Painelaitteisiin tulleet laitevauriot aiheuttivat kaksi onnettomuutta. Toisessa onnettomuudessa<br />

lämpötila-anturin laitevaurio aiheutti kuumaöljykattilassa pullistuman, johon syntyi<br />

myös repeämä. Toisessa soodakattilan keittopintaputki repesi korjauksen jälkeen saumaan<br />

jääneen hiushuokosen vuoksi. Vuodoksi kirjattiin voimalaitoksessa sattunut tapaus, jossa<br />

asentaja sai vammoja käynnistysventtiilin karan juuresta purkautuneesta höyrystä. Tapaturmaksi<br />

rekisteröity onnettomuus tapahtui, kun henkilö meni tarkastamaan painesäiliön<br />

painetta ja vedenpintaa. Kopauttaessaan painesäiliön pinnanosoittimen lasia, lasi rikkoutui<br />

ja henkilö sai lasinsirpaleita silmiin ja kasvoihin. Vaaratilanteina rekisteröitiin autoklaavin<br />

höyrypurkaus sekä vaaratilanne sellutehtaan keittämössä huoltotöiden yhteydessä.<br />

Kotitalouksissa tapahtuneet kolme onnettomuutta olivat räjähdysonnettomuuksia. Kaksi<br />

tapauksista liittyi lämmityskattiloihin. Toisessa lämmityskattila kiehui kuiville ja toisessa<br />

kattilan vesiventtiilit oli unohdettu avata, kun kattilaa alettiin lämmittää. Molemmissa tapauksissa<br />

vahingot jäivät aineellisiksi. Kolmannessa tapauksessa henkilö sai tikkejä vaativia<br />

vammoja kasvoihinsa aerosolipullon räjähdettyä nuotiossa.<br />

Julkisessa tilassa tapahtuneessa onnettomuudessa paineilmasäiliön huoltotöitä tehnyt<br />

henkilö unohti tarkastaa säiliön paineettomuuden. Kierretulppaa avatessa kierretulppa<br />

sinkoutui lävistäen henkilön säären.<br />

Taulukossa 9.2 on esitetty painelaitteiden aiheuttamat onnettomuudet laiteryhmittäin.


25<br />

Taulukko 9.2 Painelaiteonnettomuudet laiteryhmittäin ja onnettomuustyypeittäin.<br />

Laiteryhmä Tulipalo Räjähdys Tapaturma<br />

Laitevaurio <br />

Vaaratilanne<br />

Vuoto Yhteensä<br />

Kattilalaitos 3 3<br />

Höyrykattila 1 1 2<br />

Vesikattila 2 2 4<br />

Kuumaöljykattila 1 1<br />

Kattilalaitoksen muu painesäiliö<br />

1 1<br />

Autoklaavi 1 1<br />

Paineellinen säiliö 2 2<br />

Ei laiteryhmää 1 1<br />

Yhteensä 5 3 2 2 2 1 15<br />

9.3 Onnettomuuksien syytekijöitä<br />

Painelaiteonnettomuuksien ja vaaratilanteiden<br />

yleisin syytekijä oli tekninen<br />

vika, joka voitiin todeta kahdeksassa<br />

tapauksessa. Yleisin vika oli rakenne-<br />

tai varusteluvirhe, joka esiintyi mm.<br />

lämmityskattiloissa. Muita esiin tulleita<br />

teknisiä vikoja olivat turvallisuuslaitteen<br />

puuttuminen sekä valvonta-,<br />

mitta- tai säätölaitteen vikaantuminen.<br />

Tekniseen vikaan liittyi kolmessa<br />

tapauksessa myös organisaatiosyy.<br />

Organisaatiosyy ei ollut yhdessäkään<br />

tapauksessa ainoa onnettomuuden tai<br />

vaaratilanteen aiheuttaja. Esiin tulleita<br />

organisaatiosyitä olivat puutteet tiedonkulussa,<br />

puutteet huollossa ja kunnossapidossa<br />

sekä puutteelliset käyttö-<br />

ja työohjeet. Toiminto- tai inhimillisen virheen vuoksi tapahtui kolme onnettomuutta,<br />

joista yhteen liittyi organisaatiosyytekijänä puutteelliset käyttö- ja työohjeet. Avotuli tai<br />

kuuma pinta todettiin onnettomuuden yhdeksi syytekijäksi kolmessa tapauksessa.<br />

10. SÄHKÖTAPATURMAT<br />

Henkilösyy<br />

25 %<br />

Avotuli/kuuma<br />

pinta<br />

15 %<br />

Kuva 9.3 Painelaiteonnettomuuksien<br />

syytekijät<br />

Tässä luvussa sähkötapaturmilla tarkoitetaan sähköiskuja ja vastaavia suoraan sähkön käytössä<br />

tapahtuneita onnettomuuksia. Sen sijaan sähkölaitteiden, -laitteistojen ja muun sähkön<br />

käytön aiheuttamia tulipaloja ei tässä julkaisussa käsitellä. Niistä on käynnissä oma<br />

tutkimusohjelma, jonka tulokset julkaistaan erikseen.<br />

10.1 Kuolemaan johtaneiden sähkötapaturmien kehitys 1930-2000<br />

Organisaatiosyy<br />

20 %<br />

Tekninen syy<br />

40 %<br />

Vuosina 1930-2000 sattuneissa TUKESin tietoon tulleissa sähkötapaturmissa on menehtynyt<br />

kaikkiaan 822 henkilöä, joista 592 (72 %) oli sähköalalla ammattitaidottomia (maallikko)<br />

ja 230 (28 %) sähköalan ammattilaisia. Kuvassa 10.1 esitetään kymmenen vuoden


26<br />

keskiarvo 10 sähköalan ammattilaisten ja maallikoiden kuolemaan johtaneista sähkötapaturmista<br />

kyseisenä ajanjaksona.<br />

Uhrien lukumäärä<br />

20<br />

18<br />

16<br />

14<br />

12<br />

10<br />

8<br />

6<br />

4<br />

2<br />

0<br />

1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000<br />

ammattilainen maallikko<br />

Kuva 10.1 Kymmenen vuoden keskiarvo vuosina 1930-2000 sattuneista kuolemaan johtaneista<br />

sähkötapaturmista.<br />

10.2 Kuolemaan johtaneet sähkötapaturmat vuosina 1970-2000<br />

Vuosina 1970-2000 TUKESin tietoon tulleissa sähkötapaturmissa kuoli yhteensä 203<br />

henkilöä, joista 156 oli maallikoita (77 %) ja 47 sähköalan ammattilaisia (23 %). Ajanjakson<br />

synkin vuosi oli 1973, jolloin menehtyi 17 maallikkoa ja neljä ammattilaista. Ammattilaisten<br />

osalta synkimmät vuodet olivat 1971 ja 1977, joina molempina vuosina heitä menehtyi<br />

viisi. Kuolemaan johtaneiden sähkötapaturmien määrä on vähentynyt merkittävästi<br />

1990-luvulla. Kuvassa 10.2 esitetään maallikoiden ja sähköalalla ammattilaisten osuudet<br />

kuolemaan johtaneista sähkötapaturmista vuosina 1970-2000.<br />

10 Kyseisen vuoden ja yhdeksän edeltävän vuoden lukumäärien muodostama keskiarvo.


Kuolemaan johtaneita<br />

25<br />

20<br />

15<br />

10<br />

5<br />

27<br />

0<br />

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000<br />

ammattilainen maallikko<br />

Kuva 10.2 Maallikoiden ja ammattilaisten osuudet kuolemaan johtaneista sähkötapaturmista<br />

vuosina 1970-2000.<br />

10.3 Sähkötapaturmat vuonna 2000<br />

10.3.1 Sähkötapaturmien määrä<br />

TUKESin tietoon tuli 49 sähkötapaturmaa ja viisi vaaratilannetta vuonna 2000. Sähkötapaturmana<br />

on kirjattu onnettomuudet, joissa henkilö on saanut sähköiskun ja siitä aiheutuneet<br />

mahdolliset muut vammat. Lisäksi sähkötapaturmiksi on kirjattu valokaaren aiheuttamat<br />

vammat ja sen mahdolliset seuraukset. Vaaratilanteiksi on kirjattu ne onnettomuudet,<br />

joissa ei ole tapahtunut henkilövahinkoja. Kuvassa 12.3 esitetään sähkötapaturmat<br />

vuosina 1996-2000.<br />

1996 1997 1998 1999 2000 Yhteensä<br />

Kuolleet 4 3 3 1 5 16<br />

Loukkaantuneet 48 39 62 41 44 234<br />

Vaaratilanne 1 3 4 3 4 15<br />

Yhteensä 53 45 69 45 53 265<br />

Sähkötapaturmien lukumäärä<br />

80<br />

70<br />

60<br />

50<br />

40<br />

30<br />

20<br />

10<br />

0<br />

1996 1997 1998 1999 2000<br />

Kuolleet Loukkaantuneet Vaaratilanne<br />

Kuva 10.3 Sähkötapaturmissa kuolleet ja loukkaantuneet sekä TUKESin tietoon tulleet<br />

vaaratilanteet vuosina 1996-2000.


28<br />

Vuosi 2000 oli sähkötapaturmien, varsinkin kuolemaan johtaneiden osalta synkkä. Sähkötapaturmissa<br />

kuoli viisi ja loukkaantui 44 henkilöä. Loukkaantuneista 24 oli sähköalan<br />

ammattilaisia, 22 maallikoita ja 3 kyseiseen työtehtävään opastettuja henkilöitä 11 . Kaikki<br />

viisi kuolemaan johtanutta onnettomuutta tapahtuivat maallikoille. Varomaton työskentely<br />

20 kV avojohtojen läheisyydessä aiheutti kahden autonkuljettajan sekä maatilan rakennustyömaalla<br />

työskennelleen miehen kuoleman. Navetassa ollut rikkinäisen valokatkaisimen<br />

jännitteinen johdonpää aiheutti maatalouslomittajan kuoleman. Viidennen kuolemantapauksen<br />

aiheutti käytössä vialliseksi tullut hitsauslaite.<br />

Myös kaksi viidestä vaaratilanteesta tapahtui avojohtojen läheisyydessä. Autonosturin<br />

puomi osui 110 kV avojohtoon aiheuttaen maasulun, joka pysäytti alueella olleen tehtaan<br />

toiminnan. Toisessa vaaratilanteessa miehittämättömän autonosturin puomi osui suurjännitejohdon<br />

ukkosenjohdattimeen ja tilanteen purkamiseksi jouduttiin alueella ollut<br />

tehdas ajamaan alas. Valokaari aiheutti kaksi vaaratilannetta: toisessa riviliitin tipahti pääkeskuksen<br />

jännitteisten osien läheisyyteen ja toisessa kytkettäessä aggregaattia irti räikän<br />

kääntövarsi osui aggregaatin oveen. Viidennessä vaaratilanteena kirjatussa tapauksessa<br />

sähkölaitosasentaja oletti saaneensa lievän sähköiskun tehdessään riippukierrejohdolla jälkiliittymää.<br />

10.3.2 Tapaturmien uhriksi joutuneet henkilöt<br />

Taulukossa 10.1 on esitetty eri suuruisten vaihtojännitteiden aiheuttamat tapaturmat, tapaturman<br />

syntytapa (sähkön vaikutus) sekä uhrin kokemus sähköalalla.<br />

Taulukko 10.1. Sähkön vaikutus jännitteen ja uhrin sähkökokemuksen mukaan jaettuna.<br />

Sähkön vaikutus Vaihtojännite<br />

= 1000 V 1kV - 24 kV = 24 kV Yhteensä<br />

Sähköisku<br />

Maallikko 14 5 1 20<br />

Opastettu henkilö 2 2<br />

Ammattilainen 7 2 9<br />

Vaaratilanne 1 1<br />

Sähköiskun aiheuttamat tapaturmat yhteensä 23 8 1 32<br />

Valokaari<br />

Maallikko 2 2<br />

Opastettu henkilö 2 2<br />

Ammattilainen 10 4 14<br />

Vaaratilanne 2 2 4<br />

Valokaaren aiheuttamat tapaturmat yhteensä 16 4 2 22<br />

Kaikki yhteensä 39 12 3 54<br />

Tapaturman syntytapa oli 32 tapauksessa sähköisku (virran kulku kehon läpi). Tähän<br />

ryhmään on huomioitu vaaratilanteena tapaus, jossa asentaja oletti saaneensa lievän sähköiskun.<br />

Valokaari aiheutti 22 tapaturmaa. Suurin osa (72 %) onnettomuuksista tapahtui<br />

jännitteen ollessa alle 1000 V. Näistä 59 % oli sähköiskuja ja 41 % valokaaren aiheuttamia<br />

tapaturmia. Maallikoille yleisin tapaturman syntytapa oli sähköisku. Sähköalan ammattilaiset<br />

saivat puolestaan enemmän vammoja valokaarista kuin suorista sähköiskuista.<br />

11 Opastetulla henkilöllä tarkoitetaan henkilöä, joka on koulutettu tekemään tiettyä tehtävää tai toimenpidettä, mutta ei ole<br />

sähköalan ammattilainen.


10.3.3 Seuraukset<br />

29<br />

Ammattilaisista kaikki loukkaantuneet olivat miehiä. Maallikoistakin vain neljä loukkaantunutta<br />

oli naisia, tosin kolmen loukkaantuneen sukupuoli ei selvinnyt TUKESille toimitetusta<br />

ilmoituksesta. Ammattilaisista nuorin loukkaantunut oli 19-vuotias ja vanhin 57vuotias.<br />

Maallikoista nuorin loukkaantuneista oli 14-vuotias ja vanhin 70-vuotias. Opastettujen<br />

henkilöiden iät vaihtelivat 24 ja 32 vuoden välillä. Taulukossa 12.2 on esitetty sähkötapaturmista<br />

aiheutuneet seuraukset. Vaaratilanteet puuttuvat lukumäärästä.<br />

Taulukko 10.2 Sähkötapaturmien seuraukset.<br />

Maallikot Opastetut Ammattilaiset Yhteensä<br />

Ohimenevä kipu 10 1 5 16<br />

Työkyvyttömyys alle 30 vrk 2 2 17 21<br />

Työkyvyttömyys yli 30 vrk 2 2 4<br />

Kuolema 5 5<br />

Ei tiedossa 3 3<br />

Yhteensä 22 3 24 49<br />

Sähköalan ammattilaisilla yleisin seuraus oli alle 30 vuorokauden työkyvyttömyysaika.<br />

Maallikot selvisivät useimmiten ohimenevällä kivulla.<br />

Maallikoiden vakavimmat tapaturmat - kuolemaan johtaneiden onnettomuuksien lisäksi -<br />

tapahtuivat nuoren pojan kiivetessä korkeajännitepylvääseen ratapihalla seurauksena sähköisku<br />

ja putoaminen maahan; sekä muuntamotilaan murtauduttaessa, jolloin murtautuja<br />

kosketti vahingossa kiskosiltaa. Molemmat saivat pahoja palovammoja, joista toipuminen<br />

kestää useita kuukausia.<br />

Vakavimmat vammat ammattilaisille tulivat valokaarista. Toinen näistä aiheutui jännitteisestä<br />

maakaapelista, jota sähkömies hyppäsi monttuun tarkastamaan. Toinen tapahtui rakennustyön<br />

purkutyömaalla, kun sähköasentaja katkaisi jännitteettömäksi luulemiaan kaapeleita.<br />

Taulukossa 10.3 on esitetty sähkötapaturmien seuraukset jännitteen mukaan jaettuna.<br />

Taulukko 10.3 Sähkötapaturmien seuraukset jännitteen mukaan jaettuna.<br />

Jännitteen<br />

Työkyvyttömyys<br />

suuruus Kuolema yli 30 vrk<br />

Työkyvyttömyys<br />

alle 30 vrk<br />

Ohimenevä<br />

kipu Ei tiedossa<br />

Vaaratilanne<br />

Yhteensä<br />

=1000 V 2 1 17 14 3 2 39<br />

1 kV - 24 kV 3 2 4 2 1 12<br />

= 24 kV 1 2 3<br />

Yhteensä 5 4 21 16 3 5 54<br />

10.3.4 Tapaturmapaikka<br />

Vuonna 2000 muutettiin sähkötapaturmien tapahtumapaikkojen kirjaamiskäytäntöä pohjoismaista<br />

käytäntöä vastaavaksi. Tapaturmapaikkojen pääluokkia on viisi. Teollisuusympäristö<br />

tai sähköyhtiöiden kytkinlaitteisto -ryhmään kuuluvat esim. teollisuuslaitokset ja<br />

jakelumuuntamot. Julkisiin tiloihin kuuluvat sairaalat, koulut ja oppilaitokset sekä liiketilat.<br />

Asuinrakennusryhmään kuuluvat kaikki asuinrakennuksissa sattuneet tapaturmat. Ulkoalueet<br />

-ryhmään kirjataan siirto- ja jakeluverkkojen yhteydessä tapahtuneet sähkötapaturmat,<br />

tähän ryhmään kirjataan myös pihoilla ja muilla yleisillä ulkoalueilla sattuneet tapa-


30<br />

turmat. Muu -ryhmään kirjataan tapaturmat, jotka eivät ole sattuneet edellä mainituissa<br />

paikoissa, esim. vuonna 2000 navetassa tapahtunut sähkötapaturma on tässä ryhmässä.<br />

Taulukko 10.4 Sähkötapaturma- ja vaaratilannepaikat vuonna 2000.<br />

Opastettu<br />

Tapaturmapaikka<br />

Teollisuusympäristö/<br />

sähköyht. kytkinlaitteis-<br />

Maallikko henkilö Ammattilainen Vaaratilanne Yhteensä<br />

tot 5 2 14 1 22<br />

Julkinen tila 3 1 6 10<br />

Asuinrakennus 5 1 1 7<br />

Ulkoalueet 8 2 3 13<br />

Muu 1 1 2<br />

Yhteensä 22 3 24 5 54<br />

Eniten tapaturmia sattui teollisuusympäristössä (taulukko 10.4). Niiden osuus kaikista tapaturmista<br />

oli 41 %. Seuraavaksi eniten, 24 %, tapaturmia tapahtui ulkoalueilla. Teollisuusympäristössä<br />

tai sähköyhtiöiden kytkinlaitteistoissa tapahtuneista onnettomuuksista<br />

ammattilaisille tapahtui 64 %. Maallikoille puolestaan ulkoalueet olivat riskialttein paikka.<br />

Vain yksi ulkoalueilla tapahtuneista onnettomuuksista ei liittynyt avojohtoihin.<br />

Taulukossa 10.5 on esitetty sähkötapaturmat laitteistojen ja tuotteiden mukaan jaoteltuina.<br />

Myös näitä luokituksia on hieman muutettu vastaamaan pohjoismaisia tilastointitapoja.<br />

Taulukko 10.5 Sähkötapaturmat laitteistojen ja tuotteiden mukaan jaoteltuina.<br />

LAITTEISTOT<br />

Tapaturma Vaaratilanne Yhteensä<br />

Siirto- tai jakeluverkko 8 3 11<br />

Sähkön käyttäjän laitteisto<br />

Kytkinlaitteistot 18 1 19<br />

Sisäasennukset 9 9<br />

Sähköradat 1 1<br />

Ulkoalueiden sähköasennukset 3 3<br />

Muu 1 1<br />

Muu laitteisto 1 1<br />

Laitteistot yhteensä 40 5 45<br />

TUOTTEET<br />

Valaisimet 1 1<br />

Kodinkoneet/viihde-elektroniikka 1 1<br />

Jatkojohto 2 2<br />

Muu tuote 5 5<br />

Tuotteet yhteensä 9 9<br />

Yhteensä 49 5 54<br />

Tuotteiden aiheuttamia sähkötapaturmia on TUKESin saamien tietojen mukaan tapahtunut<br />

17 %. Laitteistojen osalta eniten sähkötapaturmia tapahtuu työskenneltäessä kytkinlaitteistoissa.<br />

Niiden osuus laitteistoissa sattuneista tapaturmista on 42 %. Siirto- ja jakeluverkoissa<br />

tapahtui 24 % ja sisäasennuksissa 20 % laitteistoissa tapahtuneista onnettomuuksista<br />

tai vaaratilanteista.


10.3.5 Syytekijöitä<br />

31<br />

Ensisijaisia onnettomuuden syytekijöitä muutettiin myös vastaamaan pohjoismaista luokitusta.<br />

Syyt on jaettu neljään ryhmään:<br />

1) uuden laitteen tai laitteiston rakenteellinen vika,<br />

2) käytössä vaaralliseksi tullut laite tai laitteisto,<br />

3) virheellinen toiminta/inhimillinen virhe ja<br />

4) muu.<br />

Uuden laitteen tai laitteiston rakenteellinen vika -ryhmään on kirjattu tapaturmat, jotka<br />

ovat aiheutuneet uuden laitteen tai laitteiston rakenteellisesta viasta tai asennusvirheestä.<br />

Inhimillisen virheen osuus tapaturmien ensisijaisista syytekijöistä on suurin, se esiintyi 31<br />

tapauksessa. Seuraavaksi suurin ryhmä on käytössä vaaralliseksi tullut laite tai laitteisto.<br />

Taulukossa 10.6 on tarkennettu tapaturmien ja vaaratilanteiden syitä uhrien sähköalan<br />

koulutuksen mukaan.<br />

Taulukko 10.6. Syytekijät jaettuna uhrien sähköalan koulutuksen mukaan.<br />

Ammattilai-<br />

Maallikko Opastettu nen Vaaratilanne Yhteensä<br />

Uuden laitteen tai laitteiston<br />

rakenteellinen vika 3 1 3 7<br />

Käytössä vaaralliseksi tullut<br />

laite tai laitteisto 9 3 12<br />

Virheellinen toiminta 9 2 16 4 31<br />

Muu 1 2 1 4<br />

Yhteensä 22 3 24 5 54<br />

Inhimillinen virhe oli suurin syytekijä sekä sähköalan ammattilaisten että maallikoiden<br />

onnettomuuksien aiheuttajana. Ammattilaisilla suurin syy tapaturmiin oli se, ettei kohteen<br />

jännitteettömyyttä tarkastettu ennen kuin siinä ruvettiin työskentelemään. Toinen merkittävä<br />

syytekijä oli, ettei jännitteisiä osia suojattu silloin, kun työskenneltiin jännitteellisessä<br />

laitteistossa. Uuden laitteen tai laitteiston rakenteellinen vika -ryhmässä kuudessa tapauksessa<br />

seitsemästä oli tapaturman syynä virheellinen tai määräysten vastainen asennus.<br />

Suurin osa käytössä vaarallisiksi tulleista oli sähkölaitteistoja.


11. LÄHDELUETTELO<br />

32<br />

1. Sisäasiainministeriön pelastusosaston ylläpitämä Pelastustoimen resurssi- ja<br />

onnettomuustietojärjestelmä, PRONTO.<br />

2. Onnettomuustutkinnan käsikirja, TUKES, 2000.<br />

3. Lakisääteiset ilmoitusvelvollisuudet onnettomuuksista:<br />

Sähköturvallisuusasetus 498/1996 20 §<br />

Painelaitelaki 869/1999 19 §<br />

Asetus vaarallisten kemikaalien teollisesta käsittelystä ja<br />

varastoinnista 59/1999 61 §<br />

Asetus vaarallisten aineiden kuljetuksesta tiellä 632/1996 12 §, 30 §<br />

Räjähdeasetus 473/1993 99 §<br />

Ammoniumnitraattiasetus 171/1984 38 §<br />

Asetus öljylämmityslaitteistoista 1211/1995 42 §<br />

Maakaasuasetus 1058/1993 48 §<br />

Nestekaasuasetus 711/1993 44 §<br />

KTMp kaivosten turvallisuusmääräyksistä 921/1975 126 §.<br />

4. Sähkötapaturmat ja vaaratilanteet Suomessa 1990-1996, Sähkötarkastus Fimtekno<br />

Oy, Projekti 1/S6, 1997.<br />

5. Nestekaasun kulutus vuosina 1990-2000 (kysely), Öljy- ja kaasualan keskusliitto.


LIITE 1 TUKESin tutkijan/tutkijaryhmän tutkimat onnettomuudet<br />

KEMIKAALI- / PAINELAITEONNETTOMUUDET<br />

Henkilö sai surmansa pudotessaan lannoitelietereaktoriin<br />

Lannoitetehtaalla sattuneessa kuolemaan johtaneessa onnettomuudessa menehtyi tehtaan<br />

kunnossapitotehtävissä toiminut asentaja, joka putosi tasaussäiliönä käytettyyn reaktoriin.<br />

Onnettomuuden tapahtumahetkellä tehtaan tuotanto oli pysähdyksissä huolto- ja korjausseisokin<br />

takia. Asentaja ja hänen työparinsa olivat saamansa tehtävän mukaisesti tarkastamassa<br />

reaktoreiden sekoittajien öljyjä, mikä kuului normaaleihin rutiiniluonteisiin ennakkohuoltotöihin.<br />

Öljyt tarkastetaan näkölasista, joka on reaktorin päällä, sen keskiosassa.<br />

Kun asentaja nousi viimeisenä tarkastettavan tasaussäiliön päälle, hän astui säiliön<br />

kannella olleen n. 1m x 1m suuruiselle kulkuaukkoa peittävälle suojalevylle, jolloin se kippasi<br />

ja asentaja putosi säiliöön. Tapaturman sattuessa säiliön sekoittaja oli vielä käynnissä.<br />

Työpari havaitsi asentajan putoamisen ennen kuin ehti pysäyttää sekoittimen tarkastuksen<br />

ajaksi. Hän soitti hälytysnumeroon ja lähti hakemaan lisäapua. Paikalle tulleet työnjohtajat<br />

pysäyttivät sekoittajan. Palokunnan tultua paikalle reaktori tyhjennettiin ja uhri tuotiin<br />

ulos säiliöstä alhaalla olevan miesluukun kautta. Uhri oli saanut surmansa välittömästi kemikaalien<br />

ja lämmön vaikutuksesta aiheutuneen shokin takia. Tapahtumahetkellä reaktorissa<br />

oli lannoitelietettä n. 1 m korkeudelta, lietteen lämpötila oli 64 ºC ja pH noin 6.<br />

Tapauksen selvityksessä on käynyt ilmi, että suojalevy on kipannut, koska se on ollut osittain<br />

pois paikoiltaan. Siirtyminen on johtunut todennäköisesti säiliön kannelle ylitäytön<br />

seurauksena tulvineen ja kiteytyneen lannoitelietteen vaikutuksesta. Lannoitekerros on<br />

myös estänyt havaitsemasta suojalevyn paikoiltaan siirtymisen. Kannella olleesta lannoitemassasta<br />

osa oli peräisin ylemmän kerroksen pesurisysteemin valumavesistä. Muissa<br />

tehtaalla olevissa reaktoreissa kulkuaukkojen suojalevyt on kiinnitetty kanteen ja ne avautuvat<br />

saranoiden varassa.<br />

Onnettomuuden voidaan katsoa johtuneen seuraavista syistä:<br />

suojalevyn rakenne oli sellainen, että sen putoaminen oli mahdollista<br />

tasaussäiliön ja säiliön ylitäyttöyhteen mitoitus olivat riittämättömät todelliseen tarpeeseen<br />

säiliön kantta ei ollut siivottu kiteytyneestä lannoitteesta<br />

suojalevyn ylitse kulkemista ei ollut tunnistettu vaaralliseksi tapahtumaksi.<br />

Vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseen voidaan vaikuttaa parhaiten suunnittelemalla<br />

rakenteet sellaisiksi, ettei onnettomuutta voi tapahtua (kanteen kiinnitetyt suojalevyt), selvittämällä<br />

toimintaan liittyvät vaarat monipuolisin menetelmin sekä suunnittelu-, käyttö-<br />

että muutosvaiheessa, kiinnittämällä huomiota laitoksen siisteyteen ja järjestykseen sekä lisäämällä<br />

henkilökunnan turvallisuustietoisuutta ja myönteistä ja aktiivista asennoitumista<br />

turvallisuusasioihin.<br />

33


LIITE 1 TUKESin tutkijan/tutkijaryhmän tutkimat onnettomuudet<br />

Tehdaspalo syttyi hitsauskipinästä<br />

Tynnyrinpesutehtaan tuotantolinjalla syttyi hitsauskipinästä tulipalo, joka aiheutti useita<br />

räjähdyksiä ja yksi työntekijä loukkaantui.<br />

Tehtaan tynnyrien käsittelylinjaa oltiin laajentamassa. Valutusaltaan päälle rakennettiin<br />

eristettyä suojaa. Työtä oli tekemässä kaksi henkilöä, joista toinen oli kastellut vedellä lattian<br />

ja hänellä oli mukanaan kaksi jauhesammutinta. Toinen oli hitsaamassa tynnyrinkuljettimen<br />

päälle rakennettavaa u-profiilista teräskehikkoa, jonka päälle suoja tulee. Ennen<br />

hitsaustöitä oli valutettu tynnyreitä, jotka sisälsivät mm. helposti syttyviä liuottimia. Kaukaloon<br />

ja lattian tasossa olevaan keräyskaukaloon sekä keräyssäiliöön oli muodostunut räjähtävä<br />

kaasuseos.<br />

Hitsauskipinästä syttyi humahduksenomainen tulipalo, joka eteni kattoa pitkin konttoritiloja<br />

kohti. Humahdus rikkoi rakenteet paljastaen uretaanieristyksen. Palon aikana pesemättömät<br />

tyhjät tynnyrit räjähtelivät. Palo eteni uretaanieristyksessä ja hetken kuluttua tapahtui<br />

räjähdys konttoritiloissa., jolloin rakenteet ja elementit sinkoutuivat ympäriinsä.<br />

Syttymissyynä voidaan pitää hitsauskipinää, joka sytytti valutuskaukalossa olevan palavan<br />

nesteen kaasuseoksen. Tulipalo tuhosi tynnyrien käsittelyhallin ja siinä olevia koneita.<br />

Kokonaisvahingoksi arvioidaan noin 15 miljoonaa markkaa. Työntekijän saamat palovammat<br />

eivät olleet vakavia.<br />

Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi<br />

Räjähdysvaarallisissa tiloissa kaikkiin kipinöiviin töihin annetaan kirjallinen työlupa.<br />

Ennen korjaustöiden aloittamista valutusallas ja sen ympäristö tehdään vaarattomaksi<br />

räjähdysvaarallisista kaasuista esim. täyttämällä valutusallas vedellä. Ennen korjaustyön<br />

aloittamista varmistutaan mittaamalla kaasun pitoisuus.<br />

Palavien nesteiden tynnyrin valutustila huomioidaan räjähdysvaarallisten tilojen tilaluokituksessa.<br />

Räjähdysvaarallisten tilojen sähkölaitteistot tarkastetaan määrävälein.<br />

Valutusallas ja siihen liittyvä laitteistot ja säiliöt yhdistetään potentiaalitasaukseen ja<br />

maadoitetaan.<br />

Valutusallas ja sen ympäristö varustetaan riittävällä ilmanvaihdolla ja kohdepoistolla.<br />

Valutusjätteen kokoomasäiliö varustetaan ilmaputkella.<br />

Valutusallas varustetaan automaattisella kohdesuojauksella.<br />

Käsittelytilat sijoitetaan sellaiseen rakennukseen, että tulipalo ei etene itsestään rakennusmateriaaleissa.<br />

Tämä toteutetaan mm. rakentamalla riittävästi palokatkoja, ja<br />

vältetään ilmakanavia rakenteissa.<br />

Selvitetään savunpoistoa ja savutuuletuksen mahdollisuutta.<br />

Selvitetään polyuretaanin ja muiden rakennusmateriaalien palossa syntyvien kaasujen<br />

räjähdysvaarallisuutta ja savukaasujen terveydelle vaarallisuutta ympäristölle.<br />

34


LIITE 1 TUKESin tutkijan/tutkijaryhmän tutkimat onnettomuudet<br />

Tulipalo öljynjalostamolla<br />

Tuorevetykompressorista purkaantui vedyn ja keveiden hiilivetyjen kaasuseos männänvarren<br />

rikkoonnuttua. Männänvarsi rikkoontui jännityskorroosion takia. Männän kiinnityksen<br />

löysyys lisäsi merkittävästi jännitystä varressa.<br />

Kaasuseos syttyi palamaan sytyttäen voiteluöljyn sekä muuta tilassa ollutta palamaan. Vetykaasua<br />

paloi arviolta 1500 kg ja voiteluöljyä muutama sata litraa. Palosta ei aiheutunut<br />

henkilö- eikä merkittävää ympäristövahinkoa. Palon kustannukset eivät olleet tiedossa raportin<br />

valmistuessa, mutta ovat useita miljoonia.<br />

Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi:<br />

Kompressorin materiaalit valitaan kestämään käyttöolosuhteet ja mahdolliset<br />

prosessihäiriöt.<br />

Kompressorin kunnonvalvontaa tehostetaan huomioiden onnettomuuteen vaikuttaneet<br />

tekijät ennakkovalvonnassa.<br />

Laaditaan vaaranarviointi kompressorihallin välittömässä läheisyydessä oleville säilöille<br />

ja laitteistoille vastaavan tulipalon ja kaasuvuodon varalta. Lisäksi tulee tarkastella<br />

turvallisuustoimenpiteitä läheisen pysäköintialueen suhteen vaaratilanteessa.<br />

Tulipalo piirilevytehtaan kultauslinjalla<br />

Tehtaalla syttyi tulipalo aamulla klo 5 piirilevytehtaan kultauslinjalla. Tulipalon syttymishetkellä<br />

kultauslinjalla oli operaattori töissä yövuorossa. Operaattori kuuli humahduksen,<br />

käännyttyään ympäri hän havaitsi noin puolen metrin korkeat liekit linjan loppupäässä.<br />

Hän haki apua paikalle ja yritti sammuttaa paloa jauhesammuttimella, mutta vankka savunmuodostus<br />

ja tieto syanidivaarasta pakotti hänet ja muut apuun tulleet poistumaan<br />

palokohteesta. Tehtaassa olleet työntekijät evakuoitiin lastauslaiturin edessä olevalle alueelle.<br />

Palokunta saapui paikalle 9 minuutin sisällä. Tehtaan huoltomies puki ylleen savusukellusvarusteet<br />

ja opasti palokuntaa palokohteessa.<br />

Tapauksen selvittelyssä kävi ilmi, että linjalla olleen tyhjän nikkelialtaan sähkölämmitin oli<br />

aiheuttanut palon. Altaan ulkopuolella ollut sähköjohtojen ja lämmityskaapelin välinen<br />

jatkos oli palanut ja valokaari oli todennäköisesti sytyttänyt altaan ja sen takana olevat<br />

putkistot. Palo levisi nopeasti ilmanvaihtokanavia pitkin viereisen laboratorion yläpuolella<br />

olevaan konehuoneeseen. Kultauslinjalla paloivat molemmat nikkelialtaat ja<br />

kultasyanidiallas sekä linjan kotelointirakenteet.<br />

Vaarallisia kemikaaleja ja sammutusvesiä ei päässyt valumaan ympäristöön. Tulipalo aiheutti<br />

kultauslinjan, laboratorion ja konehuoneen vahingoittumisen; vahingot olivat yhteensä<br />

yli 5 miljoonaa markkaa.<br />

Tämän palon ja vastaavien aikaisempien tulipalojen tutkimustulosten perusteella vastaavien<br />

onnettomuuksien ehkäisemiseksi ehdotetaan seuraavia toimenpiteitä:<br />

Altaiden pintavahtien toimivuus tarkistetaan säännöllisesti ja pidetään puhtaana.<br />

Lämmittimet altaisiin asennetaan riittävälle etäisyydelle (ehdotus 100 mm) altaan<br />

pohjasta tai reunasta.<br />

Altaiden materiaalin valinnassa huomioidaan palonkestävyys.<br />

Putkistomateriaalin valinnassa huomioidaan palonkestävyys ja asennuksissa huomioidaan<br />

huoltotilan riittävyys.<br />

Altaat varustetaan kohdesuojauksella.<br />

35


LIITE 1 TUKESin tutkijan/tutkijaryhmän tutkimat onnettomuudet<br />

Varmistetaan, että sähkölaitteet soveltuvat syövyttäviin olosuhteisiin.<br />

Työkohteessa on kirjalliset ohjeet, jossa on otettu huomioon myös vuoronvaihtotilanteet.<br />

Altaiden esilämmitystä ei jätetä ajastimen varaan ilman valvontaa.<br />

Kiertoliuosputkistojen ja pumppujen liitokset sijoitetaan siten, että mahdolliset vuodot<br />

voidaan kerätä talteen.<br />

Jätevedenpuhdistamon biokaasuräjähdyksessä loukkaantui kaksi henkilöä<br />

Onnettomuus tapahtui jätevedenpuhdistamolla muodostuneen lietteen käsittelylaitteistossa.<br />

Muodostunut liete johdetaan mädättämöön, jossa syntyy metaania sisältävää biokaasua.<br />

Muodostunut kaasu johdetaan kaasukellon kautta kaasun polttoon ja liete kuivaimen<br />

kautta ruuvikuljettimilla kahteen lietesiiloon. Onnettomuuden tapahtuessa vanha<br />

ruuvikuljetin oli poistettu ja uutta oltiin asentamassa.<br />

Onnettomuuden syynä oli biokaasun syttyminen hitsauskipinästä. Ilmeisesti biokaasun<br />

muodostuminen oli jatkunut lietesiilossa ja syttymiskelpoinen seos oli noussut asennettavaan<br />

kuljetinkoteloon, jota oltiin juuri hitsaamassa. Kuljetinkotelossa syttynyt kaasuseos<br />

aiheutti vajaassa siilossa olleen kaasun räjähtämisen ja paineen purkauksen.<br />

Organisaatiosyynä voidaan pitää sitä, ettei osattu arvioida, että biokaasua voisi muodostua<br />

varsinaisen biokaasuprosessin jälkeisessä lietteenkäsittelyssä, eikä varautua siitä aiheutuvaan<br />

vaaraan.<br />

Räjähdyksessä loukkaantui kaksi ulkopuolisen urakoitsijan työntekijää, jotka olivat asentamassa<br />

uutta ruuvikuljetinta lietesiilojen päällä. Pahemmin loukkaantunut oli hitsaamassa<br />

räjähtäneen siilon päällä ja räjähdyksen jälkeen hän putosi miesluukun kautta lietesiiloon.<br />

Lievemmin loukkaantunut oli viereisen, räjähtämättömän, siilon päällä ja hän loukkaantui<br />

lievästi paiskautuessaan siilon päällä oleviin rakenteisiin. Aineelliset vahingot ovat arviolta<br />

250 000 markkaa (ovien ja seinien uusimista). Ympäristöön ei päässyt vaarallisia kemikaaleja.<br />

Vastaavia onnettomuuksia voidaan ehkäistä mm. seuraavin toimenpitein:<br />

biokaasusta aiheutuvaan vaaraan varaudutaan laitoksen kaikissa sellaisissa osissa, joissa<br />

käsitellään tai varastoidaan lietettä.<br />

ennen töiden aloittamista ja työn aikana (biokaasua muodostuu hieman jatkuvasti)<br />

mitataan kaasupitoisuus ja varmistetaan, ettei tulitöiden vaikutuspiirissä ole syttymiskelpoisia<br />

kaasuseoksia.<br />

tyhjennetään ja tuuletetaan lietesiilot ennen tulitöiden aloittamista<br />

laitokseen liittyvistä vaaroista ja vaaroihin varautumisesta kerrotaan myös ulkopuolisen<br />

urakoitsijan työntekijöille.<br />

36


LIITE 1 TUKESin tutkijan/tutkijaryhmän tutkimat onnettomuudet<br />

Työntekijä loukkaantui, kun paineisku aiheutti kuumien kaasujen purkautumisen<br />

Lannoitetehdas 1:n lannoitteiden kuivausprosessiin liittyvässä pölynpoistosykloneissa ja<br />

kuivausrummussa tapahtui äkillinen lannoitteen terminen hajoaminen. Tätä seurasi voimakas<br />

NOx-kaasujen muodostus ja paineisku. NOx- kaasut purkautuivat laitteistosta tehdassaliin.<br />

Kuivausrummun etupuolelta työkalua hakemassa ollut prosessityöntekijä sai<br />

kuumia NOx-kaasuja päälleen, josta aiheutui palovammoja selkään ja jalkoihin. Päästäkseen<br />

kuumien kaasujen ulottuvilta, hän päätti hypätä tasolta alas. Pudotessaan n. 7-8 m<br />

hän loukkaantui vakavasti.<br />

Onnettomuuden välitön syy oli kuivausrummun jälkeisessä kuivausilmakanavassa sijainneen<br />

luukun avaaminen, joka tehtiin lämpötilan noustessa liian korkeaksi kuivausrummussa.<br />

Luukun avaaminen aiheutti luukun yläpuolisen lämpötila-anturin häiriintymisen,<br />

jonka vuoksi anturi ei näyttänyt todellisia lukemia.<br />

Kokonaisuudessaan tapahtuman syntyyn vaikuttivat puutteet organisaation johtamis- ja<br />

toimintajärjestelmässä. Onnettomuushetkellä oli meneillään normaalioloista poikkeava tilanne<br />

ja lisäksi vuoro oli juuri vaihtunut. Selkeitä työohjeita ei ollut laadittu normaalista<br />

poikkeavia olosuhteita varten ja tiedon kulku vuoron vaihtuessa oli puutteellista. Puutteita<br />

esiintyi myös muussa toiminnan ohjaamisessa, kuten kunnossapitomenettelyissä.<br />

Kyseisen laitteiston ja poikkeustilanteen riskitekijöitä ei ollut tunnistettu, eikä arvioitu riittävän<br />

systemaattisesti. Henkilökunta ei tuntenut kyseiseen prosessiin liittyviä vaaratekijöitä<br />

riittävästi pystyäkseen toimimaan oikein häiriötilanteissa.<br />

Pelastusjärjestelyiden toimivuudessa havaittiin myös puutteita. Tehtaan oma pelastusorganisaatio<br />

ei saanut hälytystä ajoissa, koska tehtaan sisäinen hälytys jäi tekemättä. Automaattiset<br />

palohälytykset eivät toimineet kaapelivaurion takia, joka hankaloitti myös ohjeen<br />

mukaan tehdyn hälytyksen perille menoa aluepelastuslaitokselle. Pelastustöiden edetessä<br />

huomattiin, että tehtaan sisällä olevasta palopostijärjestelmästä ei saatu tulemaan riittävästi<br />

vettä. Lisäksi savunpoistojärjestelmän luukut olivat epäkunnossa.<br />

Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi:<br />

Johtamisjärjestelmän toimivuuteen ja kehittämiseen tulee kiinnittää huomiota.<br />

Muutos- tai poikkeustilanteiden riskit tulee tunnistaa ja arvioida kattavasti. Tämä koskee<br />

erityisesti pieniä muutoksia, joiden tärkeyttä olemassa olevien riskien suhteen ei<br />

ole osattu riittävästi painottaa.<br />

Henkilökunnan koulutus ja tiedotus sekä toiminnan ohjeistus tulee ottaa huomioon<br />

myös normaalista poikkeavissa toiminnoissa ja muutosten yhteydessä. Poikkeuksellisten<br />

tilanteiden tai muutosten vaikutusta tulee arvioida koko laitteiston osalta.<br />

Vaaran arvioinnissa tulee huomioida lannoitteiden syttymismahdollisuus, lannoitteiden<br />

olomuoto ja palokaasut.<br />

Lannoitteiden käsittely- ja varastotilojen rakenteelliseen paloturvallisuuteen tulee<br />

kiinnittää huomiota. Palo-ovien toiminta tulee tarkastaa säännöllisesti.<br />

Pelastusjärjestelyiden ja -laitteiston osalta tulee kiinnittää huomiota mm. savunpoistoluukkujen<br />

toimivuuteen sekä palopostijärjestelmään.<br />

37


LIITE 1 TUKESin tutkijan/tutkijaryhmän tutkimat onnettomuudet<br />

Tulipalo kartonkipakkausten kierrätyslaitoksella<br />

Nestepakkausmateriaalista erotettua alumiiniseosta oli jäänyt sykloniin noin 200 kg, kun<br />

viimeisin prosessisykli oli lopetettu. Syklonin alapuolinen kuljetus- ja jäähdytysruuvi oli<br />

pysähtynyt, mahdollisesti automaatiojärjestelmän logiikkavian vuoksi. Syklonin ja jäähdytysruuvin<br />

materiaalin (tulenkestävä teräs) pettäminen oli johtunut alumiinin kuumenemisesta<br />

yli rakennemateriaalin sulamispisteen sekä syklonin alaosan keräyssäiliön muodosta<br />

ja sijainnista ennen jäähdytysruuvia, mikä mahdollisti kuuman alumiinin pitkän vaikutusajan<br />

säiliössä. Lisäksi syklonin keräyssäiliön ja jäähdytysruuvin yhdeosassa ei ollut syklonin<br />

muissa osissa olevaa ympäröivää tiilimuurausta. Prosessin suojakaasuna käytettiin molekyyliseulan<br />

avulla generoitua typpeä, joka sisälsi pieniä määriä happea. Keräyssäiliössä olleen<br />

alumiinin lämpötilan nousu johtui aluksi suojakaasutypen sisältämän hapen reagoinnista<br />

alumiiniseoksessa olleen hiilen kanssa sekä myöhemmin alumiinin reaktioista hapen<br />

ja lämpötilan edelleen noustua myös typen kanssa. Hehkuva alumiini puhkaisi kuljetusruuvin<br />

akselin ja vaipan sekä syklonin alaosan ja alumiinia roiskui viereiselle kaapelisillalle<br />

sytyttäen sillä kulkevia kaapeleita palamaan. Kaapelipalon seurauksena laitoksen sähköt<br />

katkesivat ja toisessa rakennuksessa olevien kolmen paperikoneen lauhdepumput pysähtyivät.<br />

Henkilökunta pysäytti prosessin, teki hälytyksen ja poistui paikalta. Nopean poistumisen<br />

ansiosta henkilövahinkoja ei aiheutunut, vaikka vaaratilanne oli syklonihallissa olleen<br />

henkilökunnan osalta vakava.<br />

Tämän palon ja vastaavien aikaisempien tulipalojen tutkimustulosten perusteella vastaavien<br />

onnettomuuksien ehkäisemiseksi ehdotetaan seuraavia toimenpiteitä:<br />

Palamislämpötiloja tarkkaillaan prosessin aikana siten, ettei lämpötila erotusprosessissa<br />

pääse nousemaan yli alumiinin ja typen välisten reaktioiden vaatiman<br />

kriittisen rajan.<br />

Erotettu alumiini jäähdytetään ennen säiliövarastointia.<br />

Suojakaasuna käytetään hapetonta teknistä typpeä.<br />

Erotuslaitteiston ympärillä olevaa suojamuurausta jatketaan myös jäähdytysruuvin alkuosaan.<br />

Käytettävät kaapelit siirretään eri paikkaan pois järjestelmän välittömästä läheisyydestä<br />

tai kaapelisillan suojaksi lisätään suojalevy tai muu vastaava rakenne.<br />

Automatiikan luotettavuus varmistetaan soveltuvin keinoin.<br />

Henkilökunnan koulutus ja työtehtävien toimintaohjeistus saatetaan vastaamaan uutta<br />

tilannetta (mm. ohjeet toiminnasta prosessihäiriötilanteessa).<br />

Laitoksen prosessitiloista tulee olla useampi poistumistie.<br />

Uhkaava palo piirilevytehtaalla<br />

Piirilevytehtaan kultauslinjalla. syttyi tulipalo yöllä klo 23.30 Tulipalon syttymishetkellä oli<br />

henkilökunta töissä yövuorossa.<br />

Tutkinnan tuloksena todettiin, että tyhjän, polypropeenimuovia olevan rasvanpoistoaltaan<br />

lämmittäminen altaan pohjalla olevalla 2000 W kierukalla sytytti tulipalon. Tulipalon<br />

alkua edisti ja nopeutti viereisen kuivurin mahdollisesti samanaikainen päälläolo. Lisäksi<br />

palon syttymiseen vaikutti pintavahdin ja ylikuumenemissuojan toimimattomuus.<br />

Kultauslinjan kotelointirakenne myötävaikutti siihen, ettei alkusammutusyrityksissä päästy<br />

tarpeeksi lähelle palopesää. Palo levisi nopeasti sytyttäen linjan ympärillä olevat muoviset<br />

kotelointirakenteet, joiden tarkoitus on ohjata ilmastointia. Rasvanpoistoallas oli tyhjennetty<br />

aamuvuorossa, eikä tieto altaan tyhjentämisestä mennyt yövuorolle. Yövuoro kytki<br />

38


LIITE 1 TUKESin tutkijan/tutkijaryhmän tutkimat onnettomuudet<br />

lämmittimen tarkastamatta rasvanpoistoallasta. Ohjeistus oli puutteellinen ja työt hoidettiin<br />

rutiinimaisesti. Prosessin valvonta oli puutteellista. Alkusammutuskoulutus ei ole ollut<br />

riittävää. Onnettomuusvaaroihin ei tehtaassa ole kiinnitetty riittävästi huomiota. Laitteiden<br />

huolto ja kunnossapito ei ole ollut riittävää. Alalla tapahtuneiden onnettomuuksien<br />

seuranta on ollut puutteellista.<br />

Palo levisi altaan yläpuolella oleviin rakenteisiin vaurioittaen kaapelihyllyjä ja savunpoistoluukkuja.<br />

Savunpoistoluukkujen toimimattomuus lisäsi savuvahinkoja. Savu pääsi leviämään<br />

laajalle tehdastiloihin. Kultauslinjalla paloi rasvanpoistoallas täysin ja viereiset altaat<br />

(vesihuuhtelu ja kuivuri) sekä linjan kotelointirakenteet tuhoutuivat osittain.<br />

Vaarallisia kemikaaleja ja sammutusvesiä ei päässyt valumaan ympäristöön. Tulipalo aiheutti<br />

kultauslinjan ja ympäröivien kemian salin tilojen osittaisen vahingoittumisen sekä laajalti<br />

huomattavat savuvahingot. Vahingot olivat yhteensä lähes 10 miljoonaa markkaa.<br />

Tämän palon tutkimustulosten perusteella vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi<br />

ehdotetaan seuraavia toimenpiteitä:<br />

Työkohteessa on kirjalliset linjakohtaiset ohjeet, joissa on otettu huomioon myös<br />

vuoronvaihtotilanteet. Kriittisille työvaiheille voisi olla kirjallinen kuittausmenettely<br />

ainakin koulutusvaiheessa. Prosessin valvontaan tulee kiinnittää erityisesti huomiota.<br />

Työohjeet tulee päivittää ja kouluttaa säännöllisesti.<br />

Altaiden esilämmitystä ei jätetä ajastimen varaan ilman valvontaa. Koska altaissa olevat<br />

varolaitteet, kuten pintavahdit ja termostaatit likaantuvat herkästi toimimattomiksi,<br />

tulee niiden kehitystyötä jatkaa ja toisaalta niiden epäluotettavuuden vuoksi tulee<br />

työntekijöiden valvoa linjaa myös henkilökohtaisesti erityisesti lämmitysten aikana.<br />

Laitteistojen ennakkohuoltoon tulee kiinnittää enemmän huomiota.<br />

Lämmittimet altaisiin asennetaan riittävälle etäisyydelle (ehdotus 100 mm) altaan<br />

pohjasta tai reunasta. Pintavahtien toimivuutta tarkistetaan säännöllisesti ja pidetään<br />

puhtaana.<br />

Altaiden materiaalin valinnassa huomioidaan palonkestävyys.<br />

Lämmitettävät altaat varustetaan kohdesuojauksella.<br />

Tehtaan toimintaperiaatteisiin tulee kuulua onnettomuusvaarojen arviointi ja muualla<br />

tapahtuneiden vastaavien onnettomuuksien seuranta.<br />

Savuvahinkojen vähentämiseksi mahdollisissa onnettomuuksissa tulee tuotantotilat<br />

osastoida mahdollisuuksien mukaan, savuluukkujen sijainti ja toimintakunto varmistaa,<br />

kaapelihyllyt ja muu palokuorma sijoittaa mahdollisimman etäälle altaista ja muista<br />

mahdollisista syttymislähteistä.<br />

Alkusammutuskoulutusta tulee järjestää riittävästi ja käytännön harjoituksilla tulee<br />

varmistaa koulutuksen onnistuminen.<br />

Alkusammutuskalustoa tulee olla riittävästi käytettävissä.<br />

Lisäksi ehdotetaan, että pintakäsittelyalan yrityksille tiedotetaan niistä vaaroista, jotka liittyvät<br />

lämmittimiin ja pintavahtien toimimattomuuteen. Olisi myös tärkeää selvittää, miten<br />

altaiden lämmitykseen liittyvät varolaitteet saadaan toimimaan luotettavasti syövyttävissä<br />

olosuhteissa, ja miten muovialtaiden palonkestävyyttä voitaisiin parantaa. Tulee selvittää<br />

vaihtoehtoisia lämmitystapoja sähkölämmitykselle. Altaiden lämmitys olisi sähkölämmitystä<br />

turvallisempaa vesikierolla esim. kaukolämmön toisiokiertona, jolloin lämmittimen<br />

aiheuttama ylikuumenemis- ja syttymisriski poistuisi.<br />

39


LIITE 1 TUKESin tutkijan/tutkijaryhmän tutkimat onnettomuudet<br />

Maanviljelijä kuoli öljysäiliön räjähdyksen ja sitä seuranneen tulipalon seurauksena<br />

Maanviljelijä oli pumppaamassa käsipumpulla kevyttä polttoöljyä maanpäällisestä 1200<br />

litran teräksisestä farmarisäiliöstä muoviseen noin 20 litran jerrykannuun, kun koko säiliö<br />

yhtäkkiä räjähti ja syttyi palamaan. Räjähdys oli niin voimakas, että 1200 litran säiliön<br />

koko pääty repesi irti ja lensi noin 54 m päässä olevan omakotitalon seinään ja siitä<br />

edelleen noin 34 metrin päähän. Säiliö rikkoontui ja käännähti paikallaan, pumppu lensi<br />

säiliöstä muutaman metrin päähän, kanisteri noin 46 m päähän ja samaan suuntaan noin<br />

15 m lähemmäksi lensi pumpun kuminen tyhjennysputki.<br />

Maanviljelijän vaatteet syttyivät palamaan ja hän juoksi noin 100 metrin päähän ja siellä<br />

vesiojaan, jossa sammutti palavia vaatteita. Maanviljelijä vietiin palovammojen vuoksi<br />

sairaalahoitoon, jossa hän myöhemmin kuoli saamiinsa vammoihin. Palo ei päässyt<br />

leviämään läheisiin rakennuksiin.<br />

Säiliö oli räjähdyshetkellä lähes tyhjä, jolloin on mahdollista, että kipinän on antanut joko<br />

1) pumpun teräksinen imuputki, joka oli asennettu niin pitkäksi, että se pumpun<br />

liikkuessa kosketti säiliön seinämään tai<br />

2) pumpun lämpiäminen hankauksen johdosta kun lähes tyhjästä säiliöstä yritettiin<br />

pumpata polttoainetta.<br />

Pumpun imuputki on päässyt koskettamaan seinämään, koska pumppua ei oltu kiinnitetty<br />

siinä olevasta laipasta ruuveilla säiliöön kiinni, kuten pumpun suunnittelija oli tarkoittanut.<br />

Säiliön luona oli palopäällikön kertoman mukaan tuntunut dieselin hajua, mutta<br />

pumpussa oli tuntunut myös bensiinin hajua. Poliisi otti nesteistä näytteet, joiden mukaan<br />

säiliössä on ollut sekä kevyttä polttoöljyä (dieseliä), että bensiiniä. On mahdollista, että<br />

säiliössä on joskus varastoitu myös bensiiniä tai että säiliöauton mukana säiliöön on tullut<br />

bensiiniä. Säiliöautot voivat VAK-lainsäädännön mukaisesti kuljettaa samassa osastossa<br />

vuorotellen joko bensiiniä tai dieselöljyä ja palopäällikön kertoman mukaan näin tapahtuu<br />

myös käytännössä. On epätodennököistä, että dieselöljy(höyry) olisi räjähtänyt kyseisissä<br />

olosuhteissa, mutta bensiinin räjähtäminen olisi mahdollista.<br />

Mikäli säiliössä on (joskus) ollut myös bensiiniä, on se dieseliä kevyempänä erottunut nesteen<br />

pinnalle, josta pumppu ei sitä voi ottaa ennen kuin säiliön tyhjentyessä.<br />

Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi:<br />

Tiedotetaan polttonesteiden säilytyksen vaarallisuudesta tapauksissa, joissa samassa<br />

astiassa / säiliössä varastoidaan vuorotellen erilaisia polttoaineita.<br />

Kuljetusliikkeille on syytä tiedottaa, että kun samassa säiliöauton osastossa kuljetetaan<br />

vuorotellen eri laatuisia polttonesteitä, tulee aina varmistua siitä, että säiliö on tyhjä<br />

ennen uuden polttonesteen lastausta.<br />

Maanviljelijöitä, urakoitsijoita yms tulee opastaa kiinnittämään huomiota<br />

bensiinifarmarisäiliön pumpun tukevaan kiinnitykseen ja säiliön kuntoon muutenkin.<br />

40


LIITE 1 TUKESin tutkijan/tutkijaryhmän tutkimat onnettomuudet<br />

Mies menehtyi sellutehtaalla syttyneessä tulipalossa<br />

Sellutehtaan jouluseisokin aikana keitin 3:n paisuntajärjestelmän putkistoissa tehtiin muutostöitä.<br />

Hönkäputkistot oli aiemmin seisokin valmistelujen yhteydessä tyhjennetty höyry-<br />

ja paineilmapuhalluksella.<br />

Alihankkijayrityksen asentaja oli työsuunnitelman mukaisesti katkaissut paisuntasäiliö<br />

2:een liittyvän putkenosan kulmahiomakoneella. Yhtiön mittamiehet totesivat tehdashallissa<br />

noin kello 13 aikaan olevan kaasuräjähdysvaaran, minkä vuoksi paikalla ollutta henkilöstöä<br />

kehotettiin poistumaan. Paikalle jäivät jostain syystä kuitenkin ylätason telineillä ollut<br />

asentaja sekä lattiatasolla työskennellyt automaatioasentaja.<br />

Jossain vaiheessa katkaistusta putkesta oli vuotanut nesteytynyttä hönkälauhdetta, joka sisältää<br />

mm. raakatärpättiä. Ko. neste oli luultavasti kertynyt pitemmän ajan kuluessa putkiston<br />

umpinaiseen osaan sekä tähän yhteydessä olevaan notkelmaan ja lauhtunut nesteeksi<br />

lämpötilan laskiessa prosessin pysäytyksen yhteydessä. Putken katkaisun aikaansaama<br />

paineen vaihtelu sai nesteen liikkeelle pienen ajallisen viiveen kuluttua, kun korvausilmaa<br />

pääsi putkessa riittävän pitkälle. Lattiatasolla ollut automaatioasentaja oli havainnut<br />

sekä nesteen vuotamisen että hieman tämän jälkeen syttyneen palon, mutta sammutusyrityksestä<br />

huolimatta palo oli levinnyt voimakkaasti. Runsaan savunmuodostuksen takia<br />

näkyvyys tehdashallissa heikkeni nopeasti.<br />

Putkesta tullut neste oli nähtävästi vuotanut rakennustelineellä olleen sähköverkkoon liitetyn<br />

kulmahiomakoneen päälle ja koneen oikosulusta aiheutunut kipinä oli sytyttänyt<br />

nesteestä höyrystyneen ilmaseoksen. Nestettä oli roiskunut myös ylätasolla olleen asentajan<br />

päälle ja hänen vaatteensa syttyivät palamaan. Yrittäessään paeta paloa asentaja putosi<br />

telineiltä yhdeksän metrin matkan alas betonilattialle ja menehtyi saamaansa päävammaan<br />

välittömästi.<br />

Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi<br />

Kaasua tai nestettä sisältävän putkiston tyhjentämiseen käytetyn menetelmän tehokkuuden<br />

ja luotettavuuden järjestelmällinen uudelleenarviointi. Putkiston tyhjenemisen<br />

seurannan menetelmien kehittäminen.<br />

Putkiston erityisten vaarapaikkojen tunnistaminen sekä tällaisten kohtien tyhjennyksen<br />

suunnittelu ja varmistus tarvittaessa erikseen.<br />

Työn kohteena olevien putkiston osien erottaminen muusta putkistosta ennen töiden<br />

aloittamista esim. sokeoimalla soveltuvat venttiilit. Palautettaessa putkistoa töiden<br />

jälkeen taas normaalitilaan apuna voidaan käyttää esim. tarkistuslistoja.<br />

Erityisen huomion kiinnittäminen tiedonkulkuun alihankintayritysten työntekijöille<br />

siten, että jokainen alueella liikkuva tuntee omaan työhönsä/työkohteeseensa liittyvät<br />

erityiset vaarat. Alihankkijayrityksen sitouttaminen välittämään työn tilaajalta saamansa<br />

turvallisuuskoulutus omille työntekijöilleen.<br />

Käytössä olevien menettelyiden kehittäminen siten, että esim. evakuointitilanteessa<br />

pystytään huolehtimaan siitä, ettei ketään jää mahdolliselle vaara-alueelle.<br />

41


LIITE 1 TUKESin tutkijan/tutkijaryhmän tutkimat onnettomuudet<br />

SÄHKÖTAPATURMAT<br />

Maatalouslomittajan kuolemaan johtanut sähkötapaturma<br />

Maatalouslomittaja sai kuolemaan johtaneen sähköiskun työpaikallaan koskettaessaan<br />

käyttämätöntä rikkinäistä valokatkaisijaa, jossa oli paljaita jännitteisiä (230 V) johtimia. Valokatkaisija<br />

oli roikkunut kiinnittämättömänä seinällä. Koska tapahtumalla ei ole silminnäkijää,<br />

ei ole tarkkaa selvyyttä siitä, miksi maatalouslomittajalla oli tarve koskea valokatkaisijaa.<br />

Isännän mukaan on mahdollista, että lehmä on pudottanut valokatkaisijan kulkutielle<br />

ja maatalouslomittaja halusi siirtää sen syrjään. Valokatkaisija löytyi tapaturman jälkeen<br />

maatalouslomittajan ulottuvilta lattialta.<br />

Tapaturman pääsyynä oli kosketusetäisyydellä oleva rikkinäinen valokatkaisija, jossa jännitteiset<br />

johtimet olivat kosketeltavissa.<br />

Miehen kuolemaan johtanut sähkötapaturma<br />

Mies sai kuolemaan johtaneen sähköiskun maatilalla, jossa oltiin valamassa lietesäiliön<br />

pohjaa 20 kV avolinjan alla. Valua varten oli käytössä betonin siirtoon nelipuominen<br />

pumppuauto. Uhri ohjasi pumppuauton pääletkua säiliön pohjalla seisten teräsverkon<br />

päällä. Pumppuauton kuljettaja ohjasi syöttöputkiston siirtopuomia kauko-ohjaimella,<br />

seisten tapahtumahetkellä autonrungon päällä siirtopuomin kohdalla. Kuljettajan katselukulma<br />

voimalinjan ja puomin etäisyyden seuraamiseksi vaati hyvää syvyysvaikutelman havaitsemiskykyä.<br />

Pumppuauton puomin osa on työn kuluessa koskettanut tai ollut niin lähellä 20 kV avolinjan<br />

ulointa johdinta, että syntynyt valokaari on aiheuttanut lyhintä tietä puomin ja ohjausletkun<br />

kautta maasulun. Ohjausletkusta kiinni pitänyt uhri on joutunut osaksi maasulkupiiriä<br />

ja saanut kuolemaan johtaneen sähköiskun.<br />

Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi:<br />

Noudattaa tarkkaan annettuja vähimmäisetäisyyksiä ilmajohdon läheisyydessä työskennellessä.<br />

Työskentelyalueen rajaaminen tarkoitukseen sopivalla tavalla varmistaa ja helpottaa<br />

turvaetäisyyksien havaitsemista.<br />

Laitteistojen käyttökoulutus.<br />

Turvatekniikan keskus on toteuttanut turvallisuuskampanjan yhteistyössä Koneyrittäjien<br />

liiton kanssa vuonna 1997 ja tehnyt oppaan siitä, miten menetellä työskennellessä ilmajohtojen<br />

läheisyydessä ja menettelyohjeet, jos ajoneuvo osuu ilmajohtoon.<br />

Autonkuljettaja sai kuolemaan johtaneen sähköiskun purkaessaan lannoitekuormaa<br />

22-vuotias mies sai kuolemaan johtaneen sähköiskun ryhtyessään purkamaan lannoitekuormaa.<br />

Kuorman tilaaja oli merkinnyt purkupaikan, mutta kuljettaja ei pysäyttänyt autoa<br />

siten, että olisi voinut purkaa kuorman merkittyyn paikkaan vaan ajoi auton merkityn<br />

purkupaikan vieressä olevalle levikkeelle, jonka yläpuolella kulki 20 kV avojohto. Kuljettaja<br />

nousi autosta ulos ja aloitti kuorman purkamisen. Hän ei ilmeisesti huomannut 20 kV<br />

avojohtoa, koska kuorma-auton katvealue peitti linjan. Kuljettajan avatessa auton kuorma-osan<br />

kattoa, joka oli yhdeltä sivulta ylöspäin avautuvaa tyyppiä, katon reuna osui 20<br />

42


LIITE 1 TUKESin tutkijan/tutkijaryhmän tutkimat onnettomuudet<br />

kV avojohtoon jolloin auton vieressä seisova, katon nostolaitetta käyttävä kuljettaja joutui<br />

osaksi maasulkupiiriä ja sai kuolemaan johtaneen sähköiskun.<br />

Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi:<br />

Kuormien purkupaikat tulee poistaa sähkölinjojen välittömästä läheisyydestä.<br />

Kuljettajille on annettava riittävästi koulutusta ja ohjausta sähköstä johtuvista vaaroista<br />

(tässä tapauksessa on ollut koulutustilaisuus mm. näistä asioista). Koulutuksen mukana<br />

tulisi jakaa myös TUKESin esitettä: Sähköä ilmassa. Samasta aiheesta kertova<br />

tarra tulisi kiinnittää kuorma-autoon näkyvälle paikalle.<br />

Kuljetusliikkeitä kohtaan suunnattua tiedotusta tulee lisätä.<br />

Autokouluissa tulisi kuorma-autokortin saajille jakaa em. esitettä ja sen lisäksi<br />

mahdollista tietopakettia sähköturvallisuudesta työskenneltäessä ilmajohtojen<br />

läheisyydessä.<br />

Betoniauton kuljettaja sai kuolemaan johtaneen sähköiskun pestessään pumppuauton<br />

putkistoja<br />

Betoniauton kuljettaja oli betonikuorman tyhjennystä varten pysäköinyt betoniauton rakennustyömaan<br />

viereen niin, että auto oli 20 kV avojohdon alla. Kuljettaja oli kuorman<br />

tyhjennyksen jälkeen alkanut pesemään autoa samalla paikalla. Hän ei ilmeisesti ollut<br />

huomannut yläpuolella olevaa 20 kV avojohtoa ja oli nostanut hihnakuljettimen pystyyn<br />

auton sivulla olevien ohjauslaitteiden avulla. Hihnakuljetin on osunut tai ollut niin lähellä<br />

20 kV avojohtoa, että syntynyt valokaari on aiheuttanut maasulun. Ohjausvivuista kiinni<br />

pitänyt uhri on seisonut maassa ja joutunut osaksi virtapiiriä ja saanut kuolemaan johtaneen<br />

sähköiskun. Tapaturmalla ei ollut silminnäkijää.<br />

Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi:<br />

Kuljetusliikkeille tulee suunnata tiedottamista niin, että kuljettajien koulutuksessa ja<br />

työnohjauksessa tulee huomioitua sähkölinjoista johtuvat vaarat. Koulutuksessa tulisi<br />

jakaa myös TUKESin esitettä: Sähköä ilmassa. Samasta aiheesta kertova tarra tulee<br />

kiinnittää tarkoituksenmukaiseen näkyvään paikkaan kaikkiin sellaisiin kuormaautoihin,<br />

joihin tulee nostureita tai vastaavia. Tarran voisivat kiinnittää nostureiden<br />

tai vastaavien maahantuojat tai vaihtoehtoisesti kuljetusliikkeet.<br />

Rakennusliikkeille tulee suunnata tiedotusta siitä, mitä asioita tulee ottaa huomioon<br />

(kulkureitit, turvallisen työalueen rajaaminen), kun rakennuspaikka on ilmajohdon läheisyydessä.<br />

Kuormien purkauspaikkaa ei rakennustyömailla tule järjestää ilmajohdon<br />

läheisyyteen.<br />

Mies menehtyi kotipihallaan sähköiskuun<br />

Uhrin naapuri on kertonut naapurinsa touhuilleen jotakin kello 14 aikoihin uhrin kotitalon<br />

tontin viereisen metallisen roska/lehtikeräysastian luona. Kello 14.19 aikoihin uhrin<br />

naapuri oli todennut uhrin makaavan maassa em. astian päädyssä. Uhri oli tuolloin vaikuttanut<br />

elottomalta. Koska itse tapahtumalla ei ole silminnäkijöitä, tarkkaa tapahtumien<br />

kulkua ei pystytä selvittämään. Laitteessa olevan teknisen vian vuoksi hitsauspiiriin syntyy<br />

kosteissa olosuhteissa hengenvaarallinen 140 mA vuotovirta. On ilmeistä, että tällainen<br />

vuotovirta on aiheuttanut uhrin kuoleman. Tapahtumien todennäköisin kulku on, että<br />

uhri on tarttunut hitsauspuikkoon ja maadoittanut samanaikaisesti kehonsa tehokkaasti<br />

nojaamalla metalliseen roska/lehtikeräysastiaan. Tapaturma sattui ulkona sateisena päivänä.<br />

Ei ole varmuutta siitä, satoiko onnettomuuden sattumishetkellä, mutta sadetta oli tullut<br />

kyseisenä päivänä niin, että maa oli märkä ja myös hitsauslaite oli kastunut. Tapatur-<br />

43


LIITE 1 TUKESin tutkijan/tutkijaryhmän tutkimat onnettomuudet<br />

man aiheutti vanha, huonokuntoinen hitsauslaite, jonka tekniset viat aiheuttivat laitteen<br />

hitsauspiiriin hengenvaarallisen vuotovirran.<br />

NESTEKAASUONNETTOMUUS<br />

Henkilö kuoli nestekaasuvuodon aiheuttamassa tulipalossa<br />

Kesämökillä käytetty nestekaasuvalaisin aiheutti tulipalon, joka johti yhden ihmisen kuolemaan.<br />

Mökin sisällä oli kaasuvalaisin asennettu kaasupullon (11kg) päälle ja sytytetty toimimaan.<br />

Hetken kuluttua oli huomattu normaalista poiketen liekkiä valaisimen juuressa. Kaasupulloa<br />

lähdettiin kantamaan ulos kun sisällä humahti tuli irti sillä seurauksella, että kesämökki<br />

tuhoutui täysin ja pulloa kantanut henkilö menehtyi tulipalon seurauksena.<br />

Tulipalon syynä on ollut valaisimesta sisätiloihin vuotanut kaasu.<br />

Ohjeita vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi:<br />

Retkilaitteiden kuten keittimet ja valaisimet käyttöohjeissa varoitetaan usein laitteen<br />

käytöstä, jos laite vuotaa esim. siksi että tiivisteet ovat huonossa kunnossa. Samoin<br />

korostetaan sitä, että laitteen käyttö on sallittua ainoastaan hyvin tuulettuvissa tiloissa.<br />

Kaasulaitteiden käyttäjiä tulisikin valistaa siitä, että laitteen turvallinen käyttö edellyttää<br />

sitä, että käyttöohjeita noudatetaan huolellisesti.<br />

Huomiota tulisi kiinnittää erityisesti siihen, että retkilaitteita, jotka yleensä liitetään<br />

suoraan pulloon/kaasurasiaan ja toimivat korkeapaineella ei tulisi käyttää asuintiloissa,<br />

ei mökilläkään.<br />

Kaasulaitteiden käyttäjiä tulisi myös varoittaa siitä, että kahden kaasukäyttöisen laitteen<br />

yhtäaikainen käyttö sisätiloissa lisää entisestään ilmanvaihdon tarvetta. Tämän<br />

johdosta ei ole suositeltavaa käyttää kahta laitetta yhtäaikaa. Kesämökkien palotarkastuksien<br />

tai nuohouksien yhteydessä tulisi kiinnittää huomiota myös kaasulaitteiden<br />

kuntoon ja antaa ohjeita niiden käytöstä.<br />

44


LIITE 1 TUKESin tutkijan/tutkijaryhmän tutkimat onnettomuudet<br />

HISSIONNETTOMUUDET<br />

Kuolemaan johtanut hissitapaturma<br />

Saneeraustyömaalla työskennellyt henkilö sai surmansa jäätyään puristuksiin hissin seinän<br />

ja kaasupullokärryn väliin. Kaasupullokärryn kannatuslevyn kärki osui 1. kerroksen kynnystasoon<br />

ja kärryn yläpään poikkiaisa puski henkilön ylävartalostaan vasten takaseinää ja<br />

korin kattoa hissikorin ollessa liikkeessä alaspäin. Hississä ei havaittu vikaa. Hissin huollossa<br />

tai hissin haltijan toimissa ei myöskään havaittu puutteita, jotka olisivat myötävaikuttaneet<br />

onnettomuuden syntyyn.<br />

Hissikorin ovettomuus on oleellisin onnettomuuden syntyyn vaikuttanut seikka. Onnettomuutta<br />

on pidettävä vahinkona, jossa yksi keskeinen tekijä on hississä kuljetetun tavaran<br />

koko.<br />

Pojan jalka kiilautui hissikorin ja kuilun väliin<br />

Onnettomuudessa pojan jalka (lähinnä varpaat) jäi puristuksiin hissikorin ja kuilun edustaseinän<br />

väliin hissin pysähtymisvaiheessa. Jalka saatiin irrotettua puristuksesta vasta tunnin<br />

kuluttua. Pojan isovarvas murtui.<br />

Onnettomuuden syy: Onnettomuushissi on tyypiltään etupäässä tavarankuljetukseen tarkoitettu<br />

henkilöhissi. Poika oli käyttänyt hissiä yksin. Onnettomuus oli tapahtunut hissin<br />

lähestyessä ylintä kerrosta hidastetulla nopeudella (tasausajolla). Ilmeisesti poika ei ollut<br />

malttanut odottaa tasausajon päättymistä vaan oli yrittänyt avata ovia saattaen samalla toisen<br />

jalkansa kosketuksiin edustaseinän kanssa. Seinäkontaktissa pojan oikean jalan jumppatossun<br />

nahkeapintainen kärki oli ajautunut kitkan ja ylöspäin suuntautuneen liikkeen<br />

vaikutuksesta korin kynnyksen ja edustaseinän väliseen rakoon (kynnysrakoon). Koska<br />

pojan jalka (lähinnä varpaat) ei kovin pitkältä matkalta ole ollut puristuneena, on pääteltävissä<br />

väliinjäämisen tapahtuneen aivan tasausajon loppuvaiheessa. Koko tasausajomatka<br />

tällä hissillä on huoltajan mukaan noin 100 mm. Poika oli saanut itse avattua kuilun oven<br />

ja onnettomuus havaittiin välittömästi opettajien toimesta.<br />

45


LIITE 2 Esimerkkejä muista onnettomuuksista<br />

KEMIKAALIONNETTOMUUKSIA<br />

Lipeää pääsi vuotamaan säiliön siirron yhteydessä voimalaitoksen raakavesilaitoksella<br />

Vesilaitoksen modernisoinnin yhteydessä 2. kerroksessa sijaitseva väkevän lipeän (48%)<br />

säiliö siirrettiin suoja-altaaseen. Siirrettävän säiliön koko oli 4,6 m 3 ja siirtohetkellä säiliössä<br />

oli lipeää 2 – 2,5 m 3 . Säiliö siirrettiin katossa olevissa kiskoissa rullien varassa. Siirron<br />

aikana säiliön pohjasta lähtevästä laipallisesta yhteestä katkesi venttiili. Säiliö alkoi tyhjentyä<br />

syntyneestä 25 mm:n reiästä yläkerran lattialle.<br />

Vuoto huomattiin heti ja tilkittiin väliaikaisesti. Vuodon alle laitettiin muovinen allas, josta<br />

lipeä kannettiin sangoilla paikalla olleeseen tyhjään säiliöön. Paikalle tilatun loka-auton<br />

imuletkulla lipeää imettiin lattialta sekä tyhjennettiin lipeäsäiliö sen yläpuolisen yhteen<br />

kautta.<br />

Yläkerran lattialta lipeää valui lattialäpiviennin kautta alakertaan, osin lattialle ja osin paikalle<br />

toimitettuun astiaan. Lipeää tippui myös sähköläpiviennin kautta talousvesialtaaseen.<br />

Lattialle valuneen lipeän määrä oli arviolta noin 1 m 3 .<br />

Yläkerran lattiakaivon ollessa tukkeessa 100 – 200 litraa lipeästä pääsi alakerran lattiakaivoon<br />

ja sieltä edelleen mereen. Myös lattian pesuvedet valuivat samaa reittiä.<br />

Pelastustoimia hidasti se, että suojavälinekaapit olivat lukossa. Kasvopleksejä ei ollut riittävästi,<br />

jolloin jouduttiin käyttämään silmäsuojaimia. Palokunta käytti paineilmalaitteita.<br />

Bensiinin läikähtäminen halogeenivalaisimen päälle aiheutti räjähdysmäisen palon korjaustöiden<br />

yhteydessä<br />

Tuli tuhosi yli puolet vanhasta navettarakennuksesta, jossa sijaitsi korjaamo- ja teollisuustiloja.<br />

Palo sai alkunsa korjaamotilasta, jossa auton polttoainetankkia oltiin irrottamassa.<br />

Tankista loiskahti lattialle bensiiniä, joka syttyi auton alla lattialla olleesta halogeenivalaisimesta.<br />

Palo levisi räjähdysmäisesti autoon ja siitä koko korjaamoon ja edelleen muihin<br />

tiloihin. Tulipalossa tuhoutui puutavaran jatkojalostustiloja, puutavaraa, leikkuupuimuri,<br />

traktori, trukki, maastoauto, kaksi henkilöautoa sekä muuta irtaimistoa. Tulipalon aiheuttamat<br />

kustannukset ovat arviolta noin miljoona markkaa.<br />

Alkusammutuksella ei saatu tulipaloa hallintaan. Tulipalon sammutukseen osallistui noin<br />

30 palomiestä kolmesta eri palokunnasta. Tulipalon sammuttamista vaikeutti vesipula, sillä<br />

vettä jouduttiin ajamaan säiliövuoroajona paloaseman pihasta olevasta palopostista.<br />

Rikkihapon purkaminen natriumkloraattisäiliöön aiheutti klooridioksidipurkauksen<br />

Sellutehtaalla aloitettiin rikkihapon purkaus säiliöautosta varastosäiliöön. Välittömästi tämän<br />

jälkeen klooridioksidilaitoksen kloorikaasuhälyttimet alkoivat hälyttää korkeasta kaasupitoisuudesta.<br />

Tehtaan valvomohenkilöstö ryhtyi selvittämään syytä ja havaitsi natriumkloraattisäiliön<br />

pinnan nousevan. He ymmärsivät heti, että rikkihappo meni väärään säiliöön.<br />

Purku keskeytettiin valvomosta käsin. Happoa ehti mennä noin 4-5 m 3 säiliöön, jossa<br />

oli natriumkloraattiliuosta noin 90 m 3 .<br />

Väkevän rikkihapon (93%) pääsy natriumkloraatin vesiliuokseen (väkevyys 680 g/l) aiheutti<br />

seuraavaa:<br />

46


LIITE 2 Esimerkkejä muista onnettomuuksista<br />

hapon seurauksena liuoksen lämpötila nousi voimakkaasti aiheuttaen säiliön voimakasta<br />

hönkimistä sekä lievää lyhytaikaista paineen nousua säiliössä<br />

hapon lisääminen laski voimakkaasti liuoksen pH:ta, josta aiheutui kloraatin pelkistymisreaktio<br />

klooriksi ja klooridioksidiksi sekä näiden kaasumainen vapautuminen<br />

Raskastyhjökaasuöljyä pääsi valumaan säiliöstä aiheuttaen maaperän saastumisen<br />

Säiliö oli ollut huollossa. Huollon jälkeen säiliötä alettiin täyttää raskastyhjökaasuöljyllä,<br />

jonka jähmepiste on +20 o C. Seitsemän vuorokauden kuluttua täytön aloittamisesta havaittiin<br />

vuoto vallitilassa. Säiliö tyhjennettiin vuodon syyn selville saamiseksi. Säiliön pohjaa<br />

tutkittiin UÄ-laitteella 100x100 mm ruuduin pohjan ulkopuolisen korroosion selvittämiseksi.<br />

Vuotokohtien löytämiseksi pohjaa hiekkapuhallettiin. Osassa syöpymäkohtia oli<br />

sekä ulko- että sisäpuolista syöpymää. Syöpymiä ja hitsivirheitä korjattiin hiomalla ja täytehitsaamalla.<br />

Vuotaneen öljyn määräksi arvioitiin 65 m 3 , josta 60 m 3 l saatiin kerättyä talteen.<br />

Vuodon syynä oli ulkopuolisen kosteuden ja korkean (60 o C) lämpötilan aiheuttama korroosio<br />

aiheutti paikallista syöpymää pohjalevyn alapuolelle. Säiliötä täytettäessä tapahtui<br />

pohjalevyn liikettä, joka mahdollisti vuodon heikentyneestä tai läpiruostuneesta kohdasta.<br />

NESTEKAASUONNETTOMUUKSIA<br />

Kaasupullon vaihto savuke suussa sytytti huvilapalon<br />

Mies vaihtoi savuke suussaan lieden nestekaasupulloa. Savuke sytytti pullosta vuotaneen<br />

kaasun palamaan ja tuli tuhosi koko lautarakenteisen mökin. Mies sai lieviä palovammoja.<br />

Keskuslämmityskattilan viereen unohtunut nestekaasupullo aiheutti räjähdyksen<br />

Nestekaasupulloon kytketty poltin oli jätetty keskuslämmityskattilan viereen. Pullon venttiili<br />

oli auki, mutta polttimen venttiili kiinni. Kuumuus katkaisi letkun ja nestekaasua pääsi<br />

valumaan huoneeseen. Keskuslämmityskattilan liekki sytytti kaasun, joka räjähti. Henkilövahinkoja<br />

ei sattunut.<br />

Räjähdysmäinen tulipalo tuhosi asuntovaunun täysin<br />

Järvenrannalla ollut asuntovaunu tuhoutui täysin räjähdysmäisessä tulipalossa. Tuli sai ilmeisesti<br />

alkunsa nestekaasulla toimineesta jääkaapista, joka oli juuri hetkeä ennen räjähdystä<br />

kytketty toimintaan. Todennäköisesti nestekaasua pääsi vuotamaan laitteesta tai kaasuletkuista<br />

ja kaasu syttyi.<br />

47


LIITE 2 Esimerkkejä muista onnettomuuksista<br />

Huolimattomuus aiheutti tulipalon nestekaasulämmittimen kaasuletkun vaihdossa<br />

Nestekaasulämmittimen letkua vaihdettaessa kaasua pääsi virtaamaan kuumaan lämmittimeen,<br />

jolloin kaasu syttyi palamaan. Tulipalo tuhosi kokonaan rakennuksen, johon kuului<br />

asuinhuoneisto ja sauna.<br />

MAAKAASUONNETTOMUUKSIA<br />

Kaivinkoneen aiheuttama maanvyörymä katkaisi kaasujohdon liitoksen<br />

Kaivinkone aiheutti rakennustyömaalla maanvyörymän, joka katkaisi kaasujohdon liitoksen.<br />

Tapauksen aiheutti varomattomuus ja inhimillinen erehdys.<br />

RÄJÄHDEONNETTOMUUDET<br />

Yksi henkilö kuoli ja yksi loukkaantui räjähdysonnettomuudessa<br />

Metalliyrityksen työntekijä hitsasi asiakkaan pyynnöstä mutteria kiinni ”rautatappiin”.<br />

Asiakas halusi tehdä kyseistä rautatapista luotilangan painon. Kyseinen rautatappi oli kuitenkin<br />

sodanaikainen 45 mm panssaritorjunta-ammus, jossa oli sytytin ja 19,5 g trotyyliä.<br />

Hitsauksessa kehittynyt lämpö aiheutti ammuksessa olleen räjähdysaineen syttymisen ja<br />

räjähtämisen. Räjähdyksen seurauksena ammus sirpaloitui ja osa syntyneistä sirpaleista<br />

tunkeutui hitsaajan kehoon aiheuttaen hitsaajan kuoleman. Samassa tilassa oleskellut<br />

mieshenkilö loukkaantui.<br />

ILOTULITTEISIIN JA OMATEKOISIIN POMMEIHIN LIITTYVIÄ TAPAUKSIA<br />

Teini-ikäinen poika sai vakavia vammoja yrittäessään valmistaa räjähdettä<br />

15-vuotias poika rakensi omakotitalon yläkerrassa omatekoisen pommin käyttäen alumiinia,<br />

fosforia ja kaliumkloraattia. Sekoittuessaan aineet aiheuttivat voimakkaan räjähdyksen.<br />

Poika sai räjähdyksessä erittäin vakavia vammoja käsiinsä ja kasvoihinsa.<br />

Ilotulitteiden aiheuttamia silmävammoja<br />

Muunneltu pikkupommi puhkaisi 8-vuotiaan lapsen silmän ja aiheutti luisen silmäkuopan<br />

murtuman. Silmä jouduttiin poistamaan.<br />

”Perhonen”-ilotulitteen osuminen suoraan 12-vuotiaan pojan silmään aiheutti silmän<br />

sokeutumisen. Silmä jouduttiin poistamaan.<br />

Ilotulitteen sytyttäjä oli käyttänyt rakettia sytyttäessään suojalaseja, mutta poistanut ne<br />

laukaistuaan raketin. Laskeutuva ilotulitteen jäänne osui häntä silmään.<br />

Liian väljät suojalasit eivät suojanneet ilotulitteen sytyttäjää, vaan hän sai silmävamman.<br />

Roomalainen kynttilä aiheutti 18-vuotiaalle miehelle erittäin hankalan silmäluomien<br />

sekä side- ja sarveiskalvojen palovamman. Silmän näöntarkkuus on enää vain valontajua.<br />

Henkilö joutui keskeyttämään ammattikoulutuksen.<br />

48


LIITE 2 Esimerkkejä muista onnettomuuksista<br />

Mustekynän hylsyyn laitettu papatti aiheutti räjähtäessään verkkokalvorepeämän ja<br />

verkkokalvon irtautuman 11-vuotiaalle pojalle.<br />

Raketti aiheutti 7-vuotialle pojalle ruhjevamman oikeaan silmään.<br />

14-vuotias poika sai ilotulitteesta oikean silmän luomiin- sekä side- ja sarveiskalvoon<br />

palovammoja.<br />

Kiinanpommi aiheutti 21-vuotiaalle miehelle vasempaan silmään ruhjevamman.<br />

Rakettia sytyttämässä ollut 44-vuotias mies sai vasempaan silmäänsä ruhjevamman.<br />

38-vuotias nainen sai sähikäisen aiheuttamana ruhjevamman oikeaan silmäänsä.<br />

Ilotulitusta katsomassa ollut 42-vuotias nainen sai raketin aiheuttaman ruhjevamman<br />

oikeaan silmäänsä.<br />

Raketti aiheutti 45-vuotiaalle naiselle oikean silmän luomien, sidekalvon ja sarveiskalvon<br />

palovamman sekä sidekalvon haavan.<br />

VAARALLISTEN AINEIDEN KULJETUKSIIN LIITTYVIÄ ONNETTOMUUKSIA<br />

Säiliöauton perävaunusta valunut valkolipeä aiheutti ympäristövaaran<br />

Valkolipeärekan perässä ajanut huomasi perävaunusta valuvan nestettä. Henkilöauto ohitti<br />

rekan ja antoi sille pysähtymismerkkejä. Säiliöauton 18000 litran peräsäiliön keskilohkossa<br />

todettiin vuoto, jonka pelastuslaitoksen miehet saivat osittain tukittua. Valkolipeää<br />

valui tien varteen noin 1000 litraa, palomiehet saivat estettyä sen leviämisen ympäristöön.<br />

Säiliössä ollut valkolipeä siirrettiin paikalle tilattuun toiseen säiliöautoon pumppaamalla.<br />

Todennäköisesti onnettomuuden aiheutti säiliön syöpyminen puhki.<br />

Öljyrekan tieltä suistuminen aiheutti mittavat ympäristövahingot<br />

Raskasta polttoöljyä kuljettanut rekka suistui tieltä ja kaatui. Täysperävaunullisesta rekasta<br />

valui öljyä arviolta 24000 litraa. Raskas polttoöljy jähmettyy nopeammin, mikä helpotti<br />

puhdistusta. Siitä huolimatta onnettomuudesta aiheutui mittavat onnettomuusvahingot.<br />

Rekan kuljettaja loukkaantui hieman ulosajossa.<br />

KULJETETTAVAAN KAASUSÄILIÖÖN LIITTYVIÄ ONNETTOMUUKSIA<br />

Asetyleeni pullo putosi kuorma-auton kyydistä ja syttyi tuleen<br />

Asetyleenipullo tipahti kaarteessa kuorma-autosta ja syttyi palamaan. Palolaitos poltti 54<br />

kilon pullon sisällön hallitusti tien pientareella poliisin eristämällä alueella. Pulloja ei ollut<br />

kiinnitetty riittävän hyvin.<br />

250 kaasupulloa kuljettanut rekka syttyi palamaan aiheuttaen useita räjähdyksiä<br />

Kaasupulloja kuljettanut rekka kaatui keskelle moottoritien ajokaistaa. Rekan kaatuessa<br />

jokin terävä esine rikkoi asetyleenipullon, jolloin se alkoi vuotaa. Kuljettaja poistui välittömästi<br />

kaatuneesta rekasta. Samaan aikaan toinen rekka törmäsi kaatuneeseen rekkaan.<br />

Törmäyksen voimasta rekat syttyivät palamaan sytyttäen myös kaatuneessa rekassa olleita<br />

pulloja. Autojen palaessa räjähti kaikkiaan neljä asetyleenipulloa ja kaksi ilmapulloa. Lisäksi<br />

räjähtivät autojen paineilmasäiliöt ja renkaat. Palo kesti kaiken kaikkiaan 12 tuntia.<br />

49


LIITE 2 Esimerkkejä muista onnettomuuksista<br />

Rekka-autojen kuljettajien lisäksi onnettomuudessa loukkaantui yksi palomies. Palomies<br />

loukkaantui kartoittaessaan tilannetta onnettomuuspaikalla. Asetyleenipullo räjähti ja lennätti<br />

jokin esineen palomiehen käteen, joka murtui.<br />

PAINELAITEONNETTOMUUKSIA<br />

Korjaustöitä tehnyt asentaja loukkaantui lämpövoimalaitoksessa<br />

Voimalaitoksen turbiinia valmisteltiin käyttöönottoa varten. Noin tunti turbiinin rullauksen<br />

aloituksesta koneen käynnistysventtiilin karan todettiin vuotavan. Poksivuodosta ilmoitettiin<br />

myös kunnossapidon osastomestarille. Osastomestari pyysi asentajaa tarkastamaan<br />

käynnistysventtiilin poksivuodon. Koneenhoitaja ja asentaja pysäyttivät turbiinin<br />

sulkemalla vuotavan käynnistysventtiilin, jolloin vuoto loppui. Sekä koneenhoitaja että<br />

asentaja olettivat, että poksin ja venttiililuistin välinen tila on paineeton. Asentaja avasi<br />

poksin. Poksin kansi oli irti ja asentaja oli tarkastamassa poksitiivisteen kuntoa, kun yllättäen<br />

poksitiiviste lensi pois paikaltaan. Samanaikaisesti venttiilin karan juuresta purkautui<br />

60 bar paineista ja noin 450 asteista höyryä asentajan päälle. Paineen voimasta asentaja<br />

lensi turbiinin viereltä kauemmaksi. Asentaja sai palovammoja käteensä sekä ruhjeita tiivisteen<br />

kappaleista mm. kasvoihin.<br />

Tapaturman syynä on inhimillinen virhe. Turbiinin käynnistysventtiili suljettiin, mutta tuloventtiili<br />

jäi sulkematta.<br />

Kuiville kiehuminen lennätti lämmityskattilan kyljen seinän läpi<br />

Voimakas räjähdys lennätti lämmityskattilan puolikkaan maatalon lämpökeskuksen seinän<br />

läpi. Räjähdyksen voimasta irtosi myös rakennuksen välikatto, pannuhuoneen ovi lensi<br />

paikoiltaan sekä savupiippu vaurioitui. Onnettomuudessa vältyttiin henkilövahingoilta.<br />

Todennäköisesti onnettomuuden aiheutti vedenpuute lämmitysjärjestelmässä, jonka seurauksena<br />

on tapahtunut kattilan kuiville kiehuminen. Tulipesän lommahdettua on kuuma<br />

vesi nopeasti höyrystynyt aiheuttaen kattilan räjähtämisen.<br />

Tulipalo hakekuljetinta pitkin hakesiiloon<br />

Hakekattilan syöttösuppilossa tapahtui takaisku, jonka seurauksena tuli pääsi hakekuljetinta<br />

pitkin hakesiiloon ja hakesiilossa syttyi tulipalo. Palo sammui hakesuppilossa ja<br />

hakekuljettimessa sprinklerien avulla. Hakesiilossa ollut sprinklerin aluelaukaisuventtiili ei<br />

auennut, jolloin palokunta sammutti palon. Tulipalon aiheutti takatuli.<br />

Vaarallinen repeämä soodakattilan keittopintaputkessa<br />

Soodakattilan keittopintaputkia oli uusittu seisokin aikana. Tarkastuksessa ei löytynyt<br />

huomautettavaa ja kattila ajettiin ylös. Myöhemmin keittopintaputki repesi korjatulta alueelta.<br />

Saumaan oli jäänyt hiushuokonen, jota ei havaittu tarkastuksessa. Ajon aikana huokonen<br />

alkoi vuotaa ja vaurioitti putkea.<br />

50


LIITE 2 Esimerkkejä muista onnettomuuksista<br />

SÄHKÖTAPATURMIA<br />

Nuori poika sai pahoja palovammoja kiivetessään ratajohtopylvääseen<br />

Kolmen nuorukaisen seurue kulki sähköradan vieressä olevaa katua. Yhtäkkiä yksi pojista<br />

kiipesi aidan yli ja lähti kiipeämään korkeajännitepylvääseen. Poika kiipesi niin kauan kunnes<br />

sai sähköiskun jännitteisestä (25 kV) kääntöorresta. Iskun voimasta poika putosi pylväästä<br />

jääden kiinni jalastaan. Samalla hänen takkinsa oli syttynyt tuleen. Yksi seurueen<br />

pojista sai lieviä palovammoja yrittäessään sammuttaa palavaa takkia.<br />

Pylvääseen kiivennyt nuorukainen sai 2. ja 3. asteen palovammoja. Hänen ihostaan paloi<br />

noin 35-40%. Toipumisajaksi on arvioitu yksi vuosi.<br />

Onkija sai palovammoja hiilikuituisen ongenvavan osuessa 20 kV:n avojohtoon<br />

Onkikilpailuun osallistunut mieshenkilö sai voimakkaan sähköiskun, kun hänen hiilikuituinen<br />

onkivapansa (7,5 m) osui ojaa ylitettäessä 20 kV:n avojohtoon. Mies meni tajuttomaksi<br />

ja sai palovammoja käsiinsä ja jalkoihinsa. Onnettomuuspaikan maasto oli vaikeakulkuista,<br />

onnettomuuspaikalla kasvaa noin metrin korkuista pajukkoa.. Alueella olevasta<br />

avolinjasta varoittavia kylttejä ei ollut. Tiedot siitä, tiedotettiinko onkikilpailuun osallistuneita<br />

ihmisiä avolinjasta, olivat ristiriitaiset.<br />

Autonkuljettaja sai valokaaren aiheuttamia palovammoja<br />

Autonkuljettajalle oli annettu tehtäväksi poistaa työmaasähkökäytössä ollut pylväs, jossa<br />

oli maakaapeli. Työmääräys oli annettu karttaotteena, johon poistettava pylväs oli merkitty.<br />

Paikan samanlaisuus, saman tien varressa, erehdytti autonkuljettajan. Hän oletti pylvään<br />

kuuluvan poistettaviin pylväisiin, irrotti kaapeleita suojaavan suojakourun ja aloitti<br />

kaapelin katkaisun eristekahvaisella kaapelinkatkaisuleikkurilla. Syntyi valokaari, joka aiheutti<br />

autonkuljettajalle palovammoja vasempaan käteen ja kylkeen, ulottuen kainaloon<br />

saakka. Lisäksi valokaari aiheutti roiskeita kasvoihin ja häikäisyä silmiin. Kyseisen pylvään<br />

ilmajohdot (AMKAt) oli purettu, mutta pylväässä oli jännitteisiä maakaapeleita kytkettynä<br />

pylväsvarokekytkimen kautta jakokaapille. Tapaturman syynä voidaan pitää sitä, että poistettavaa<br />

kohdetta ja suunnitelmia ei ollut käyty riittävän tarkasti läpi kuljettajan kanssa.<br />

Sähköisku aiheutti palovamman ja sähkömiehen putoamisen<br />

Sähköasentaja kutsuttiin selvittämään paperitehtaan uudelleenrullauskoneella ollutta häiriötä.<br />

Asentaja työskenteli alaslaskulaitteen päällä vähän sivussa sähkökeskuksesta. Etsiessään<br />

häiriön syytä sähkökeskuksesta, hän joutui kurottautumaan ottaen samalla tukea<br />

kummallakin kädellä sähkökeskuksen rungosta. Asentajan oikean käden kyynärpää koski<br />

kannessa olevaa ”hätä seis” -katkaisimen suojaamattomia kytkentöjä. Asentaja sai voimakkaan<br />

sähköiskun, meni tajuttomaksi ja putosi lattialle. Hän loukkasi niskansa sekä sai<br />

palovammoja käsiinsä. Tapaturman aiheutti työskentely liian lähellä suojaamattomia jännitteisiä<br />

osia.<br />

Sähköasentaja sai valokaaren aiheuttamia palovammoja kaapelityössä<br />

Rakennussähköasentaja oli katkaisemassa jännitteettömäksi luulemiaan kaapeleita teollisuusrakennuksen<br />

purkutyömaalla. Katkaistessaan toista kaapelia syntyi oikosulku kaapelileikkurin<br />

ja viereisen katkaistavaksi tarkoitetun kaapelin välillä. Oikosulku aiheutti valokaa-<br />

51


LIITE 2 Esimerkkejä muista onnettomuuksista<br />

ren, joka sytytti asentajan vaatteet palamaan. Asentaja pystyi poistumaan kaapelitunnelista<br />

ja hälyttämään apua. Hän sai vakavia palovammoja käsivarsiin, vatsaan, reisiin ja otsaan.<br />

Onnettomuus tapahtui, koska kaapeleiden oletettiin olevan jännitteettömiä varasyöttökaapeleita,<br />

mutta asiaa ei varmistettu mittaamalla. Asentaja oli kuitenkin tapaturmaa edeltävänä<br />

päivänä yhdessä tilaajan edustajan kanssa katsonut katkaistavaksi tarkoitetut kaapelit.<br />

HISSIONNETTOMUUKSIA<br />

Liukuportaissa tapahtuneita loukkaantumisia<br />

Kiilautumistapauksia<br />

Vanhempi naishenkilö horjahti liukuportaassa taaksepäin ja kaatui. Ranteet murtuivat.<br />

Pikkutytön kumisaapas kiilautui liukuportaassa askelman ja portaan sivupellin väliin.<br />

Varpaisiin tuli lieviä puristumisvammoja.<br />

Muuttotavarana hississä kuljetettu kaappi kiilautui edustaseinää vasten. Edustaseinä<br />

vääntyi irti kiinnityksistään. Matkustajana ollut henkilö seisoi kaapin vieressä, mutta<br />

säilyi rytäkästä suuremmitta vammoitta.<br />

Kaasupullokärryn kannatuslevyn kärki tarrasi kiinni kerroksen kynnystasoon ja kärryn<br />

yläpään poikkiaisa puski putkiasentajan ylävartalostaan vasten takaseinää ja korin kattoa<br />

hissikorin ollessa liikkeessä alaspäin. Kärryn aisa taipui siten, että putkiasentaja<br />

selvisi kylkiluun murtumalla. Hissikorin ovettomuus on oleellisin onnettomuuden<br />

syntyyn vaikuttanut seikka<br />

Rakenteilla olevassa hississä kuljetettiin tavaraa ja ihmisiä automaattiovien sisempien<br />

lehtien ollessa avoimina. . Hissiä kuljetti korin katon huoltopainikkeista ajaen rakennusliikkeen<br />

henkilö. Korissa olleen henkilön jalka kiilautui kerrostason kynnyspalkin<br />

ja korin väliseen rakoon. Jalkapöydästä murtui kaksi luuta ja pohkeeseen tuli kudosvaurioita<br />

Pallon aiheuttamia vaaratilanteita<br />

Muita hissivahinkoja<br />

Pikkutyttö tavoitteli pudonnutta palloa. Hissin liikkuessa ylöspäin käsi jäi puristuksiin<br />

edustaseinän ja hissikorin väliin. Käteen tuli ruhjeita, mutta ei murtumia.<br />

Poika tavoitteli pudonnutta palloa. Hissin liikkuessa ylöspäin käsi jäi puristuksiin<br />

edustaseinän ja korin väliin. Käteen tuli hankautumia.<br />

Vanhempi mieshenkilö putosi alimmasta kerroksesta hissikuilun pohjalle kuilun oven<br />

auettua, vaikka hissikori ei ollut paikalla. Putouksessa henkilö sai rannemurtuman ja<br />

haavan päähänsä. Alimman kerroksen oven lukon ruuvit oli ilkivaltaisesti irrotettu ja<br />

hissi oli liikuteltavissa vaikka ovi ei lukkiutunut.<br />

Siivooja kuljetti lattianhoitokonetta vammaishissillä. Kone takertui T-muotoisesta<br />

kahvastaan kuilun sivukonsolin päälle. Mentyään itse alas portaita ja avattuaan oven<br />

siivooja totesi korin tyhjäksi. Lattianhoitokone riippui kahvastaan kuilun yläosassa ja<br />

putosi alas osumatta kuitenkaan siivoojaan. 33 kg painoinen kone vaurioitti pudotessaan<br />

vammaishissin rakenteita ja sai mm. nostotason pois johteiltaan<br />

52


LIITE 2 Esimerkkejä muista onnettomuuksista<br />

KAIVOSONNETTOMUUKSIA<br />

Maa-aineksen pettäminen aiheutti sortumia ja sosiaalitilan tuhoutumisen<br />

Kiven läjitysalueen pohjan pettäessä noin 2500 m 3 savea ja kiviainesta syöksyi avolouhokseen<br />

hihnatunnelin kanjonia myöten. Maa-aines vei mennessään hihnatunnelin tukirakenteet<br />

ja katkaisi tunnelin ja repäisi irti myös torniliitoskohdan. Hihnan alla sijaitseva sosiaalitila<br />

tuhoutui täysin savi- ja kivimassojen voimasta. Tila oli kuitenkin tyhjä onnettomuushetkellä.<br />

Rikastehiekka-altaan pato murtui<br />

Rikastushiekka-altaalla havaittiin vuoto padon läpi. Vuoto tukittiin ajamalla vuotokohtaan<br />

patomoreenia muutaman metrin paksuudelta ja juoksutus rikastamolta käännettiin toiseen<br />

altaaseen.<br />

Vettä ja sen mukana vähän hienojakoista kiintoainesta ehti purkautua padon läpi ja siitä<br />

suoraan ojaan 15000 m 3 . Vuotanut vesi ja rikastehiekka eivät sisällä käytännöllisesti katsoen<br />

ollenkaan kemikaaleja painovoimaisesta rikastuksesta johtuen.<br />

Ennen vuotta 1977 rakennetun padon ala-osa on moreenitiivisteosasta ja louhetukirungosta<br />

koostuva. Louheen ja moreenin väliin ei ilmeisesti ole tehty suodatinkerroksia, mikä<br />

lisää sisäisen eroosion mahdollisuutta.<br />

53


TUKESin tietoon tulleet onnettomuudet vuonna 2000<br />

Kemikaalionnettomuudet ja vaaratilanteet<br />

VAROnumero<br />

Pvm Tapahtuman kuvaus<br />

2811 08.01.2000 Farmisäiliöstä valui öljyä maahan 1500-2000 l<br />

2810 08.01.2000 Raskasta polttoöljyä pääsi maahan ylitäytön seurauksena<br />

2815 09.01.2000 Syaania karkasi yliopiston kemian laitokselta<br />

2720 10.01.2000 Vetyvuoto tehdassaliin kloraattitehtaalla<br />

2936 11.01.2000 Henkilö sai surmansa pudotessaan lannoitelietereaktoriin<br />

2808 12.01.2000 Farmarisäiliöstä dieselöljyä maahan ja laskuojaa pitkin vesistöön<br />

2834 17.01.2000 Pintakäsittelylaitoksella mahdollinen syaanivetypäästö<br />

2816 17.01.2000 Kultasepänliikkeen lattialle kaliumsyanidia<br />

2969 01.02.2000 Kaasuuntunut butadieeni räjähti lateksitehtaalla<br />

2813 01.02.2000 Automaalaamon vintin palo sai alkunsa maalaamon kuivaushuoneesta<br />

2798 03.02.2000 Auki jäänyt venttiili aiheutti isododekaanivuodon<br />

2864 04.02.2000 Lakkauskone sytytti tehdaspalon<br />

2812 04.02.2000 Rikkihappoa valui maahan ja sadevesiviemäriin säiliön rikkoutuessa siirrossa<br />

2780 04.02.2000 Raskastyhjökaasuöljyä pääsi valumaan säiliöstä aiheuttaen maaperän saastumisen<br />

2789 09.02.2000 Tehdaspalo syttyi hitsauskipinästä<br />

2809 21.02.2000 Kevyttä polttoöljyä ojaan metsäkoneen käyttösäiliöstä<br />

2829 25.02.2000 Öljyä pääsi viemäriverkostoon öljypoltinlaitteiston vikaannuttua<br />

2830 27.02.2000 Liuotinvuoto lääketehtaan pumppuhuoneessa<br />

2806 29.02.2000 Öljysäiliöstä valui 9000 litraa maahan<br />

2866 03.03.2000 Tulipalo öljynjalostamolla<br />

2799 09.03.2000 Rikkihapon purkaminen natriumkloraattisäiliöön aiheutti klooridioksidipurkauksen<br />

2797 10.03.2000 Tulipalo mikroelektroniikkatehtaan kultauslinjalla<br />

2881 14.03.2000 Höyrymies sai rikkivetymyrkytyksen mäntyöljyn keittämöllä<br />

2805 16.03.2000 Lipeää joutui vesijohtoverkkoon liitostöiden yhteydessä<br />

2826 19.03.2000 Lämmityselementin oikosulku aiheutti tulipalon tehtaalla<br />

2863 21.03.2000 Jätevedenpuhdistamon biokaasuräjähdyksessä loukkaantui kaksi henkilöä<br />

2976 30.03.2000 Raskasta polttoöljyä valui kanaaliin ja satama-altaaseen mesauunin käyttöhäiriön vuoksi<br />

2831 12.04.2000 Tukkeutunut suodatin aiheutti tulipalon huonekalutehtaalla<br />

LIITE 3


LIITE 3<br />

VARO-<br />

numero Pvm Tapahtuman kuvaus<br />

2861 19.04.2000 Junanvaunun purkupumpun syttyminen aiheutti vaaratilanteen<br />

2860 25.04.2000 Ammoniakkivuoto elintarviketehtaalla<br />

2842 27.04.2000 Autonkuljettaja sai rikkihapporoiskeita kasvoilleen purkausletkun murtuessa<br />

2867 01.05.2000 Henkilö sai vakavia palovammoja kaasuuntuneen bensiinin räjähtäessä yksityisasunnossa<br />

2838 01.05.2000 Tulipalo ongelmajätevarastossa<br />

2851 03.05.2000 Vaaratilanne klooritehtaalla<br />

2835 05.05.2000 Vernissan itsesyttyminen aiheutti vaaratilanteen painoväritehtaalla<br />

2875 26.05.2000 Nestekaasuvuoto putkistossa aiheutti vaaratilanteen öljynjalostamolla<br />

2862 29.05.2000 Staattisen sähkön aiheuttama kipinä sytytti uhkaavan palon maalitehtaan täyttöosastolla<br />

2874 01.06.2000 Rikkidioksidipäästö kartonkitehtaalla<br />

2848 22.06.2000 Suolahappoa pääsi valumaan maahan lastausputkiston nivelen murtuessa<br />

2819 22.06.2000 Bensiiniä pääsi jakeluasemalta sadevesiviemärin kautta jokeen<br />

2849 28.06.2000 Väliaikainen kytkentä aiheutti öljyvuodon omakotitalossa<br />

2853 30.06.2000 Ammoniakkihöyryn joutuminen konehuoneeseen kylmäkompressorin laippatiivisteen pettäessä aiheutti vaaratilanteen<br />

2892 19.07.2000 Kalsiumhypokloriitti aiheutti vaaratilanteen invalidien palvelutalossa<br />

2909 21.07.2000 Dieselöljysäiliön hitsaussaumasta valui 1000 litraa öljyä maahan ja läheiseen lampeen<br />

2898 22.07.2000 500 l kevyttä polttoöljyä valui maahan ja jokeen puhki syöpyneestä säiliöstä<br />

2946 31.07.2000 Bensiinin läikähtäminen halogeenivalaisimen päälle aiheutti räjähdysmäisen palon auton korjaustöiden yhteydessä<br />

2887 31.07.2000 Rikkohappoa valui lattialle happokontin venttiilin pettäessä<br />

2913 03.08.2000 Etanolivuoto tehtaan lattialle<br />

2888 08.08.2000 Bitumisäiliön palosta uhkaava tilanne<br />

2922 09.08.2000 Rikkihapposäiliön huoltotöiden yhteydessä tapahtunut räjähdys<br />

2891 10.08.2000 Jätehappokontin vuoto aiheutti työntekijälle hengitysvaikeuksia<br />

2935 15.08.2000 Täyttöputken klemmarin rikkoutuminen aiheutti öljyvahingon omakotitalossa<br />

2904 21.08.2000 Työntekijä loukkaantui, kun paineisku aiheutti kuumien kaasujen purkautumisen<br />

2907 27.08.2000 Kiristyspannan halkeaminen aiheutti suolahappovuodon suoja-altaaseen<br />

2902 01.09.2000 Myrkyllistä kaasua pääsi vuotamaan ilmaan<br />

2910 15.09.2000 Tulipalo kartonkipakkausten kierrätyslaitoksella<br />

2908 20.09.2000 Uhkaava palo piirilevytehtaalla<br />

2945 01.10.2000 Vaaratilanne puusepänverstaan lakkaushuoneessa<br />

2916 08.10.2000 Huolimattomuus bensiinin käsittelyssä tuhosi omakotitalon ja aiheutti kolmelle palovammoja<br />

2970 09.10.2000 Lipeää pääsi vuotamaan säiliön siirron yhteydessä voimalaitoksen raakavesilaitoksella


VARO-<br />

numero Pvm. Tapahtuman kuvaus<br />

2914 09.10.2000 Lipeäpitoista suopaa sadeviemärin kautta mereen<br />

2905 15.10.2000 Tulipalo öljyjalostamon tuotantolinjalla<br />

2915 17.10.2000 Auton tankki syttyi palamaan tankattaessa<br />

2941 21.10.2000 Farmarisäiliö kaatui ja polttoöljyä valui maahan<br />

2942 26.10.2000 Omakotitalon säiliöstä vuoti öljyä kaupungin viemäriin<br />

2923 31.10.2000 Rikkihappoa valui maahan lannoitetehtaan rikkihapon purkupaikalla<br />

2920 16.11.2000 Tehdasuunista valunut metalli aiheutti vaaratilanteen<br />

2930 17.11.2000 Polttoöljyä valui maahan farmarisäiliöstä<br />

2917 18.11.2000 Kolme kuutiota styreeniä vuoti maahan täytön yhteydessä<br />

2918 20.11.2000 Typpihappoa valui purkauspaikan betonialustalle ja sadevesiviemäriin<br />

2921 21.11.2000 Noin 1000 litraa kloorifenolia valui maahan trukin rikkoessa säiliön<br />

2919 21.11.2000 Maanviljelijä kuoli öljysäiliön räjähdyksen seurauksena<br />

2931 01.12.2000 Kaksi asentajaa altistui jauhemaiselle, natriumhydroksidia sisältäneelle kemikaalille<br />

2953 08.12.2000 Bensahöyryjen räjähdys aiheutti jakeluasemalla vaaratilanteen<br />

2939 09.12.2000 Höyrystynyt bensiini syttyi palamaan tuhoten omakotitalon sekä autotallin<br />

2956 13.12.2000 Tulipalo alumiinisiilossa<br />

2952 13.12.2000 Uhkaava tulipalo voimalaitoksen kallioöljyvarastossa<br />

2954 19.12.2000 Räjähdysmäinen tulipalo huonekalutehtaan maalaamolinjalla<br />

2950 21.12.2000 Mies menehtyi sellutehtaalla syttyneessä tulipalossa<br />

2781 30.12.2000 Klooridioksidivuoto sellutehtaalla<br />

Sähkölaitteet ja -laitteistot<br />

2769 04.01.2000 Henkilö sai sähköiskun viallisesta autonlämmitysjohdosta<br />

2782 13.01.2000 Urakoitsija sai sähköiskun vaihtaessaan vesimittaria<br />

2966 29.01.2000 Muuntamotilaan murtautunut henkilö sai sähköiskun koskettaessaan kiskosiltaa<br />

2796 01.02.2000 Sähköasentaja sai sähköiskun irrottaessaan puhaltimen paikallisohjauskotelolle lähtevää kaapelia<br />

2879 03.03.2000 Henkilö sai sähköiskun kokoonpanotehtävissä<br />

2965 07.03.2000 Viallinen kumikaapeli aiheutti työntekijälle palovammoja käsiin<br />

2852 16.03.2000 Vaaratilanne rata-vaa'an vakaustyössä<br />

2896 20.03.2000 Sähköasentaja sai sähköiskun asennustyössä<br />

2817 28.03.2000 Sähkömestari ja sähköasentaja saivat valokaaren aiheuttamia palovammoja<br />

LIITE 3


VARO-<br />

numero Pvm Tapahtuman kuvaus<br />

2833 18.04.2000 Sähköasentaja sai voimakkaan sähköiskun viallisesta releestä<br />

2832 25.04.2000 Sähköasentaja sai palovammoja valokaaresta<br />

2868 26.04.2000 Sähköasentaja sai valokaaren aiheuttamia palovammoja kaapelityössä<br />

2880 05.05.2000 Valokaarioikosulku säikäytti sähköasentajan<br />

2836 06.05.2000 Henkilö sai sähköiskun virheellisesti asennetusta pistorasiasta<br />

2843 09.05.2000 Käyttöpäällikkö sai valokaaren aiheuttamia palovammoja käteen mittaustilanteessa<br />

2859 17.05.2000 Oikosulku varokkeen vaihdon yhteydessä aiheutti kojeasentajalle palovamman<br />

2968 18.05.2000 Asentaja sai sähköiskun viallisesta valaisimen rungosta<br />

2857 24.05.2000 Henkilö sai voimakkaan sähköiskun keittiössään<br />

2652 27.05.2000 Sähköasentaja sai valokaaren aiheuttamia palovammoja suurjännitesulakkeen rikkoutuessa<br />

2847 29.05.2000 Ravintokeskuksen työntekijä sai sähköiskun lautaslämmitysvaunusta<br />

2714 09.06.2000 Sähköasentaja sai sähköiskun ohjauskaapelista<br />

2858 13.06.2000 Johdon eristevaurio aiheutti sähköiskun 2 asukkaalle<br />

2894 16.06.2000 Henkilö sai kuolemaan johtaneen sähköiskun jännitteisestä johtimen päästä<br />

2963 30.06.2000 Asennustöissä ollut sähkölaitosasentaja oletti saaneensa lievän sähköiskun<br />

2878 30.06.2000 Mies kuoli sähköiskuun maatilalla<br />

2856 30.06.2000 Sähköisku aiheutti palovamman ja sähkömiehen putoamisen<br />

2685 01.07.2000 Valokaari aiheutti huoltotöitä tehneelle palovammoja käsiin ja kasvoihin<br />

2876 07.07.2000 Sähköasentaja sai valokaaren aiheuttamia palovammoja<br />

2933 08.07.2000 Autonkuljettaja sai kuolemaan johtaneen sähköiskun purkaessaan lannoitekuormaa<br />

2943 15.08.2000 Mies menehtyi kotipihallaan sähköiskuun<br />

2928 17.08.2000 Sähköalan opiskelija sai palovammoja käsiin ja kasvoihin muutostöiden yhteydessä<br />

2899 17.08.2000 Asentaja sai sähköiskun purkutyön yhteydessä<br />

2890 18.08.2000 Betoniauton kuljettaja sai kuolemaan johtaneen sähköiskun pestessään pumppuauton putkistoja<br />

2897 31.08.2000 Autonkuljettaja sai valokaaren aiheuttamia palovammoja<br />

2929 05.09.2000 Kaksi sähkömiestä sai valokaaren aiheuttamia vammoja<br />

2911 10.09.2000 Onkija sai palovammoja hiilikuituisen ongenvavan osuessa 20 kV:n avojohtoon<br />

2903 13.09.2000 Valaisinmyyjä sai sähköiskun vaihtaessaan sulaketta valaisimeen<br />

2932 15.09.2000 Nuori poika sai pahoja palovammoja kiivetessään ratajohtopylvääseen<br />

2900 29.09.2000 Sähköasentaja sai sähköiskun kondensaattorista<br />

2958 16.10.2000 Sähköasentaja sai palovammoja käteensä vaihtaessaan sulaketta<br />

2927 20.10.2000 Asentaja sai sähköiskun modeemin virtalähdettä koestettaessa<br />

LIITE 3


VARO-<br />

numero Pvm Tapahtuman kuvaus<br />

2926 23.10.2000 Riviliittimen putoaminen pääkeskuksen taakse aiheutti vaaratilanteen<br />

2934 01.11.2000 Sähköasentaja sai sähköiskun ja putosi tikkailta<br />

2964 30.11.2000 Kaksi sähköasentajaa sai lieviä valokaaren aiheuttamia vammoja<br />

2962 05.12.2000 Autonosturin puomin osui 110 kV:n avojohtoon aiheuttaen tehtaan pysähtymisen<br />

2973 07.12.2000 Keittiöemäntä sai sähköiskun pyyhkiessään kylmiön ovenkarmia<br />

2961 19.12.2000 Sähköasentaja sai valokaaresta palovammoja käsiinsä<br />

2960 21.12.2000 Henkilö sai sähköiskun viallisesta tarjoilupöydästä<br />

2871 23.12.2000 Sähköteknikko sai valokaaren aiheuttamia palovammoja<br />

2967 31.12.2000 Naishenkilö sai asennusvirheen vuoksi useita lieviä sähköiskuja<br />

Nestekaasu<br />

2778 03.01.2000 Rakennustyömaalla syttynyt tulipalo poltti nestekaasupullopatterin letkun poikki ja aiheutti vaaratilanteen<br />

2845 18.04.2000 Nestekaasujääkaappi sytytti mökkipalon<br />

2748 23.04.2000 Nestekaasuvuoto aiheutti rähähdysmäisen mökkipalon<br />

2837 30.04.2000 Kaasupullon vuoto aiheutti räjähdysmäisen tulipalon kesämökillä<br />

2854 16.05.2000 Huolimattomuus aiheutti tulipalon nestekaasulämmittimen kaasuletkun vaihdossa<br />

2846 02.06.2000 Kaasupullon vaihto savuke suussa sytytti huvilapalon<br />

2872 09.06.2000 Henkilö kuoli nestekaasuvuodon aiheuttamassa tulipalossa<br />

2850 01.07.2000 Keskuslämmityskattilan viereen unohtunut nestekaasupullo aiheutti räjähdyksen<br />

2957 10.08.2000 Nestekaasun jakeluventtiilin rikkoutuminen aiheutti vaaratilanteen<br />

2855 18.08.2000 Räjähdysmäinen tulipalo tuhosi asuntovaunun täysin<br />

2955 05.12.2000 Kaasupalon alku metalliverstaassa<br />

Painelaitteet<br />

2790 17.01.2000 Vaarallinen repeämä soodakattilan keittopintaputkessa<br />

2865 24.02.2000 Kipinän karkaaminen hakekäyttöisestä lämpökattilasta aiheutti tulipalon<br />

2818 16.03.2000 Tulipalo hakekuljetinta pitkin hakesiiloon<br />

2844 12.05.2000 Puulämmitteisen keskuslämmityskattilan räjähdys<br />

2882 16.05.2000 Tulipalo kattilalaitoksella<br />

2873 08.06.2000 Henkilö loukkaantui aerosolipullon räjähtäessä nuotiolla<br />

2762 26.06.2000 Työntekijä loukkaantui painesäiliön pinnanosoittimen lasin rikkoutuessa<br />

LIITE 3


VARO-<br />

numero Pvm Tapahtuman kuvaus<br />

2877 27.06.2000 Uhkaava palonalku soodakattilalaitoksella<br />

2912 10.07.2000 Kuumaöljykattilan vaurio<br />

2937 30.07.2000 Kuiville kiehuminen lennätti lämmityskattilan kyljen seinän läpi<br />

2901 14.09.2000 Henkilö sai ruhjevammoja jalkaansa paineastian huollon yhteydessä<br />

2924 28.09.2000 Vaaratilanne sellutehtaan soodakattilassa<br />

2972 28.11.2000 Korjaustöitä tehnyt asentaja loukkaantui lämpövoimalaitoksessa<br />

2938 01.12.2000 Autoklaavin höyrypurkaus aiheutti vaaratilanteen<br />

2971 24.12.2000 Takatuli aiheutti tulipalon teollisuushallissa<br />

Kuljetettavat kaasusäiliöt<br />

2740 03.03.2000 Asetyleenipullo putosi kuorma-auton kyydistä ja syttyi tuleen<br />

2869 06.05.2000 Varomattomuus asetyleenikonttien siirroissa rikkoi täyttöletkuja ja venttiileitä<br />

2885 29.06.2000 Vaaratilanne hiilidioksidin koelaukaisun yhteydessä<br />

2906 31.10.2000 250:tä kaasupulloa kuljettanut rekka syttyi palamaan aiheuttaen useita räjähdyksiä<br />

Vaarallisten aineiden kuljetukset<br />

2948 31.07.2000 Öljyrekan tieltä suistuminen aiheutti mittavat ympäristövahingot<br />

2940 11.10.2000 Säiliöauton perävaunusta valunut valkolipeä aiheutti ympäristövaaran<br />

Ilotulitteet ja räjähteet<br />

2951 01.01.2000 Ilotulitetapaukset vuodenvaihteessa 1999/2000, yhteensä 60 ilotulitetapausta ja 2 omatekoista pommia<br />

2886 30.05.2000 Yksi henkilö kuoli ja yksi loukkaantui räjähdysonnettomuudessa<br />

2893 02.08.2000 Räjähdys aloitemassatehtaan lyijytrisanaatin valmistuslinjalla<br />

2947 06.10.2000 Teini-ikäinen poika sai vakavia vammoja yrittäessään valmistaa räjähdettä<br />

2949 08.12.2000 Mustaruudin räjähdys aiheutti vahinkoa pohjaruuvien puristimelle<br />

Hissit<br />

2883 13.03.2000 Henkilön kuolemaan johtanut hissionnettomuus<br />

2884 17.04.2000 Pojan varvas murtui sen jäädessä puristuksiin hissikorin ja kuilun edustaseinämän väliin<br />

2944 31.12.2000 Hissivahingot, yhteenveto 2000, 10 vahinkoa<br />

LIITE 3


VARO-<br />

numero Pvm Tapahtuman kuvaus<br />

Maakaasu<br />

2828 12.01.2000 Kaivinkoneen aiheuttama maanvyörymä katkaisi kaasujohdon liitoksen<br />

Kaivokset<br />

2795 10.02.2000 Maa-aineksen pettäminen aiheutti sortumia ja sosiaalitilan tuhoutumisen kaivoksessa<br />

2895 21.06.2000 Rikastehiekka-altaan pato murtui<br />

LIITE 3

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!