Hydroksikobalamiini palokaasujen aiheuttaman ... - Duodecim
Hydroksikobalamiini palokaasujen aiheuttaman ... - Duodecim
Hydroksikobalamiini palokaasujen aiheuttaman ... - Duodecim
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Tapausselostus<br />
Marjukka Myllärniemi, Heikki Koistinen, Kalle Hoppu,<br />
Johanna Lötjönen, Markku Kuisma, Marjut Varpula ja<br />
Sinikka Pohjola-Sintonen<br />
<strong>Hydroksikobalamiini</strong> <strong>palokaasujen</strong><br />
<strong>aiheuttaman</strong> syanidimyrkytyksen<br />
hoidossa<br />
Huoneistopalot ovat merkittäviä tapaturmaisen sairastavuuden ja kuolleisuuden aiheuttajia<br />
maassamme. Niissä syntyy usein myrkyllistä syanidikaasua, ja osassa tapauksista<br />
palon uhreille aiheutuu kliininen syanidimyrkytys. Sen hoitoon kuuluu aina 100-prosenttinen<br />
hapen anto. Lisäksi käytössä on myös vain vähän haittavaikutuksia aiheuttava antidootti<br />
hydroksikobalamiini. Kuvaamme neljä palokaasuille huoneistopalossa altistunutta<br />
potilasta esimerkkeinä syanidimyrkytyksestä. Potilaita hoidettiin Helsingin ensihoitoyksikössä<br />
ja Meilahden sairaalan päivystysalueella. Kaikki potilaat saivat heti hydroksikobalamiinia<br />
palokaasualtistuksen käytyä ilmi. Kaksi heistä lähetettiin Turun yliopistolliseen<br />
keskussairaalaan ylipainehappihoitoon. Kahdelle kehittyi palokaasuille altistumisesta<br />
pneumoniitti.<br />
<strong>Duodecim</strong> 2006;122:1099–103<br />
Taulukko 1. Huoneistopalojen ja palokuolemien määrät Helsingissä<br />
vuosina 2000–2005.<br />
Vuosi Huoneistopaloja Palokuolemia<br />
2000 263 5<br />
2001 246 11<br />
2002 233 2<br />
2003 226 6<br />
2004 207 15<br />
2005 171 1 6 2<br />
1<br />
Ajanjaksolla 1.1.–10.10.2005<br />
2<br />
Ajanjaksolla 1.1.–5.7.2005<br />
Huoneistopalojen ja palokuolemien määrän<br />
on todettu lisääntyneen maailmanlaajuisesti.<br />
Huoneistopaloissa syntyy myrkyllisiä<br />
savukaasuja, joiden koostumusta ei tunneta<br />
tarkasti. Umpinaisissa tiloissa palokaasuille altistuneille<br />
kehittyy monien aineiden aiheuttama<br />
myrkytys, jonka tärkeimmät aiheuttajat ovat<br />
häkä ja syanidit (Alarie 2002, Salmenperä ja<br />
Kuisma 2004). Syanidikaasuja syntyy esimerkiksi<br />
villan, muovin ja silkin palaessa, ja tulipalojen<br />
uhrien verestä on mitattu suuria syanidipitoisuuksia<br />
(Symington ym. 1978). Huoneistopaloissa<br />
syntyy lähes aina syanidia (Baud ym.<br />
1991). Taulukossa 1 on esitetty huoneistopalojen<br />
ja palokuolemien määrät Helsingissä vuosina<br />
2000–2005.<br />
Vetysyanidi (HCN) eli sinihappo ja sen suolat<br />
ovat hyvin myrkyllisiä yhdisteitä, jotka aiheuttavat<br />
jo pieninä pitoisuuksina ihmiselle vakavan<br />
myrkytystilan. Syanidi sitoutuu rautaa<br />
sisältäviin entsyymeihin elimistössä ja estää mitokondriossa<br />
täydellisesti soluhengitykselle tärkeän<br />
sytokromioksidaasientsyymin toiminnan.<br />
Syanidimyrkytys vaikeuttaa häkämyrkytykseen<br />
liittyvää kudoshypoksiaa ja aiheuttaa laktaattiasidoosin.<br />
Ihmiselimistö tuottaa hemin hajoamistuotteina<br />
pieniä määriä syanidiyhdisteitä.<br />
Syanidilla on useita luonnollisia poistumisreittejä,<br />
kuten hydroksikobalamiinin (B 12<br />
-vitamiinin<br />
esiaste) ja syanidin yhdistyminen syanokobalamiiniksi,<br />
joka erittyy muuttumattomana<br />
virtsaan (kuva 1). Syanidimyrkytysten hoidossa<br />
1099
ANOKSIA<br />
Sytokromioksidaasi<br />
Tiosyanaatti<br />
Natriumsulfonaatti<br />
CN–<br />
Nitriitit<br />
Methemoglobiini<br />
Syanomethemoglobiini<br />
Vitamiini B 12<br />
(syanokobalamiini)<br />
Vitamiini B 12a<br />
(hydroksikobalamiini)<br />
Kuva 1. Syanidin toksisuus perustuu sen sytokromioksidaasientsyymiä estävän vaikutukseen. Luonnossa esiintyy pieniä määriä syanidia,<br />
joten detoksifikaatiolle on elimistössä useita reittejä, joista tässä kuvattu kolme. Mukailtu Megarbanen ym. (2003) artikkelista.<br />
käytetään hyväksi näitä eliminaatioreittejä (taulukko<br />
2, kuva 1) (Megarbane ym. 2003).<br />
Umpinaisissa tiloissa palokaasuille altistuneille<br />
aiheutuu usein häkämyrkytyksen lisäksi merkittävä<br />
syanidialtistus. Huoneistopalot ovatkin<br />
nykyisin yleisin syy syanidimyrkytykseen. Kuvaamme<br />
neljä vuosina 2004–2005 Helsingin<br />
ensihoitoyksikössä ja Meilahden sairaalan ensiavussa<br />
hoidettua potilasta, joille annettiin huoneistopaloon<br />
liittyneen palokaasuille altistumisen<br />
jälkeen syanidiantidoottia, synteettistä hydroksikobalamiinivalmistetta.<br />
Omat potilaat<br />
Potilas 1 on 70-vuotias mies, joka käytti runsaasti alkoholia.<br />
Hänet löydettiin asuntolan lattialta tajuttomana<br />
naapurin hälytettyä palokunnan savuhavainnon vuoksi.<br />
Potilaan veren alkoholipitoisuus oli 3,1 promillea. Ensihoitoyksikön<br />
lääkäri intuboi hänet ja totesi limakalvojen<br />
nokeutuneen ainakin kurkunpäätasolle asti. Verenpaine oli<br />
71/30 mmHg. Potilas sai hydroksikobalamiinia 5 g laskimoon,<br />
ja häntä nesteytettiin kristalloidi- ja kolloidiliuoksilla.<br />
Näillä toimenpiteillä verenpaine saatiin nousemaan,<br />
ja potilas kuljetettiin Meilahden sairaalaan jatkohoitoon.<br />
Päivystyspoliklinikassa todettiin, että potilaan iho oli punertava<br />
ja vatsa ja kädet olivat nokiset. Keuhkokuva oli<br />
normaali, veren karboksihemoglobiinipitoisuus 21,7 %,<br />
valtimoveren happiosapaine 75,0 kPa, hiilidioksidiosapaine<br />
4,0 kPa ja pH 7,49. Laktaattipitoisuutta ei tulovaiheessa<br />
määritetty. Ylipainehappihoidon kriteerien arvioitiin<br />
täyttyvän ja potilas siirrettiin ambulanssikuljetuksella<br />
Helsingistä Turun yliopistolliseen keskussairaalaan ylipainehappihoitoon.<br />
Potilas sai kaksi puolentoista tunnin ylipainehappihoitojaksoa,<br />
joiden jälkeen hänet ekstuboitiin.<br />
Seuraavana päivänä hänet siirrettiin takaisin Meilahden<br />
sairaalaan. Potilas kuntoutui viikon sisällä omatoimiseksi<br />
ja kotiutui sosiaalihoitajan järjestämään uuteen asuinpaikkaan.<br />
Potilas 2 on 54-vuotias alkoholisoitunut mies, joka<br />
löydettiin tajuttomana samasta asuntolapalosta kuin potilas<br />
1. Verenpaine oli löydettäessä 72/43 mmHg. Potilas intuboitiin<br />
ja äänihuulitasolle asti havaittiin nokea. Hän sai<br />
suoneen hydroksikobalamiinia 5 g, ja häntä nesteytettiin<br />
kristalloidi- ja kolloidiliuoksilla. Hypotension vuoksi aloitettiin<br />
vielä noradrenaliini-infuusio, ja potilas kuljetettiin<br />
Meilahden sairaalaan.<br />
Verenpaine nousi 87/57 mmHg:iin. Veren alkoholipitoisuus<br />
oli 4,7 promillea. Karboksihemoglobiinipitoisuus oli<br />
27,6 %, valtimoveren happiosapaine 67,0 kPa, hiilidioksidiosapaine<br />
5,0 kPa, ja pH 7,24. Laktaattipitoisuutta ei<br />
määritetty. Myös tällä potilaalla karboksihemoglobiinipitoisuuden<br />
arvioitiin täyttävän ylipainehappihoidon kriteerit<br />
(noin 40 %, arvioitiin huomioimalla COHb:n puoliintumisaika<br />
annettaessa 100-prosenttista happea ja aika<br />
siitä, kun ensihoito tavoitti potilaan, ja aika COHb-verinäytteen<br />
ottoon poliklinikassa). Tämäkin potilas siirrettiin<br />
Turun yliopistolliseen keskussairaalaan ylipainehappihoitoon.<br />
Siellä hänet ekstuboitiin kahden hoitojakson jälkeen.<br />
Ekstuboinnin jälkeen hän oli tajuissaan mutta edelleen<br />
unelias. Hänelle päädyttiin antamaan vielä kolmas puolentoista<br />
tunnin ylipainehappihoito. Virtsan todettiin värjäytyneen<br />
viininpunaiseksi hydroksikobalamiinista.<br />
Seuraavana päivänä potilas kuljetettiin takaisin Meilahden<br />
sairaalaan, josta hänet siirrettiin jatkohoitoon terveyskeskussairaalaan.<br />
Terveyskeskussairaalassa potilas oli jo<br />
kohtalaisen hyvässä kunnossa, mutta tulipaloa edeltävistä<br />
tai sen jälkeisistä tapahtumista hänellä ei ollut mitään<br />
muistikuvia. Kymmenen vuorokauden hoidon jälkeen potilas<br />
siirtyi hyväkuntoisena toipilaana uuteen asuinpaikkaan.<br />
Potilas 3 on 31-vuotias nainen. Hänet tuotiin Meilahden<br />
sairaalaan huoneistopalosta. Ambulanssin tullessa paikalle<br />
hän oli oleskellut useita minuutteja savuisessa asunnossa.<br />
Hän oli tavattaessa tajuissaan ja sekava, mutta hän<br />
oli kyennyt itse soittamaan apua. Verenpaine oli 122/70<br />
mmHg ja syketaajuus 135/min, ja keuhkoista kuului ekspiratorista<br />
vinkunaa.<br />
1100<br />
M. Myllärniemi ym.
Taulukko 2. Syanidimyrkytyksen hoito HUS:n NBC-ohjeiden<br />
mukaisesti (Sinikka Pohjola-Sintonen 29.6.2005, Ohje toiminnasta<br />
Meilahden sairaalassa lääkinnällisen valmiussuunnitelmakansion<br />
tueksi).<br />
Altistuksen lopettaminen, vaatteiden riisuminen ja harkinnan<br />
mukaan potilaan pesu<br />
100-prosenttinen hapen anto maskin ja varaajapussin avulla<br />
sekä muu hengityksen ja verenkierron tukeminen<br />
Välitön antidoottihoito, jos potilaalla on keskushermosto-oireita<br />
tai potilas on nauttinut suun kautta syanidia: hydroksikobalamiinia<br />
eli B 12<br />
-vitamiinia (Cyanokit) 5 g suoneen 15<br />
minuutissa, sen jälkeen natriumtiosulfaattia 12,5 g suoneen:<br />
neutraloitumisvaaran takia ei samanaikaisesti hydroksikobalamiinin<br />
kanssa<br />
Vähäoireiselle potilaalle 100-prosenttista happea, laskimotie ja<br />
seuranta<br />
Kontaminaatiovaaran takia ei puhallus-paineluelvytystä<br />
Taulukko 3. Ylipainehappihoidon aiheet (Perttilä 2005).<br />
COHb-pitoisuus oireettomalla potilaalla yli 40 %<br />
COHb-pitoisuus oireisella potilaalla yli 25 %<br />
CO-Hb-pitoisuus raskaana olevalla yli 20 %<br />
Potilaalla neurologisia oireita tai lisäksi syanidimyrkytys<br />
Kuva 2. Huoneistopalon savukaasujen hengittämiseen liittynyt<br />
pneumoniitti potilaalla, joka oli oleskellut useita minuutteja savuisessa<br />
huoneistossa.<br />
Päivystyspoliklinikassa valtimoveren happiosapaine oli<br />
27 kPa, hiilidioksidiosapaine 4,9 kPa ja pH 7,32 100-prosenttista<br />
happea annettaessa. Karboksihemoglobiinipitoisuus<br />
oli 23 %. Hapen hengittämisen ja hydroksikobalamiini-infuusion<br />
jälkeen potilaan vointi korjaantui ja sekavuus<br />
hävisi. Potilas sedatoitiin ja intuboitiin bronkoskopiaa varten.<br />
Keuhkoputkista huuhdeltiin paljon nokea pois, mutta<br />
keuhkoputkien ääreisosiin jäi vielä nokea, ja henkitorvessa<br />
todettiin turvotusta. Toipumisvaiheen alussa potilaalla<br />
oli supraventrikulaarinen takykardiaepisodi, joka hoidettiin<br />
adenosiinilla. Keuhkokuva oli aluksi normaali, mutta<br />
sitten kehittyi molemmille puolille pneumoniittimuutos<br />
(kuva 2). Niitä hoidettiin antibiootilla ja kortikosteroidilla,<br />
ja vaste oli hyvä. Potilas kotiutui vuodeosastolta yhdeksän<br />
hoitovuorokauden jälkeen.<br />
Potilas 4 on 51-vuotias depressiota sairastava mies,<br />
joka löydettiin savua täynnä olevasta kellarista. Hän oli<br />
tilkinnyt kellarin ovet ja ikkunat tiiviiksi ja ottanut yliannoksen<br />
tematsepaamia ja klooridiatsepoksidia. Tavatessa<br />
potilas oli tokkurainen ja sekava, ja hänen verenpaineensa<br />
oli 127/76 mmHg. Ensihoidossa potilas intuboitiin ja<br />
sai 5 g hydroksikobalamiinia suoneen. Sairaalaan tullessa<br />
iho oli kauttaaltaan nokinen ja bronkoskopiassa todettiin<br />
runsaasti nokea keuhkoputkissa. Seurannassa alkuvaiheen<br />
metabolinen asidoosi (pH 7,17, emäsylimäärä –9,3, laktaattipitoisuus<br />
5,5 mmol/l) korjaantui nopeasti ja hemodynamiikka<br />
säilyi vakaana. Happeutumishäiriön vuoksi potilas<br />
tarvitsi suurta happipitoisuutta (FiO 2<br />
60 %). Hapen<br />
annon aikana valtimoverenhappiosapaine oli normaali ja<br />
happikylläisyys 100 %.<br />
Ensimmäisen hoitovuorokauden aikana potilaalle kehittyi<br />
uudestaan syvenevä asidoosi. Laktaattipitoisuus nousi<br />
2,4–11,3 mmol/l, ja pH oli 7.23, ja emäsylimäärä –13.<br />
Nestehoidolla ja tiamiinilla ei ollut vaikutusta. Potilaalle<br />
asennettiin keuhkovaltimokatetri, ja hemodynaamisissa<br />
mittauksissa hänen verenkiertonsa todettiin huomattavan<br />
hyperdynaamiseksi: sydämen iskutilavuus oli 117–146<br />
ml, viitealue 60–100 ml) ja minuuttivirtausindeksi 6,27–<br />
7,5 l/min/m 2 (viitealue 2,8–4,2 l/min/m 2 ). Sekoittuneen<br />
laskimoveren happikyllästeisyys oli selvästi suurentunut<br />
(86 %, viitealue 65–75 %), mikä viittasi perifeeriseen hapen<br />
hyväksikäytön häiriintymiseen ja herätti epäilyn syanidimyrkytyksen<br />
jatkumisesta. Potilaalle annettiin toinen<br />
annos hydroksikobalamiinia, minkä jälkeen sekoittuneen<br />
laskimoveren happikyllästeisyys normaalistui ensimmäisen<br />
tunnin aikana 75 %:iin. Myös sydämen iskutilavuus<br />
(80 ml), minuuttivirtausindeksi (2,85 l/min/m 2 ) ja laktatemia<br />
(2,4 mmol/l) normaalistuivat. Potilaalle kehittyi molemminpuolisia<br />
keuhkoinfiltraatteja ja happeutumishäiriö.<br />
Pneumoniitin vuoksi hän sai inhaloitavaa ja systeemistä<br />
steroidihoitoa sekä antibioottia. Yhdeksän tehohoitopäivän<br />
jälkeen hänet siirrettiin jatkohoitoon vuodeosastolle<br />
toipuvana.<br />
Pohdinta<br />
Umpinaisessa tilassa palokaasuille altistuneilla<br />
potilailla on usein sekä häkämyrkytys että syanidimyrkytys.<br />
Häkämyrkytyksen asteen, ennus<br />
<strong>Hydroksikobalamiini</strong> <strong>palokaasujen</strong> <strong>aiheuttaman</strong> syanidimyrkytyksen hoidossa<br />
1101
teen ja hoidon tarpeen arvioimiseksi voidaan<br />
määrittää karboksihemoglobiinipitoisuus (taulukko<br />
3). Syanidimyrkytyksen asteen arvioimiseksi<br />
ei ole käytettävissä vastaavaa verinäytteeseen<br />
perustuvaa ja päivystyskäyttöön soveltuvaa<br />
mittaria, mutta karboksihemoglobiinipitoisuuden<br />
tiedetään korreloivan syanidipitoisuuden kanssa<br />
(Baud ym. 2002). On ehdotettu, että detoksifikaatiossa<br />
muodostuneen syanokobalamiinin<br />
mittausta hydroksikobalamiini-infuusion jälkeen<br />
voitaisiin käyttää syanidimyrkytyksen asteen arvionnissa<br />
(Houeto ym. 1995). Tutkimus ei ainakaan<br />
vielä ole rutiinikäytössä, ja myrkytyksen<br />
diagnoosin tuleekin perustua tyypillisiin kliinisiin<br />
oireisiin (tajunnan heikkeneminen, hypotensio) ja<br />
anamneesiin (altistuminen palokaasuille umpinaisessa<br />
tilassa). Verikaasunäytteessä todettu metabolinen<br />
asidoosi ja laktatemia tukevat diagnoosia<br />
ainakin tilanteissa, joissa potilailla ei ole muita<br />
merkittäviä vammoja. Laktaattiasidoosin taso<br />
kuvaa myös syanidimyrkytyksen vaikeusastetta.<br />
Laktaattiarvoa 8 tai enemmän pidetään merkkinä<br />
vaikeasta syanidi-myrkytyksestä, joka edellyttää<br />
antidootin annon harkitsemista (Megarbane ym.<br />
2003). Omien potilaidemme syanidipitoisuutta<br />
ei määritetty, sillä tutkimus ei ole rutiinikäytössä<br />
Helsingin alueen ensihoidossa eikä Meilahden<br />
päivyspoliklinikassa. Laktaattiarvo määritettiin<br />
ainoastaan yhdellä potilaalla kolmesta, vaikka<br />
se kuuluisi palokaasuille altistuneen rutiinitutkimuksiin.<br />
Tämä viittaa siihen, että päivystysalueella<br />
palokaasuille altistuneita potilaita on<br />
verraten harvoin, eikä tätä koskevaan diagnostiikkaan<br />
pääse kehittymään rutiineja.<br />
Kahta ensimmäistä potilasta päädyttiin hoitamaan<br />
ylipainehapella, sillä lähtötilanteen<br />
COHb-pitoisuus arvioitiin niin suureksi, että<br />
neurologisten vaurioiden estämiseksi ylipainehappihoito<br />
oli tarpeellinen. Lisäaiheena ylipainehappihoidolle<br />
oli, että syanidimyrkytystä<br />
pidettiin todennäköisenä suotuisan hydroksikobalamiinivasteen<br />
takia. Kolmannen potilaan<br />
kliininen kuva oli lähtötilanteessa niin hyvä, ettei<br />
ylipainehappihoitoa katsottu tarpeelliseksi.<br />
Neljännen potilaan tapauksessa vasta uusiutunut<br />
laktatemia, hyperdynaaminen verenkierto<br />
ja kudosten häiriintynyt hapenkäyttö herättivät<br />
epäilyn edelleen jatkuvasta syanidimyrkytyksestä.<br />
Viivästyneen myrkytyksen aiheuttivat mahdollisesti<br />
kauttaaltaan nokisesta ihosta edelleen<br />
imeytyvät syanidiyhdisteet.<br />
Kun suomalaisissa laboratorioissa ei ole rutiinikäytössä<br />
syanidille altistumisen tasoa mittaavaa<br />
koetta, voi keuhkovaltimokatetrista<br />
mitattavaa sekoittuneen laskimoveren happikyllästeisyydestä<br />
olla apua pohdittaessa palokaasulle<br />
altistuneen potilaan syanidimyrkytyksen<br />
astetta ja hoidon tarvetta, kuten potilaan 4<br />
tapauksessa.<br />
Huomion arvoista kuvaamissamme potilastapauksissa<br />
on, että vain kahdella potilaalla oli<br />
palokaasuista aiheutunut pneumoniitti, vaikka<br />
kaikki olivat karboksihemoglobiinipitoisuudesta<br />
päätellen altistuneet vakavasti palokaasuille.<br />
On mahdollista, että runsaampi alkoholinkäyttö<br />
ja se seikka, etteivät potilaat olleet heränneet<br />
tulipaloon, ovat osittain suojanneet kahta ensimmäistä<br />
potilasta myrkyllisten kaasujen hengittämiseltä.<br />
Tapaussarjaan valituilla potilailla<br />
ei ollut merkittäviä palovammoja, jotka olisivat<br />
saattaneet olla sekoittavia tekijöitä diagnostiikan<br />
ja hoidon kannalta.<br />
Syanidimyrkytyksen hoidon periaatteet.<br />
Syanidimyrkytyksen kuten palokaasumyrkytyksenkin<br />
hoitoon kuuluu aina 100-prosenttinen<br />
happi, joka kumoaa syanidin soluhengitystä salpaavaa<br />
vaikutusta (taulukko 2). Lisäksi altistuneet<br />
ihoalueet on tarvittaessa dekontaminoitava<br />
pesemällä. Varsinaisten antidoottien lisäksi elintoimintojen<br />
tukeminen on tärkeä osa hoitoa.<br />
Savukaasujen aiheuttamassa syanidimyrkytyksessä<br />
ensisijaisena antidoottina pidetään hydroksikobalamiinia.<br />
Se on ollut käytössä jo 1960-<br />
luvulta. Se on synteettinen hydroksyloitu B 12<br />
-vitamiini,<br />
ja sitä on käytetty syanidimyrkytyksiin<br />
Ranskassa jo vuosikymmenen ajan (Houeto ym.<br />
1995, Megarbane ym. 2003). <strong>Hydroksikobalamiini</strong>n<br />
etuna syanidimyrkytyksen hoidossa on se,<br />
että muodostunut inaktiivinen syanokobalamiini<br />
erittyy virtsaan eikä eliminaatiosta aiheudu haittasivuvaikutuksia,<br />
kuten methemoglobinemiaa.<br />
Se on varsin turvallinen lääke (Forsyth ja ym.<br />
1993) verrattuna esimerkiksi toiseen parenteraaliseen<br />
syanidiantidoottiin, koboltti-EDTA:han.<br />
Savukaasuista johtuvassa syanidimyrkytyksessä<br />
methemoglobiinin muodostukseen perus<br />
1102<br />
M. Myllärniemi ym.
tuvien syanidiantidoottien kuten amyylinitriitin<br />
tai natriumnitriitin antoon on suhtauduttava varauksin,<br />
koska potilailla on yleensä sekä häkäettä<br />
syanidimyrkytys (Kulig 1991). Methemoglobiinissa<br />
hemoglobiinin ferrorauta on hapettunut<br />
ferrimuotoon. Methemoglobiini sitoo tehokkaasti<br />
syanoyhdisteet ja inaktivoi niiden vaikutukset,<br />
mutta hapettuneessa muodossaan hemimolekyyli<br />
ei kykene kuljettamaan eikä luovuttamaan happea<br />
kudoksiin, mikä osaltaan heikentää kudosten<br />
happiosapainetta. Jos muuta antidoottivaihtoehtoa<br />
ei ole ja amyyli- tai natriumnitriitin antoa<br />
pidetään välttämättömänä, on arvioitava,<br />
minkäasteisen methemoglobinemian potilas hoidon<br />
haittavaikutuksena sietää.<br />
Omilla potilaillamme hydroksikobalamiinin<br />
annolla oli hyvä teho hypotensioon (joka saattaa<br />
olla oire syanidimyrkytyksestä) ja tajuissaan olleen<br />
potilaan 3 tapauksessa mahdollisesti myös<br />
sekavuuden häviämiseen. Neljännen potilaan<br />
metabolinen asidoosi ja laktatemia korjaantuivat<br />
toistetun hydroksikobalamiinin annon jälkeen.<br />
Lääkevasteen arvioimista vaikeuttaa kuitenkin<br />
muu samanaikainen hoito (happihoito,<br />
elintoimintojen ylläpito jne.).<br />
Helsingin ensihoitoyksikössä hydroksikobalamiini<br />
otettiin käyttöön vuonna 1999. Lääkettä<br />
annetaan jo ambulanssissa, jos potilas on altistunut<br />
palokaasuille umpinaisessa tilassa ja hänen<br />
tajuntansa on heikentynyt merkittävästi tai<br />
hänellä on hypotensio. Kontrolloituja tutkimuksia<br />
hydroksikobalamiinin tehosta savukaasu- tai<br />
syanidimyrkytysten hoidossa ei ole julkaistu, kuten<br />
ei useimpien muidenkaan myrkytyslääkkeiden<br />
tehosta, myrkytystutkimusten yleisten ongelmien<br />
vuoksi (Hoppu 2000). Tutkimustiedon<br />
puuttuessa hoitolinja joudutaan valitsemaan empiirisesti<br />
punniten riskit ja hyödyt tapauskohtaisesti.<br />
Nihilismiin ei ole syytä, mutta hydroksikobalamiinin<br />
hinta huomioiden käytölle täytyy olla<br />
järkevä aihe. Oikean hoidon valintaa vaikeuttaa<br />
sekin, että häkä- ja syanidimyrkytyksen lisäksi<br />
potilaat (kuten omatkin potilaamme) ovat usein<br />
päihteiden tai alkoholin väärinkäyttäjiä, joten<br />
hoidossa ja erotusdiagnostiikassa täytyy huomioida<br />
myös mahdolliset muut myrkytystilat.<br />
Kirjallisuutta<br />
Alarie Y. Toxicity of fire smoke. Crit Rev Toxicol 2002;32:259–89.<br />
Baud FJ, Barriot P, Toffis V, ym. Elevated blood cyanide concentrations in<br />
victims of smoke inhalation. N Engl J Med 1991;325:1761–6.<br />
Baud FJ, Borron SW, Megarbane B, ym. Value of lactic acidosis in the<br />
assessment of the severity of acute cyanide poisoning. Crit Care<br />
Med 2002;30:2044–50.<br />
Forsyth SA, MacFarlane DR, Thomson RJ, von Itztein M. Hydroxobalamin<br />
as a cyanide antidote: safety, efficacy and pharmacocinetics in<br />
heavily smoking normal volunteers. J Toxicol Clin Toxicol 1993;31:<br />
277–94.<br />
Hoppu K. Myrkytysten hoito tarvitsee tuuletusta. <strong>Duodecim</strong> 2000:116;<br />
1604–5.<br />
Houeto P, Hoffman JR, Imbert M, Levillain P, Baud FJ. Relation of<br />
blood cyanide to plasma cyanocobalamin concentration after<br />
a fixed dose of hydroxocobalamin in cyanide poisoning. Lancet<br />
1995;346:1706–7.<br />
Kulig K. Cyanide antidotes and fire toxicology. N Engl J Med 1991;325:<br />
1801–2.<br />
Megarbane B, Delahaye A, Godgran-toledano D, Baud F. Antidotal treatment<br />
of cyanide poisoning. J Chin Med Assoc 2003;66:193–203.<br />
Perttilä J. Häkämyrkytys. Kirjassa: Tehohoito-opas. Helsinki: Kustannus Oy<br />
<strong>Duodecim</strong>, 2006, s. 291–2.<br />
Salmenperä M, Kuisma M. Häkä- ja palokaasumyrkytys. <strong>Duodecim</strong> 2004;<br />
120:457–63.<br />
Symington IS, Anderson RA, Thomson I, Oliver JS, Harland WA, Kerr JW.<br />
Cyanide exposure in fires. Lancet 1978;2:91–2.<br />
Marjukka Myllärniemi, LT, erikoislääkäri, kliininen opettaja<br />
marjukka.myllarniemi@hus.fi<br />
HYKS, Meilahden sairaala, keuhkosairauksien klinikka<br />
PL 340, 00029 HUS<br />
Heikki Koistinen, dosentti, sairaalalääkäri<br />
HYKS, sisätautien klinikka<br />
PL 340, 00029 HUS<br />
Markku Kuisma, dosentti, apulaisylilääkäri<br />
HUS, Helsingin ensihoitoyksikkö<br />
PL 112, 00099 Helsingin kaupunki<br />
Marjut Varpula, LL, vs. osastonlääkäri<br />
Sinikka Pohjola-Sintonen, dosentti, ylilääkäri<br />
HYKS, Meilahden sairaala, päivystys ja valvonta<br />
PL 340, 00029 HUS<br />
Kalle Hoppu, dosentti, ylilääkäri<br />
Myrkytystietokeskus<br />
PL 340, 00029 HUS<br />
Johanna Lötjönen, LL, sairaalalääkäri<br />
HYKS, anestesiologian ja tehohoidon vastuualue, Töölön sairaala<br />
PL 266, 00029 HUS<br />
<strong>Hydroksikobalamiini</strong> <strong>palokaasujen</strong> <strong>aiheuttaman</strong> syanidimyrkytyksen hoidossa<br />
1103
Change language