Parkinsonin tauti - Duodecim
Parkinsonin tauti - Duodecim
Parkinsonin tauti - Duodecim
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Seppo Kaakkola | AJANKOHTAISTA LÄÄKÄRIN KÄSIKIRJASTA<br />
<strong>Parkinsonin</strong> <strong>tauti</strong><br />
Etiologia<br />
• Alkaa tavallisimmin 50–70-vuotiaalla,<br />
keskimäärin 62-vuotiaalla.<br />
• Motoristen oireiden syynä on<br />
neuronien tuhoutuminen nigrostriataalisessa<br />
hermoradassa<br />
ja sen seurauksena dopamiinin<br />
väheneminen striatumissa.<br />
• Etiologia on suurimmassa osassa<br />
tapauksista tuntematon.<br />
• Harvinaisia syitä ovat<br />
+ myrkytykset (hiilimonoksidi,<br />
mangaani, MPTP)<br />
+ aivoinfarkti, -kasvain tai -trauma<br />
+ perintötekijät.<br />
• Iatrogeeninen sekundaarinen<br />
parkinsonismi on tavallinen psykoosilääkkeitä<br />
käyttävillä.<br />
Yleisyys<br />
• Yli 14 000 potilasta saa erityiskorvattavia<br />
<strong>Parkinsonin</strong> taudin<br />
lääkkeitä.<br />
• Idiopaattisia tapauksia on vähemmän,<br />
arviolta 10 000.<br />
Oireet<br />
• Alkavat tavallisesti toispuolisina.<br />
Epäile muita syitä, jos on symmetrisiä<br />
bilateraalisia oireita ilman<br />
vapinaa.<br />
• Tavallisimmat<br />
+ Lepovapina (tremor)<br />
+ Liikkeiden hidastuminen (hypokinesia)<br />
+ Lihastonuksen lisääntyminen<br />
(rigiditeetti)<br />
• Muita<br />
+ Lihaskipu<br />
+ Asennon poikkeavuudet<br />
+ Kaatumistaipumus<br />
+ Autonomisen hermoston häiriöt<br />
(ummetus, impotenssi, ortostaattinen<br />
hypotonia, virtsapakko<br />
ja virtsaamisvaikeutta)<br />
+ Kuolaaminen, nielemisvaikeus<br />
+ Ihon rasvoittuminen<br />
+ Masennus (n. 50 %:lla)<br />
+ Muistihäiriöt etenkin ikääntyneillä<br />
+ Dementia pitkälle edenneissä<br />
tapauksissa (n. 30 %:lla potilaista)<br />
+ Psykoosioireita lääkehoitoon<br />
liittyen<br />
• Lievät muistihäiriöt ovat dementiaa<br />
tavallisempia.<br />
• Vapina on harvajaksoista ja vähenee<br />
tahdonalaisen liikkeen aikana.<br />
• Leuka voi vapista; sen sijaan pää<br />
ei yleensä liiku (»ei-ei»-liike =<br />
todennäköisesti ei <strong>Parkinsonin</strong><br />
<strong>tauti</strong>a).<br />
• Rigiditeetti voi tuntua joko tasaisena<br />
(lyijyputkirigiditeetti) tai<br />
rytmisesti vaihtuvana vastuksena<br />
(hammasratasrigiditeetti) pääosin<br />
vapinataipumuksen mukaan.<br />
• Hypokinesia näkyy liikkeiden<br />
leinen myötäliikkeen väheneminen<br />
usein ensioire.<br />
• Pidempään sairastaneiden asento<br />
on usein etukumara.<br />
• Kaatumistaipumus voi liittyä sekä<br />
motorisiin ongelmiin että ortostaattiseen<br />
hypotoniaan.<br />
• Psyykkinen ja fyysinen rasitus<br />
pahentavat kaikkia oireita.<br />
• Kaikkia oireita ei ole kaikilla potilailla.<br />
vähyytenä (akinesia) ja hitautena<br />
(bradykinesia).<br />
• Kasvojen ilmeet ja silmien räpytys<br />
vähenevät (hypomimia), ja puhe<br />
voi olla monotonista.<br />
• Kirjoittaminen hidastuu ja käsiala<br />
on pientä (mikrografia).<br />
• Myötäliikkeet vähenevät, askel lyhenee<br />
ja kävely hidastuu. Toispuo-<br />
Diagnoosi<br />
• On todennäköinen, jos potilaalla<br />
on kaksi kolmesta pääoireesta<br />
(tremor, hypokinesia, rigiditeetti)<br />
erityisesti toispuoleisina löydöksinä.<br />
• Oireisto ei ala nopeasti muutaman<br />
päivän tai viikon aikana.<br />
1761<br />
<strong>Duodecim</strong> 2008;124:1761–4
AJANKOHTAISTA LÄÄKÄRIN KÄSIKIRJASTA<br />
• Kaatuilu ja dementia eivät kuulu<br />
kyvyn ja nivelten liikelaajuuden<br />
1–2 ensimmäisenä kuukaute-<br />
taudin alkuvaiheeseen.<br />
säilyttämiseen.<br />
na (totutusvaihe), myöhemmin<br />
• Löydöksiin ei kuulu hyperreflek-<br />
• Hoidon aloituksen suunnittelun ja<br />
tyhjään vatsaan esim. n. 30–45<br />
siaa eikä positiivista Babinskin<br />
erityisesti nuorempien (esim. työ-<br />
minuuttia ennen ateriaa, jolloin<br />
merkkiä.<br />
ikäisten) hoidon pitäisi perustua<br />
vaikutus alkaa nopeammin ja<br />
• Eniten vääriä diagnooseja aiheut-<br />
neurologin arvioon pitkäkestoi-<br />
imeytyminen (bioavailabiliteetti)<br />
taa essentiaalinen vapina<br />
seen hoitoon liittyvien sivuvaiku-<br />
on sekä parempi että luotetta-<br />
• Muita poissuljettavia ovat sairau-<br />
tusten minimoimiseksi.<br />
vampi (ei vaihtele ottokerrasta<br />
det, joihin liittyy parkinsonismin<br />
• Lääkehoito valitaan yksilöllisesti<br />
toiseen). Poikkeuksen voi tietyissä<br />
lisäksi jokin muu löydös (Parkin-<br />
iän ja muiden sairauksien mu-<br />
tapauksissa tehdä depotvalmistei-<br />
son plus).<br />
kaan.<br />
den kohdalla, joiden imeytyminen<br />
+ Progressiivinen supranukle-<br />
• Hoidossa ei pyritä välttämättä<br />
on hivenen parempi, jos potilas on<br />
aarinen halvaus (rajoittuneet<br />
oireettomuuteen.<br />
syönyt vähän.<br />
silmänliikkeet)<br />
• Lääkkeiden vaikutus on syytä<br />
• Depotvalmisteiden hyötyosuus on<br />
+ Monisysteemiatrofia (huomat-<br />
kertoa potilaalle. Samoin on hyvä<br />
noin 70 % verrattuna standardi-<br />
tava ortostaattinen hypotonia)<br />
kehottaa häntä pitämään kirjaa<br />
valmisteisiin, plasman huippupi-<br />
+ Kortikobasaalinen degeneraatio<br />
lääkkeiden otosta, aterioista ja<br />
toisuudet pienemmät, vaikutus-<br />
(toispuoleinen raajajäykkyys,<br />
lääkevaikutuksesta 2–3 päivältä<br />
aika pidempi ja vaikutuksen al-<br />
apraksia)<br />
ennen tuloaan kontrollikäynnille.<br />
kaminen hitaampi (n. 2 tunnissa).<br />
+ Normaalipaineinen hydroke-<br />
• Saatavissa on potilaalle suunnat-<br />
Standardivalmisteiden vaikutus<br />
falus (alaraaja-ataksia, inkon-<br />
tuja ohjekirjoja.<br />
alkaa n. 45 minuutissa, ellei niitä<br />
tinenssi)<br />
• Suomen Parkinson-liitto ry järjes-<br />
pure ennen nielemistä. Nopein<br />
+ Lewyn kappale -dementia<br />
tää erilaisia sopeutumisvalmen-<br />
vaikutus on veteen liuotetulla<br />
(varhainen dementia, hallusi-<br />
nus- ja kuntoutuskursseja.<br />
valmisteella (Madopar Quick).<br />
naatiot)<br />
• Tehoaa yleensä hyvin etenkin<br />
+ Multi-infarktioireyhtymä (muis-<br />
Levodopa<br />
jäykkyyteen ja liikuntavaikeuksiin,<br />
ti- ja emotionaaliset häiriöt,<br />
• Dopaminergiset solut tekevät<br />
eikä alussa ole merkittävästi hait-<br />
spastisuutta ja/tai positiivinen<br />
levodopasta dopamiinia.<br />
tavaikutuksia.<br />
Babinskin merkki, ei lepova-<br />
• Annetaan yhdessä dekarboksy-<br />
• Haittavaikutukset<br />
pinaa).<br />
laasi-inhibiittorin (karbidopa tai<br />
+ Maha-suolikanavan oireet (pa-<br />
+ Alzheimerin <strong>tauti</strong> ja muut vai-<br />
benseratsidi) kanssa. Inhibiittori<br />
hoinvointi, poltot, närästys)<br />
keaa dementiaa aiheuttavat<br />
estää levodopan hajoamisen<br />
+ Huimaus, hikoilu<br />
sairaudet<br />
muualla elimistössä ja vähentää<br />
+ Sekavuus, harhat<br />
+ Lääkeaineparkinsonismi (alku<br />
perifeerisiä vaikutuksia.<br />
+ Joskus sydämen rytmihäiriöt<br />
yleensä nopea, harvemmin<br />
• Hoito aloitetaan pienellä annok-<br />
• Neuroleptit heikentävät tehoa.<br />
vapinaa)<br />
sella (50 mg × 3), ja lääkettä<br />
• Pitkään jatkunut levodopahoito<br />
• Eräitä parkinsonismia aiheutta-<br />
lisätään 3–5 päivän välein 100–<br />
aiheuttaa tahattomia liikkeitä<br />
via sairauksia (Lewyn kappale<br />
200 mg × 3 annostukseen tehon<br />
(dyskinesia) suurelle osalle po-<br />
-dementia, monisysteemiatrofia,<br />
ja sivuvaikutusten mukaan.<br />
tilaista. Ne vähenevät lääkean-<br />
kortikobasaalinen degeneraatio,<br />
• Imeytymisessä on yksilöllisiä eroja,<br />
nosta vähentämällä, mutta usein<br />
progressiivinen supranukleaarinen<br />
ja joskus tarvitaan suurempiakin<br />
<strong>Parkinsonin</strong> taudin oireet samalla<br />
halvaus) ei voida alkuvuosinaan<br />
annoksia.<br />
pahenevat. Toinen tyypillinen on-<br />
kliinisesti varmuudella erottaa<br />
• Lääkkeen vaikutus rytmitetään<br />
gelma on levodopatabletin vaiku-<br />
<strong>Parkinsonin</strong> taudista.<br />
valveillaoloajalle. Annosteluajat<br />
tusajan lyhentyminen (»wearing-<br />
Hoito<br />
• Koostuu omaehtoisesta liikunnas-<br />
ovat hoidon alkuvuosina kolmena<br />
annoksena otettaessa n. klo 7, klo<br />
12 ja klo 17 (n. 5 tunnin välein),<br />
off»).<br />
• Nuoremmat potilaat saavat vanhempia<br />
herkemmin dyskinesian.<br />
1762<br />
ta, lääkkeistä ja joskus kirurgiasta.<br />
• Liikunta tähtää yleisen suoritus-<br />
jos potilas on valveilla klo 7–22.<br />
• Lääke otetaan ruokailun jälkeen<br />
Kun heillä samanaikaisesti on pidempi<br />
odotettavissa oleva hoito-<br />
S. Kaakkola
aika, on aiheellista pyrkiä alkuvaiheessa<br />
käyttämään lääkkeitä, jotka<br />
eivät yksin käytettyinä synnytä<br />
dyskinesiaa (esim. MAO-B-estäjät<br />
ja dopamiinireseptoriagonistit).<br />
Tämä siirtää useissa tapauksissa<br />
levodopan käyttöönottoa B tai<br />
ainakin pienentää sen päivittäistä<br />
tarvetta.<br />
MAO-B-estäjät (selegiliini,<br />
rasagiliini)<br />
• Estävät MAO-B-entsyymiä ja<br />
tehostavat levodopahoidon vaikutusta.<br />
Selegiliiniä annetaan tavallisesti<br />
5–10 mg ja rasagiliinia 1 mg<br />
aamulla.<br />
• Ei pidä käyttää samanaikaisesti<br />
MAO-A-estäjien kanssa (hypertensiivisen<br />
kriisin vaara).<br />
• Selegiliini voi pahentaa ortostaattista<br />
hypotoniaa ja aiheuttaa<br />
unihäiriöitä.<br />
• On viitettä siitä, että MAO-Bestäjä<br />
saattaisi hidastaa taudin<br />
etenemistä: tutkimustulokset ovat<br />
ristiriitaisia B .<br />
Entakaponi<br />
• Entakaponi on katekoli-O-metyylitransferaasi<br />
(COMT) -entsyymin<br />
estäjä. Koska levodopa on COMTentsyymin<br />
substraatti, entakaponi<br />
hidastaa elimistöön imeytyneen<br />
levodopan tuhoutumista ja näin<br />
pidentää levodopan vaikutusaikaa.<br />
• Lääkettä otetaan yksi tabletti<br />
(200 mg) samanaikaisesti levodopan<br />
kanssa.<br />
• On hyödyksi tilanvaihteluista kärsivillä<br />
potilailla (»wearing-off») A .<br />
• Entakaponi ei vaikuta levodopan<br />
maksimaaliseen plasmapitoisuuteen<br />
standardilevodopavalmisteita<br />
käytettäessä, mutta saattaa lisätä<br />
maksimipitoisuutta depotvalmisteiden<br />
käytön yhteydessä.<br />
• Lääke on hyvin siedetty eikä sillä<br />
ole ollut vakavia haittavaikutuksia.<br />
• Voi lisätä dopaminergisiä haittavaikutuksia,<br />
kuten dyskinesian<br />
kestoa. Levodopan depotvalmisteita<br />
käytettäessä myös dyskinesian<br />
voimakkuus voi lisääntyä. Näissä<br />
tapauksissa levodopan kerta-annosta<br />
on syytä pienentää.<br />
• Voi aiheuttaa ripulia ja vatsakipua<br />
sekä virtsan värjäytymistä.<br />
• Käytössä on sekä erillinen entakaponitabletti<br />
(200 mg) että valmiste,<br />
jossa levodopa, karbidopa ja<br />
entakaponi ovat samassa tabletissa<br />
(Stalevo).<br />
Dopamiinireseptoriagonistit<br />
• Stimuloivat dopamiinireseptoreja<br />
eli vaikuttavat dopamiinin tavoin.<br />
• Osa lääkkeistä (bromokriptiini,<br />
kabergoliini) ovat ergotjohdannaisia,<br />
osa uudemmista valmisteista<br />
(pramipeksoli, ropiniroli) eivät.<br />
• Potilas täytyy totuttaa lääkkeeseen<br />
hitaasti.<br />
• Lääkitys aloitetaan pienellä annoksella<br />
lisäten annoskokoa<br />
yleensä 4–8 viikon aikana hoitoannokseen.<br />
• Teho on heikompi kuin levodopan<br />
mutta parempi kuin amantadiinin<br />
Näytön ASTEEN<br />
luokitus:<br />
A = vahva tutkimusnäyttö<br />
B = kohtalainen<br />
tutkimusnäyttö<br />
C = niukka tutkimusnäyttö<br />
D = ei tutkimusnäyttöä<br />
Artikkelin täydellinen versio<br />
on luettavissa Lääkärin tietokannoista<br />
Terveysportista<br />
www.terveysportti.fi<br />
Lääkärin käsikirja,<br />
päivitetty 19.2.2007<br />
© 2007 Kustannus Oy <strong>Duodecim</strong><br />
tai antikolinergien.<br />
• Etuna on levodopaa pidempi vaikutusaika,<br />
sillä lääkkeiden puoliintumisajat<br />
ovat useita tunteja<br />
(levodopalla n. tunti).<br />
• Haittavaikutukset muistuttavat<br />
levodopan haittavaikutuksia,<br />
mutta ovat tavallisempia kuin<br />
levodopahoidossa. Iäkkäät sietävät<br />
lääkkeitä huonommin kuin<br />
nuoremmat.<br />
• Erityinen haittavaikutus on nukahtaminen,<br />
joka voi tapahtua<br />
äkillisesti. Sitä on kuvattu kaikkien<br />
dopamiiniagonistien käytön yhteydessä.<br />
• Ergotjohdannaiset voivat aiheuttaa<br />
pleuriittia sekä fibroosia<br />
etenkin keuhkoihin, sydänläppiin<br />
ja vatsan alueelle. Tähän liittyvät<br />
nesteen kertyminen keuhkopussiin<br />
sekä kohonnut lasko ja CRP-arvo.<br />
Lääkkeen lopettamisen jälkeen<br />
pleuraneste poistuu, mutta keuhkofibroosin<br />
seurauksena on voinut<br />
syntyä pysyvä hengitysfunktion<br />
alenema.<br />
• Ergotjohdannaisia käytettäessä on<br />
aiheellista seurata laskoa ja CRParvoa<br />
vähintään 6 kuukauden<br />
välein. Myös sydämen ultraäänitutkimus<br />
on aiheellinen.<br />
• Pleuriitin saaneet potilaat voivat<br />
käyttää ei-ergot-agonistia. Toiseen<br />
ergot-agonistiin vaihtaminen johtaa<br />
residiiviin.<br />
• Ei-ergotjohdannaisten käyttöä voi<br />
suosittaa paremman turvallisuusprofiilin<br />
vuoksi.<br />
• Apomorfiini on vanha dopamiinireseptoriagonisti.<br />
Euroopassa<br />
on käytössä apomorfiinikynä<br />
(s.c. antoon) sekä insuliinipumppua<br />
muistuttava infuusiomuoto.<br />
Nämä ovat erityisluvalla saatavissa.<br />
• Apomorfiinin vaikutus alkaa minuuteissa<br />
ja kestää lyhyen aikaa<br />
(1–2 tuntia). 1763<br />
<strong>Parkinsonin</strong> <strong>tauti</strong>
AJANKOHTAISTA LÄÄKÄRIN KÄSIKIRJASTA<br />
Antikolinergit<br />
• Kaikilla potilailla saadaan vaatimaton<br />
hoitovaste. Usein ilmenee<br />
myös haittavaikutuksia.<br />
• Hoito aloitetaan pienellä annoksella,<br />
jota lisätään vähitellen,<br />
kunnes saavutetaan tyydyttävä<br />
teho tai haittavaikutukset estävät<br />
annoksen suurentamisen.<br />
• Antikolinergien haittavaikutuksia:<br />
(hoitamattoman) ahdaskulmaglaukooman<br />
paheneminen, hyvämuististenkin<br />
muistin huononeminen,<br />
näköhäiriöt, sekavuustilat<br />
(varo, jos kyseessä vanhus tai<br />
huonomuistinen), suun kuivuminen,<br />
ummetus, virtsaumpi (varo,<br />
jos prostatahypertrofiaa).<br />
Amantadiini<br />
• Kehitettiin alun perin influenssalääkkeeksi.<br />
• Sattumalta todettiin edullinen vaikutus<br />
<strong>Parkinsonin</strong> taudin oireisiin.<br />
• Vaikutusmekanismi oli kauan<br />
huonosti tunnettu, kunnes 1990-<br />
luvulla todettiin yhdeksi vaikutusmekanismiksi<br />
erään glutamaattireseptorin<br />
(N-metyyli-D-aspartaatti,<br />
NMDA) salpaus.<br />
• NMDA-reseptorit liittyvät dyskinesiaan.<br />
Tätä kautta yhdeksi<br />
amantadiinin käyttöindikaatioksi<br />
on muodostunut dyskinesian vähentäminen.<br />
• Teho taudin varsinaisiin oireisiin<br />
on antikolinergien luokkaa, vaikka<br />
tietoa kontrolloiduista tutkimuksista<br />
on niukasti D .<br />
• Totutusvaihetta ei tarvita, eikä<br />
haittavaikutuksia yleensä ilmene.<br />
• Vaikutus on joskus ohimenevä.<br />
• Hankalin haitta on livedo reticularis.<br />
Myös alaraajaturvotukset ovat<br />
mahdollisia.<br />
Stereotaktinen kirurgia<br />
• Aivoihin stereotaktisesti implantoidun<br />
elektrodin kautta annettava<br />
sähköstimulaatiohoito on<br />
suurimmaksi osaksi syrjäyttänyt<br />
aiemmin käytetyt paikalliset leesiot<br />
(talamotomia, pallidotomia).<br />
• Elektrodi voidaan asentaa tois- tai<br />
molemminpuolisesti.<br />
• Subtalaamisen tumakkeen stimulaatiosta<br />
on apua erityisesti<br />
tilanvaihteluihin (dyskinesia,<br />
»wearing-off»).<br />
• Talamuksen stimulaatiosta on<br />
hyötyä vapinan hoidossa.<br />
Erityisiä hoitoongelmia<br />
• Dystonia<br />
+ Kyseessä pitkäkestoinen ja<br />
joskus hyvinkin kivulias lihaskouristus.<br />
+ Levodopa voi auttaa, mutta<br />
intensiteetti voi myös lisääntyä<br />
lääkkeen veripitoisuuden nousu-<br />
ja laskuvaiheissa.<br />
+ Aamulla ja yöllä esiintyvän<br />
dystonian hoitoon voi käyttää<br />
dopamiinireseptoriagonisteja,<br />
koska niillä on pitkä vaikutusaika,<br />
sekä diatsepaamia (5 mg)<br />
nukkumaan käydessä.<br />
+ Aamulla mahdollisimman<br />
nopea levodopavaikutus saadaan<br />
levodopan Quick-muotoa<br />
käyttäen.<br />
• Parkinsonlääkkeiden käyttöön<br />
liittyvä sekavuus<br />
+ On usein vaikea ongelma.<br />
+ Pitkäkestoisessa sairaudessa ja<br />
vanhoilla henkilöillä sekavuus<br />
useimmiten korreloi kognitiivisen<br />
tason laskun kanssa esiintyen<br />
myös muiden <strong>Parkinsonin</strong><br />
taudin lääkkeiden kuin levodopan<br />
yhteydessä.<br />
■<br />
Liittyy usein dopamiinireseptoriagonistien<br />
käyttöön.<br />
Lääkemäärää pitää vähentää<br />
tai käyttö lopettaa kompensoiden<br />
lisäämällä levodopaa.<br />
+ Klassisia neuroleptejä ei useimmiten<br />
voi käyttää, sillä ne salpaavat<br />
dopamiinireseptorit ja<br />
pahentavat <strong>Parkinsonin</strong> taudin<br />
oireita.<br />
+ Ns. atyyppiset neuroleptit,<br />
kuten ketiapiini, tulevat kyseeseen<br />
pienin annoksin totuttaen<br />
(sedaatio voi tulla käytön esteeksi).<br />
+ Koliiniesteraasin estäjistä voi<br />
olla hyötyä psykoosin hoidossa.<br />
Lääkkeet saattavat lisätä Parkinson-oireita.<br />
• Loppuvaiheen liikuntakyvyttömän<br />
potilaan hoito<br />
+ Levodopan hyöty on heikentynyt.<br />
+ Dopamiiniireseptoriagonisteilla<br />
on vain lievä vaikutus.<br />
+ Hoidollisesti epäkiitollinen<br />
(perushoito)<br />
Kirjallisuutta<br />
1. Liimatainen S, Haapasalo H, Kähärä<br />
V, Paetau A, Honkaniemi<br />
J. Epätyypilliset parkinsonismit<br />
- haasteellinen <strong>tauti</strong>ryhmä. <strong>Duodecim</strong><br />
2005;121(16):1757–66.<br />
2. Suomalaisen Lääkäriseuran <strong>Duodecim</strong>in<br />
ja Suomen Neurologisen<br />
Yhdistyksen asettama työryhmä.<br />
Käypä hoito -suositus: <strong>Parkinsonin</strong><br />
<strong>tauti</strong>. <strong>Duodecim</strong> 2006;122(7):856–<br />
72.<br />
1764<br />
S. Kaakkola
Change language