Soittajan neurologiset ongelmat - Duodecim

More documents

Recommendations

Info

derman 1994). Tavallisesti yhden tai kahden sormen tai huulten toiminta häiriintyy tahattomasti ja seurauksena on virheitä soitossa ja pahimmillaan soiton keskeyttäminen. Pianistilla tyypillisin oire on oikean käden nimettömän ja pikkusormen koukistustaipumus, viulistilla vasemman käden yhden tai kahden sormen – tavallisimmin pikkusormen – ojennustaipumus, kitaristilla oikean käden keskisormen koukistustaipumus ja puhallinsoittajalla huulten tahaton supistuminen, josta aiheutuu ilmavuotoa. Kuitenkin oireisto on hyvin yksilöllinen ja mikä tahansa yläraajan tai kasvon lihaksen toiminta voi häiriintyä. Oireet alkavat pikku hiljaa yleensä keski-iällä, eikä niihin alkuvaiheessa liity sanottavammin kipua toisin kuin tuki- ja liikuntaelinperäisissä vaivoissa. Osalla oireisto on alkanut tavallista runsaamman päivittäisen harjoittelun tai harjoitustapojen muuntamisen jälkeen. Joillakin taas oireisto on alkanut yläraajan pienehkön vamman jälkeen. Etiologia ja patofysiologia. Fokaalisen dystonian perussyy on tuntematon. Dystoniaa pidetään nykyisin neurologisena orgaanisena sairautena, eikä se ole »neuroosi». Viimeaikaiset aivojen toiminnalliset kuvantamistutkimukset ovat osittaneet tyvitumakkeiden hermojärjestelmissä häiriöitä, jotka heijastuvat aivokuoren ja lopulta lihasten toimintaan. Aivokuoressa on havaittu dystonisten lihasten edustusalueiden koon suurentumista terveisiin verrattuna (Pujol ym. 2000). Lihastasolla dystonia ilmenee agonisti- ja antagonistilihasten yhtaikaisena supistumisena (Cohen ja Hallett 1988). Diagnoosi perustuu tyypillisen dystonisen häiriön toteamiseen muusikon soittaessa instrumenttiaan. Dystoniseen häiriöön ei liity sensorisia puutoksia, lihasatrofioita eikä heijastepoikkeavuuksia. Vaikka diagnoosi on periaatteessa useimmiten helppo, siihen pääseminen vie usein aikaa, sillä dystonian tunnistaminen vaatii kliinikolta perehtyneisyyttä ja kokemusta. Diagnoosi voidaan vahvistaa elektromyografialla ”Dystonian diagnoosi perustuu tyypillisen häiriön toteamiseen muusikon soittaessa instrumenttiaan.” (EMG), jossa havaitaan dystonista aktiivisuutta oiretta aiheuttavassa lihaksessa tai lihaksissa. Erotusdiagnoosissa tulee sulkea pois TULES-vaivat ja lisäksi pinnetilat. Osalla soittajan kramppia sairastavista voi esiintyä dystonian ohella olla myös esimerkiksi yläraajan pinnetila (Lederman 1994, Charness ym. 1996) ja tämän vuoksi ENMG on aina tarpeen. Erittäin harvoin paikallisen dystonian taustalla on sekundaarinen syy, lähinnä tyvitumakkeiden sairaus tai vaurio. Lienee kuitenkin suositeltavaa tehdä kerran pään tietokonetomografia tai magneettikuvaus vähänkin epätyypillisissä tapauksissa. Jos oireisto alkaa laajeta tai myös muita liikehäiriöitä ilmaantuu, on syytä sulkea pois Wilsonin tauti mittaamalla seerumin keruloplasmiinipitoisuus ja kuparin eritys virtsaan. Tietyissä tapauksissa erotusdiagnostiikassa on muistettava myös psykogeenisen oirehtimisen mahdollisuus, joskin tämä etiologia on paljon harvinaisempi kuin ennen on luultu. Hoito. Toistaiseksi dystoniaan ei tunneta mitään parantavaa hoitoa. Oireidenmukaisina hoitoina on käytetty lepoa, relaksaatio-, fysio- ja psykoterapiaa, erilaisia lääkkeitä ja paikallista botulinumtoksiinihoitoa (Lederman 1994, Bejjani 1996, Vastamäki 1999). Kaiken kaikkiaan hoito on vaikeaa, vaativaa ja pitkäaikaista. Useimmista hoitotuloksista ei ole käytettävissä tieteelliset kriteerit täyttäviä tutkimuksia. Muusikkojen ongelmiin perehtyneet lääkärit tähdentävät huomion kiinnittämistä ergonomisiin asioihin, soittoasentoon ja -tekniikkaan ja virheiden korjaamiseen näissä. Näihin seikkoihin pitäisi luonnollisesti kiinnittää huomiota jo ennakolta. Eräissä keskuksissa käytetään pitkäaikaista soittamisen uudelleenharjoittamistekniikkaa (Grindea 1999). <strong>Soittajan</strong> krampissa lääkkeiden kuten bentsodiatsepiinien tai antikolinergien teho on hyvin rajallinen ja usein haittavaikutukset ovat suuremmat kuin saavutettu hyöty. Botulinumtoksii- 1606 S. Kaakkola ja A. Larsen
nihoidon tulokset ovat jonkin verran paremmat (Ross ym. 1997). Tästä hoidosta on hyötyä runsaalle puolelle soittajan kramppia potevista. Hoidossa tarvitaan sekä asiaan perehtynyttä neurologia että neurofysiologia. Ruiske annetaan EMG:n avulla. Näin pyritään löytämään juuri oikea lihas tai lihasryhmä. Hoidon ongelmana on, että botulinumtoksiini aiheuttaa vaikutuksensa mukaisesti myös lihasheikkoutta sekä kohdelihaksessa että usein sen viereisissä lihaksissa, ja tämä voi puolestaan estää soittamisen. Erityisesti suun ympäristön lihasten käsittely botulinumtoksiinilla on ongelmista, koska lihasheikkous aiheuttaa useimmiten toiminnallista haittaa. Aineen vaikutus on myös rajallinen, 2–4 kuukautta, minkä jälkeen hoito on uusittava. Tuoreen tutkimuksen mukaan runsaan kuukauden pituinen yläraajan ympärivuorokautinen immobilisointi lastoittamalla on antanut hyviä tuloksia (Priori ym. 2001). Lastan poistamisen jälkeen soittajat aloittivat harjoittelun vähitellen uudelleen. Kuuden kuukauden seuranta-aikana kuusi seitsemästä muusikosta hyötyi selvästi tästä hoidosta ja kolme heistä pystyi konsertointiin. Tutkijat arvelevat mahdolliseksi vaikutusmekanismiksi sitä, että immobilisaatio normaalistaa käden edustusalueen kokoa aivokuoressa. Jos soittajan krampin ohella havaitaan pinnetila, on myös sen hoito aiheellista. Ennuste. On erittäin harvinaista, että soittajan kramppi kerran ilmaannuttuaan katoaisi itsestään tai edes hoitojen ansiosta. Tässä suhteessa paikallinen dystonia onkin otsikon mukaisesti soittajalle todellinen riesa. Hoitojen avulla voidaan tilannetta kuitenkin helpottaa. Monet pystyvät toimimaan esimerkiksi musiikinopettajina mutta valitettavan harvoin enää täysipäiväisenä orkesterin ammattisoittajana tai itsenäisenä konsertoijana. Omasta ammattiurasta luopuminen onkin usein psyykkisesti erittäin raskas prosessi motivoituneelle muusikolle ja voi vaatia omia tukitoimiaan. Kirjallisuutta Bejjani FJ, Kaye GM, Benham M. Musculoskeletal and neuromuscular conditions of instrumental musicians. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:406–13. Charness ME, Ross MH, Shefner JM. Ulnar neuropathy and dystonic flexion of the fourth and fifth digits: clinical correlation in musicians. Muscle Nerve 1996;19:431–7. Cohen LG, Hallett M. Hand cramps: clinical features and electromyographic patterns in a focal dystonia. Neurology 1988;38:1005–12. Erjanti H, Marttila R. Tortikollis eli servikaalinen dystonia. <strong>Duodecim</strong> 1996;112:393–400. Grindea C. Physical disorders in musicians. Lancet 1999;353:1273–4. Hoppmann RA, Patrone NA. A review of musculoskeletal problems in instrumental musicians. Sem Arthr Rheum 1989;19:117–26. Lederman RJ. Neurological problems of performing artists. Kirjassa: Sataloff RT, Brandfonvrener A, Lederman R, toim. Textbook of performing arts medicine. New York: Raven Press, 1991, s. 171–204. Lederman RJ. Peripheral nerve disorders in instrumentalists. Ann Neurol 1989;26:640–6. Lederman RJ. AAEM minimonograph #43: neuromuscular problems in the performing arts. Muscle Nerve 1994;17:569–77. Priori A, Pesenti A, Cappellari A, ym. Limb immobilization for the treatment of focal occupational dystonia. Neurology 2001;57:405–9. Pujol J, Roset-Llobet J, Rosines-Cubells D, ym. Brain cortical activation during guitar-induced hand dystonia studied by functional MRI. Neuroimage 2000;12:257–67. Ross MH, Charness ME, Sudarsky L, Logigian EL. Treatment of occupational cramp with botulinum toxin: diffusion of toxin to adjacent noninjected muscles. Muscle Nerve 1997;20:593–8. Sternbach G. The carpal tunnel syndrome. J Emerg Med 1999;17:519–23. Vastamäki M. Muusikon käsi. Suom Lääkäril 1999;54:181–6. SEPPO KAAKKOLA, dosentti, erikoislääkäri HYKS:n neurologian klinikka PL 340, 00029 HUS ANDREO LARSEN, dosentti, erikoislääkäri HYKS:n lasten ja nuorten sairaala PL 281, 00029 HUS 1607
Page 1 and 2: Musiikkilääketiede Soittajan neur
Page 3: an soittajilla (jotka puristavat se

Soittajan neurologiset ongelmat - Duodecim

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?