Nuoren miehen sydäninfarkti - Duodecim

More documents

Recommendations

Info

VK noosiksi oli jäänyt epäselvä keskushermostoinfektio, joka mahdollisesti liittyi gastroenteriittiin. Potilaan iän ja riskitekijöiden puuttumisen perusteella sisätautipäivystäjällä heräsi epäily aortan dissektoituman mahdollisuudesta, jonka vuoksi tehtiin heti sydämen kaikututkimus. Siinä todettiin lievä inferoposteriorinen hypokinesia, normaalilta vaikuttava nouseva aortta mutta yllättäen koko vasemman eteisen täyttävä tuumorimuutos, joka vaikutti olevan kiinni eteisväliseinässä. Erotusdiagnostisiksi vaihtoehdoiksi nousivat tässä vaiheessa hyytymä ja myksooma, joista jälkimmäinen vaikutti selvästi todennäköisemmältä. Koska potilas oireili ja EKG-muutos pysyi ennallaan, reperfuusion aikaansaaminen vaikutti aiheelliselta. Koska sydämensisäisen muutoksen etiologia oli epäselvä, liuotushoitoa ei katsottu turvalliseksi. Toisaalta oli tarve selvittää myös sepelvaltimoiden anatomian mahdolliset poikkeavuudet. Potilas sai suonensisäistä enoksapariinia, ja paikalle hälytettiin kardiologi sepelvaltimoiden varjoainekuvausta varten. Ennen varjoainekuvausta tehtiin vielä rintakehän tietokonetomografia varjoainetehosteisena dissektoituman pois sulkemiseksi. Tutkimuksen oleellinen löydös oli vasemman eteisen massa (3 x 4 cm) kuten kaikukuvauksessakin. Juuri ennen varjoainekuvausta potilaan oireisto helpottui ja EKG-muutokset hävisivät, eikä kuvauksissa näkynyt virtausesteitä. Tällöin päädyttiin koronaariembolian diagnoosiin. Verenkiertoa sepelvaltimoiden kautta vasemman eteisen tuumoriin ei voitu osoittaa. Seuraavan aamun EKG:hen jäi pieni inferiorinen Q-aalto, ja troponiini I:n pitoisuus oli 50 µg/l (viitealue alle 1,0 µg/l). Varjoainekuvauksen jälkeen konsultoitiin yliopistosairaalan sydänkirurgia, ja potilas siirtyi sunnuntai-iltana kyseiseen sairaalaan leikkausta varten. Hoitona jatkettiin siihen saakka ihonalaista enoksapariinilääkitystä. Leikkauksessa resekoitiin kookas varrellinen tuumori, joka patologin tutkimuksissa varmistui myksoomaksi. Lukuun ottamatta leikkauksenjälkeistä nesteen kertymistä sydänpussiin potilaamme on kuntoutunut normaalisti ja päässyt jatkamaan kesken jääneitä lukio-opintojaan. Pohdinta Kuva. Kaikukuva tyypillisestä vasemman eteisen myksoomasta (koko 3 x 4 cm). VK = vasen kammio, VE = vasen eteinen, M = myksooma. Kuva julkaistaan Kaj Groundstroemin luvalla. M VE Potilaamme aivo-oireisto, vatsaoireet ja <strong>sydäninfarkti</strong> selittynevät kaikki myksooman pinnalta irronneilla hyytymä- tai kasvainkappaleilla. Myksooman tyypillisin oire eli hengenahdistus puuttui potilaaltamme. Toiseksi yleisin myksooman oire ovat embolisaatioon liittyvät komplikaatiot, joita harvoin tunnistetaan sellaisiksi. »Suuri matkija» ei turhaan ole myksooman lempinimi. Muita oireita ovat huimaus, pyörtyminen ja jommankumman puolen vajaatoimintaan sopivat oireet. Kuumeilua, laihtumista sekä erilaisia lihas- ja nivelkipuja voi myös esiintyä. (taulukko 1) (Verkkala 2000, Braunwald ym. 2001) Myksooman esiintyvyys väestössä on eri tutkimusten mukaan 0,02–0,2 %. Myksoomista 95 % on yksittäisiä, ja niistä 75–90 % sijaitsee vasemmassa eteisessä. Kasvaimista 10 % on familiaalisia (autosomissa vallitsevasti periytyvä) jolloin kasvaimia voi olla useampia ja ilmenemisikä on yleensä alhaisempi. Myksoomapotilaista 75 % on naisia (Verkkala 2000, Braunwald ym. 2001). Histopatologisesti noin 40 %:ssa kaikista myksoomista on pinnalla hyytymäkerros. Sydä Taulukko. Myksooman tyypilliset oireet. Hengenahdistus Huimaus tai pyörtyminen Laihtuminen Kuumeiulu Veriyskä Nivel- ja lihaskivut 2276 J. Mikkelsson ja P. Karjalainen
mensisäisten kasvainten aiheuttamia äkkikuolemia pitäisi esiintyä suomalaisväestössä valkoihoisilla tehtyjen tutkimusten perusteella vuosittain noin 15–20, joista valtaosa on kuitenkin hyvänlaatuisiin kasvaimiin liittyviä. Myksoomaan liittyykin jopa 10–15 %:n äkkikuolemariski elinaikana. Valtaosa kuolemista on johtunut koronaariemboliasta, pienehkö osa hemodynaamisestä kollapsista läppäaukon tukkeutuessa ja joissain tapauksissa mahdollisesti kasvaimen kasvuun liittyvistä johtumishäiriöistä. (Burke ja Virmani 1993, Cina ym. 1996) Sydän- tai aivoinfarkti ovat hyvin harvinaisia myksooman komplikaatioita. Niiden seuraukset saattavat kuitenkin olla dramaattiset. Myksooman hoitona on avosydänleikkaus, ja hoidettujen ennuste on hyvä. Uusi myksooma todetaan seurannassa 1–5 %:lla. Tällöin resektio on jäänyt puutteelliseksi tai kyseessä on toinen kasvain. Uusimista esiintyy harvoin enää neljän vuoden jälkeen. Uusiminen liittyy pitkälti taudin familiaaliseen muotoon, jossa uuden kasvaimen esiintyvyys on 10–40 %. (Kelley ja Minagar 2003, Braun ym. 2005). Aivohalvauksista 15–20 % johtuu kardiogeenisesta emboliasta, josta lähes 90 % liittyy eteisvärinään, sydämen vajaatoimintaan, degeneratiivisiin tai infektiivisiin läppävikoihin ja aortan ateromatoosiin. Nuorten aikuisten aivohalvauksien taustalta löytyy useimmiten kardiogeeninen embolisaatio tai hyytymishäiriö tai molemmat. Koska kardiogeenisen embolian diagnoosi usein vaikuttaa hoitoon ja sen syy saattaa olla korjattavissa, on sydämen kaikututkimus aiheellinen. Tällöin kyseeseen tulee ensisijaisesti ruokatorven kautta tehtävä tutkimus. Myksoomista noin 95 % on havaittavissa rintakehän päältä tehtävällä sydämen kaikututkimuksella. (Kelley ja Minager 2003, Blum ym. 2004) Potilaamme diagnoosi viivästyi suurelta osin siksi, että myksooman tyypillisimmät oireet puuttuivat, ja toisaalta siksi, että aivo-oireita ja tutkimuslöydöksiä ei pidetty verenkiertoperäisinä. Myksooman ja toisaalta kardiogeenisen embolian diagnostiikassa tärkein askel lieneekin kliininen epäily. Kirjallisuutta Blum A, Reisner S, Farbstein Y. Transesophageal echocardiography (TEE) vs. transthoracic echocardiography (TTE) in assessing cardiovascular sources of emboli in patients with acute ischemic stroke. Med Sci Monit 2004;10:CR521–3. Braun S, Schrotter H, Reynen K, Schwencke C, Strasser RH. Myocardial infarction as complication of left atrial myxoma. Int J Cardiol 2005;101:115–21. Braunwald E, Zipes DP, Libby P. Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. 6. painos. 2001 Burke AP, Virmani R. Cardiac myxoma. A clinicopathologic study. Am J Clin Pathol 1993;100:671–80. Cina SJ, Smialek JE, Burke AP, Virmani R, Hutchins GM. Primary cardiac tumors causing sudden death: a review of the literature. Am J Forensic Med Pathol 1996;17:271–81. Kelley RE, Minagar A. Cardioembolic stroke: an update. South Med J 2003;96:343–9. Verkkala K. Sydämen hyvänlaatuiset kasvaimet. Kirjassa : Heikkilä J, Huikuri H, Luomanmäki K, Nieminen MS, Peuhkurinen K, toim. Kardiologia. Jyväskylä: Kustannus Oy <strong>Duodecim</strong> 2000, s. 1058–61. JUSSI MIKKELSSON, dosentti, erikoistuva lääkäri jussi.mikkelsson@kolumbus.fi TAYS:n sydänkeskus PL 2000, 33521 TAMPERE PASI KARJALAINEN, LL, erikoislääkäri Satakunnan keskussairaala, sydäntoimenpideyksikkö Sairaalantie 3, 28500 PORI 2277
Page 1: Tapausselostus Jussi Mikkelsson ja

Nuoren miehen sydäninfarkti - Duodecim

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?