Nuoren miehen sydäninfarkti - Duodecim
Nuoren miehen sydäninfarkti - Duodecim
Nuoren miehen sydäninfarkti - Duodecim
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Tapausselostus<br />
Jussi Mikkelsson ja Pasi Karjalainen<br />
<strong>Nuoren</strong> <strong>miehen</strong> <strong>sydäninfarkti</strong><br />
Lapsen tai nuoren aikuisen sairastuessa <strong>sydäninfarkti</strong>in on syytä selvittää sairauden etiologia<br />
ja hoitaa tilanne pikaisesti ja parhaalla mahdollisella hoidolla. Käytännössä tämä<br />
tarkoittaa päivystysluonteista sepelvaltimoiden varjoainekuvausta ja mahdollisesti muitakin<br />
kuvantamistutkimuksia. Sairauden etiologia ja hoito ovat usein merkittävästi erilaiset<br />
kuin keski-iän saavuttaneiden tai ylittäneiden infarkteista.<br />
S<br />
epelvaltimotauti ja <strong>sydäninfarkti</strong> ovat yleisiä<br />
suomalaisessa väestössä. Sydäninfarktin<br />
taustalta paljastuu joskus (5–10 %:ssa<br />
tapauksista) muu syy kuin sepelvaltimotauti:<br />
spasmi, embolia, vaskuliitti, dissektoituma,<br />
kertymäsairaus, hyytymishäiriö tai huumausaineiden<br />
käyttö. Lapsilla ja nuorilla aikuisilla <strong>sydäninfarkti</strong><br />
on hyvin harvinainen. Sen etiologia<br />
on yleensä muu kuin sepelvaltimon seinämän<br />
ateroomaplakin repeämä. Sepelvaltimoanomaliat,<br />
vaskuliitit, vaikeat synnynnäiset sydänviat<br />
ja endokrinologiset tekijät ovat mahdollisia syitä.<br />
Sepelvaltimotromboemboliaa on kuvattu yhdistyneenä<br />
hyperkoagulatiivisiin tiloihin, tekoläppätromboosiin<br />
ja endokardiittiin.<br />
Vasemmassa eteisessä sijaitsevaan myksoomaan<br />
liittyviä akuutteja sydäninfarkteja on kirjallisuudessa<br />
kuvattu maailmanlaajuisesti noin<br />
40 (Braun ym. 2005). Suuressa osassa tapauksista<br />
on kyseessä ollut alle 50-vuotias henkilö,<br />
nuorin on ollut kymmenvuotias. Valtaosassa<br />
1990-luvun alun jälkeen kuvatuista tapauksista<br />
on tehty kiireellinen sepelvaltimoiden varjoainekuvaus.<br />
Noin puolessa tapauksista suonistosta<br />
ei löydy patologiaa enää kuvausvaiheessa. Joiltakin<br />
potilailta on myksoomaresektion yhteydessä<br />
poistettu tuumoriksi sopivaa massaa sepelvaltimosta.<br />
Oma potilas<br />
Oma potilaamme on 17-vuotias nuorukainen. Hänelle ilmaantui<br />
lauantaiaamuna kello viideltä äkillisesti rintakipua.<br />
Ambulanssihenkilökunta totesi paikalle saapuessaan<br />
potilaan lievästi kivuliaaksi ja levottomaksi. Verenpaine ja<br />
syketaajuus olivat normaalit ja happikyllästeisyys ilman lisähappea<br />
99 %. EKG faksattiin keskussairaalan sisätautipäivystäjälle.<br />
Siiinä todettiin 3–4 mm:n suuruinen ST-tason<br />
nousu alaseinäkytkennöissä ja lievä ST-lasku kytkennöissä<br />
V1–V2. Löydöksen vuoksi potilaalle annettiin suun kautta<br />
250 mg asetyylisalisyylihappoa, ja kuljetettiin sisätautipäivystykseen.<br />
Sisätautipäivystyksessä potilas todettiin laihahkoksi<br />
mutta rakenteeltaan muuten ikäisiään vastaavaksi. Rintakehän<br />
keskellä tuntui edelleen lievää kipua, joka säteili<br />
kaulan suuntaan. EKG-löydös oli samanlainen kuin<br />
ambulanssissa rekisteröity. Syketaajuus oli 80/min ja verenpaine<br />
120/65 mmHg. Auskultaatiossa ei todettu sivuääniä,<br />
eikä potilas ollut kliinisesti vajaatoimintainen.<br />
Sykkeet olivat myös symmetriset. Oireiston alkuvaiheessa<br />
oli esiintynyt myös lyhyen aikaa huimausta, ja nyt oli kehittynyt<br />
lievä päänsärky, vaikkei potilas ollut vielä saanut<br />
nitraatteja.<br />
Anamneesissa ei tullut ilmi sukurasitusta varhaisen koronaaritaudin<br />
suhteen eikä myöskään huumeiden käyttöä.<br />
Muutamaa kuukautta aiemmin potilas oli ollut muutaman<br />
vuorokauden hoitojaksolla neurologian vuodeosastolla<br />
päänsäryn, pahoinvoinnin ja huimauksen vuoksi. Pään<br />
magneettitutkimuksessa oli todettu pienet epäspesifiset<br />
harventumat pikkuaivoissa. Seurannassa löydöksiä oli pidetty<br />
tulehduksellisina. Likvorissa ei tällöin ollut havaittu<br />
selvästi poikkeavia löydöksiä. Lievää lämpöilyä oli esiintynyt<br />
ja osastohoidon aikana CRP-pitoisuus suureni arvoon<br />
60 mg/l. Lisäksi ilmeni lievää vatsakipua. Potilaan diag<br />
<strong>Duodecim</strong> 2006;122:2275–7<br />
2275
VK<br />
noosiksi oli jäänyt epäselvä keskushermostoinfektio, joka<br />
mahdollisesti liittyi gastroenteriittiin.<br />
Potilaan iän ja riskitekijöiden puuttumisen perusteella<br />
sisätautipäivystäjällä heräsi epäily aortan dissektoituman<br />
mahdollisuudesta, jonka vuoksi tehtiin heti sydämen kaikututkimus.<br />
Siinä todettiin lievä inferoposteriorinen hypokinesia,<br />
normaalilta vaikuttava nouseva aortta mutta yllättäen<br />
koko vasemman eteisen täyttävä tuumorimuutos,<br />
joka vaikutti olevan kiinni eteisväliseinässä. Erotusdiagnostisiksi<br />
vaihtoehdoiksi nousivat tässä vaiheessa hyytymä<br />
ja myksooma, joista jälkimmäinen vaikutti selvästi todennäköisemmältä.<br />
Koska potilas oireili ja EKG-muutos pysyi ennallaan,<br />
reperfuusion aikaansaaminen vaikutti aiheelliselta. Koska<br />
sydämensisäisen muutoksen etiologia oli epäselvä, liuotushoitoa<br />
ei katsottu turvalliseksi. Toisaalta oli tarve selvittää<br />
myös sepelvaltimoiden anatomian mahdolliset poikkeavuudet.<br />
Potilas sai suonensisäistä enoksapariinia, ja paikalle<br />
hälytettiin kardiologi sepelvaltimoiden varjoainekuvausta<br />
varten.<br />
Ennen varjoainekuvausta tehtiin vielä rintakehän tietokonetomografia<br />
varjoainetehosteisena dissektoituman pois<br />
sulkemiseksi. Tutkimuksen oleellinen löydös oli vasemman<br />
eteisen massa (3 x 4 cm) kuten kaikukuvauksessakin.<br />
Juuri ennen varjoainekuvausta potilaan oireisto helpottui<br />
ja EKG-muutokset hävisivät, eikä kuvauksissa näkynyt<br />
virtausesteitä. Tällöin päädyttiin koronaariembolian<br />
diagnoosiin. Verenkiertoa sepelvaltimoiden kautta vasemman<br />
eteisen tuumoriin ei voitu osoittaa. Seuraavan aamun<br />
EKG:hen jäi pieni inferiorinen Q-aalto, ja troponiini I:n<br />
pitoisuus oli 50 µg/l (viitealue alle 1,0 µg/l).<br />
Varjoainekuvauksen jälkeen konsultoitiin yliopistosairaalan<br />
sydänkirurgia, ja potilas siirtyi sunnuntai-iltana<br />
kyseiseen sairaalaan leikkausta varten. Hoitona jatkettiin<br />
siihen saakka ihonalaista enoksapariinilääkitystä. Leikkauksessa<br />
resekoitiin kookas varrellinen tuumori, joka patologin<br />
tutkimuksissa varmistui myksoomaksi.<br />
Lukuun ottamatta leikkauksenjälkeistä nesteen kertymistä<br />
sydänpussiin potilaamme on kuntoutunut normaalisti<br />
ja päässyt jatkamaan kesken jääneitä lukio-opintojaan.<br />
Pohdinta<br />
Kuva. Kaikukuva tyypillisestä vasemman eteisen myksoomasta<br />
(koko 3 x 4 cm). VK = vasen kammio, VE = vasen eteinen, M =<br />
myksooma. Kuva julkaistaan Kaj Groundstroemin luvalla.<br />
M<br />
VE<br />
Potilaamme aivo-oireisto, vatsaoireet ja <strong>sydäninfarkti</strong><br />
selittynevät kaikki myksooman pinnalta<br />
irronneilla hyytymä- tai kasvainkappaleilla.<br />
Myksooman tyypillisin oire eli hengenahdistus<br />
puuttui potilaaltamme. Toiseksi yleisin myksooman<br />
oire ovat embolisaatioon liittyvät komplikaatiot,<br />
joita harvoin tunnistetaan sellaisiksi.<br />
»Suuri matkija» ei turhaan ole myksooman<br />
lempinimi. Muita oireita ovat huimaus, pyörtyminen<br />
ja jommankumman puolen vajaatoimintaan<br />
sopivat oireet. Kuumeilua, laihtumista sekä<br />
erilaisia lihas- ja nivelkipuja voi myös esiintyä.<br />
(taulukko 1) (Verkkala 2000, Braunwald ym.<br />
2001)<br />
Myksooman esiintyvyys väestössä on eri tutkimusten<br />
mukaan 0,02–0,2 %. Myksoomista<br />
95 % on yksittäisiä, ja niistä 75–90 % sijaitsee<br />
vasemmassa eteisessä. Kasvaimista 10 % on familiaalisia<br />
(autosomissa vallitsevasti periytyvä)<br />
jolloin kasvaimia voi olla useampia ja ilmenemisikä<br />
on yleensä alhaisempi. Myksoomapotilaista<br />
75 % on naisia (Verkkala 2000, Braunwald ym.<br />
2001).<br />
Histopatologisesti noin 40 %:ssa kaikista<br />
myksoomista on pinnalla hyytymäkerros. Sydä<br />
Taulukko. Myksooman tyypilliset oireet.<br />
Hengenahdistus<br />
Huimaus tai pyörtyminen<br />
Laihtuminen<br />
Kuumeiulu<br />
Veriyskä<br />
Nivel- ja lihaskivut<br />
2276<br />
J. Mikkelsson ja P. Karjalainen
mensisäisten kasvainten aiheuttamia äkkikuolemia<br />
pitäisi esiintyä suomalaisväestössä valkoihoisilla<br />
tehtyjen tutkimusten perusteella vuosittain<br />
noin 15–20, joista valtaosa on kuitenkin<br />
hyvänlaatuisiin kasvaimiin liittyviä. Myksoomaan<br />
liittyykin jopa 10–15 %:n äkkikuolemariski<br />
elinaikana. Valtaosa kuolemista on johtunut<br />
koronaariemboliasta, pienehkö osa hemodynaamisestä<br />
kollapsista läppäaukon tukkeutuessa<br />
ja joissain tapauksissa mahdollisesti kasvaimen<br />
kasvuun liittyvistä johtumishäiriöistä. (Burke ja<br />
Virmani 1993, Cina ym. 1996)<br />
Sydän- tai aivoinfarkti ovat hyvin harvinaisia<br />
myksooman komplikaatioita. Niiden seuraukset<br />
saattavat kuitenkin olla dramaattiset. Myksooman<br />
hoitona on avosydänleikkaus, ja hoidettujen<br />
ennuste on hyvä. Uusi myksooma todetaan<br />
seurannassa 1–5 %:lla. Tällöin resektio<br />
on jäänyt puutteelliseksi tai kyseessä on toinen<br />
kasvain. Uusimista esiintyy harvoin enää neljän<br />
vuoden jälkeen. Uusiminen liittyy pitkälti taudin<br />
familiaaliseen muotoon, jossa uuden kasvaimen<br />
esiintyvyys on 10–40 %. (Kelley ja Minagar<br />
2003, Braun ym. 2005).<br />
Aivohalvauksista 15–20 % johtuu kardiogeenisesta<br />
emboliasta, josta lähes 90 % liittyy<br />
eteisvärinään, sydämen vajaatoimintaan, degeneratiivisiin<br />
tai infektiivisiin läppävikoihin ja<br />
aortan ateromatoosiin. Nuorten aikuisten aivohalvauksien<br />
taustalta löytyy useimmiten kardiogeeninen<br />
embolisaatio tai hyytymishäiriö<br />
tai molemmat. Koska kardiogeenisen embolian<br />
diagnoosi usein vaikuttaa hoitoon ja sen syy<br />
saattaa olla korjattavissa, on sydämen kaikututkimus<br />
aiheellinen. Tällöin kyseeseen tulee ensisijaisesti<br />
ruokatorven kautta tehtävä tutkimus.<br />
Myksoomista noin 95 % on havaittavissa rintakehän<br />
päältä tehtävällä sydämen kaikututkimuksella.<br />
(Kelley ja Minager 2003, Blum ym.<br />
2004)<br />
Potilaamme diagnoosi viivästyi suurelta osin<br />
siksi, että myksooman tyypillisimmät oireet<br />
puuttuivat, ja toisaalta siksi, että aivo-oireita ja<br />
tutkimuslöydöksiä ei pidetty verenkiertoperäisinä.<br />
Myksooman ja toisaalta kardiogeenisen<br />
embolian diagnostiikassa tärkein askel lieneekin<br />
kliininen epäily.<br />
Kirjallisuutta<br />
Blum A, Reisner S, Farbstein Y. Transesophageal echocardiography (TEE)<br />
vs. transthoracic echocardiography (TTE) in assessing cardiovascular<br />
sources of emboli in patients with acute ischemic stroke.<br />
Med Sci Monit 2004;10:CR521–3.<br />
Braun S, Schrotter H, Reynen K, Schwencke C, Strasser RH. Myocardial<br />
infarction as complication of left atrial myxoma. Int J Cardiol<br />
2005;101:115–21.<br />
Braunwald E, Zipes DP, Libby P. Heart disease. A textbook of cardiovascular<br />
medicine. 6. painos. 2001<br />
Burke AP, Virmani R. Cardiac myxoma. A clinicopathologic study. Am J<br />
Clin Pathol 1993;100:671–80.<br />
Cina SJ, Smialek JE, Burke AP, Virmani R, Hutchins GM. Primary cardiac<br />
tumors causing sudden death: a review of the literature. Am J<br />
Forensic Med Pathol 1996;17:271–81.<br />
Kelley RE, Minagar A. Cardioembolic stroke: an update. South Med J<br />
2003;96:343–9.<br />
Verkkala K. Sydämen hyvänlaatuiset kasvaimet. Kirjassa : Heikkilä J, Huikuri<br />
H, Luomanmäki K, Nieminen MS, Peuhkurinen K, toim. Kardiologia.<br />
Jyväskylä: Kustannus Oy <strong>Duodecim</strong> 2000, s. 1058–61.<br />
JUSSI MIKKELSSON, dosentti, erikoistuva lääkäri<br />
jussi.mikkelsson@kolumbus.fi<br />
TAYS:n sydänkeskus<br />
PL 2000, 33521 TAMPERE<br />
PASI KARJALAINEN, LL, erikoislääkäri<br />
Satakunnan keskussairaala, sydäntoimenpideyksikkö<br />
Sairaalantie 3, 28500 PORI<br />
2277
Change language