Lihava potilas lääkärin vastaanotolla - Duodecim
Lihava potilas lääkärin vastaanotolla - Duodecim
Lihava potilas lääkärin vastaanotolla - Duodecim
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Lihavuus<br />
Pertti Mustajoki<br />
<strong>Lihava</strong> <strong>potilas</strong> <strong>lääkärin</strong> <strong>vastaanotolla</strong><br />
Yleis<strong>lääkärin</strong> <strong>vastaanotolla</strong> käyvistä potilaista suurin osa on ylipainoisia. Lääkärin tehtävä<br />
on seuloa heistä ne, joiden kanssa lihavuus otetaan puheeksi. Se tehdään <strong>potilas</strong>ta<br />
kunnioittavasti ja <strong>potilas</strong>keskeisellä tavalla yhdessä keskustellen. Lääkärin tulisi punnita<br />
ahkerasti ylipainoiset potilaat ja lievässä lihavuudessa mitata vyötärönympärys. Lyhyt<br />
interventio on <strong>lääkärin</strong> työkalu, jota on mahdollista käyttää usein lihavan potilaan informointiin<br />
ja opastamiseen painohallintaan. Jos <strong>potilas</strong> on motivoitunut laihduttamiseen ja<br />
hänellä on laihduttamisella paraneva sairaus, hänen kanssaan keskustellaan hoitovaihtoehdoista.<br />
Niitä ovat perusterveydenhuollossa perushoito ja lääkehoito. Lihavuuden perushoitoa<br />
tulee olla tarjolla ainakin vastadiagnosoiduille tyypin 2 diabeetikoille ja muille<br />
potilaille, joiden tapauksessa laihduttaminen on välttämätön osa hoitoa.<br />
S<br />
uomalaisista työikäisistä miehistä kaksi kolmasosaa<br />
ja naisista runsas puolet on liikapainoisia.<br />
Siten yleis<strong>lääkärin</strong> <strong>vastaanotolla</strong><br />
suurin osa aikuisista potilaista on lihavia. Tässä<br />
kirjoituksessa tarkastelen sitä, miten tästä joukosta<br />
poimitaan ne, joiden kanssa lihavuus otetaan<br />
puheeksi, ja heistä edelleen ne, joille tarjotaan<br />
lihavuuden hoitoa (kuva). Keskityn aikuisiin,<br />
sillä lihavista lapsipotilaista minulla ei ole<br />
kokemusta.<br />
Milloin lihavuuteen kiinnitetään huomiota?<br />
Kysymystä voidaan tarkastella myös toisin päin.<br />
Milloin lihavuuden huomioiminen ei ole järkevää<br />
tai tarpeellista? Akuutin sairauden vuoksi<br />
hoitoon tulleen potilaan tapauksessa se ei yleensä<br />
ole luontevaa. Jokaisella kerralla lihavuudesta<br />
puhuminen ei ole järkevää myöskään silloin,<br />
kun <strong>potilas</strong> käy säännöllisesti <strong>lääkärin</strong> <strong>vastaanotolla</strong><br />
– ellei potilaan kanssa ole erityisesti sovittu<br />
painon seurannasta.<br />
Potilaan lihavuuteen kiinnitetään luonnollisesti<br />
aina huomiota, jos hänellä todetaan lihavuuteen<br />
liittyvä sairaus, jota voidaan laihduttamisella<br />
hoitaa. Entä milloin on aiheellista<br />
puuttua lihavuuteen, jos sairauksia ei vielä ole<br />
todettu? Yksi kriteeri on lihavuuden aiheuttamien<br />
sairauksien riski. Se on huomattava aina<br />
vaikeassa lihavuudessa ja lievemmässä lihavuudessa,<br />
jos ylipaino on kertynyt pääasiassa vyötärölle.<br />
Luonnollisesti myös vastaanottokäynnin<br />
luonne vaikuttaa. Terveystarkastuksissa ja muil-<br />
Ei halua laihduttaa<br />
Tietoa<br />
lihavuudesta<br />
ja terveydestä<br />
Kaikki perusterveydenhuollon potilaat<br />
Lyhyt interventio<br />
Ylipainoiset<br />
Lihavuus otetaan<br />
puheeksi<br />
Haluaa laihduttaa<br />
Omin päin<br />
Terveydenhuollon<br />
ulkopuolinen<br />
painonhallintaryhmä<br />
Painonvartijat<br />
Perushoito<br />
Lääkehoito<br />
Kuva. Kaavio periaatteista, joiden mukaan perusterveydenhuollon<br />
potilaita valitaan lihavuuden hoitoon.<br />
<strong>Duodecim</strong> 2006;122:1256–60<br />
P. Mustajoki
la vastaanottokäynneillä, joissa potilaan punnitseminen<br />
liittyy kliinisen tutkimiseen, lihavuuden<br />
ottaminen puheeksi tuntuu luontevalta.<br />
Miten lihavuus otetaan puheeksi?<br />
Tilanteissa, jotka edellyttävät elämäntapojen<br />
muuttamista, potilaan motivoituminen on välttämätöntä.<br />
Suora autoritaarinen eteneminen ei<br />
yleensä herätä motivaatiota, vaan päinvastoin<br />
potilaan muutosvastarinta herää helposti (Mustajoki<br />
2003). Lihavuus on monelle arka paikka,<br />
minkä vuoksi <strong>potilas</strong>ta kunnioittava eteneminen<br />
on erityisen tärkeää.<br />
Kun lihavuus otetaan puheeksi, on syytä välttää<br />
aloittamista repliikillä, jossa suoraan todetaan<br />
potilaan lihavuus. Potilaasta voi tuntua,<br />
että hänet leimataan tai luokitellaan tietyntyyppiseksi<br />
ihmiseksi. Turvallisinta on aloittaa avoimella<br />
kysymyksellä. Esimerkiksi »Mitä ajattelette<br />
painostanne?» tai »Mitä tiedätte ylipainon<br />
vaikutuksista terveyteen?» Yksi mahdollisuus on<br />
kysyä potilaan lupaa hänen lihavuutensa esille<br />
ottamiseen: »Sopiiko, että keskustelemme hetken<br />
ylipainosta?»<br />
Potilaan tutkiminen<br />
Taulukossa 1 on lueteltu potilaan haastattelussa<br />
selvitettäviä seikkoja, joilla on merkitystä, kun<br />
potilaan kanssa keskustellaan lihavuuden hoidosta.<br />
Lääkäreiden ja hoitajien kyky arvioida potilaiden<br />
painoa on heikko. Eräässä tutkimuksessa<br />
yli puolet painoarvoista erosi yli kymmenen<br />
prosenttia oikeasta (Greene ym. 2004). Potilaalta<br />
kysytty painotieto voi olla keskimäärin tarkempi<br />
mutta on silti epätarkka. Parikymmentä<br />
vuotta sitten tehdyssä tutkimuksessa 25–64-<br />
vuotiaista suomalaisista noin neljäsosa ilmoitti<br />
painonsa vähintään kaksi kiloa mitattua arvoa<br />
pienemmäksi (Jalkanen ym. 1987). Virhe oli sitä<br />
suurempi, mitä enemmän oli ylipainoa.<br />
Lihavia potilaita tutkittaessa tulisi vaakaa ja<br />
pituusmittaa käyttää lähes rutiinimaisesti samaan<br />
tapaan kuin verenpainemittaria. Punnitseminen<br />
on myös signaali potilaalle, että painolla<br />
on merkitystä terveyden kannalta. Painosta ja<br />
Taulukko 1. Potilaan haastattelussa selvitettäviä lihavuuteen<br />
liittyviä seikkoja, joilla on vaikutusta lihavuuden hoidon<br />
arviointiin.<br />
Lihavuuden synty<br />
Lapsena vai aikuisena, tasaisesti vai hyppäyksittäin tiettyihin<br />
elämäntilanteisiin liittyvänä<br />
Aiemmat laihdutusyritykset<br />
Mikä potilaan mielestä aikaisemmissa yrityksissä oli hyvää,<br />
mikä huonoa<br />
Laihdutustapaa, joka aikaisemmin on johtanut huonoon tulokseen,<br />
ei kannata toistaa<br />
Lihavuuteen liittyvät sairaudet<br />
Aikuistyypin diabetes, verenpainetauti, poikkeavat veren lipidiarvot,<br />
uniapnea, tuki- ja liikuntaelinten sairaudet, sepelvaltimotauti<br />
Lihavuutta aiheuttavat sairaudet ja lääkkeet<br />
Kilpirauhasen vajaatoiminta, Cushingin oireyhtymä, aivosairaudet,<br />
psyykenlääkkeet<br />
Sukuanamneesi<br />
Tyypin 2 diabeteksen esiintyminen lähisuvussa<br />
Ahmimistaipumus tai ahmimisoireyhtymä<br />
Jos ahmimistaipumus on huomattava (»bulimia ilman oksentamista»),<br />
syömishäiriö on syytä hoitaa ennen painonhallinnan<br />
ohjausta<br />
Alkoholinkäyttö<br />
Yleiskuva ruokailu- ja liikuntatottumuksista<br />
Elämäntilanne<br />
Onko potilaalla parhaillaan stressaava elämäntilanne (avioero,<br />
työttömyys tms.), jonka aikana voimia ei riitä painonhallinnan<br />
toteuttamiseen<br />
pituudesta lasketaan painoindeksi, joka merkitään<br />
<strong>potilas</strong>kertomukseen. Painoindeksin perusteella<br />
lihavuus jaetaan Käypä hoito ‐suosituksen<br />
(2006) mukaan vaikeusasteisiin (taulukko 2).<br />
Lievässä lihavuudessa ja usein merkittävässä<br />
lihavuudessa potilaan kliiniseen arviointiin kuu-<br />
Taulukko 2. Lihavuuden jako eri luokkiin painoindeksin mukaan.<br />
Painoindeksi (kg/m 2 )<br />
Termi<br />
18,5–24,9 Normaali paino<br />
yli 25<br />
Liikapaino, lihavuus<br />
25,0–29,9 Lievä lihavuus<br />
30,0–34,9 Merkittävä lihavuus<br />
35,0–39,9 Vaikea lihavuus<br />
40 tai yli Sairaalloinen lihavuus<br />
Vyötärön ympärys (cm)<br />
Miehet yli 100<br />
Naiset yli 90<br />
Vyötärölihavuus<br />
Vyötärölihavuus<br />
<strong>Lihava</strong> <strong>potilas</strong> <strong>lääkärin</strong> <strong>vastaanotolla</strong><br />
1257
luu myös vyötärön ympäryksen mittaus. Vaikeassa<br />
lihavuudessa sillä ei ole merkitystä, koska<br />
tällöin sairauksien riskit ovat joka tapauksessa<br />
jo suuret. Mittaus tehdään seisten paljaalta<br />
iholta. Mittanauha asetetaan suoliluun ja alimman<br />
kylkiluun väliin, ja mittaus tehdään kevyen<br />
uloshengityksen aikana. Vyötärölihavuuden rajana<br />
on naisilla 90 cm ja miehillä 100 cm, koska<br />
sen ylittyessä ateroskleroosin riskitekijöiden<br />
vaara on suuri.<br />
Verenpaine mitataan tarpeeksi suurella mansetilla.<br />
Kliinisessä tutkimuksessa kiinnitetään<br />
huomiota mahdollisiin lihavuuteen liittyviin<br />
sairauksiin. Potilaan habituksessa ja löydöksissä<br />
kiinnitetään huomiota mahdollisiin Cushingin<br />
oireyhtymän ja hypotyreoosin merkkeihin.<br />
Psyykkisen tilan arviointi on tärkeää hoitomahdollisuuksien<br />
kartoittamiseksi.<br />
Lihavilta löytyy usein diagnosoimattomia sairauksia<br />
ja riskitekijöitä. Siksi heiltä kannattaa<br />
herkästi tutkia verenglukoosin paastoarvo, veren<br />
rasvat ja ALAT. Glukoosirasitus voi täydentää<br />
kuvaa. Lihavuuden etiologiaa selvittäviä laboratoriotutkimuksia<br />
ei tarvitse tehdä rutiinimaisesti.<br />
Kilpirauhaskokeet ja Cushingin oireyhtymän<br />
seulonta (deksametasonikoe) tehdään silloin, jos<br />
kliinisen arvion perusteella niiden mahdollisuus<br />
on olemassa.<br />
Kun lihavuus on otettu puheeksi,<br />
lääkäri joutuu ratkaisemaan, miten<br />
jatketaan (kuva). Potilaan motivaation<br />
edistämiseksi keskustelua tulee<br />
käydä <strong>potilas</strong>keskeisesti (Mustajoki<br />
2003). Heti aluksi ei pidä antaa<br />
ohjeita, sillä holhoava tyyli herättää<br />
usein muutosvastarinnan. Tarkoitus<br />
on yhdessä pohtia ratkaisuja. Lääkäri<br />
tuo keskusteluun mukaan oman<br />
asiantuntemuksensa, mutta potilaan<br />
tulee antaa itse valita eri vaihtoehtojen<br />
välillä.<br />
Ratkaisuihin vaikuttaa suuresti se,<br />
kuinka halukas <strong>potilas</strong> sillä hetkellä<br />
on muuttamaan elintapojaan (Mustajoki<br />
2003). Muutoshalukkuus tulee yleensä<br />
ilmi potilaan vastauksissa avoimiin kysymyksiin<br />
(»Mitä ajattelette painostanne?»). Potilaalta voi<br />
kysyä myös suoraan, onko hän halukas laihduttamaan<br />
ja tekemään pysyviä muutoksia elintapoihinsa.<br />
Lyhyt interventio<br />
Edellä mainittu »lihavuuden huomioiminen» tarkoittaa<br />
useimmiten lyhyttä interventiota (kuva).<br />
Lihavuuden Käypä hoito ‐suosituksen mukaan<br />
lyhyeen interventioon kuuluvat lihavuuden toteaminen<br />
(paino, pituus, vyötärön ympärys),<br />
asian ottaminen puheeksi, keskusteleminen liikapainosta<br />
ja sen merkityksestä sekä laihdutuksen<br />
ja painonhallinnan keinojen esittely. Lyhyt<br />
interventio on <strong>lääkärin</strong> työhön hyvin soveltuvaa<br />
toimintaa.<br />
Jos <strong>potilas</strong> ei ole halukas ryhtymään sillä<br />
hetkellä muuttamaan elintapojaan, lyhyestä interventiosta<br />
jätetään pois laihdutuksen ja painonhallinnan<br />
esittely. Tietoa lihavuudesta ja<br />
sen terveysvaikutuksista annetaan neutraalisti<br />
ja <strong>potilas</strong>ta kunnioittaen. Potilaan taivuttelu ei<br />
yleensä johda mihinkään vaan päinvastoin herättää<br />
muutosvastarintaa. Tavoitteena on, että<br />
Potilaiden valinta lihavuuden<br />
hoitoon<br />
y d i n a s i a t<br />
➤ Potilaan ylipainoon tulisi herkästi kiinnittää huomiota.<br />
➤ »Lyhyttä interventiota» voidaan toteuttaa useimpien<br />
lihavien potilaiden kohdalla.<br />
➤ Lihavuuden perushoitoon (tavallisesti ryhmähoito)<br />
valitaan potilaat, jotka eniten hyötyvät laihduttamisesta.<br />
➤ Perushoitoa tulisi olla tarjolla ainakin vastadiagnosoiduille<br />
tyypin 2 diabeetikoille.<br />
➤ Lääkehoidon yhteydessä tulee antaa myös ohjausta<br />
elämäntapojen muutoksiin.<br />
1258<br />
P. Mustajoki
annetusta tiedosta jää itämään jotakin, joka ajan<br />
mittaan saattaa kypsyä haluksi hallita painoa.<br />
Jos <strong>vastaanotolla</strong> oleva <strong>potilas</strong> on halukas<br />
laihduttamaan ja muuttamaan elintapojaan, mukaan<br />
liitetään joitakin tietoja painonhallinnasta.<br />
Lyhyessä interventiossa ei ole mahdollisuutta<br />
varsinaiseen ohjaukseen, vaan siinä kerrotaan<br />
joistakin keskeisistä painonhallinnan periaatteista.<br />
Näitä ovat esimerkiksi seuraavat: sopiva<br />
tavoite on 5–10 % painosta pois, painonhallinta<br />
edellyttää pysyviä muutoksia joissakin elintavoissa,<br />
ja muutoksista tärkeimmät ovat energiapitoisten<br />
ruokien käytön vähentäminen ja annoskokojen<br />
pienentäminen, pienen energiatiheyden<br />
omaavien vesi- ja kuitupitoisten ruokien käytön<br />
lisääminen ja päivittäisten askeleiden lisääminen.<br />
Potilasta kannustetaan itse toteutettuun laihduttamiseen<br />
tai hänet neuvotaan terveydenhuollon<br />
ulkopuoliseen laihdutusohjelmaan (kuva). Lyhyttä<br />
interventiota voidaan tehostaa antamalla<br />
mukaan kirjallista tietoa lihavuudesta ja terveydestä.<br />
Terveysportin Lääkärin tietokannan <strong>potilas</strong>ohjeissa<br />
on tulostettavissa oleva ohje »Tietoa<br />
lihavuudesta ja terveydestä».<br />
Lyhyen intervention tehosta ei ole kovaa tieteellistä<br />
näyttöä, mutta selviä viitteitä sen vaikuttavuudesta<br />
on. Äskettäisen meta-analyysin<br />
mukaan (Rubak ym. 2005) motivoivalla tavalla<br />
tehdyllä interventiolla, jonka kesto on alle 20<br />
minuuttia, voidaan vaikuttaa elämäntapoihin ja<br />
painoon. Lääkäreiden ja psykologien toteuttamissa<br />
interventioissa tulokset ovat olleet parempia<br />
kuin sairaanhoitajien ja muiden terveydenhuollon<br />
työntekijöiden tekemissä. Tämä kuvastanee<br />
potilaiden luottamusta <strong>lääkärin</strong> antamiin<br />
neuvoihin elämänapoihin liittyvissä asioissa<br />
(Mustajoki 2004).<br />
Milloin lihavuuden perushoitoa?<br />
<strong>Lihava</strong> <strong>potilas</strong> <strong>lääkärin</strong> <strong>vastaanotolla</strong><br />
Taulukko 3. Lihavuuden hoidon valintaperusteita.<br />
Lihavuuteen liittyvät sairaudet, joita voidaan hoitaa laihduttamalla<br />
Tyypin 2 diabetes tai sen vaara (heikentynyt glukoosinsieto),<br />
kohonnut verenpaine, metabolinen oireyhtymä, uniapnea;<br />
muista sairauksista esimerkiksi sepelvaltimotauti, astma ja<br />
alaraajojen nivelrikko<br />
Diagnoosihetki<br />
Otollinen lähtökohta lihavuuden hoidolle on silloin, kun todetaan<br />
laihduttamisella paraneva sairaus (etenkin tyypin 2<br />
diabetes)<br />
Lihavuuden aste<br />
Mitä suurempi liikapaino, sitä suurempi sairauksien vaara ja<br />
sitä enemmän muita haittoja<br />
Vyötärölihavuus<br />
Lievän lihavuuden alueella (rasvakudoksen kertyminen vatsaonteloon)<br />
Ikä<br />
Mitä nuorempi <strong>potilas</strong>, sitä tärkeämpää on lihavuuden hoito;<br />
yli 65-vuotiailla lihavuuden hoito on aiheellista vain, jos liikapaino<br />
uhkaa vakavasti toimintakykyä<br />
Lihavuuden perushoito tarkoittaa 10–20 tapaamiskertaa<br />
sisältävää painonhallinnan ohjausta,<br />
joka yleensä toteutetaan ryhmässä (Hakala ja<br />
Fogelholm, tässä numerossa). Taulukossa 3 on<br />
lueteltu Käypä hoito ‐suosituksessa mainittuja<br />
perusteita lihavuuden perushoitoon. Siihen<br />
voidaan ymmärrettävästi valita vain ne potilaat,<br />
joille laihduttaminen on sairauden hoidon<br />
kannalta välttämätöntä. Ykköskohde lihavuuden<br />
perushoidolle on vasta diagnosoitu tyypin<br />
2 diabetes. Siinä laihduttaminen ja painonhallinta<br />
ovat ensisijaista käypää hoitoa. Jos terveyskeskuksessa<br />
ei ole tarjolla perushoitoa edes kaikille<br />
näille potilaille, hoitojärjestelmässä on iso<br />
aukko.<br />
Muita kohteita perushoidolle ovat heikentynyt<br />
glukoosinsieto, tavallista vaikeampi metabolinen<br />
oireyhtymä ja obstruktiivinen uniapnea. Näissäkin<br />
ongelmissa otollisin ajankohta interventiolle<br />
lienee silloin, kun sairaus diagnosoidaan.<br />
Perushoito tulee luonnollisesti kysymykseen<br />
vain niille potilaille, jotka ovat riittävän motivoituneita<br />
muuttamaan elintapojaan. Vastaanotolla<br />
<strong>lääkärin</strong> tulee kertoa potilaalle pääpiirteet<br />
perushoidon kulusta. Taivuttelu hoitoon ei kannata,<br />
vaan on parempi antaa potilaan rauhassa<br />
päättää mukaan tulemisesta. Motivaatiota voidaan<br />
koetella siten, että <strong>potilas</strong>ta pyydetään harkitsemaan<br />
asiaa rauhassa kotona ja soittamaan<br />
terveyskeskukseen, jos hän on halukas tulemaan<br />
mukaan. Potilaan oma aktiivisuus mukaan tulossa<br />
varmistaa, että hän haluaa tosissaan yrittää.<br />
1259
Muu hoito<br />
Lihavuuden lääkehoito (Savolainen, tässä numerossa)<br />
on käypää hoitoa. Hoitosuosituksen<br />
mukaan lääkitys ei yleensä ole ensisijainen hoitomenetelmä,<br />
mutta sitä voidaan käyttää silloin,<br />
kun painoindeksi on vähintään 30 kg/m 2 (tai vähintään<br />
28 kg/m 2 , kun potilaalla on lihavuuteen<br />
liittyviä sairauksia).<br />
Lääkehoitoon kuuluu muutakin kuin pelkkä<br />
reseptin kirjoittaminen. Lääke ei ole automaattinen<br />
laihduttaja vaan tukena elämäntapojen<br />
muutoksille. Siksi sitä harkittaessa on syytä varmistaa,<br />
että potilaalla on motivaatiota muuttaa<br />
elintapojaan. Vastaanottokäynnin jälkeen <strong>potilas</strong><br />
tulisi ohjata saamaan terveydenhoitajalta tai<br />
ravitsemusterapeutilta ohjeita ruokavalion ja<br />
muiden elämäntapojen muuttamisesta. Potilaalle<br />
on aiheellista kertoa, että lääkitystä voidaan<br />
jatkaa pitkäänkin, jos se osoittautuu hyödylliseksi.<br />
Kaikki eivät lääkehoidosta hyödy, ja ensimmäisten<br />
parin kolmen kuukauden kuluttua<br />
arvioidaan, kannattaako jatkaa.<br />
Lääkärin on syytä pitää mielessä myös lihavuuden<br />
leikkaushoidon mahdollisuus (Sane,<br />
tässä numerossa). Jos sairaalloisesti lihavan potilaan<br />
perushoito ei ole tuottanut tulosta eikä<br />
vasta-aiheita ole, hänelle voidaan kertoa leikkaushoidon<br />
mahdollisuudesta.<br />
Kirjallisuutta<br />
Greene S, Dargan P, Shin GY, Jones AI. Doctors and nurses estimation of<br />
the weight of patients: A preventable source of systematic error.<br />
J Toxicol Clin Toxicol 2004;42:611–5.<br />
Hakala P, Fogelholm M. Mitä <strong>lääkärin</strong> tulee tietää lihavuuden perushoidosta?<br />
<strong>Duodecim</strong> 2006;122:1239–45.<br />
Jalkanen L, Tuomilehto J, Tanskanen A, Puska P. Accuracy of self-reported<br />
body weight compared to measured body weight. A population<br />
survey. Scand J Soc Med 1987;15:191–8.<br />
Mustajoki P. Miten <strong>potilas</strong> motivoituu hoitonsa aktiiviseksi osapuoleksi.<br />
Suom Lääkäril 2003;58;4235–7.<br />
Mustajoki P. Ravitsemusneuvonta <strong>lääkärin</strong> työkaluna. <strong>Duodecim</strong> 2004;<br />
120:116–8.<br />
Rubak S, Sandbæk, Lauritzen T, Christensen B. Motivational interviewing:<br />
a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2005;<br />
55:305–12.<br />
Sane T. Lihavuuden leikkaushoito. <strong>Duodecim</strong> 2006;122:1261–6.<br />
Savolainen M. Lihavuuden lääkehoito – milloin ja miksi? <strong>Duodecim</strong><br />
2006;122:1247–54.<br />
PERTTI MUSTAJOKI, professori<br />
pertti.mustajoki@pine.pp.fi<br />
Kiskontie 23 B<br />
00280 Helsinki<br />
1260
Change language