Laparoskopia – nopeasti yleistynyt menetelmä vatsan ... - Duodecim

Endoskooppinen kirurgia
Laparoskopia
– nopeasti yleistynyt menetelmä
vatsan alueen leikkauksissa
Juhani Sand, Markku Luostarinen ja Isto Nordback
Diagnostinen laparoskopia sai alkunsa jo vuosisadan alussa. Aina kuluvalle vuosikymmenelle
asti laparoskopia oli ensisijaisesti sisätautilääkäreiden ja gynekologien käytössä
mm. epäselvän askiteksen tutkimusmenetelmänä. Kuluneen vuosikymmenen aikana laparoskopia
on yleistynyt kirurgiassa erittäin nopeasti. Lähes kaikki vatsan alueen leikkaukset
on tehty myös laparoskopian avulla, jopa pankreatikoduodenektomia ja vatsa-aortan
aneurysman korjaus. Joissakin toimenpiteissä laparoskopia on jo vakiinnuttanut asemansa,
mutta monin osin kehitys on vielä kesken. Tässä katsauksessa keskitymme muutamiin
laparoskooppisen kirurgian pääalueisiin.
Diagnostinen laparoskopia
Laparoskopiaa on käytetty jo vuosikymmeniä
diagnostiikan apuna askiteksen, maksasairauksien
ja gynekologisten ongelmien tutkimisessa.
Muiden tutkimismenetelmien kuten kaiku-
ja magneettikuvauksen ja tietokonetomografian
kehittyminen on kuitenkin vähentänyt diagnostisen
laparoskopian tarvetta. Kuitenkin laparoskopiaa
voidaan käyttää kroonisen vatsakivun
yhtenä tutkimusmenetelmänä, etenkin jos
kipujen ajatellaan liittyvän vatsan alueen kiinnikemuodostuksiin
tai pieniin alkaviin tyriin, jotka
eivät muilla menetelmillä tule helposti esille.
Todetut kiinnikkeet ja tyrät voidaan samassa laparoskopiassa
myös hoitaa. Samoin laparoskopiaa
voidaan käyttää akuutin vatsan diagnostiikassa,
ellei ole ilmeistä syytä tai mahdollisuutta
mennä suoraan laparotomiaan. Esimerkiksi Orlandon
ja Crowellin (1997) tutkimuksessa diagnostisella
laparoskopialla voitiin turvallisesti
varmistaa kolekystiitin, iskeemisen suolisairauden
ja kirroosin diagnoosi sekä sulkea pois suolen
puhkeama. Kolmas ja ehkä tärkein diagnostisen
laparoskopian käyttöalue on vatsan alueen
syöpien levinneisyyden arviointi ennen suunniteltua
leikkausta. Tämä tulee kyseeseen tilanteissa,
joissa ei ole tarvetta palliatiiviseen leikkaukseen
ja noninvasiiviset levinneisyystutkimukset
eivät ole osoittaneet taudin etäpesäkkeitä
tai invaasiota ympäristöön. Laparoskopiassa
voidaan nähdä luotettavasti alkava karsinoosi
ja varmistaa se histologisesti ja usein saadaan
myös histologinen varmistus maksan etäpesäkkeistä,
ellei se ole onnistunut perkutaanisin
biopsioin, ja näin vältetään tarpeeton laparotomia.
Tällainen luokituslaparoskopia voidaan
suorittaa turvallisesti myös polikliinisena toimenpiteenä
ilman yleisanestesiaa (Sand ym.
1996, Saeian ja Reddy 1999).
Sappileikkaus
Oireisten sappirakkokivien tärkein hoitomuoto
on edelleen sappirakon poisto. Tämä on tehty
jo toistasataa vuotta laparotomian kautta eli
avoleikkauksessa. Tiettävästi ensimmäisen laparoskooppisen
sappirakonpoistoleikkauksen teki
Duodecim 1999; 115: 1343–8
1343

saksalainen Mühe vuonna 1985 (Soper 1993).
Ranskalaisten popularisoitua tämän leikkaustekniikan
(DuBois ym. 1990) se levisi nopeasti
kautta maailman. Alkuvaiheessa leviämistä hidasti
jopa välineiden huono saatavuus.
Laparoskooppisessa sappirakonpoistoleikkauksessa
tehdään yleisimmin neljä pientä haavaa
instrumenttien läpimenoportteja (troakaareja)
varten. Haavojen sijainti riippuu leikkaajan
mieltymysten lisäksi siitä, työskenteleekö
leikkaaja potilaan jalkojen välissä (ranskalainen
menetelmä) vai sivulla (amerikkalainen menetelmä).
Uusi tekniikka otettiin käyttöön ilman kontrolloituja
tutkimuksia; tuloksia verrattiin vain
verrokkeihin. Ilmeisesti luultiin, että laparoskooppinen
leikkaus on niin ylivoimainen tavanomaiseen
leikkaukseen nähden, että olisi
epäeettistä tehdä satunnaistettu tutkimus tai että
sellaiseen olisi mahdotonta saada potilaita, kun
uusi tekniikka on tullut yleisesti tunnetuksi.
Laparoskooppisen sappirakonpoistoleikkauksen
etuina avoleikkaukseen nähden pidettiin kivuttomampaa
toipumista, lyhyempää sairaalahoitoaikaa
sekä lyhyempää toipumisaikaa, erityisesti
lyhyempää työkyvyttömyysaikaa. Lisäksi
kosmeettisen tuloksen ajateltiin olevan parempi
(neljä pientä arpea yhden ison sijasta) (DuBois
ym. 1990).
Pian laparoskooppiseen sappileikkaukseen
huomattiin liittyvän komplikaatioita. Sappitievaurioiden
määrä aluksi jopa kymmenkertaistui
tavanomaisiin leikkauksiin verrattuna (Soper
1993), mutta tämä selittyi osin toimenpiteen
opettelulla. Koulutukseen onkin sittemmin kiinnitetty
laajaa huomiota, myös Suomessa niin
yhdistysten kuin laitteiden markkinoijien taholta.
Myöhemmin sappitievaurioiden määrä on
selvästi vähentynyt ja on ollut laajoissa, jopa yli
100 000 potilaan sarjoissa 0.3–0.5 % (Huang
ym. 1997, MacFadyen 1998). Laparoskopian
aikana voi ilmaantua myös hankalasti hallittava
verenvuoto erityisesti oikeasta maksavaltimosta.
Suoraan maksanportista sappirakkoon laskevat
pienet sappitiehyet saattavat joskus tihkuttaa
sappea leikkauksen jälkeen vatsaonteloon
ja aiheuttaa leikkauksen jälkeisen sappikertymän
tai jopa tulehduksen. Kaikissa epäselvissä
tai hankalasti hoidettavissa tilanteissa toimenpide
on mahdollista muuttaa avoleikkaukseksi;
varhaisissa sarjoissa näin on jouduttu tekemään
1.8–8.5 %:ssa leikkauksista (Soper
1993), mutta myöhemmin on julkaistu laajojakin
sarjoja, joissa avoleikkaukseen ei ole ollut
tarvetta. Harvinainen leikkauskuolleisuus
(0.04 %) (Huang ym. 1997) liittyy lähinnä sappitievaurioon
(Soper 1993).
Suomalaisessa 5 742 potilaan aineistossa
(Ovaska ym. 1996) 3.6 %:lle kehittyi leikkauksen
jälkeinen komplikaatio ja se johti kuolemaan
0.08 %:lla. Sappitievaurio kehittyi
0.96 %:lle potilaista. Puolet niistä havaittiin
leikkauksen yhteydessä ja korjattiin heti. Vakava
leikkauksen aikainen verenvuoto kehittyi
0.9 %:lle. Leikkaus vaihdettiin avoleikkaukseksi
laparoskopian aikana ilmenneiden vaikeuksien
vuoksi 6.3 %:lla potilaista.
Laproskooppisen sappileikkauksen ylivoimaisuutta
on alettu epäillä 1990-luvulla ja menetelmä
on verrattu satunnaistetuissa tutkimuksissa
ns. minilaparotomiaan, jossa tehdään yksi pieni
poikkiviilto oikean kylkikaaren yläosaan. Oma
tutkimuksemme keskeytettiin alkuunsa, koska
minilaparotomialeikkauksissa ilmeni odottamattomia
vaikeuksia (Mäkinen ja Nordback 1995).
Kahdessa ensimmäisessä loppuun saatetussa
avoimessa satunnaistetussa vertailututkimuksessa
(Barkun ym. 1992, McMahon ym. 1994) laparoskooppiseen
leikkaukseen liittyvä 1–2 vuorokautta
lyhyempi sairaalahoitoaika (laparoskooppisessa
keskimäärin 3 vrk), 1–2 viikkoa
lyhyempi toipumisaika (laparoskooppisessa keskimäärin
7–12 vrk) ja potilaan mielestä kauniimmat
arvet, mutta tämä leikkaus oli kustannuksiltaan
merkittävästi minilaparotomiaa kalliimpi.
Ainoassa sokkovertailututkimuksessa (Majeed
ym. 1996) 200 potilasta satunnaistettiin
joko laparoskooppiseen tai minilaparotomialeikkaukseen.
Kaikille yritettiin tehdä sappitiehytkuvaus
toimenpiteen yhteydessä. Potilaiden
leikkaussidokset olivat samanlaiset, jotta henkilökunta
ei tiennyt hoitoon muuten osallistumatonta
leikkaajaa lukuun ottamatta, kummalla
tavalla potilas oli leikattu. Laproskopialeikkaus
kesti keskimäärin 25 minuuttia kauemmin, mut-
1344
J. Sand ym.

ta sairaalahoitoajassa (keskimäärin 3 vrk) ja toipumisajassa
(keskimäärin neljä viikkoa) ei ollut
eroja ryhmien välillä. Tutkimusta on aiheellisesti
kritisoitu pitkistä hoitoajoista ja hitaasta toipumisesta;
nykyisin laparoskopisia sappileikkauksia
tehdään sairaalassamme rutiinitoimenpiteinä
yhden vuorokauden hoitoajalla, ja myös
päiväkirurgisista laparoskooppisista sappileikkauksista
on julkaistu alustavia kokemuksia
(Lillemoe ym. 1999). Ovaskan ym. (1996) suomalaisessa
aineistossa vuosikymmenen alkupuolelta
keskimääräinen sairaalahoitoaika oli kolme
vuorokautta ja työkyvyttömyysaika 13 vrk.
On siis verraten hyvin osoitettu, että laparoskooppista
leikkausta voidaan perustellusti pitää
sappirakon oireisen (sappikoliikit) mutta
komplisoitumattoman kivitaudin ensisijaisena
hoitomuotona. Kokeneissa käsissä sappirakon
laparoskooppinen poisto saattaa olla paras hoito
myös sappirakon äkillisessä tulehduksessa
(Kiviluoto ym. 1998). Äkillisen tulehduksen
vuoksi tehdyissä laparoskooppisissa sappirakon
poistoissa toimenpiteen muuttaminen avoleikkaukseksi
on todennäköisempää kuin sappirakon
komplisoitumattomassa kivitaudissa.
Laparoskooppisessa sappileikkauksessa on
erityisongelmana sappitiehytkivien hoito. Vaihtoehtoina
tulevat lähinnä kysymykseen pohjukaissuolen
kautta endoskooppisen retrogradisen
kolangiopankreatografian (ERCP) yhteydessä
tehty poisto ennen tai jälkeen leikkauksen tai
sen aikana sekä leikkauksessa laparoskooppisesti
tai sappitiehyen avaaminen avoleikkaukseksi
muutetussa toimenpiteessä (Soper 1993).
Kokeneissa käsissä laparoskooppinen sappitiehytleikkaus
on mahdollinen (Ferzli ym.
1996), mutta sen edut ja haitat ERCP:hen verrattuna
sappitiehytkivien hoidossa ovat vielä
tutkimatta. Laparoskooppista menetelmää voitaneen
puoltaa vain tutkimussarjoissa. Targaronan
ym. (1996) tutkimuksen mukaan avoleikkauksella
saavutetaan vähintään ERCP:tä vastaava
tulos sappitiehytkivien hoidossa, kun otetaan
huomioon turvallisuus ja uusintatoimenpiteiden
tarve. Jos kuitenkin halutaan pitäytyä
laparoskooppisessa sappirakonpoistoleikkauksessa,
on ERCP tiehytkivien hoidossa luonnollisin
vaihtoehto (Soper 1993). Monet haluavat
tehdä sen ennen sappileikkausta, sillä ERCP:llä
tiehytkivien hoito ei aina onnistu, ja epäonnistuneessa
tapauksessa voidaan valita alun perin
suunniteltu avoleikkaus.
Nivustyrä
Aivan viime vuosiin asti tavallisin menetelmä
nivustyrän korjauksessa on ollut jokin Bassinin
leikkauksen muunnelma. Näissä leikkausmenetelmissä
nivuskanavan usein venyttyneitä ja
heikkoja kudoksia kiristettiin tavallisesti sulamattomilla
ompeleilla nivussiteeseen. Toimenpide
sinänsä oli melko lyhyt ja yksinkertainenkin,
mutta potilaat tarvitsivat pitkän sairausloman –
ruumiilliseen työhön pääsi usein vasta noin kuukauden
kuluttua. Lisäksi leikkausalue oli usein
viikkoja hyvin arka eivätkä pitkäaikaistulokset
olleet hyviä; tyrä uusiutui jopa 30 %:lla (Abrahamson
1998).
Kiristyksetön tyräplastia on saavuttanut laajan
suosion 1990-luvun aikana. Tälläinen plastia
voidaan tehdä avoimesti tai laparoskopian
avulla. Siinä pyritään tyräpussin tyhjentämisen
ja sulkemisen jälkeen tukemaan nivusalueen heikot
kudokset laajasti verkolla ja siten estämään
tyrän uusiutumista. Koska tällaisessa plastiassa
kudoksia ei kurota yhteen, leikkauksen jälkeiset
kivut jäävät lyhytaikaisemmiksi ja myös sairausloman
tarve selvästi lyhyemmäksi kuin käytettäessä
totunnaista Bassinin tyyppistä tyrän korjausta.
Jos kiristyksetön verkkoplastia tehdään avoimella
tekniikalla, käytetään usein jotain Lichtensteinin
leikkauksen muunnelmaa (Shulman
ym. 1992). Siinä paljastetaan tyräpussi tavanomaisesta
nivusviillosta ja sen käsittelyn jälkeen
tuetaan nivusalue yleensä resorboitumattomalla
laajalla verkolla, joka kattaa sekä suorat että
epäsuorat tyräalueet. Toimenpide soveltuu hyvin
tehtäväksi paikallispuudutuksessa. Vastaavan
tapainen verkkoplastia voidaan tehdä myös
laparoskopian avulla joko transabdominaalista
tai ekstraperitoneaalista reittiä käyttäen. Laparoskooppisessa
menetelmässä verkko asetetaan
yleensä preperitoneaalialueelle (Kavic 1993).
Laparoskooppinen tyrän korjaus edellyttää
yleisanestesiaa.
Laparoskopia – nopeasti yleistynyt menetelmä vatsan alueen leikkauksissa
1345

Todellisia pitkäaikaistuloksia näistä kiristyksettömistä
tyräplastioista ei vielä ole käytettävissä.
Lyhytaikaisissa seurannoissa on päästy
sekä avoimella että laparoskooppisella menetelmällä
parhaissa sarjoissa alle 1 %:n uusiutumislukuihin
(Shulman ym. 1992, Tetik ym. 1994).
Useissa tutkimuksissa on käynyt ilmi, että laparoskooppinen
menetelmä vaatii pidemmän harjoittelun
ennen kuin hyviin tuloksiin päästään,
ja että se on kalliimpi toimenpide kuin avoin
leikkaus. Aitolan ym. (1998) suomalaisessa
prospektiivisessa satunnaistetussa tutkimuksessa
laparoskooppiseen menetelmään näytti liittyvän
enemmän komplikaatioita ja tyrän uusiutumisia
kuin avoimeen leikkaukseen. Molempien
ryhmien potilaat palasivat työhön keskimäärin
viikon kuluttua. Toisessa kotimaisessa tutkimuksessa
sairausloma oli lyhyempi laparoskooppisen
tyräleikkauksen jälkeen ja kivut olivat
lievemmät. Avoimen leikkauksen ryhmässä
esiintyi lisäksi paljon komplikaatioita (Heikkinen
ym. 1997). Laajojen ulkomaisten tutkimusten
mukaan näyttäisi laparoskooppiseen tyräkirurgiaan
liittyvän hieman vähemmän leikkauksenjälkeistä
kipua ja mahdollisesti vähän
lyhyempi sairausloma, joskin myös päinvastaisia
tuloksia on saatu runsaasti (Crawford ja
Phillips 1998).
Käytettävissä olevan tiedon perusteella ja nykyiset
resurssit huomioiden näyttäisi toispuoliseen
primaariseen nivustyrään soveltuvan hyvin
paikallispuudutuksessa tehtävä avoin kiristyksetön
plastia ja laparoskooppiset menetelmät
voitaisiin säästää uusiutuneisiin ja mahdollisesti
molemminpuolisiin nivustyriin.
Antirefluksikirurgia
Avoimella tekniikalla tehtyä Nissenin fundoplikaatiota
on käytetty menestyksekkäästi kroonisen
refluksitaudin hoidossa jo vuodesta 1956
(Nissen 1956). Se parantaa tehokkaasti ja pysyvästi
ruokatorven tulehduksen sekä poistaa refluksitaudin
oireet (Luostarinen 1996). Leikkaukseen
on liittynyt jonkin verran jälkioireita,
kuten ilmavaivojen lisääntymistä sekä oksennusja
röyhtäilykyvyn muutoksia (Negre 1983). Heti
leikkauksen jälkeen useimmilla potilailla esiintyy
jonkin verran ohimeneviä nielemisvaivoja
(Luostarinen ym. 1996). Jälkioireet ovat kuitenkin
olleet vähäisiä verrattuna vaikean refluksioireilun
loppumisesta koituneeseen hyötyyn:
10–20 vuoden seuranta-ajan jälkeen yhdeksän
potilasta kymmenestä haluaisi uudelleen leikkaukseen,
jos leikkausta edeltänyt tila toistuisi.
Vuodesta 1991 alkaen antirefluksileikkaus on
ollut teknisesti mahdollista tehdä myös laparoskopian
avulla (Geagea 1991). Refluksioireet ja
ruokatorventulehdus paranevat yhtä tehokkaasti
kuin avoimen leikkauksen jälkeen (Laine ym.
1997). Pitkäaikaistuloksista ei kuitenkaan vielä
ole tietoa. Laparoskooppiseen tekniikkaan on
liittynyt aikaisempaa useammin ja selvemmin
toimenpiteen jälkeisiä nielemisvaivoja (Luostarinen
ym. 1998). Ne ovat kuitenkin olleet yleensä
ohimeneviä kuten avoimellakin tekniikalla
tehdyn leikkauksen jälkeen. Laparoskooppisessa
antirefluksikirurgiassa on ollut havaittavissa
selvä oppimiskäyrä (Watson ym. 1996). Aluksi
näihin leikkauksiin liittyi enemmän hengenvaarallisia
ja vaikeita komplikaatioita kuin avoimella
tekniikalla tehtyihin (Salo ym. 1997). Tällöinkin
komplikaatioiden kokonaismäärä oli laparoskooppista
tekniikkaa käytettäessä vain
puolet avoimen tekniikan yhteydessä esiintyneistä
(Viljakka ym. 1997). Yksiköiden ja erityisesti
kirurgien kokemuksen karttuessa vakavienkin
komplikaatioiden määrä on vähentynyt (Watson
ym. 1996). Viimeisten neljän vuoden aikana
ei TAYS:ssa ole esiintynyt hankalia komplikaatioita,
eikä tällaisia potilaita ole saapunut
muualta »miljoonapiirin» alueelta jatkohoitoon
(julkaisematon tieto).
Kustannusvertailuissa laparoskooppinen tekniikka
on ollut sairaaloiden näkökulmasta samanveroinen
tai jonkin verran kalliimpi kuin
avoin leikkaus (pitempi leikkaussaliaika, kalliimpi
välineistö, lyhyempi sairaalassaoloaika)
mutta yhteiskunnan kannalta selvästi edullisempi
merkittävästi lyhyemmän sairauslomanvuoksi
(Heikkinen ym. 1998).
Umpilisäkkeen poisto
Umpilisäkkeen poisto on edelleen tyypillistä
kirurgiksi erikoistuvien lääkäreiden päivystys-
1346
J. Sand ym.

aikaan sijoittuvaa työtä. Turvalliseksi ja pieneksi
koettu toimenpide on totunnaisesti tehty melko
löyhin aihein pienestä vaihtoviillosta. Kuitenkin
avoimeen umpilisäkkeen poistoon liittyy
10–20 %:lla potilaista leikkauksen jälkeisiä
komplikaatioita (Pieper ym. 1982, Blind ja
Dahlgren 1986). Näin ollen tarpeettomia umpilisäkkeen
poistoja tulisi vähentää. Borgsteinin
ym. (1997) prospektiivisessa tutkimuksessa viattomien
umpilisäkkeiden osuus oli miehillä 8 %
ja yli 50-vuotiailla naisilla 4 % ja peräti 38 %
alle 50-vuotiailla naisilla. Kun alle 50-vuotiaiden
naisten tutkimuksiin lisättiin diagnostinen
laparoskopia, oli viattomien umpilisäkkeiden
osuus enää 5 %. Ruotsissa tehdyssä tuoreessa
prospektiivisessa ja satunnaistetussa tutkimuksessa
verrattiin laparoskooppista toimenpidettä
avoimeen yli 500 potilaalla. Sairaalassaoloaika,
komplikaatiot ja työhön paluu olivat molemmissa
ryhmissä samanlaiset. Sen sijaan leikkausaika
oli laparoskopiaryhmässä pidempi (60 vs
35 min, p < 0.01) ja leikkauksesta toipumiseen
kulunut aika lyhyempi (13 vs 21 vrk, p < 0.001)
(Hellberg ym. 1999). Näyttäisi siltä, että fertiiliikäiset
naiset hyötyisivät laparoskooppisesta
menetelmästä umpilisäkkeen tulehdusta epäiltäessä.
Muita käyttöaiheita
Kuten alussa todettiin, laparoskopiateitse on
teknisesti mahdollista tehdä miltei kaikkia vatsan
alueen leikkauksia. Suoliston alueella laparoskopiaa
on jossain määrin käytetty palliatiivisten
ohitusten tekoon, suoliresektioissa sekä
peräsuolen laskeumien korjauksessa. Suoliston
alueen syöpäkirurgiassa laparoskopiaan suhtaudutaan
toistaiseksi varauksellisesti. Osittain epäselvää
on, voidaanko resektio ja siihen mahdollisesti
liittyvä imusolmukeiden preparointi tehdä
yhtä hyvin kuin avoimessa leikkauksessa ja
onko laparoskopiassa käytettävillä kaasuilla vaikutusta
syöpäsolujen leviämiseen. Muun muassa
näihin kysymyksiin odotellaan vastauksia
käynnissä olevista prospektiivisista tutkimuksista
(Bessler 1998). Laparoskooppinen menetelmä
näyttäisi soveltuvan hyvin vaikean lihavuuden
vuoksi tehtäviin vatsapantaleikkauksiin,
koska näin voidaan välttyä monilta vatsanpeitteisiin
liittyviltä leikkauskomplikaatioilta (Chelala
ym. 1997, O’Brien ym. 1999).
Laparoskooppisesta lisämunuaiskirurgiasta
on saatu kokemuksia vuodesta 1992 lähtien, ja
tähän mennessä siitä on julkaistu noin 200 raporttia.
Kertyneen tiedon perusteella näyttäisi
siltä, että laparoskooppinen menetelmä soveltuu
useimpien hyvänlaatuisten endokriinisesti
aktiivisten tai inaktiivisten lisämunuaiskasvainten
hoitoon ja vähentää leikkauksiin liittyvää
sairastuvuutta (Möbius ym. 1999, Schell ym.
1999). Laparoskooppisen tekniikan käyttöönotossa
tärkeitä seikkoja ovat riittävä leikkausmäärä,
avointen leikkausmenetelmien tuntemus
sekä riittävä kokemus endokriinisten kasvainten
erityispiirteistä (Sand ym. 1997).
Kirjallisuutta
Abrahamson J. Etiology and pathophysiology of primary and recurrent
groin hernia formation. Surg Clin North Am 1998; 78: 953–72.
Aitola P, Airo I, Matikainen M. Laparoscopic versus open preperitoneal
inguinal hernia repair: A prospective randomised trial. Ann Chir
Gynaecol 1998; 87: 22–5.
Barkun J S, Barkun A N, Sampalis J S, ym. Randomised controlled trial of
laparoscopic versus mini cholecystectomy. The McGill Gallstone
Treatment Group. Lancet 1992; 340(8828): 1116–9.
Bessler M. Tumor implantation at laparoscopy: is it a real problem Surg
Endosc 1998; 12: 1288–9.
Blind P J, Dahlgren S T. The continuing challenge of the negative
appendix. Acta Chir Scand 1986; 152: 623–7.
Borgstein P J, Gordijn R V, Eijsbouts Q A, ym. Acute appendicitis –
a clear-cute case in men, a guessing game in young women:
a prospective study on the role of laparoscopy. Surg Endosc 1997;
11: 923–7.
Chelala E, Cadiere G B, Favretti F, ym. Conversions and complications in
185 laparoscopic adjustable silicone gastrisc banding cases. Surg
Endosc 1997; 11: 268–71.
Crawford D L, Phillips E H. Laparoscopic repair and groin hernia surgery.
Surg Clin North Am 1998; 78: 1047–62.
DuBois F, Icard P, Berthelot G, Levard H. Coelioscopic cholecystectomy.
Preliminary report of 36 cases. Ann Surg 1990; 211: 60–2.
Ferzli G S, Hurwitz J B, Massaad A A, Piperno B. Laparoscopic common
bile duct exploration: a review. J Laparoendosc Surg 1966; 6:
413–9.
Geagea T. Laparoscopic Nissen fundoplication: preliminary report on
ten cases. Surg Endosc 1991; 5: 170–3.
Heikkinen T, Haukipuro K, Leppälä J, ym. Total costs of laparoscopic
and Lichtenstein inguinal hernia repairs: a randomized prospective
study. Surg Laparosc Endosc 1997; 7: 1–5.
Heikkinen T J, Haukipuro K, Koivukangas P, ym. Comparison of costs
between laparoscopic and open Nissen fundoplication. A prospective
randomized study with a three-month follow-up. Surg
Endosc 1998; 12: 1204–8.
Hellberg A, Rudberg A, Kullman E, ym. Prospective randomized multicentre
study of laparoscopic versus open appendicectomy. Br J
Surg 1999; 86: 48–53.
Laparoskopia – nopeasti yleistynyt menetelmä vatsan alueen leikkauksissa
1347

Huang X, Feng Y, Hiang Z. Complications of laparoscopic cholecystectomy
in china: an analysis of 39,238 cases. Chin Med J (Engl) 1997;
110: 704–6.
Kavic M S. Laparoscopic hernia repair. Surg Endosc 1993; 7: 163–7.
Kiviluoto T, Siren J, Luukkonen P, Kivilaakso E. Randomized trial of
laparoscopic versus open cholecystectomy for acute and gangrenous
cholecystitis. Lancet 1998; 351(9099): 321–5.
Laine S, Rantala A, Gullichsen R, Ovaska J. Laparoscopic vs conventional
Nissen fundoplication. A prospective randomized study. Surg
Endosc 1997; 11: 441–4.
Lillemoe K D, Lin J W, Talamini M A, Yeo C J, Snyder D S, Parker S D.
Laparoscopic cholecystectomy as a »true» outpatient procedure:
initial experiences in 130 consecutive patients. J Gastrointest Surg
1999; 3: 44–9.
Luostarinen M. Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease:
long-term results and functional effects. Acta Universitatis
Tamperensis (ser A), 1996; 481: 1–107.
Luostarinen M, Koskinen M, Isolauri J. Effect of fundal mobilisation in
Nissen-Rossetti fundoplication on oesophageal transit and dysphagia.
a prospective, randomized trial. Eur J Surg 1996; 162: 37–
42.
Luostarinen M, Koskinen M, Matikainen M, Isolauri J. Dysphagia and
esophageal clearance after laparoscopic and open Nissen fundoplication.
Scand J Gastroenterol 1998; 33 Suppl 227: F25.
MacFadyen Jr B V, Vecchio R, Ricardo A E, Mathis C R. Bile duct injury
after laparoscopic cholecystectomy. The United States experience.
Surg Endosc 1998; 12: 315–21.
McMahon A J, Russell I T, Baxter J N, ym. Laparoscopic versus minilaparotomy
cholecystectomy: a randomized trial. Lancet 1994;
343(8890): 135–8.
Majeed A W, Troy G, Nicholl J P, ym. Randomised prospective singleblind
comparison of laparoscopic versus small incision cholecystectomy.
Lancet 1996; 347(9007): 989–94.
Mäkinen A-M, Nordback I. Cholecystectomy: comparison of minilaparotomy
and laparoscopy. Int Surg 1995; 80: 99–101.
Möbius E, Nies C, Rothmund M. Surgical treatment of pheochromocytomas.
Laparoscopic or conventional Surg Endosc 1999; 13: 35–9.
Negre J B. Post-fundoplication symptoms. Do they restrict the success of
Nissen fundoplication Ann Surg 1983; 198: 689–700.
Nissen R. Eine einfache Operation zur Beeinflussung de Refluxösophagitis.
Schweiz Med Wochenschr 1956; 86: 590–2.
O’Brien P E, Brown W A, Smith A, McMurrick P J, Stephens M. Prospective
study of a laparoscopically placed, adjustable gastric band in
the treatment of morbid obesity. Br J Surg 1999; 85: 113–8.
Orlando R, Crowell K L. Laparoscopy in the critically ill. Surg Endosc
1997; 11: 1072–4.
Ovaska J, Airo I, Haglund C, kivilaakso E, ym. Laparoscopic cholecystectomy:
the Finnish esperience. Ann Chir Gynaecol 1996; 85: 208–
11.
Pieper R, Kager L, Näsman P. Acute appendicitis: a clinical study of 1018
cases of emergency appendectomy. Acta Chirurgica Scandinavica
1982; 148: 51–62.
Saeian K, Reddy K R. Diagnostic laparoscopy: an update. Endoscopy
1999; 41: 103–9.
Salo J, Rantanen T, Sipponen J. Lifethreatening and fatal complications
in fundoplication: analysis of 5155 primary operations. Gastroenterology
1997; 115: A1422.
Sand J, Marnela K, Airo I, ym. Staging of abdominal cancer by local
anesthesia outpatient laparoscopy. Hepatogastroenterology 1996;
43: 1685–8.
Sand J, Saaristo J, Nordback I, Auvinen O. Posterior approach for adrenal
surgery: experiences on 59 patients. Ann Chir Gynaecol 1997;
86: 234–7.
Schell S R, Talamini M A, Udelsman R. Laparoscopic adrenalectomy for
nonmalignant disease: improved safety, morbidity, and costeffectiviness.
Surg Endosc 1999; 13: 30–4.
Shulman A G, Amid P K, Lichtenstein I L. The safety of mesh repair for
primary inguinal hernias: results of 3019 operations from five
diverse surgical sources. Am Surg 1992; 58: 255–7.
Soper N J. Laparoscopic treatment of gallstones. Kirjassa: Andersen D K,
toim. Advances in minimally invasive surgery. Master Series in
Surgery, vol 1. New York: World Medical Press, 1993; 38–73.
Targarona E M, Perez-Ayuso R P, Bordas J M, ym. Randomised trial of
endoscopic sphincterotomy with gallbladder left in situ versus
open surgery for common bile duct calculi in high-risk patients.
Lancet 1996; 347(9006): 926–9.
Tetik C, Arregui M E, Dulucq J l, ym. Complications and recurrences
associated with laparoscopic repair of groin hernias: a multiinstitutional
retrospective analysis. Surg Endosc 1994; 8: 1316–23.
Viljakka M, Luostarinen M, Isolauri J. Complications of open and laparoscopic
antireflux surgery; a 32 year audit at a teaching hospital.
J Am Coll Surg 1997; 185: 446–50
Watson D I, Baigrie R J, Jamieson G G. A learning curve for laparoscopic
fundoplication. Definable, avoidable, or a waste of time Ann
Surg 1996; 224: 198–203.
JUHANI SAND, dosentti, osastonlääkäri
juhsand@sgic.fi
MARKKU LUOSTARINEN, dosentti, erikoislääkäri
ISTO NORDBACK, dosentti, vastaava ylilääkäri
TAYS:n kirurgian klinikka
Teiskontie 35
33520 Tampere
1348