Kudoskielekkeet rekonstruktiivisen ... - Terveyskirjasto
Kudoskielekkeet rekonstruktiivisen ... - Terveyskirjasto
Kudoskielekkeet rekonstruktiivisen ... - Terveyskirjasto
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Plastiikkakirurgia<br />
Erkki Tukiainen ja Sinikka Suominen<br />
<strong>Kudoskielekkeet</strong> <strong>rekonstruktiivisen</strong><br />
plastiikkakirurgian arkea<br />
Kudoskielekkeiden käyttö kirurgiassa on kehittynyt huomattavasti viimeisten vuosikymmenien<br />
aikana. Kielekkeitä 1970- ja 1980-luvuilla kehittäneet plastiikkakirurgit kokivat<br />
vastustusta, ja kudoskielekkeiden käyttöä pidettiin haitallisena tai vähintään tarpeettomana.<br />
Nykyisin niiden merkitys on kiistaton; kaikki operatiiviset alat tarvitsevat ja käyttävät<br />
kielekkeitä kudospuutosten rekonstruktiossa tai toiminnan palauttamisessa.<br />
M<br />
onet kirurgian edistysaskeleet perustuvat<br />
verisuonittuneiden kudosten käyttämiseen<br />
erilaissa rekonstruktioissa. Näin<br />
voidaan hoitaa vammoja ja sairauksia, jotka<br />
jäivät aikaisemmin hoidon ulkopuolelle tai<br />
joissa ainoa vaihtoehto oli mutiloiva kirurgia,<br />
kuten proksimaalinen amputaatio. Elimistön<br />
omista kudoksista preparoidut kielekkeet tarjoavat<br />
mahdollisuuden suorittaa tapaturman, infektion<br />
tai kasvaimen vaatima kudospoisto riittävän<br />
radikaalisti. Tämän jälkeen kudospuutos<br />
on mahdollista korjata niin, että tärkeät elimet<br />
tai kudokset tulevat suojatuiksi. Esimerkiksi<br />
tuumorin poiston jälkeen raaja voidaan pelastaa<br />
uhkaavalta amputaatiolta ja tarvittava onkologinen<br />
jatkohoito toteuttaa ilman haavan<br />
paranemisongelmia ja tästä johtuvaa viivytystä<br />
(Kim ym. 2004).<br />
Plastiikkakirurginen tietämys eri kudoskerrosten<br />
ja varsinkin ihon ja lihasten anatomiasta<br />
samoin kuin käsitykset kunkin kielekkeen<br />
käyttöaiheista ovat tarkentuneet. Enää ei riitä,<br />
että kudospuutos täytetään. Pyrkimyksenä on<br />
korvata puutosalue sellaisella kudoksella, joka<br />
ominaisuuksiltaan ja koostumukseltaan muistuttaa<br />
mahdollisimman hyvin puuttuvia kudoksia.<br />
Poistettu verisuoni tai hermo voidaan usein<br />
rekonstruoida. Puuttuva lihastoiminto voidaan<br />
Duodecim 2007;123:987–97<br />
korvata jännerekonstruktiolla tai -transpositioilla<br />
tai mikroneurovaskulaarisella lihaskielekkeellä<br />
(Wechselberger ym. 2006). Tällöin siirretyn<br />
lihaksen hermo yhdistetään puutosalueella olevaan<br />
motoriseen hermoon, jolloin siirretty lihas<br />
alkaa toimia. Lisäksi lopputuloksen tulee olla<br />
kosmeettisesti hyväksyttävä. Ihokielekkeiden<br />
väri, konsistenssi ja karvoitus pyritään ottamaan<br />
huomioon ottokohtaa valittaessa.<br />
Leikkauksen onnistumisen edellytykset<br />
Mikrokirurginen kielekerekonstruktio on aina<br />
pitkä ja vaativa leikkaus. Siihen liittyvät komplikaatiot<br />
ja riskit, kuten tromboosi, vuoto ja infektio,<br />
on aina punnittava huolellisesti. Myös<br />
kielekkeen ottokohtaan aiheutuva haitta on<br />
suhteutettava kielekkeellä hoidettavaan puutokseen.<br />
Leikkaustekniikan paranemisen lisäksi hoidon<br />
muutkin osa-alueet ovat kehittyneet huomattavasti.<br />
Nämä kehitysaskeleet liittyvät potilaiden<br />
valintaan, toimenpiteen valmisteluun, leikkauksen<br />
aikaiseen anestesiaan sekä postoperatiiviseen<br />
hoitoon ja seurantaan. Mikrokirurginen<br />
leikkaus vaatii aina kokeneen anestesiatyöryhmän<br />
sekä asiantuntevan jälkihoidon ja seurannan.<br />
Leikkauksen aikana ja välittömässä leik<br />
987
Taulukko 1. Viitteet kielekkeen vakavasta verenkiertohäiriöstä.<br />
Laskimoverenkierron häiriössä kieleke<br />
muuttuu tummaksi<br />
viilenee<br />
alkaa turvota<br />
vuotaa tummaa laskimoverta<br />
Valtimon tukkeuduttua kieleke<br />
muuttuu kalpeaksi ja viileäksi<br />
ei vuoda neulanpistosta<br />
tärkeämmäksi. Aikaisemmin plastiikkakirurgi<br />
täytti syntyneen kudospuutoksen usein jälkeenpäin.<br />
Nykyisin hän on alusta alkaen mukana<br />
työryhmässä suunnittelemassa hoitoa ja<br />
tekemässä haavan revisiota tai laajaa kasvaimen<br />
poistoa niin, että rekonstruktio voidaan suunnitella<br />
optimaaliseksi vastaamaan poistettua<br />
kudosta komponenteiltaan, mitoiltaan ja ulkonäöltään.<br />
kauksenjälkeisessä vaiheessa on huolehdittava,<br />
että kudossiirteiden verenkierto-olosuhteet pysyvät<br />
optimaalisina. Esimerkiksi kipu, alhainen<br />
ruumiinlämpö, matala verenpaine, riittämätön<br />
sydämen minuuttitilavuus tai hyytymishäiriöt<br />
altistavat kielekkeen verenkierto-ongelmille ja<br />
menettämiselle.<br />
Leikkauksen jälkeen kudossiirteen verenkiertoa<br />
seurataan tunneittain. Rutiinimenetelmänä<br />
on verenkierron kliininen tarkkailu (kapillaarireaktio,<br />
väri, lämpötila, neulanpisto). Tarvittaessa<br />
käytetään koneellisia tutkimustapoja, joita<br />
ovat mikrodialyysi (Papp ym., tässä numerossa),<br />
kudoksen happiosapaineen mittaus sekä dopplerkaikututkimus.<br />
Näitä käytetään varsinkin<br />
silloin, kun kielekettä ei ole helppoa tarkastella<br />
kliinisin menetelmin. Taulukossa 1 on esitetty<br />
löydökset, jotka voivat ennakoida kielekkeen<br />
menettämistä.<br />
Jos kielekkeen verenkierrossa havaitaan häiriöitä,<br />
leikkaus on tehtävä viivyttelemättä ongelman<br />
korjaamiseksi. Tavallisin syy verenkierto-ongelmiin<br />
on anastomoosissa oleva hyytymä.<br />
Myös mekaaniset syyt kuten kiertyminen, kiristys<br />
tai hematooma kielekkeen suonten ulkopuolella<br />
voivat aiheuttaa verenkierron vajauksen.<br />
Kudoskielekkeiden ja mikrovaskulaaristen rekonstruktioiden<br />
aiheet ja ajoitus ovat laajentuneet<br />
ja selkiytyneet. Nykyisin hoidetaan kudospuutoksia<br />
päälaelta jalkaterään. Potilaiden ikä<br />
vaihtelee vastasyntyneistä vanhuksiin (Serletti<br />
ym. 2000, Ozkan ym. 2005, Lin ym. 2006).<br />
Toisaalta osa kudospuutoksista voidaan hoitaa<br />
myös uusilla menetelmillä (esim. V.A.C.®) (Juutilainen<br />
ym., tässä numerossa), joita on mahdollista<br />
yhdistää mikrokirurgisiin menetelmiin.<br />
Yhteistyö eri erikoisalojen kanssa tulee yhä<br />
Kielekkeiden valitseminen<br />
Tiedot ihon ja ihonalaisen kudoksen sekä lihasten<br />
verisuonten anatomiasta ja fysiologiasta<br />
ovat lisääntyneet ja tarkentuneet. Lihasten ja<br />
ihon verenkierron anatomiaa ja fysiologiaa on<br />
selvitetty tarkoin anatomisin dissektioin (kuvat<br />
1 ja 2) (Mathes ja Hansen 2005). Ihon ja<br />
ihonalaisen kudoksen verisuonet kulkevat joko<br />
lihasvälikalvoista (septokutaaniset suonet) tai<br />
suoraan lihasten lävitse (muskulokutaaniset<br />
suonet). Näitä lihasvälikalvoa läpäiseviä suonia<br />
sanotaan perforanteiksi. Ne ovat yhteydessä<br />
toisiinsa ihonalaisen verisuonipunoksen kautta.<br />
Näin yksi perforantti voi suonittaa oman<br />
alueensa lisäksi myös lähialuetta. Tästä syystä<br />
yhden tai useamman viereisen perforantin alue<br />
voidaan dissektoida kielekkeeksi, joka sisältää<br />
ihoa, subkutaanikudosta ja usein myös lihaskalvon.<br />
Yhden perforantin suonittamaa ihoaluetta<br />
sanotaan angiosomiksi. Niitä on arvioitu olevan<br />
ihmisellä yli 300.<br />
Kielekemenetelmien kehittymisen myötä ihon<br />
ja subkutaanikerroksen verenkierron tutkiminen<br />
ja etenkin perforanttisuonien tarkka paikantaminen<br />
ennen leikkausta on tullut tärkeäksi. Perforanttisuonien<br />
sijainnissa ja niiden yhtymisessä<br />
suurempiin, syvempiin suonirunkoihin esiintyy<br />
suuria anatomisia vaihteluita. Kielekeleikkausta<br />
suunniteltaessa perforanttisuonet pyritään<br />
paikantamaan käyttäen dopplertutkimusta, tietokonetomografiaa,<br />
magneettiangiografiaa tai<br />
lämpökuvausta (lämpökamera). Verisuonien<br />
tarkka paikantaminen mahdollistaa leikkauksen<br />
yksilöllisen suunnittelun ja »free style» ‐kielekkeiden<br />
kehittämisen tavanomaisten kielekkeiden<br />
vaihtoehdoiksi.<br />
Kielekkeen valintaan vaikuttavia tekijöitä on<br />
988<br />
E. Tukiainen ja S. Suominen
Tyyppi I Tyyppi II Tyyppi III Tyyppi IV Tyyppi V<br />
Musculus<br />
tensor fasciae latae<br />
Musculus<br />
gracilis<br />
Musculus<br />
gluteus maximus<br />
Musculus<br />
sartorius<br />
Musculus<br />
latissimus dorsi<br />
Kuva 1. Lihaskielekkeiden luokittelu verenkierron perusteella, Mathes–Nahain mukaan<br />
Tyyppi A Tyyppi B Tyyppi C<br />
Kuva 2. Faskiokutaanisten kielekkeiden verenkierto Mathes–Nahain mukaan.<br />
esitetty taulukossa 2. Kieleke valitaan niin, että<br />
se sisältää leikkauskohteesta puuttuvia kudoskomponentteja,<br />
kuten ihoa, subkutaanikudosta,<br />
faskiaa, lihasta, jännettä, hermoa tai luuta<br />
tai näiden yhdistelmiä. Kudossiirteen valintaan<br />
vaikuttavat kudospuutoksen sijainti, koko ja<br />
muoto, tarve jonkin toiminnon palauttamiseen<br />
(jänne, lihas) sekä se, pyritäänkö siirteen käytöllä<br />
samalla myös infektion torjumiseen tai luutumisen<br />
edistämiseen ja onko tarkoituksena antaa<br />
sädehoitoa leikkauksen jälkeen.<br />
Jos tavoitteena on alueen tai raajan verenkierron<br />
parantaminen, se tulee ottaa huomioon kielekettä<br />
valittaessa. Esimerkiksi iskeemisen alaraajan<br />
kudospuutoksen korjauksessa voidaan<br />
<strong>Kudoskielekkeet</strong> <strong>rekonstruktiivisen</strong> plastiikkakirurgian arkea<br />
käyttää kielekettä, jonka verenkierto on vilkas<br />
ja joka siten auttaa osaltaan pitämään verisuoniohitusta<br />
(esim. femoropedaalinen valtimo-ohitus)<br />
avoinna. Joskus kieleke valitaan niin, että<br />
sen valtimo toimii samalla raajan valtimosiirteenä.<br />
Kyynärvarsikielekkeen värttinävaltimo voi<br />
korvata esimerkiksi traumassa vaurioituneen<br />
valtimon.<br />
Lihaskielekkeitä valittaessa otetaan huomioon<br />
lihaksen koko ja muoto, varren pituus, läpimitta<br />
ja varren valtimon mahdollinen verisuonisairaus.<br />
Lisäksi huomioidaan perustaudin ja kielekeleikkauksen<br />
vaatimukset leikkausasennon<br />
suhteen sekä lihaksen poistosta aiheutuva haitta<br />
(voiman tai liikkeen rajoitus) sekä muut otto<br />
989
Taulukko 2. Kudoskielekkeen valintaan vaikuttavat tekijät.<br />
Kudospuutoksen etiologia, sijainti, koko ja syvyys<br />
Rekonstruoitavat kudoskomponentit (iho, subkutaanikerros,<br />
faskia, lihas, luu)<br />
Ympäröivän kudoksen laatu (infektio, tulehdus, sädehoito)<br />
Paikallisen verenkierron tila (diabetes, verisuonisairaus)<br />
Haavan paranemisedellytykset<br />
Käytettävissä olevat ottokohdat, vartalon muoto<br />
Potilaan yleistila (kardiovaskulaarinen tila)<br />
Potilaan ikä (kasvuikäiset, vanhukset)<br />
kohdan komplikaatiot (esim. tyrän riski, kun<br />
suoraa vatsalihasta otetaan kielekkeeksi).<br />
Myös kielekkeen ottokohtaan syntyvä puutos<br />
ja arpi otetaan huomioon kielekettä valittaessa.<br />
Esimerkiksi ns. kiinalaisen kyynärvarsikielekkeen<br />
(radial forearm flap) käyttö akillesalueen<br />
puutoksen hoidossa tarjoaa erinomaista liukukudosta<br />
ja ihoa paljaan tai rekonstruoidun jänteen<br />
peitoksi, mutta ottokohtaan ranteen volaaripuolella<br />
jää helposti häiritsevä ihonsiirtoarpi,<br />
joka on esteettisesti haittaava ja vaikeasti peitettävissä<br />
(taulukko 3). Toisaalta se on varsin<br />
luotettava kieleke, sen verenkierto on muuttumaton,<br />
eikä valtimosairaus yleensä vaikeuta<br />
ratkaisevasti kielekkeen käyttöä. Se on edelleen<br />
Taulukko 3. Tavallisimmat käytössä olevat mikrokirurgiset<br />
kielekkeet.<br />
Ihon ja subkutaanikerroksen kielekkeet<br />
kyynärvarsikieleke (radial forearm flap, RFA)<br />
anterolateraalinen reisikieleke (anterolateral thigh flap, ALT)<br />
olkavarsikieleke (lateral arm flap)<br />
skapulaarikieleke<br />
nivuskieleke (groin flap)<br />
Lihaskielekkeet<br />
latissimus dorsi<br />
gracilis<br />
tensor fasciae latae<br />
rectus abdominis<br />
Luukielekkeet<br />
pohjeluu<br />
suoliluun harjun etuosa<br />
lapaluun ulkoreuna<br />
Muut<br />
varvassiirre<br />
vatsapaita<br />
ohutsuoli<br />
amputoidusta raajasta saatava kieleke<br />
käytössä esimerkiksi eräissä pään ja kaulan tuumoreiden<br />
korjauksessa, jolloin tarvitaan ohutta,<br />
muotoiltavaa ja luotettavaa kielekettä. Siihen<br />
kuuluvat suonet, valtimo ja laskimot, ovat läpimitaltaan<br />
riittävän suuria ja varsi on pitkä<br />
Avomurtumien hoito<br />
Vaikeat avomurtumat hoidetaan ortopedin ja<br />
plastiikkakirurgin yhteistyöllä tapaturmakeskuksissa,<br />
joissa on riittävä päivystysvalmius.<br />
Suuren vammaenergian aiheuttama avomurtuma<br />
edellyttää aina päivystysleikkausta. Haava<br />
puhdistetaan kirurgisesti, tehdään tarvittaessa<br />
lihaskalvojen halkaisut (faskiotomiat) ja kiinnitetään<br />
murtuma. Sääri- ja reisiluun diafyysin<br />
murtumien kiinnityksessä käytetään nykyisin<br />
yhä useammin kairattua ydinnaulaa. Ydinnaulaus<br />
edellyttää leikkauksen tekemistä 6–8 tunnin<br />
kuluessa vammasta ja varmuutta asianmukaisesta,<br />
radikaalista haavakirurgiasta; likaa,<br />
vierasesineitä tai kuollutta kudosta ei saa jäädä<br />
haavaan komplikaatioita aiheuttamaan. Ulkoista<br />
kiinnitystä käytetään eräissä niveleen ulottuvissa<br />
tai metafyysialueen murtumissa, vaikeasti<br />
kontaminoituneissa vammoissa tai tilanteissa,<br />
joissa potilaan muut vammat tai huono yleistila<br />
eivät salli muiden menetelmien käyttöä (kuvat 3<br />
ja 4). Näissäkin tapauksissa haavakirurgia, faskiotomiat<br />
ja murtuman stabilointi ovat välttämättömiä<br />
lisävahinkojen estämiseksi (»damage<br />
control surgery»).<br />
Vammaa seuraavina tunteina erityisesti lihakset<br />
turpoavat. Tähän on varauduttava tekemällä<br />
tarvittaessa vamma-alueelle kaikkien lihasaitioiden<br />
faskiotomia ja riittävä ihon pitkittäinen<br />
avaus. Faskia-aitio-oireyhtymä kehittyy nopeasti<br />
nuorille, lihaksikkaille miehille, ja sen oireet (lihasten<br />
iskeeminen kipu ja pareesi) voivat jäädä<br />
huomaamatta, varsinkin jos potilas on tajuton<br />
tai hänellä on epiduraalipuudutus.<br />
Avomurtumissa haava jätetään tavallisesti<br />
sulkematta, koska kiristyksellinen sulku voi johtaa<br />
kudoskuolioon ja infektioon. Ensivaiheessa<br />
haava pidetään kosteana ja tarvittava kielekerekonstruktio<br />
tehdään seuraavien päivien aikana<br />
(taulukko 4). Nykyisen käsityksen mukaan<br />
faskiokutaaniset ja lihaskielekkeet ovat yhtä hy<br />
990<br />
E. Tukiainen ja S. Suominen
A B C D E<br />
Kuva 3. Proksimaalisen avosäärimurtuman hoito. A) Tilanne haavanpuhdistusleikkauksen jälkeen. B) Luupuutos korjattu suoliluun<br />
harjusta otetuilla mikrovaskulaarisella siirteellä, hohkaluusiirteillä ja lyhentämällä. C) Pehmytkudospeittona mikrovaskulaarinen m.<br />
latissimus dorsi ‐kieleke, jonka päälle levitetään ihonsiirteet. D) Sääriluun lyhennys ja proksimaalinen kulmavirhe korjataan Ilizarovin<br />
menetelmällä. Venytys tehtiin vamma-alueen alapuolelta. E) Lopputilanne.<br />
A<br />
B<br />
Kuva 4. A) Kyynärvarren avomurtuma,<br />
jossa on sekä luu- että pehmytkudospuutos.<br />
B) Tilanne puhdistusleikkauksen<br />
jälkeen. C) Pohkeesta nostetaan iho-lihaskielekettä,<br />
jossa on pohjeluun keskiosa<br />
ja perforantin varassa ihosaareke.<br />
D) Kieleke paikallaan kyynärvarressa.<br />
C<br />
D<br />
viä kudospeitteitä avomurtumissa (luutuminen,<br />
infektiot, kielekkeiden onnistuminen ym.), ja<br />
kieleke valitaankin puutoksen koon ja muodon<br />
perusteella (Yazar ym. 2004). Myös tarvittavan<br />
kielekkeen verisuonivarren pituus ja läpimitta<br />
sekä ottokohtaan syntyvä mahdollinen haitta<br />
vaikuttavat valintaan. Pintakudosten laajoihin<br />
puutoksiin käytetään faskiokutaanisia kielekkeitä,<br />
ja syvät ontelot täytetään mieluiten lihaskielekkeillä.<br />
Puutoksen peittämiseen tarvittava<br />
kudos valitaan puutosalueen koon ja paikan<br />
mukaan siten, että ensin harkitaan paikallista,<br />
<strong>Kudoskielekkeet</strong> <strong>rekonstruktiivisen</strong> plastiikkakirurgian arkea<br />
sitten varrellista ja lopulta mikrokirurgista kielekettä.<br />
Pirstaleiseen avomurtumaan liittyviä pehmytkudos-<br />
ja luupuutoksia sekä uhkaavaa luutumishäiriötä<br />
voidaan hoitaa torakodorsaalisuonistoon<br />
perustuvilla kielekkeillä. Ne voivat sisältää<br />
ihoa ja subkutaanikudosta, latissimus dorsi- tai<br />
serratuslihasta sekä lapaluun lateraalireunan<br />
luun (Lin ym. 2006). Tämä verisuonittunut luukappale<br />
voi olla 1 x 2 x 8–10 cm:n kokoinen,<br />
ja sen on todettu nopeuttavan pirstalemurtuman<br />
luutumista.<br />
991
Taulukko 4. Tavallisia kielekerekonstruktioiden aiheita.<br />
Rintarekonstruktio<br />
varrellinen latissimus dorsi ‐kieleke<br />
mikrokirurgiset vatsakielekkeet (TRAM, DIEP tai SIEA)<br />
Säären avomurtumat<br />
varrelliset: gastrocnemius-, soleus- ja suralis ‐kielekkeet<br />
Suusyöpä (paikalliset kielekkeet, ALT, kyynärvarsikieleke, pohjeluu)<br />
Akillesalue (suralis, kaksikantainen ihokieleke, ALT-mikro,<br />
gracilis)<br />
Polviproteesin haavakomplikaatiot<br />
Lantion alueen painehaavat<br />
Ihosyövät; paikalliset kielekkeet<br />
Kasvohermohalvaus, hartiapunosvaurio, toiminnalliset lihaskielekkeet<br />
Pehmytkudossarkoomat<br />
Alaraajan replantaatiot ja amputaatiotyngän<br />
korjaukset<br />
Yläraajan vammoihin verrattuna alaraajan traumaattiset<br />
amputaatiot ovat harvinaisia. Niiden<br />
syynä on tavallisesti murskavamma, kun taas<br />
terävät irti leikkautumiset ovat harvinaisia. Pehmytkudosta<br />
ja luuta murskaantuu laajasti, ja<br />
replantaatio johtaa huomattavaan lyhentymiseen<br />
ja raajojen väliseen pituusepäsuhtaan. Siksi<br />
replantaatio on harvoin aiheellinen näissä vammoissa.<br />
Poikkeuksena ovat molemminpuoliset<br />
traumaattiset sääriamputaatiot (Tukiainen ym.<br />
1999), jolloin lyhentymä voidaan sallia molemmissa<br />
alaraajoissa tai vain yksi raaja on mahdollista<br />
pelastaa. Viimeksi mainitussa tapauksessa<br />
voidaan parempi raaja istuttaa parempaan tynkään<br />
ja tarvittaessa myös ristikkäin (ns. heterotooppinen<br />
replantaatio).<br />
Toisinaan tyngän pituutta voidaan lisätä amputaation<br />
yhteydessä plastiikkakirurgisella kielekerekonstruktiolla.<br />
Trauman tai tuumorin vuoksi<br />
tehty amputaatio saattaa johtaa tilanteeseen,<br />
jossa luun pituus olisi riittävä mutta pehmytkudospeitto<br />
jää huonoksi. Tällöin tyngän pituus<br />
voidaan säilyttää kielekerekonstruktiolla. Murskaantunut,<br />
replantaatioon kelpaamaton raaja tai<br />
tuumorin takia amputoidun raajan distaaliosa<br />
saattaa tarjota hyvän mikrokirurgisen kielekkeen<br />
tyngän peitoksi. Kroonisissa amputaatiotyngän<br />
pehmytkudosongelmissa (infektio, arvet,<br />
fistelit) voidaan pehmytkudosrekonstruktio tehdä<br />
käyttäen mikrokirurgista latissimus dorsi- tai<br />
ALT-kielekettä (kuva 5) (Tukiainen ym. 2002).<br />
Tavallisesti on kyse polvinivelen säilyttämisestä,<br />
kun reisiamputaatio on uhkaamassa ilman pehmytkudoskorjausta.<br />
Luupuutosten hoito<br />
Luupuutosten etiologiana on trauma, infektio,<br />
tuumorin poisto, synnynnäinen puutos tai synnynnäinen<br />
valenivel. Yli 4–6 cm:n luupuutosta<br />
pidetään yleisesti mikrokirurgisen luusiirteen<br />
käytön aiheena, koska tavanomaiset menetelmät<br />
eivät johda luutumiseen tai hoito kestää liian<br />
kauan, varsinkin jos raajan verenkierto tai<br />
A<br />
B<br />
C<br />
Kuva 5. Reisitynkä ja latissimus dorsi ‐kieleke. A) Huonosti parantunut säären amputaatiotynkä diabeetikolla. B) Potilaalle on tehty<br />
haavanpuhdistusleikkaus, peitto mikrokirurgisella latissimus dorsi ‐iho-lihaskielekkeellä ja anastomoosit on tehty polven yläpuolelle,<br />
jossa on avoimet suonet. C) Tilanne vuoden kuluttua.<br />
992<br />
E. Tukiainen ja S. Suominen
alueen pehmytkudospeitto ovat huonot (Yazar<br />
ym. 2004). Pitkien luiden diafyysipuutosten hoidossa<br />
käytetään pohjeluusiirrettä joko yksinkertaisena<br />
(olkaluu, kyynärluu, värttinäluu ja usein<br />
sääriluu) tai joskus kaksinkertaisena (reisi- tai<br />
sääriluu) (Kremer ym. 2006). Isojen, kantavien<br />
luiden metafyysialueen tai nivelen seudun puutoksissa<br />
käytetään myös mikrokirurgista suoliluun<br />
harjun siirrettä.<br />
Myös Ilizarovin menetelmä, asteittainen<br />
luunpidennystekniikka, on käytössä. Se voidaan<br />
tarvittaessa yhdistää muihin menetelmiin.<br />
Tavallisimmin hoidetaan pehmytkudospuutos<br />
lihas- tai faskiokutaanisella kielekkeellä ja pehmytkudostilanteen<br />
rauhoittumisen jälkeen aloitetaan<br />
luupuutoksen korjaus »bone transport»<br />
‐menetelmällä, jolloin luun alkuperäinen pituus<br />
säilytetään ja luusegmenttiä siirretään puutoksen<br />
ylä- tai alapuolelta 0,5–1 mm päivässä. Venytyskohtaan<br />
muodostuu uutta luuta, ja puutos saadaan<br />
vähitellen kurotuksi kiinni.<br />
Kasvojen luupuutoksissa käytetyimpiä kielekkeitä<br />
ovat pohjeluu ja suoliluun harju, mutta<br />
yläleuan defekteissä myös lapaluu voi olla käyttökelpoinen.<br />
Kaikkiin luukielekkeisiin voidaan<br />
ottaa mukaan myös lihasta tai ihoa, mieluummin<br />
kukin kudoskomponentti oman perforanttinsa<br />
varassa, jotta komponentit on helpompi<br />
asetella oikeille paikoilleen kolmiulotteisesti.<br />
Avaskulaarinen luunekroosi on yksi mikrokirurgisten<br />
luusiirteiden käytön aihe. Luunekroosit<br />
havaitaan nykyisin aikaisempaa varhaisemmin<br />
magneettikuvauksella, ja ne ovat osoittautuneet<br />
luultua yleisemmiksi. Valituissa tapauksissa<br />
luunekroosi hoidetaan vaskulaarista luusiirrettä<br />
käyttäen.<br />
Reisiluun pään avaskulaarisessa nekroosissa<br />
pää tyhjennetään hohkaluusta, ja tilalle asetetaan<br />
hohkaluusiirrettä sekä saman raajan säärestä<br />
otettu mikrovaskulaarinen pohjeluusiirre,<br />
joka viedään ison sarvennoisen alapuolelta reisiluun<br />
kaulan kautta reisiluun päähän. Telaluun<br />
avaskulaarinen nekroosi voidaan tarvittaessa<br />
hoitaa suoliluun harjusta otettua mikrovaskulaarista<br />
siirrettä käyttäen, jolloin kokoon painuva<br />
telaluu korvataan elävällä luukappaleella. Samalla<br />
on tehtävä nilkan jäykistys, mutta pituus<br />
säilytetään.<br />
<strong>Kudoskielekkeet</strong> <strong>rekonstruktiivisen</strong> plastiikkakirurgian arkea<br />
Luutuumoreiden hoidossa tarvitaan joskus<br />
pehmytkudoskielekkeitä, jos radikaalin resektion<br />
jälkeen tuumoriproteesi tai allografti jää<br />
vaille kunnollista pehmytkudospeittoa.<br />
Alaraajan iskemiaan ja diabetekseen<br />
liittyvät kudospuutokset<br />
Iskeemisen alaraajan kudospuutosten korjaaminen<br />
edellyttää hyvää yhteistyötä verisuoni- ja<br />
plastiikkakirurgian välillä. Pieni osa kriittiseen<br />
alaraajaiskemiaan liittyvistä kudospuutoksista<br />
vaatii parantuakseen sekä valtimorekonstruktion<br />
että mikrovaskulaarisen kudoskielekkeen.<br />
Iskemian tai neuropatian aiheuttama perifeerinen<br />
haava vaatii parantuakseen peiton elävällä<br />
kudoksella.<br />
Tavanomaiset paikalliset tai varrelliset kielekkeet<br />
eivät kuitenkaan tavallisesti menesty näissä<br />
huonosti verisuonittuneissa raajoissa. Tällöin<br />
ainoa vaihtoehto proksimaaliselle amputaatiolle<br />
on yhteisleikkaus, jossa tehdään sekä femorodistaalinen<br />
verisuoniohitus että mikrovaskulaarinen<br />
kielekerekonstruktio (kuva 6). Potilaan<br />
sopivuus toimenpiteeseen on erityisen tärkeä<br />
seikka. Huono yleistila (ASA-luokka III tai IV),<br />
yli 10 cm:n läpimittainen haava sekä kantaluun<br />
osteiitti näyttivät ennustavan amputaatiota<br />
HYKS:n aineistossa (Tukiainen ym. 2006).<br />
Vatsanpeitteiden puutokset<br />
Vatsanpeitteiden puutokset ovat seurausta infektioista,<br />
tuumorin poistoista tai vatsan alueen<br />
katastrofeista. Viimeksi mainittujen seurauksena<br />
vatsaonteloa ei ole voitu sulkea, viskeraaliset<br />
elimet on peitetty ihosiirteillä ja on kehittynyt<br />
jättityrä. Vatsanpeitteiden puutosten korjauksessa<br />
käytetään omia kudoksia ja tarvittaessa<br />
tekomateriaaleja (erilaiset verkot), jos puutos ei<br />
ole suljettavissa haavan reunoja lähentämällä.<br />
Vatsanpeitteiden faskiakerrosten diskisio (»component<br />
separation» ‐tekniikka) ja lähikielekkeet<br />
ovat ensimmäiset vaihtoehdot. Jos ne eivät ole<br />
käytettävissä tai jos ne eivät riitä peittämään<br />
puutosaluetta, voidaan käyttää mikrokirurgista<br />
kielekettä. Tavallisesti käytetään reiden etulateraaliosista<br />
otettavaa tensor fasciae latae (TFL)<br />
993
A B C D<br />
Kuva 6. A) Iskeeminen kuolio diabeetikon jalkaterässä pienamputaation revision jälkeen. B ja C) Potilaalle on tehty femorodistaalinen<br />
verisuoniohitus laskimosiirteellä, joka on yhdistetty suoraan latissimus dorsin valtimoon. Lihas peittää puutoksen. D) Lopputilanne<br />
kolmen kuukauden kuluttua.<br />
‐kielekettä, joka sisältää lihaksen, faskiaa, subkutaanikerrosta<br />
ja ihoa. Kieleke voi olla jopa<br />
35–40 cm pitkä ja 20–25 cm leveä. Se voidaan<br />
ottaa selkä- tai kylkiasennossa, eikä sen otosta<br />
jää merkittävää toiminnallista haittaa (kuva 7).<br />
Funktionaalisena kielekkeenä on käytetty neuromikrovaskulaarista<br />
latissimus dorsi ‐iho-lihaskielekettä,<br />
jonka hermo on yhdistetty vatsanpeitteiden<br />
motoriseen hermohaaraan. Lihas<br />
supistuu, kun vatsalihakset supistuvat.<br />
Rekonstruktiometetelmän valintaan vaikuttavat<br />
potilaan yleistila ja perussairaudet, puutosten<br />
koko ja sijainti, käytettävissä olevat menetelmät<br />
ja infektioriski. Kontaminaatiotapauksissa<br />
(fistelit, stooma) on usein viisasta välttää<br />
vierasesineiden (verkko) käyttöä ja valita menetelmä,<br />
jossa rekonstruktio tehdään käyttäen<br />
riittävän vahvaa ja elinkykyistä omaa kudosta.<br />
Korjausleikkauksen ajoitus, sulkumenetelmän<br />
valinta ja mahdolliset muut samanaikaiset (fistelien<br />
tai avanteiden vaatimat) toimenpiteet edellyttävät<br />
hyvää yhteistyötä gastrokirurgin kanssa<br />
(Nozaki ym. 2005)<br />
Rintakehän seinämän puutokset<br />
Rintaontelon seinämän puutokset ovat tavallisesti<br />
infektion, tuumorin tai sädehoidon aiheuttamia.<br />
Infektiossa ja osteoradionekrooseissa kelvoton<br />
kudos poistetaan, tarvittaessa toistetulla<br />
puhdistusleikkauksella. Tuumoritapauksissa<br />
puutos syntyy siten, että kaikki rintakehän kerrokset<br />
poistetaan radikaalisti riittävän tervekudosmarginaalin<br />
saavuttamiseksi. Resekoitu rintakehän<br />
seinämä saadaan tukevaksi käyttämällä<br />
polypropyleeniverkkoa ja kylkiluusiirteitä. Stabiloitu<br />
rintakehän seinämä peitetään kielekkeellä<br />
(Knoetgen ym. 2005).<br />
Rintalastan alueen puutokset ovat tavallisesti<br />
seurausta sternotomian jälkeisestä infektiosta<br />
tai kondrosarkooman resektiosta. Alueen korjauksessa<br />
käytetään ensisijaisesti vasikielekkeitä<br />
kuten rintalihasta, leveää selkälihasta tai vatsapaitaa.<br />
Kookkaat lateraaliset, torakoabdominaaliset<br />
tai »fore quarter» ‐amputaation jälkeen<br />
ilmenevät puutokset voidaan peittää isolla mikrovaskulaarisella<br />
TFL-kielekkeellä (kuva 8).<br />
A B C<br />
Kuva 7. A) Rintalastan kondrosarkooma on poistettu radikaalisti. B) Stabiliteetti on saavutettu käyttämällä kaksinkertaista verkkoa<br />
ja luusementtiä. C) Pehmytkudosrekonstruktio tensor fascia latae ‐kielekkeellä<br />
994<br />
E. Tukiainen ja S. Suominen
A B C<br />
Kuva 8. A) Vatsanpeitteiden puutos tuumorin poiston jälkeen. B) Potilaalle on tehty rekonstruktio mikrokirurgisella tensor fasciae<br />
latae ‐kielekkeellä ja anastomoosit nivuksen suoniin. C) Ihonsiirre kielekkeen ottokohdassa.<br />
Tähän voidaan ottaa mukaan suora tai ulompi<br />
reisilihas, jos tarvitaan lihaskudosta täyttämään<br />
empyeman jälkeen pleuraonteloa tai peittämään<br />
suljettua fistelialuetta (Tukiainen ym. 2003).<br />
Rintarauhasen rekonstruktiot on esitetty toisaalla<br />
tässä numerossa (Jahkola ym.).<br />
Pään ja kaulan puutokset<br />
Pään ja kaulan ihossa esiintyy runsaasti erityyppisiä<br />
kasvaimia, ja vaikka iäkkäillä ihon ylimäärä<br />
saattaa sallia suurenkin puutoksen suoran<br />
sulun, joudutaan usein käyttämään paikallisia<br />
transpositio- tai rotaatiokielekkeitä riittävän<br />
marginaalin varmistamiseksi. Kasvojen alueella<br />
esteettinen tulos on luonnollisesti tärkeää,<br />
minkä vuoksi pyritään käyttämään lähialueen<br />
kudoksia, jotta ihon väri pysyisi yhtenäisenä.<br />
Esimerkiksi nenän alueella on vähän ylimääräistä<br />
ihoa ja paikalliset vaihtoehdot ovat edelleen<br />
parhaita, jos puutos ei ole suuri. Kaksiliuskainen<br />
kieleke tai Rintalan »advancement»-kieleke<br />
nenänselästä ovat käyttökelpoisia. Isompiin<br />
puutoksiin voidaan käyttää varrellisia kielekkeitä<br />
otsasta, leuan alta (submentaalikieleke), kaulasta<br />
(supraklavikulaarikieleke) tai rintakehästä<br />
(deltopektoraalikieleke). Submentaalikieleke on<br />
työläs preparoida mutta käyttökelpoinen. Se<br />
voidaan nostaa joko fasiaalisuonien varassa tai<br />
retrogradisesti nasolabiaalisuonten varassa, jolloin<br />
se yltää koko posken ja nenänkin alueelle.<br />
Laajojen syöpäresektioiden jälkeisessä hoidossa<br />
mikrokirurgiset kielekkeet ovat vakiinnuttaneet<br />
asemansa, nimenomaan suuontelon,<br />
nielun ja silmäkuopan alueiden (Thoma ja Levis<br />
2005) sekä kallonpohjan kasvaimia (Gullane<br />
ym. 2005) hoidettaessa (kuva 9). Tämän alueen<br />
rekonstruktiot ovat niin moninaisia, että niitä<br />
A<br />
B<br />
Kuva 9. Tuumorin poiston jälkeinen rekonstruktio mikrovaskulaarisella ALT-kielekkeellä.<br />
<strong>Kudoskielekkeet</strong> <strong>rekonstruktiivisen</strong> plastiikkakirurgian arkea<br />
995
A<br />
B<br />
Kuva 10. Sama kieleke voidaan<br />
nostaa eri tavoilla. Anterolateraalinen<br />
reisikieleke (ALT) A) perforanttikielekkeenä,<br />
B) muskulokutaanisena,<br />
C) jaettuna kahden perforantin<br />
varaan ja D) toiminnallisena motorisesti<br />
hermottuneena kielekkeenä.<br />
C<br />
D<br />
ei voi tässä käsitellä yksityiskohtaisesti. Pään ja<br />
kaulan rekonstruktiossa tarvitaan usein ohutta<br />
joustavaa kudosta, ja kyynärvarsikieleke on<br />
käytetyin ratkaisu tällä alueella. Anterolateraalinen<br />
reisikieleke on viime vuosina tullut kuitenkin<br />
suositummaksi monimuotoisuutensa (kuva<br />
10) ja ottokohdan edullisuuden takia. Silmäkuopan<br />
tai kallon peittämisessä ohut iso lihaskieleke<br />
ja ihonsiirto antavat hyvän, ohuen, alustastaan<br />
liikkumattoman peitteen. Luupuutoksissa käytetyimpiä<br />
ratkaisuja ovat verisuonittunut pohjeluu<br />
tai suoliluun harja.<br />
Pään ja kaulan tuumoritapauksissa potilaat<br />
ovat usein monisairaita. On hyvä pitää mielessä<br />
rekonstruktiiviset tikapuut ja myös paikalliset<br />
vaihtoehdot, esimerkiksi ohimolihas, nasolabiaalikielekkeet<br />
ja submentaalikieleke sekä tietysti tavanomainen<br />
varrellinen rintalihas (taulukko 4).<br />
Toiminnalliset lihassiirteet<br />
Ensimmäiset toiminnalliset lihassiirteet on tehty<br />
kasvohermohalvauspotilaille ja Volkmannin<br />
kontraktuuran jälkeen kyynärvarren alueelle<br />
y d i n a s i a t<br />
➤ Paikalliset tai mikrokirurgiset kudoskielekkeet ovat rutiinikäytössä monien kudospuutosten<br />
korjauksessa.<br />
➤ Ihon ja ihonalaisen kudoksen verenkierron selvittäminen ja perforanttisuonien paikantaminen<br />
luovat perustan nykyaikaisten iho-subkutiskielekkeiden valinnalle.<br />
➤ Kieleke pyritään valitsemaan niin, että se sopii ominaisuuksiltaan hyvin puutosalueella ja että<br />
ottokohtaan syntyvä haitta on vähäinen ja suhteessa hoidettavaan puutokseen.<br />
➤ Usein kieleke voidaan nostaa puutoskohdan lähialueilta kielekkeeseen tulevien suonten varassa.<br />
➤ Jos tämä ei ole mahdollista, turvaudutaan mikrokirurgisiin siirteisiin, jolloin kieleke nostetaan<br />
etäämpää ja sen laskimo ja valtimo ommellaan vastaanottaviin suoniin.<br />
996<br />
E. Tukiainen ja S. Suominen
sormien koukistuksen aikaansaamiseksi. Pysyvän<br />
kasvohermohalvauksen hoidossa paras tulos<br />
saavutetaan kaksivaiheisella leikkauksella, jossa<br />
terveen puolen kasvohermosta uhrataan muutama<br />
poskihaara ja näihin kiinnitetään suralishermosiirre,<br />
joka tunneloidaan sairaalle puolelle.<br />
Noin puolen vuoden kuluttua hermo on kasvanut<br />
siirteen läpi, ja toisessa leikkauksessa siihen<br />
yhdistetään motorisesti hermottunut gracilis tai<br />
latissimus, joka asennetaan muodostamaan hymyä.<br />
Myös paikallisilla vaihtoehdoilla, kuten<br />
temporalis- tai masseter‐transpositioilla saadaan<br />
aikaan hymyilykyky, vaikka nämä lihakset eivät<br />
ole yhtä vahvoja kuin gracilis.<br />
Yläraajojen alueella hermopunosvaurion tai<br />
muun trauman jälkeen voidaan transponoida latissimus<br />
olkavarren alueelle kyynärnivelen fleksion<br />
tai ekstension aikaansaamiseksi. Sormien<br />
toimintaa varten kyynärvarren alueelle tarvitaan<br />
mikrovaskulaarinen motorisesti hermottunut lihas,<br />
esimerkiksi gracilis.<br />
Virtsarakon puuttuvaa supistusvoimaa voidaan<br />
korjata latissimus dorsilla, jonka hermo<br />
yhdistetään alavatsaan tulevaan motoriseen intercostalikseen.<br />
Näin rakko saadaan supistumaan<br />
oikea-aikaisesti (Ninkovic ym. 2003).<br />
Lopuksi<br />
Tulevaisuudessa pehmytkudosten ja luun kasvutekijät<br />
ja kudosteknologia muuttavat varmasti<br />
hoitokäytäntöjä. On luultavaa, että niiden käyttö<br />
tullaan yhdistämään autograftikielekkeiden<br />
käyttöön paranemisen nopeuttamiseksi ja ottokohdan<br />
puutoksen pienentämiseksi. Elinsiirtojen<br />
tapaan myös rekonstruktiivisessa kirurgiassa<br />
on käytetty allograftisiirteitä. Niillä on<br />
rekonstruoitu puuttuvia yläraajoja, ja myös ensimmäinen<br />
kasvojensiirto on suoritettu. Näihin<br />
toimenpiteisiin liittyy kuitenkin hankalia hylkimisreaktiota<br />
varsinkin verisuonten endoteelin ja<br />
ihon osalta sekä eettisiä ongelmia. Toistaiseksi<br />
nämä siis ovat vielä erikoistapausten kokeellisia<br />
hoitomuotoja. Oman elimistön siirteet tulevat<br />
säilyttämään paikkansa tapaturma- ja tuumorikirurgiassa.<br />
Kirjallisuutta<br />
Gullane PJ, Lipa JE, Novak CB, Neligan PC. Reconstruction of skull base<br />
defects. Clin Plast Surg 2005;32:391–9.<br />
Kim JY, Subramanian V, Yousef A, Rogers BA, Robb GL, Chang DW.<br />
Upper extremity limb salvage with microvascular reconstruction<br />
in patients with advanced sarcoma. Plast Reconstruct Surg<br />
2004;114:400–8.<br />
Knoetgen J, Johnson Craig H, Arnold P G. Reconstruction of the chest.<br />
Kirjassa: Mathes SJ, Heinz VR, toim. Plastic Surgery, 2. painos.<br />
Saunders 2005, s. 411–40.<br />
Kremer T, Bickert B, Germann G, Heitman C, Sauerbier M. Outcome<br />
assessment after reconstruction of complex defects of the forearm<br />
and hand with osteocutaneous free flaps. Plast Reconstr Surg<br />
2006;118:443–54.<br />
Lin CH, Mardini S, Wei FC, Lin YT, Chen CT. Free flap reconstruction of<br />
foot and ankle defects in pediatric patients: long-term outcome<br />
in 91 cases. Plast Reconstr Surg 2006(a);117:2478–87.<br />
Lin CH, Wei FC, Lin YT, Yeh JT, Rodriguez Ede J, Chen CT. Lateral circumflex<br />
artery system: warehouse for functional composite free-tissue<br />
reconstruction of the lower leg. J Trauma 2006(b);60:1032–6.<br />
Mathes S, Hansen S L. Flap classification and applications. Kirjassa:<br />
Mathes SJ, Heinz VR, toim. Plastic Surgery, 2. painos. Saunders<br />
2005, s. 365–482.<br />
Ninkovic M, Stenzl A, Schwabegger A, Bartsch G, Prosser R, Ninkovic<br />
M. Free neurovascular transfer of latissimus dorsi muscle for<br />
the treatment of bladder acontractility; II. Clinical results. J Urol<br />
2003;169:1379–93.<br />
Nozaki M, Sasaki K, Huang T. Reconstruction of the abdominal wall.<br />
Kirjassa: Mathes SJ, Heinz VR, toim. Plastic Surgery, 2. painos.<br />
Saunders 2005, s. 1175–96.<br />
Ozkan O, Ozgentas HE, Islamoglu K, Bortug N, Bigat Z, Dikici MB.<br />
Experiences with microsurgical tissue transfer in elderly patients.<br />
Microsurgery 2005;25:390–5.<br />
Serletti JM, Higgins JP, Moran S, Orlando GS. Factors affecting outcome<br />
in free-tissue transfer in the elderly. Plast Reconstr Surg<br />
2000;106:66–70.<br />
Serletti JM. Current trends in pediatric microsurgery. Clin Plast Surg 2005;<br />
32:45–52.<br />
Thoma A, Levis C. Oromandibular reconstruction after cancer research.<br />
Clin Plastic Surg 2005;32:361–75.<br />
Tukiainen E, Suominen E, Asko-Seljavaara S. Replantation, revascularization<br />
and reconstruction of both legs after amputation. J Bone<br />
Joint Surg Am 1994;76:1712–6.<br />
Tukiainen E, Saray A, Kuokkanen H, Asko-Seljavaara S. Salvage of major<br />
amputation stumps of the lower extremity with latissimus dorsi<br />
free flaps. Scand J Plast Rec Surg Hand Surg 2002:36:85–90.<br />
Tukiainen E, Popov P, Asko-Seljavaara S. Microvascular reconstructions<br />
of full-thickness oncological chest wall defects. Ann Surg<br />
2003;238:749–801.<br />
Tukiainen E, Kallio M, Lepäntalo M. Advanced leg salvage of the critically<br />
ischemic leg with major tissue loss by vascular and plastic surgeon<br />
teamwork. Ann Surg 2006;244:949–58.<br />
Wechselberger G, Ninkovic M, Pelzl P, Schoeller T. Free functional rectus<br />
femoris muscle transfer for reconstruction of knee extension and<br />
defect after trauma. J Plast Reconstr Aesthetic Surg 2006;59:994–<br />
8.<br />
Yazar S, Lin CH, Wei FC. One-stage reconstruction of composite bone and<br />
soft-tissue defects in traumatic lower extremities. Plast Reconsr<br />
Surg 2004;114:1457–66.<br />
ERKKI TUKIAINEN, professori<br />
erkki.tukiainen@hus.fi<br />
SINIKKA SUOMINEN, LT, erikoislääkäri<br />
HYKS:n plastiikkakirurgian klinikka<br />
PL 266, 00029 HUS<br />
997
Change language