Troponiini T:n suuren pitoisuuden takana muhi myosiitti - Duodecim

Tapausselostus
Heikki Koistinen, Kari Eklund ja Risto Pajari
Troponiini T:n suuren pitoisuuden
takana muhi myosiitti
Akuutti sydänlihasvaurio suurentaa sydänlihasperäisten valkuaisaineitten pitoisuutta
veressä. Troponiini T:n pitoisuuden suurenemista pidettiin aiemmin spesifisenä sydäninfarktin
osoittajana, mutta pitoisuus voi kasvaa myös ilman sepelvaltimotautikohtausta.
Kotimaisessa kirjallisuudessa ei ole aiemmin kuvattu Troponiini T -arvon suurenemista
tulehduksellisen lihassairauden yhteydessä. Kuvaamme oman potilaamme, jolla selvästi
suurentuneen pitoisuuden taustalta paljastui myosiitti.
Akuutin sydänlihasvaurion diagnostiikassa
käytetään sydänlihasperäisten valkuaisaineitten
kuten kreatiinikinaasin MBmfraktion
ja troponiini T:n (TnT) mittaamista.
TnT:n pitoisuus voi kasvaa myös ilman sepelvaltimotautikohtausta
(Porela ym. 2003). Kuvaamme
seuraavassa potilaan, jolla plasman
TnT-pitoisuuden suurenemisen takana oli tulehduksellinen
lihassairaus.
Oma potilas
Potilas on 74-vuotias verenpainetautia, hyperlipidemiaa
ja keliakiaa sairastava nainen. Hänelle oli asennettu fysiologinen
tahdistin vuonna 2002 sinussolmukkeen toimintahäiriön
vuoksi, ja hänellä oli eteisvärinätaipumus. Kesäkuussa
2003 hänelle ilmaantui kuiva yskä. Keuhkojen
röntgenkuvassa nähtiin vasemmalla puolella tihentymä,
joka tulkittiin keuhkokuumeen aiheuttamaksi. Syksyllä
2003 potilaalle ilmaantui niska- ja hartiasärkyä. Hänelle
aloitettiin avohoidossa prednisonihoito, koska epäiltiin
polymyalgia rheumaticaa. Lasko oli tosin vain 26 mm/h.
Säryt hävisivät, ja lokakuussa 2003 potilas lopetti prednisonin
käytön. Tämän jälkeen käsiin ja jalkoihin ilmaantui
kova särky ja prednisonilääkitys aloitettiin uudestaan.
Muina oireina esiintyi limaista yskää ja lievää lämpöilyä.
Potilaan lääkityksenä olivat enalapriilin ja hydroklooritiatsidin
yhdistelmä, sotaloli, prednisoni (7,5 mg/vrk) ja
asetyylisalisyylihappo.
Tammikuussa 2004 potilas lähettiin sisätautien päivystykseen
nopean eteisvärinän vuoksi. Tulovaiheessa sydämen
rytmi vaihteli eteisvärinän ja sinusrytmin välillä.
Laboratoriokokeissa todettiin sydänlihasmerkkiaineiden
päästö (taulukko): plasman kreatiinikinaasi 1 883 U/l (viitealue
35–210 U/l), MBm-fraktio 101 μg/l (viitealue 0–7 μg/l)
ja troponiini T 0,53 μg/l (viitealue < 0,1 μg/l). Munuaisten
toiminta oli normaali (plasman kreatiniini 52 μmol/l, viitealue
40–90 μmol/l). Vaikka potilaalla ei ollut rintakipuja
eikä EKG:ssä näkynyt selviä merkkejä sydänlihaksen hapenpuutteesta,
tulovaiheen suuret sydänmerkkiainepitoisuudet
herättivät epäilyn akuutista koronaarisyndroomasta,
ja potilaalle aloitettiin sen mukainen antitromboottinen
hoito.
Seurannassa sydänlihasmerkkiaineitten arvot säilyivät
lähes muuttumattomina (taulukko). Rintakipuja ei seurannassa
esiintynyt, eikä EKG:hen kehittynyt sepelvaltimo­
Taulukko. Kreatiinikinaasin (CK) ja sen MBm-fraktion (CK-
MBm) sekä troponiini T:n (TnT) pitoisuudet potilaan plasmassa
eri ajankohtina.
Päivämäärä CK CK-MBm TnT
(U/l) (µg/l) (µg/l)
29.1.2004 1883 101 0,53
30.1.2004 1403 80 0,56
4.2.2004 1449 79 0,52
22.3.2004 624 42 0,40
Viitealueet: CK 35–210 U/l, CK-MBm 0–7 μg/l, TnT alle 0,1 μg/l
Duodecim 2006;122:833–5
833

tautiin sopivia muutoksia. Potilas valitti nivelsärkyjä sekä
alaraajojen kipua ja heikkoutta. Kliinisessä tutkimuksessa
havaittiin lievää turvotusta sormissa, polvissa ja nilkoissa.
Ihossa ei todettu muutoksia. Koska taudinkulku oli
epätyypillinen akuutille sydäntapahtumalle, heräsi epäily
lihastaudista. Sydämen kaikututkimuksessa nähtiin hieman
lisääntynyt määrä perikardiumnestettä. Vasemman
kammion koko ja supistuminen olivat normaaleja, eikä
mitään viitteitä paikallisesta liikehäiriöstä havaittu. Mahdollisen
sydänlihasvaurion pois sulkemiseksi määritettiin
vielä TnI, ja tulos oli normaali. Keuhkojen tietokonekuvauksessa
nähtiin vasemmalla basaalialueella infiltraatiota
ja pleuranestettä muttei kasvaimeen viittaavaa. Lasko
(22–17 mm/h) ja C-reaktiivisen proteiinin pitoisuus (16–
11 mg/l) olivat hieman suurentuneet. Tumavasta-aineita ja
reumatekijää ei todettu. Aldolaasiarvo oli selvästi suurentunut
(50,9 U/l, viitealue 1,5–7,5). Liukoisten tuma-vastaaineitten
määrityksessä todettiin suuri Jo-1-vasta-ainearvo
(81 U/ml, viitealue alle 7). Tämän katsottiin sopivan myosiittiin.
ENMG:ssä todettiin niin ikään aktiiviseen myosiittiin
sopivat löydökset.
Jatkotutkimuksena tehtiin lihasbiopsia vasemmasta m.
tibialis anteriorista. Siinä todettiin niukka T-soluvaltainen
tulehdusreaktio ja löydökset, jotka sopivat parhaiten
inkluusiokappalemyosiittiin, vaikka tyypillistä reunusrakkulamateriaalia
ei havaittu. Myosiitin hoitamiseksi prednisoniannosta
suurennettiin määrään 60 mg/vrk. Kuukauden
kuluessa annoksen suurentamisesta potilaan kuiva yskä
loppui, lihasvoima parani ja kreatiinikinaasiarvo normaalistui
(1 521–83 U/l).
Pohdinta
Troponiinien pitoisuuksien suureneminen on
lähes aina seurausta sydänlihaksen akuutista
hapenpuutteesta, ja troponiinimääritystä käytetäänkin
sydänlihasvaurion diagnostiikassa. Seerumin
troponiinipitoisuus voi kuitenkin lisääntyä
sepelvaltimotaudista riippumatta eräissä
tautitiloissa. Sydänlihastulehduksessa troponiinipitoisuuden
lisääntyminen johtuu solunekroosista,
munuaisten vajaatoiminassa troponiinien
eritys on heikentynyt, ja keuhkoembolia tai sydämen
vajaatoiminta saattavat johtaa TnT-pitoisuuden
lisääntymiseen sydämen eri lokeroitten
aiheuttaman mekaanisen venytyksen seurauksena.
Muusta kuin sepelvaltimotautikohtauksesta
johtuvan troponiinipäästön tavallisimpia syitä
on hiljattain käsitelty kotimaisessa katsauksessa
(Porela ym. 2003).
Omalla potilaallamme troponiini T -päästön
taustalla oli tulehduksellinen lihassairaus,
inkluusiokappalemyosiitti. Polymyosiitti, dermatomyosiitti
ja inkluusiokappalemyosiitti ovat
idiopaattisia tulehduksellisia lihassairauksia, joita
luonnehtii kliinisesti lihasheikkous ja histologisesti
lihaksen tulehduksellinen infiltraatio (Kalimo
ym. 1993). Tautien perimmäiset syyt ovat
edelleen tuntemattomia. Dermatomyosiitti on
B-soluvälitteinen tulehdus, jossa immunologinen
reaktio kohdistuu lähinnä lihaksen verisuoniin,
kun taas polymyosiitti ja inkluusiokappalemyosiitti
ovat T-soluvälitteisiä ja kohde on itse lihassyy.
Niitten ilmaantuvuuden on esitetty olevan
Suomessa 0,2–0,6/100 000 (Kalimo ym. 1993).
Inkluusiokappalemyosiitin osuus idiopaattisista
myosiiteista on 20–30 %, ja valtaosa (60–70 %)
potilaista on miehiä (Gripenberg-Gahmberg ja
Konttinen 2002).
Potilaamme taudinkuva ja löydökset eivät olleet
aivan tyypillisiä inkluusiokappalemyosiitille
vaan sopivat ehkä paremmin polymyosiittiin.
Inkluusiokappalemyosiitissä kreatiinikinaasiarvo
on yleensä vain lievästi suurentunut ja Jo-1-vasta-aineiden
ja keuhkoaffision esiintyminen on
erittäin harvinaista. Myös vaste immunosuppressiiviseen
hoitoon on inkluusiokappalemyosiitissä
yleensä heikko. Koska biopsialöydöskään ei ollut
täysin yksiselitteinen, jää hieman epävarmaksi,
oliko potilaalla inkluusiokappalemyosiitti vai
polymyosiitti.
Polymyosiitti- ja dermatomyosiittipotilaitten
luurankolihaksissa on käynnissä jatkuva lihassolujen
tuho ja uusiutumisprosessi, ja osa uudistuvista
lihassyistä alkaa muistuttaa sikiöaikaista
lihaskudosta. Tällainen lihaskudos ilmentää
mm. kreatiinikinaasin MB-isoentsyymiä (Lott
ja Landesman 1984, Hood ym. 1991) ja TnT:tä
(Bodor ym. 1997), eikä näitä merkkiaineita voida
tällöin käyttää luotettavasti sydänlihaksen
hapenpuutteen diagnostiikassa. Sydänperäinen
troponiini I ei missään olosuhteissa ekspressoidu
luurankolihaksissa, ei edes sikiönkehityksen aikana
(Bodor ym. 1995), ja sitä pidetään TnT:tä
spesifisempänä sydänlihasmerkkiaineena myös
polymyosiitti- ja dermatomyosiittipotilailla (Bodor
ym. 1995, Erlacher ym. 2001).
Omalla potilaallamme kratiinikinaasin MBfraktion
ja TnT:n suurentuneet arvot herättivät
alkuun epäilyn akuutista koronaarisyndroomasta.
Useita päiviä lähes muuttumattomana säily­
834
H. Koistinen ym.

neet arvot, klassisen angina pectoriksen oireen
EKG:llä vahvistetun iskemian puuttuminen ja
vasemman kammion normaali supistuminen
sydämen kaikututkimuksessa viittasivat siihen,
että tulovaiheen työdiagnoosi akuutista koronaaritapahtumasta
oli väärä. Potilaan lihassäryt,
niveloireet sekä kuvantamistutkimuksissa havaitut
perikardium- ja pleuraneste sopivat tulehdusprosessiin.
Lihasbiopsiassa todettiinkin myosiittiin
sopiva löydös, ja immunosuppressiivista
lääkitystä tehostettiin.
Sydänaffisio ei ole harvinainen löydös polymyosiitti-
tai dermatomyosiittipotilailla: ruumiinavaustutkimuksen
perusteella noin 50 %:lla potilaista
on havaittavissa siitä kliinisiä ja mikroskooppisia
viitteitä (Haupt ja Hutchins 1982).
Sydänoireet ja -löydökset voivat ilmetä johtumishäiriöinä,
takyarytmioina, dilatoivana kardiomyopatiana,
myokardiittina tai sydämen vajaatoimintana
(Kalimo ym. 1993). On kuitenkin
epätodennäköistä, että potilaamme TnT- ja MBfraktioarvojen
suurentumisen takana olisi ollut
myosiittiin liittyvä sydänlihasvaurio, sillä sekä
sydämen kaikututkimuksen löydös että ennen
kaikkea seerumin TnI-arvo olivat normaalit.
Akuutin sepelvaltimotautikohtauksen diagnostiikassa
ja riskin arvioinnissa lisääntyneillä
sydänmerkkiaineilla on ratkaiseva asema. Näiden
tulkinnassa tulee ottaa huomioon potilaan
kokonaistilanne, ja jos plasman kreatiinikinaasin
MB-fraktion ja TnT:n arvot pysyvät suurentuneina
epätavallisen pitkään, on syytä muistaa
myös tulehduksellisen luurankolihastaudin mahdollisuus.
Kirjallisuutta
Bodor GS, Porterfield D, Voss EM, Smith S, Apple FS. Cardiac troponin-I
is not expressed in fetal and healthy or diseased adult human
skeletal muscle tissue. Clin Chem 1995;41:1710–5.
Bodor GS, Survant L, Voss EM, Smith S, Porterfield D, Apple FS. Cardiac
troponin T composition in normal and regenerating human
skeletal muscle. Clin Chem 1997;43:476–84.
Erlacher P, Lercher A, Falkensammer J, ym. Cardiac troponin and β-type
myosin heavy chain concentrations in patients with polymyositis
or dermatomyositis. Clin Chim Acta 2001;306:27–33.
Gripenberg-Gahmberg M, Konttinen YT. Systeemiset sidekudossairaudet:
myosiitit. Leirisalo-Repo M, Hämäläinen M, Moilanen E (toim).
Reumataudit. Rauma: Kustannus Oy Duodecim, 2002, s. 233–6.
Haupt HM, Hutchins GM. The heart and cardiac conduction system in
polymyositis-dermatomyositis: a clinicopathologic study of 16
autopsied patients. Am J Cardiol 1982;50:998–1006.
Hood D, Van Lente F, Estes M. Serum enzyme alterations in chronic
muscle disease. A biopsy-based diagnostic assessment. Am J Clin
Pathol 1991;95:402–7.
Kalimo H, Alanen A, Falck B, ym.Tulehdukselliset lihastaudit. Duodecim
1993;109:1373–84.
Lott JA, Landesman PW. The enzymology of skeletal muscle disorders.
Crit Rev Clin Lab Sci 1984;20:153–90.
Porela P, Lund J, Airaksinen J. Troponiiniarvo koholla – ei aina sepelvaltimotauti.
Suom Lääkäril 2003;58:2525–7.
Heikki Koistinen, sisätautien sairaalalääkäri
HYKS, sisätautien toimiala, kardiologian klinikka ja
Biomedicum C419b
PL 700, 00029 HUS
Kari Eklund, erikoislääkäri
HYKS, sisätautien toimiala, reumatologian klinikka
Kasarmikatu 11–13
00130 Helsinki
Risto Pajari, apulaisylilääkäri
HYKS, sisätautien toimiala, päivystys ja valvonta
PL 580, 00029 HUS
Troponiini T:n suuren pitoisuuden takana muhi myosiitti
835