Sisusvaltimorungon dissektoituma: rinta- ja ... - Terveyskirjasto
Sisusvaltimorungon dissektoituma: rinta- ja ... - Terveyskirjasto
Sisusvaltimorungon dissektoituma: rinta- ja ... - Terveyskirjasto
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Tapausselostus<br />
Kimmo Oikari, Tapani Tikkakoski <strong>ja</strong> Mari Niemi<br />
<strong>Sisusvaltimorungon</strong> <strong>dissektoituma</strong>: <strong>rinta</strong><strong>ja</strong><br />
ylävatsakivun harvinainen syy<br />
Kuvaamme potilaan, jolla verisuonten varjoainekuvaus pal<strong>ja</strong>sti <strong>rinta</strong>- <strong>ja</strong> ylävatsakipujen<br />
syyksi sisusvaltimorunkoon rajoittuneen <strong>dissektoituma</strong>n. Kyseessä on tiettävästi ensimmäinen<br />
suomalainen julkaistu tapausselostus tästä harvinaisesta sairaudesta. Yhtenäistä<br />
suositusta sairauden hoidosta ei ole olemassa. Oman potilaamme tapauksessa päädyttiin<br />
konservatiiviseen hoitolin<strong>ja</strong>an, <strong>ja</strong> potilas voi lyhyen seurannan jälkeen hyvin. Suonensisäiset<br />
hoitomuodot ovat tuomassa leikkaukselle vaihtoehto<strong>ja</strong> erityisesti suuren leikkausriskin<br />
tapauksissa.<br />
S<br />
isusvaltimorungon (truncus coeliacus) alueelle<br />
rajoittuva <strong>dissektoituma</strong> on erittäin<br />
harvinainen sairaus. Kir<strong>ja</strong>llisuushaku vuoden<br />
1987 <strong>ja</strong> kesäkuun 2007 väliltä tuotti vain<br />
kymmenen aihetta käsittelevää artikkelia, joissa<br />
kuvattiin viisitoista potilastapausta (taulukko<br />
oheisaineistossa, www.duodecim.fi/aikakauskir<strong>ja</strong>).<br />
Esittelemme potilastapauksen, jossa <strong>rinta</strong>- <strong>ja</strong><br />
ylävatsakipujen syitä asianmukaisesti pois sulkemalla<br />
syyksi pal<strong>ja</strong>stui tämä harvinainen sairaus.<br />
Kyseessä on tiettävästi ensimmäinen julkaistu<br />
suomalainen tapaus.<br />
Oma potilas<br />
Potilaamme on 69-vuotias nainen, joka tuli keskussairaalan<br />
päivystykseen puristavan <strong>rinta</strong>- <strong>ja</strong> ylävatsakivun<br />
vuoksi. Potilaalla oli aiemmin todettu verenpainetauti,<br />
veren liiallinen kolesterolipitoisuus <strong>ja</strong> luukato.<br />
Hän oli sairastanut pohjukaissuolihaavan 20 vuotta<br />
sitten. Silloin oli todettu myös helikobakteeri, johon<br />
hän oli saanut häätöhoidon. Verenpainelääkityksenä<br />
olivat nesteenpoistolääke <strong>ja</strong> kalsiuminsalpaa<strong>ja</strong>, kolesterolilääkkeenä<br />
oli statiini, <strong>ja</strong> luukatoon potilas käytti<br />
kerran viikossa bisfosfonaattia. Sydän- <strong>ja</strong> verisuonisairauksien<br />
riskitekijänä oli verenpainetaudin <strong>ja</strong> veren<br />
liiallisen kolesterolipitoisuuden lisäksi sukurasitus.<br />
Keskellä <strong>rinta</strong>a tuntunut kipu siirtyi ylävatsaan. Potilas<br />
oksensi ensiavussa kaksi kertaa, mikä helpotti<br />
hieman oloa. Hänellä oli esiintynyt myös närästystä.<br />
Sydänlihaksen hapenpuutteeseen viittaavia EKG-muutoksia<br />
tai sydänlihasentsyymipäästöjä ei kehittynyt.<br />
Potilaalla ilmeni seurannassa lievää hengenahdistusta<br />
<strong>ja</strong> plasman D-dimeeripitoisuus oli 1,1 mg/l (viitealue<br />
0–0,5 mg/l). Lisäksi EKG:ssä epäiltiin esiintyvän sydämen<br />
oikean puolen kuormittumisen merkkejä. Keuhkovaltimoiden<br />
tietokonetomografiassa ei todettu keuhkoveritulppaa.<br />
Potilaalle alettiin antaa oireisiin protonipumpun estäjää.<br />
Sisätautilääkäri teki potilaalle ennen mahalaukun<br />
<strong>ja</strong> pohjukaissuolen tähystystä sydämen kaikututkimuksen.<br />
Siinä todettiin nousevan aortan tyven laajentuma<br />
<strong>ja</strong> epäiltiin aortan tyven ontelossa olevan kalvomaisen<br />
heiluvan rakenteen. Tutkimuksen tehnyt lääkäri ei voinut<br />
sulkea pois aortan <strong>dissektoituma</strong>n mahdollisuutta.<br />
Potilaalle tehtiin aortan tietokonetomografia 64-rivisellä<br />
laitteella. Aortta kuvattiin sekä ilman varjoainetehostusta<br />
seinämänsisäisten verenpurkaumien pois sulkemiseksi<br />
että varjoainetehosteisena valtimovaiheessa.<br />
Seinämänsisäistä verenpurkaumaa ei todettu. Nousevan<br />
aortan tyvialue todettiin kuten kaikukuvauksessakin<br />
laajentuneeksi; halkaisi<strong>ja</strong>ksi mitattiin 4,2 senttimetriä.<br />
Aortassa ei todettu <strong>dissektoituma</strong>a tai muita<br />
seinämämuutoksia. Maksan oikeassa lohkossa havaittiin<br />
valtimovaiheessa tehostuva pesäkemäinen muutos,<br />
jonka alueelta noin yhden minuutin viiveellä otetuissa<br />
leikkeissä se oli hyvin lähellä maksan tiheyttä <strong>ja</strong> sopi<br />
ensisi<strong>ja</strong>isesti pieneksi hemangioomaksi. Sisusvaltimorunkoa<br />
lukuun ottamatta kaikki aortasta haarautuvat<br />
suuret valtimorungot olivat normaalit. <strong>Sisusvaltimorungon</strong><br />
tyvialueella todettiin läpimitan vaihtelua <strong>ja</strong> lievää<br />
sukkulanmuotoista laajentumista. <strong>Sisusvaltimorungon</strong><br />
Duodecim 2007;123:2494–7<br />
K. Oikari ym.
Taulukko. Tiivistelmä julkaistuista sisusvaltimorungon <strong>dissektoituma</strong>tapauksista.<br />
Julkaisu Potilaan ikä (v)<br />
<strong>ja</strong> sukupuoli<br />
Oireet Kuvantamismenetelmä, jonka<br />
käyttö johti epäilyyn<br />
Menetelmä, jolla todettiin Hoito Seuranta, potilaan<br />
vointi<br />
Bret ym. 1987 61, mies ylävatsakipu, keltaisuus,<br />
laihtuminen<br />
kaikukuvaus, verisuonten varjoaineröntgenkuvaus<br />
leikkaus leikkaus kuollut (aortan revennyt<br />
<strong>dissektoituma</strong>)<br />
Bartoli ym. 1990 32, nainen vatsakipu kaikukuvaus tietokonetomografia, verisuonten varjoaineröntgenkuvaus<br />
leikkaus ei tiedossa<br />
Takeda ym. 1995 61, mies aterianjälkeinen vatsakipu kaikukuvaus tietokonetomografia, verisuonten varjoaineröntgenkuvaus<br />
katetriembolisaatio<br />
ei tiedossa<br />
Chaillou ym. 1997 64, nainen aterianjälkeinen vatsakipu,<br />
laihtuminen<br />
tietokonetomografia, verisuonten varjoaineröntgenkuvaus<br />
leikkaus, kudosvalmisteen histologia leikkaus 6 kk, hyvävointinen<br />
Matsuo ym. 2000 58, mies ylävatsakipu tietokonetomografia verisuonten varjoaineröntgenkuvaus konservatiivinen ei tiedossa<br />
Glehen ym. 2001 46, mies aterianjälkeinen <strong>rinta</strong>- <strong>ja</strong><br />
ylävatsakipu, laihtuminen<br />
kaikukuvaus, tietokonetomografia,<br />
verisuonten varjoaineröntgenkuvaus<br />
leikkaus, kudosvalmisteen histologia leikkaus 6 kk, oireeton<br />
41, nainen <strong>rinta</strong>- <strong>ja</strong> ylävatsakipu kaikukuvaus, tietokonetomografia leikkaus leikkaus 18 kk, oireeton<br />
72, mies ei oireita tietokonetomografia, verisuonten<br />
varjoaineröntgenkuvaus<br />
leikkaus leikkaus 8 kk, hyvävointinen<br />
57, mies ponnistelun jälkeen selkään<br />
säteilevä <strong>rinta</strong>- <strong>ja</strong> ylävatsakipu,<br />
pahoinvointi<br />
– tietokonetomografia, magneettitutkimus konservatiivinen 12 kk, oireeton<br />
56, nainen vyömäinen ylävatsakipu – kaikukuvaus, tietokonetomografia konservatiivinen 24 kk, oireeton<br />
Fenoglio ym. 2004 54, mies ylävatsakipu tietokonetomografia kaikukuvaus, uusittu tietokonetomografia leikkaus 6 kk, oireeton<br />
41, mies kylkikaarikipu – tietokonetomografia konservatiivinen 6 kk, oireeton<br />
McGuinness ym. 2006 57, mies aterianjälkeinen vyömäinen<br />
<strong>rinta</strong>- <strong>ja</strong> ylävatsakipu, pahoinvointi<br />
– nelirivinen tietokonetomografia konservatiivinen 3 kk, oireeton<br />
Ganesamoni ym. 2007 52, mies ylävatsakipu, oksentelu,<br />
kuume<br />
– tietokonetomografia konservatiivinen 3 kk, oireeton<br />
Woolard ym. 2007 53, mies alavatsakipu, pahoinvointi – tietokonetomografia konservatiivinen 9 kk, kivuton<br />
Oma potilaamme 61, nainen <strong>rinta</strong>- <strong>ja</strong> ylävatsakipu,<br />
pahoinvointi<br />
– 64-rivinen tietokonetomografia konservatiivinen 1 kk, hyvävointinen<br />
2495
varjoaineella täyttyvässä ontelossa näkyi purjemainen<br />
rakenne, joka sopi valtimon sisäkalvopurjeeksi. Löydös<br />
sopi ensisi<strong>ja</strong>isesti sisusvaltimorungon tyvialueelle<br />
rajoittuvaksi <strong>dissektoituma</strong>ksi (kuva).<br />
Hoidoksi harkittiin dissektoituneen sisusvaltimorungon<br />
stenttausta <strong>ja</strong> potilas siirrettiin yliopistosairaalaan<br />
toimenpideradiologin arviota varten. Toimenpiteestä<br />
luovuttiin, koska distaalisten valtimoiden tukkeutumisriski<br />
arvioitiin liian suureksi. Potilas tuli viikon osastoseurannan<br />
aikana konservatiivisella hoidolla oireettomaksi.<br />
Kotilääkitykseksi jäivät protonipumpun estäjä,<br />
nesteenpoistolääke, beetasalpaa<strong>ja</strong>, kalsiuminsalpaa<strong>ja</strong>,<br />
statiini, bisfosfonaatti <strong>ja</strong> tarvittaessa käytettävä nopeavaikutteinen<br />
nitraatti. <strong>Sisusvaltimorungon</strong> <strong>dissektoituma</strong>n<br />
seuraamista kuuden kuukauden kuluttua ylävatsan<br />
kaikututkimuksella suositeltiin <strong>dissektoituma</strong>n etenemisen<br />
<strong>ja</strong> valtimon pullistuman kasvun pois sulkemiseksi.<br />
Potilas ei ole vielä ehtinyt käydä ensimmäisessä<br />
seurantatutkimuksessa. Hänen vointiaan tiedusteltiin<br />
puhelimitse noin kuukausi yliopistosairaalasta kotiutumisen<br />
jälkeen, <strong>ja</strong> hän kertoi olevansa hyvävointinen.<br />
A<br />
B<br />
Pohdinta<br />
Valtimon <strong>dissektoituma</strong> tarkoittaa valtimon<br />
seinämän repeytymistä pitkin keskikalvoa niin,<br />
että seinämästä tulee kaksikerroksinen. Aortan<br />
<strong>dissektoituma</strong>ssa repeytymä ulottuu sisäkalvon<br />
sisemmän <strong>ja</strong> keskimmäisen kolmanneksen väliin,<br />
kun taas sisusvaltimorunkoon rajoittuvassa<br />
<strong>dissektoituma</strong>ssa repeytymä ulottuu sisäkalvon<br />
<strong>ja</strong> ulomman elastisen kalvon väliin (Fenoglio<br />
ym. 2004). Tunnettu<strong>ja</strong> valtimon <strong>dissektoituma</strong>n<br />
syitä ovat muun muassa arterioskleroosi, vamma,<br />
hoitotoimenpiteet, raskaus, side- <strong>ja</strong> lihaskudoksen<br />
kehityshäiriö, koko elimistöön liittyvä<br />
tulehdussairaus, sidekudossairaus <strong>ja</strong> muut synnynnäiset<br />
verisuonten seinämien häiriöt (Matsuo<br />
ym. 2000).<br />
Aortan haaran alueelle rajoittuva <strong>dissektoituma</strong><br />
on yleisin munuaisvaltimosssa <strong>ja</strong> harvinaisin<br />
sisäelinvaltimoissa (Glehen ym. 2001). Sisäelinvaltimoista<br />
ylempi suolilievevaltimo on tavallisin<br />
<strong>dissektoituma</strong>n esiintymispaikka (Glehen<br />
C<br />
Kuva. <strong>Sisusvaltimorungon</strong> (nuoli) <strong>dissektoituma</strong> 64-rivisellä<br />
tietokonetomografialaitteella kuvattuna. A) Pituusakseliin nähden<br />
poikittainen otettu leike. B) MIP-rekonstruktio nuolitason<br />
suunnassa. C) Tilavuussävytetty rekonstruktio. Valtimon sukkulanmuotoinen<br />
laajentuma <strong>ja</strong> sisäkalvopurje ovat selvästi havaittavissa.<br />
2496<br />
K. Oikari ym.
ym. 2001). Vuoteen 2002 mennessä ylemmän<br />
suolilievevaltimon dissektoitumia oli raportoitu<br />
eri puolilla maailmaa kolmekymmentä tapausta<br />
(Takayama ym. 2002). <strong>Sisusvaltimorungon</strong> alueelle<br />
rajoittuvia <strong>dissektoituma</strong>tapauksia on julkaistu<br />
yhteensä viisitoista <strong>ja</strong> Suomessa nyt yksi<br />
(taulukko oheisaineistossa, www.duodecim.fi/<br />
aikakauskir<strong>ja</strong>).<br />
<strong>Sisusvaltimorungon</strong> <strong>dissektoituma</strong> aiheuttaa<br />
tavallisimmin äkillisen <strong>rinta</strong>- tai ylävatsakivun,<br />
mutta se voi olla myös pitkäaikaisten kipujen<br />
taustalla. Kipu saattaa esiintyä aterian jälkeen.<br />
Yhdessä julkaistussa potilastapauksessa oireena<br />
oli keltaisuus (Bret ym. 1987). Aterianjälkeiseen<br />
haimatulehdustyyppiseen kipuun <strong>ja</strong> painonlaskuun<br />
liittyvä sydämen supistumisvaiheen sivuääni<br />
voi olla myös sisusvaltimorungon <strong>dissektoituma</strong>n<br />
aiheuttama muutos (Glehen ym. 2001).<br />
<strong>Sisusvaltimorungon</strong> <strong>dissektoituma</strong> saattaa<br />
repeytyä <strong>ja</strong> aiheuttaa hengenvaarallisen vatsaontelonsisäisen<br />
verenvuodon. Sisusvaltimorungosta<br />
haarautuvat valtimorungot voivat <strong>dissektoituma</strong>n<br />
seurauksena mennä tukkoon <strong>ja</strong><br />
aiheuttaa suonittamiensa sisäelinten verenkiertohäiriöstä<br />
johtuvia kudoskuolioita. Esimerkiksi<br />
<strong>dissektoituma</strong>sta johtuvaan verenvuotoon<br />
<strong>ja</strong> maksan hapenpuutteeseen liittyy yli 40 %:n<br />
kuolleisuus (Glehen ym. 2001).<br />
<strong>Sisusvaltimorungon</strong> <strong>dissektoituma</strong>n konservatiivinen<br />
hoito käsittää säännöllisen seurannan<br />
lisäksi ensisi<strong>ja</strong>isesti verenpaineen tehokkaan hoidon<br />
(Fenoglio ym. 2004). Ulkomaisessa kir<strong>ja</strong>llisuudessa<br />
suositellaan myös veren hyytymisen<br />
estolääkitystä 3–6 kuukauden a<strong>ja</strong>ksi (INR 2–3)<br />
(Fenoglio ym. 2004). Sitä perustellaan muun<br />
muassa kaulavaltimon <strong>dissektoituma</strong>n hoidosta<br />
saaduilla tuloksilla. Julkaistuista potilastapauksista<br />
seitsemässä turvauduttiin leikkaukseen.<br />
Yksi potilaista hoidettiin verisuoniteitse katetriembolisaatiolla<br />
(Takeda ym. 1995). Embolisaation<br />
edellytys on dissektoituneesta valtimosta<br />
haarautuvien sisäelinvaltimoiden riittävä kollateraalisuonitus.<br />
Sen selvittäminen vaatii tavanomaisen<br />
verisuonten varjoaineröntgenkuvauksen.<br />
Yhdellekään potilaalle ei ole asennettu<br />
stenttiä, jota potilaamme tapauksessa harkittiin.<br />
Stenttejä on asennettu potilaille, joilla on ollut<br />
muissa sisäelinvaltimoissa kuin sisusvaltimorungossa<br />
kajoavaa hoitoa vaativia verisuonipullistumia.<br />
Yhtenä kajoavan hoidon mahdollisuutena<br />
pidetään myös pallolaajennushoitoa,<br />
joka on vaihtoehto ahtauttavan <strong>dissektoituma</strong>n<br />
hoidossa. Maksasyövän kemoembolisaatiohoidon<br />
seurauksena syntynyt sisusvaltimorungon<br />
<strong>dissektoituma</strong> on hoidettu tällä menetelmällä<br />
(Woolard ym. 2007).<br />
<strong>Sisusvaltimorungon</strong> <strong>dissektoituma</strong>n harvinaisuuden<br />
vuoksi hoitolinjoista ei ole olemassa<br />
yhtenäistä suositusta. Glehen ym. (2001) suosittelevat<br />
akuutissa vaiheessa oireiselle potilaalle<br />
leikkausta, kun <strong>dissektoituma</strong>an liittyy sukkulamainen<br />
tai säkkimäinen verisuonipullistuma<br />
tai ahtauttava prosessi, joka uhkaa ruoansulatuskanavan<br />
alaosan verenkiertoa tai <strong>dissektoituma</strong>an<br />
liittyy repeytymä tai maksan hapensaantihäiriö.<br />
Glehen ym. suosittelevat leikkaushoitoa<br />
myös silloin, kun kipu pitkittyy, potilaalla on<br />
korkea hoitoon reagoimaton verenpaine, potilas<br />
on matalapaineinen tai <strong>dissektoituma</strong> on multifokaalinen.<br />
Fenoglio ym. (2004) suosittelevat<br />
leikkaushoitoa lisäksi potilaille, joilla on riittävästä<br />
hyytymisenestohoidosta huolimatta merkkejä<br />
sisäelinten hapenpuutteesta tai seurannassa<br />
etenevä <strong>dissektoituma</strong>. Embolisaatiota <strong>ja</strong> stenttiä<br />
pidetään potentiaalisina hoitovaihtoehtoina<br />
erityisesti suuren leikkausriskin potilailla (Woolard<br />
ym. 2007).<br />
Monirivinen tietokonetomografia mahdollistaa<br />
verisuonten tutkimisen verisuonten tavanomaista<br />
varjoaineröntgenkuvausta nopeammalla<br />
<strong>ja</strong> ennen kaikkea kajoamattomalla tavalla.<br />
Tietokonetomografiaan liittyy myös pienempi<br />
komplikaatioriski. Koska 64-rivisessä tietokonetomografiassa<br />
tilavuusalkiot eli vokselit<br />
ovat kaikkien kolmen ulottuvuuden suuntaan<br />
samanmittaiset, kohdetta voidaan arvioida kaikissa<br />
suunnissa yhtä tarkasti <strong>ja</strong> tehdä erittäin<br />
laadukkaita rekonstruktiomalle<strong>ja</strong> (kuva C). Sisäelinvaltimoiden<br />
dissektoitumia on kuvailtu kir<strong>ja</strong>llisuudessa<br />
äkillisen vatsakivun diagnostiikan<br />
sudenkuopaksi (Fenoglio ym. 2004), mutta yhä<br />
useammassa sairaalassa on jo työkalu, jolla tuo<br />
sudenkuoppa on aiempaa paremmin ylitettävissä,<br />
kuten potilastapauksemme osoitti. Monirivitietokonetomografiatutkimuksen<br />
aikakaudella<br />
sisusvaltimorungon <strong>dissektoituma</strong>tapauksia tul-<br />
<strong>Sisusvaltimorungon</strong> <strong>dissektoituma</strong>: <strong>rinta</strong>- <strong>ja</strong> ylävatsakivun harvinainen syy<br />
2497
laan diagnosoimaan yhä yleisemmin. Taustalla<br />
ei ole sairauden yleistyminen vaan ensisi<strong>ja</strong>isesti<br />
tarkempien kuvantamismenetelmien aiempaa<br />
parempi saatavuus. Verisuonten varjoainekuvaus<br />
tietokonetomografialla soveltuu diagnostiikan<br />
lisäksi myös <strong>dissektoituma</strong>n seurantaan<br />
(Woolard ym. 2007).<br />
Kir<strong>ja</strong>llisuutta<br />
Glehen O, Feugier P, Aleksic Y, Delannoy P, Chevalier JM. Isolated dissection<br />
of the celiac trunk and its branches. X-ray computed<br />
tomography and angiography findings. A case report. Ann Radiol<br />
(Paris) 1990;33:264–6.<br />
Bret PM, Partensky C, Bretagnolle M, Paliard P, Burke M. Obstructive<br />
<strong>ja</strong>undice by a dissecting aneurysm of celiac axis and hepatic artery.<br />
Dig Dis Sci 1987;32:1431–4.<br />
Chaillou P, Moussu P, Noel SF, ym. Spontaneous dissection of the celiac<br />
artery. Ann Vasc Surg 1997;11:413–5.<br />
Fenoglio L, Allione A, Scalabrino E, ym. Spontaneous dissection of the<br />
celiac artery: a pitfall in the diagnosis of acute abdominal pain.<br />
Dig Dis Sci 2004;49:1223–7.<br />
Ganesamoni R, Agarwai S, Stephen E, ym. Isolated spontaneous dissection<br />
of celiac artery with splenic infarction. A case Report. Eur J<br />
Vasc Endovasc Surg Extra 2007;13:58–9.<br />
Glehen O, Feugier P, Aleksic Y, Delannoy P, Chevalier JM. Spontaneous<br />
dissection of the celiac artery. Ann Vasc Surg 2001;15:687–92.<br />
Matsuo R, Ohta Y, Ohya Y, ym. Isolated dissection of the celiac artery<br />
– case report. Angiology 2000;51:603–7.<br />
McGuinness B, Kennedy C, Holden A. Spontaneous celiac artery dissection.<br />
Australas Radiol 2006;50:400–1.<br />
Takayama H, Takeda S, Saitoh SK, Hayashi H, Takano T, Tanaka K. Spontaneous<br />
isolated dissection of the superior mesenteric artery. Intern<br />
Med 2002;41:713–6.<br />
Takeda H, Matsunaga N, Sakamoto I, Obata S, Nakamura S, Hayashi K.<br />
Spontaneous dissection of the celiac and hepatic arteries treated<br />
by transcatheter embolization. Am J Roentgenol 1995;165:1288–<br />
9.<br />
Woolard JD, Ammar AD. Spontaneous dissection of the celiac artery.<br />
A case report. J Vasc Surg 2007;45:1256–8.<br />
KIMMO OIKARI, LL, vt. osastonlääkäri<br />
kimmo.oikari@ppshp.fi<br />
TAPANI TIKKAKOSKI, dosentti, neuroradiologi, osastonylilääkäri<br />
Keski-Poh<strong>ja</strong>nmaan keskussairaala, röntgenosasto<br />
Mariankatu 16–20<br />
67200 Kokkola<br />
MARI NIEMI, LL, erikoislääkäri, apulaisylilääkäri<br />
Keski-Poh<strong>ja</strong>nmaan keskussairaala, sisätautiklinikka<br />
Mariankatu 16–20<br />
67200 Kokkola<br />
2498
Change language