Alustaja 1.Susanna Teuho, Katarina Oja TAYS

Tarkoitus ja tavoiteTarkoituksenaKehittää luotettava ja toimivaraportoinnin ja tiedonkäsittelyn käytäntö hyvänhoidon tueksiTavoitteenaPotilasturvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumienja poikkeamien raportoinnin,niihin johtavien syiden selvittämisen janäistä oppimisen kautta.Avoimen ilmapiirin ja syyllistämättömyydenkulttuurin luominen

Ilmoittamisen prosessi…PoikkeamailmoitusTIEDONKERUUOSASTOT/YKSIKÖTYlilääk. YlihoitajaTa johtajaRTG, LAB,LEKI, RAVKäsittelypyynnötPoikkeamailmoitusLähiesimiesVastuuryhmäTIETOKANTAVälitönpalauteKorjaavat CorrectiveActionsTp:tRISKIENHALLINTATilastotSeurantaPalautePäättäminenTIEDONKÄSITTELY

LASTENKLINIKAN POIKKEAMARAPORTOINTIMillaisiatapahtumiailmoitetaan?Mitä ja mitentapahtumastaIlmoitetaan?Miten ilmoitusjatapahtumaKäsitellään?Mitentapahtumistasaatuja tietojahyödynnetään ?•Ravitsemukseen•Lääkehoitoon•Nestehoitoon•Verituotteisiin•Diagnostiikkaan•Valvontaan jamonitorointiin•Laitteisiin•Kuljetuksiin•Tietojärjestelmiinliittyviä poikkeamia•Sähköisesti, omallasähköpostiosoitteellajärjestelmään kirjautuen•Poikkeaman luokka•Mitä tapahtui•Miten tilanne hoidettiin•Milloin ja missävirhe/läheltä piti tilanneja siihen vaikuttaneettekijät•Aiheutuneen haitanaste•Ilmoittajan omanäkemys siitä, mitentilanne olisi voitumahdollisesti estää•Luottamuksellisestija syyllistämättä•Välitön tieto lähiesimiehelleja ”moottoriryhmälle”•Vakavan poikkeamanollessa kyseessä tietomyös ylihoitajalle, vastuualuejohtajalle ja toimialuejohtajalle•Kaikilla mahdollisuus seuratajakommentoida ilmoituksiaohjelmansisällä•Käsittelypyyntöjä voi ohjelmankauttahelposti lähettääyhdyshenkilöillepotilashoitoon liittyvissätoimipisteissä•Ohjelma sisältää tilastointia jaanalysointia palvelevanraportointityökalunjonka avulla ilmoituksia voidaanhakea ja ryhmitellä ;•Aikajakson mukaan•Toimipistekohtaisesti•Poikkeaman luokan mukaan•Hakusanallaja esittää•Pylväsdiagrammeina sekä•tekstiraportteina

LASTENKLINIKAN POIKKEAMARAPORTOINTI” Punaiset Sivut”= poikkeamailmoitukset kommentteineen sisältävälehtinen, joka ilmestyy 3kk:n välein. Tarkoituksenakoota ilmoitukset ja niiden pohjalta suunniteltu/toteutunutkehittämistoiminta henkilökunnalle.Osastotunnit ja osastojen kehittämispäivätKussakin toimipisteessä ilmoitusten käsittely ja toimintatapojenmuutoksista sopiminen tältä pohjalta 2­3 kertaa/vuosiIlmoittajien ääni kuuluviin, yksiköiden oman näkökulmanHuomioonottaminenOsastonhoitajakokoukset ja lääkärikokoukset3 kk:n välein käydään läpi tilastoja koko vuodelta ja viimeistenkolmen kuukauden jaksolta; luokittelu, tapahtuma­ajankohta japaikka, toimipisteiden väliset eroavaisuudet, poikkeamiinjohtaneet syyt, haitta­aste, nostetaan esiin potilasturvallisuudenkannalta akuuteimmat ja oleellisimmat ilmoitukset.Osastonhoitajakokouksissa otetaan huomioon erityisestilähiesimiehen näkökulma ja käsittelyyn liittyvät kysymyksetKlinikan ja toimialueen johdon kokoukset3kk:n välein tilastot, potilasturvallisuuden kannalta akuuteimmatja oleellisimmat ilmoitukset ja niiden vieminen tarvittaessaeteenpäin sairaalan johdolleKokonaisvaltainen katsaus tilanteestaOhjeistuksetKorjaavat toimenpiteetToimintatapojen muutokset

Vertailua haitta­asteenasteennäkökulmasta eritoimintavuosina

Poikkeamien haitta­aste ensimmäisenä toimintavuonna (Webropolohjelma):Ilmoituksia 296, kaaviossa eri haitta­asteiden prosenttiosuus4035302520151050Lähp1 2 3 EOS

Poikkeamien haitta­aste toisena toimintavuonna (Tacit­ohjelma) :

Poikkeamien haitta­aste vuoden 2008 alusta eli kolmantenatoimintavuonnaHaitta­aste

Ilmoitetut poikkeamat vuoden 2007 alusta alkaenYhteensä 421 ilmoitusta mikä tarkoittaa noin 5.2 ilmoitusta /viikko

TULOKSET•Vuoden 2008 alusta osa lastenklinikan pysyvää toimintaa•Potilasturvallisuuskulttuuri on tullut avoimemmaksi poikkeamailmoitustenkautta•Ilmoitusaktiivisuus on lisääntynyt•Uusia toimintaohjeita ilmoitusten pohjalta on tehty sekä vanhoja päivitettyniin lääkäri­ kuin hoitohenkilöstöllekin•Läheltä piti­ tilanteiden määrä on kasvanut ja potilaalle haittaa aiheuttavienpoikkeamien määrä laskenut kaikista ilmoitetuista poikkeamista•Vakavien poikkeamien osuus on laskenut huomattavasti

Esimerkkejä ilmoituksista

Ilmoituksia 9B:ltä• Kohtuuttoman pitkiä odotusaikojaleikkaukseen, turhaan annettuja esilääkityksiäja ravinnotta oloja leikkauksen peruuntuessa,yht. 10 ilmoitusta. HUOM! Lapsipotilaskyseessä!• >> Prosessia parannettava!• Puutteellinen/riittämätön kipulääkitysensiavusta tulleella potilaalla, 4 ilmoitusta.>>Viety asiaa eteenpäin ensiavun aoh:nkautta.

Määräaikaishuoltosairaalasängyille• Noin 6v hengityshalvauspotilaan sähkösängyn vasen etupyörä romahti irti päätyänostettaessa. Apua huudettiin, parhaimmillaan 6 ihmistä kannatteli sänkyä. Ensinyritettiin hätäkorjata pyörää, sitten metallipottaa yms jalan alle, jotta sängynkannattelu helpottui. Potilas siirretty kuljetusrattaisiin ( 4 henkilöä yms.) ja saatusänky vaihdettua. Huoltomies paikalle noin 15 min ensimm. hätäpuheun jälkeen(sänkyä kannateltiin ja potilas sängyssä vielä siinä vaiheessa.)Kommentti: Ennakoimaton tilanne. Sairaalasängyillä ei ole määräaikaishuoltoja.Hyvä asia, että oli päiväaika ja apuun saatiin auttavia käsiä. 6.6.08 tein pyynnöntekniikalle, että tarkistaisivat kaikki osaston sängyt.Kommentti: Kesäk. alussa tein tekniselle osastolle pyynnön osastommepotilassänkyjen tarkistamisesta. Sovimme, että sairaalahuoltajat toimittavat sängytvuorotellen C­siiven 00­kerroksen hissiaulaan ja sängyissä on merkintä tarkistuksentarpeesta. Nyt 16.7. en osaa sanoa, onko kaikki sängyt jo tarkistettu. Selvitän vieläasiaa.Kommentti: Sairaalasängyillä ei ole määräaikaishuoltoja. Säännöllisetmääräaikaistarkistukset sängyille ovat mahdollisia ja tarvittaessa myös sänkyjenhuoltoon lähettäminen. Sovimme lastentautien vastuualueen oh­kokouksessa, ettäyksiköittäin huolehditaan sairaalasänkyjen tarkistuksista ja tarvittavista huolloistasäännöllisin väliajoin. Tämä on tärkeää potilasturvallisuuden sekä henkilökunnanturvallisuuden takia.

Aukko informaatioketjussa olisijaissihteeri• Ambulanssissa syntynyt tyttö. Ruksattu napa­TSHotetuksi. En löytänyt vastausta enkä näytettä otetuksilapsen enkä edes äidin nimellä. Mitään listahälytystäei ole ainakaan rekisteröity! Otettu TSH, T4v, jotkanormaalit. Huolena seulan pettäminen, näytettä ei olekaivattukaan.• L05:n sijaissihteerillä ei oikeuksia tulosta TSH­listoja> lista ko ajalta ei tullut lastenlääkäreille!• Nyt sovittu, että vastedes L05:n uä hoitaja tulostaaTSH­listat.

Päivystysvarastoon lisättypuuttuva lääke• Potilas oli saanut iv ja im neurolepteja jaalkanut jäykistellä, hikoili runs. Häneen eisaanut kunnolla kontaktia. Potilasta hoitanutpsykiatri ja tehon sisät. päivystäjä paikalle.Määräsivät Akinetonia jäykistelynlaukaisemiseen. Lääkettä ei ollut osastolla, eiteholla, ei lähios:lla eikä edes päiv.varastossa.>>Apteekki järjestänyt rinnakk. valmistetta(Ipsatol) päiv varastoon.

Lääkehuoneet epäasianmukaisia• Lääkehuoneen lämpötila klo aamulla jo +26 astetta. Ikkunoita ei voi pitää auki,koska lääkehyllyt/lääkkeet pölyyntyy ja hyönteiset asuttavat tiloissamme. Aikatukalaa tehdä töitä.. Useat lääkkeet pakkausten mukaan pitäisi säilyttää alle +25asteessa.PaikkaOsasto L09B• Tämä ongelma on yleinen ja tiedossa oleva. Sille on vaikea mitään tehdä;lääkehuoneet tarvitsisivat ehdottomasti ilmastoinnin, jolla lämpötilaa voi säädellä.Varsinkin iv­lääkkeitä valmistettaessa tulisi ikkunat pitää suljettuina. Lääkehuoneenhuoneenlämpötila tulisi olla 18­25 astetta, ja tässä lämpötilassa valmistaja takaalääkkeen säilymisen. Sen ulkopuolella lääkeaineen hajoaminen (=muuntuminen)saattaa kiihtyä ja mikrobiologinen säilyvyys ei ole enää yhtä hyvä kuin oikeassalämpötilassa säilyttäminen. Lääkeaineen hajoaminen vaikuttaa pidemmälläaikavälillä lääkkeen tehoon. Lisäksi liian lämpimässä (tai vastaavasti kylmässä)säilyttäminen voi vaikuttaa lääkevalmisteen makuun (oraaliliuokset) tai esimerkiksiperäpuikot alkavat sulaa liian lämpimässä säilytettyinä. Tällöin niitä ei voi enääannostella.

Sihteerivajaus: kohtuuton viivevastauksien käsittelyssä• Lapsi 3 kk iässä sairaalassa virtsatieinfektion vuoksi 3/08. 14.5.08 tehty miktiokystografiatutkimus, jostakotiin ei ollut tullut vastausta. Äiti joutui soittamaan PLAP:lle 30.6.08 ja tiedustelemaan pitääköestolääkitystä vielä jatkaa.Miten tilanne hoidettiin?Katsoin Mirandasta: miktiovastausta ei ole kommentoitu. Ei ole tullut lääkärillekommentoitavaksi? Miktio oli normaali ja estolääkitys lopetettiin nyt. Kopiotieto kotiin.Lapsi syönyt estolääkitystä melkein 1.5 kk turhaan.Kommentti: Poliklinikan osastonsihteereiden työkuorma on ollut touko­kesäkuussa 2008 poikkeuksellisen suuri runsaiden sairaslomien ja ym. äkillistenpoissaolojen vuoksi. Sijaisten saaminen on ollut vaikeaa. Tässä tilanteessa, tämänpotilaan kohdalla käyntiin liittyvien tietojen saaminen kotiin on viivästynyt. Syynäon ollut osastonsihteereiden työkuorma ja/tai uusien työntekijöiden joutuessa liianpian liian suureen vastuuseen tehtävistään, suhteessa perehtymiseen jakokemukseen, tietoa ei ole lähetetty lainkaan ja kyseinen virhe sattuu. Poliklinikallesaatiin rekrytoitua lisähenkilökuntaa kesäkuun puolessavälissä ja tilannetta pyrittiinpikaisesti korjaamaan. Perehdyttämiseen ja henkilöstön riittävyyteen suhteessatyökuormaan tulee kiinnittää huomiota.

Hyödyntämistapoja• Yksittäiset korjaavat toimenpiteet ja niidentoteutumisen varmistaminen!• Käsittelijöitä kannattaa olla monta!• Raportointikultturia pitää aktiivisena se, ettäilmoitus johtaa johonkin!• Avoin ilmoitusten syyllistämätön käsittely• Toimipistevertailu• Trendien hyödyntäminen

Hyödyntämistapoja• Kehittämishankkeet: Lääkepoikkeamissa kokoketjun analysointi ilmoituksia hyödyntäen (erityisestiläheltä piti­tilanteet!), tilanteet!), parhaan toimipisteentoiminnasta mallia ottaen: hanke­esitys esitys vuodelle 2009• Seuraavien hankkeiden aiheita:• nestehoito• rajapinnat (lab keskus, AKU, naistenklinikka jne)• INHIMILLISEN TEKIJÄN HALLINTA ISOINHAASTE

Uusia näköaloja• Yhteistyö koko sairaalan ja koko maan tasollapotilasturvallisuuden hyväksi.• Sekä potilasturvallisuus että laadun parantaminenvaativat myös trigger­työkalua, , jolla poimitaanhaittatapahtumia (hypoglykemia, NEC,hyperammonemia, toksinen lääkepitoisuus) jaselvitetään ennalta ehkäisyn mahdollisuudet• Kehittämishanke­esitys esitys v 2009

Ennakoimalla tilanteet voimmeestää haittatapahtuman

TyöryhmäOuti Tammela, neonatologian dosenttiTaina Arvola, lastentautiopin dosenttiKatariina Oja, lasten sairaanhoitajaSusanna Teuho, lasten sairaanhoitaja