Uusista lääkkeistä toivoa psoriasiksen hoitoon - Psoriasisliitto

Psoriasis-symposium 28.10.2005Tähän liitteeseenon koottu psoriasissymposiuminesitelmienyhteenvedot samassajärjestyksessä kuinesitelmät pidettiin.Tekstit on toimittanutRitva Siikamäki.Psoriasis-symposiumin puhujina olivat mm. prof. Christopher Griffi ths, peruspalveluministeri Liisa Hyssälä,prof. Esko Valtaoja ja dos. Ulpu Saarialho-Kere.Psoriasis-symposium 28.10.2005Uusista lääkkeistätoivoa psoriasiksen hoitoonPsoriasisliitto järjesti 28.10.2005 psoriasissymposiumin maailman psoriasispäivänyhteydessä. Symposiumin yhteydessä pidettiin tiedotustilaisuus, jossa asiantuntijattoivat esiin näkemyksiään psoriasiksen hoidosta. Lisäksi tiedotuksessa välitettiin suurelleyleisölle ”perustietoa psoriasiksesta”, korostettiin psoriasiksen yleisyyttä sekätuotiin esiin hoitojen korvattavuuteen liittyviä ongelmia ja uusien hoitojen merkitystä.Symposiumissa psoriasis- ja reumatautienasiantuntijat luennoivat alanuusimmista tutkimustuloksista jaajankohtaisista kysymyksistä lääkärikunnalle.Se kokosi yli sataneljäkymmentä osallistujaaHelsinkiin Biomedicumin auditorioon.Teemoina olivat mm. psoriasiksen genetiikkaa,uudet hoidot ja kokonaisvaltainen hoitonäkemys.Psoriasisliiton puheenjohtajaHannu Takkula korosti symposiumin avauspuheenvuorossaanoikea-aikaisten ja tehokkaidenhoitojen merkitystä.Peruspalveluministeri Liisa Hyssälä nostipuheenvuorossaan ”Peruspalvelut psoriasiksessa”esiin jatkuvan hoitosuhteen tärkeyden.Hän totesi, että hoitoon pääsy hoitotakuunmukaisissa aikarajoissa toteutuukolmessa neljästä terveyskeskuksesta. Lisäksisairaalat ovat saaneet hoitojonoja lyhennettyähyvin. Kunta- ja palvelurakenteenuudistuksessa on Hyssälän mukaan tärkeävarmistaa jatkuva hoitoketju ja palvelujensaatavuus, siihen katsomatta päädytäänköaluekierrosten pohjalta peruskunta-, piiri- vaialuekuntamalliin. Peruspalvelujen on syytäsäilyä terveyskeskuksissa – lähellä potilaita.Lisäksi yhteistyötä ja työnjakoa tulisi lisätäperusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidonvälillä, totesi Hyssälä. Hän myös korosti,että terveydenhuollon tietoteknisiä ratkaisujatulee rakentaa keskitetysti.

SISÄLTÖ3 Psoriaasin genetiikastados. Ulpu Saarialho-Kere5 Kokonaisvaltainen hoitoprof. Christopher Griffiths7 Hoidon porrastus, ihopsoriaasiylilääkäri Tapio Rantanen9 Hoidon porrastus, nivelpsoriaasiylilääkäri Riitta Luosujärvi10 Nivelpsoriaasipotilaan uudet hoidotdos. Kari Eklund11 Ihopsoriaasipotilaan uudet hoidotprof. Annamari Ranki12 Kuinka hoidan: iho ja niveletdos. Seija-Liisa Karvonen13 Kuinka hoidan: nivelet ja ihoylilääkäri Markku Hakala14 Psoriasis maailmankaikkeudessaprof. Esko ValtaojaKiitokset!Psoriasisliitto kiittää lämpimästikaikkia symposiumin järjestelyissäja taustatukena mukana olleita.Luennoijat ansaitsevat kiitoksettärkeästä panoksestaan tapahtumanonnistumiseen, samointapahtuman tukijoina toimineetyritykset.Abbott OyAlpharma OyAstellas PharmaNovartis Finland OyLEO Pharma OySanofi-Aventis GroupSchering-Plough OySerono NordicWyeth Finland2

Psoriasis-symposium 28.10.2005Ulpu Saarialho-Kere työskentelee professorina Karoliinisessa sairaalassa Tukholmassa jadosenttina Helsingin yliopistossa Iho- ja allergiasairaalassa. Hän on erikoistunut ihotautiengenetiikan tutkimukseen ja tehnyt tutkimustyötä laajassa suomalaisten ihotautilääkäreidenja geenitutkijoiden yhteistyökonsortiossa.Psoriaasin genetiikka– kiinnostava tutkimuskohdePsoriaasin puhkeamiseen liittyvät geenit kiinnostavat sekä psoriaatikkoja ettätiedeyhteisöä. Psoriaasi on geenitutkijalle ”kiitollinen”, mutta haastava kohde.Psoriaasin kehittymiseentarvitaanluultavasti muutamatärkeä alttiusgeenija jokin laukaisevaympäristötekijä.Psoriaasi on hyvin moni-ilmeinen ja-muotoinen sairaus, mutta sen perinnölliseentaustaan liittyy moniaselkeitä ja yhdenmukaisia piirteitä. Muunmuassa sairauden yleisyys, diagnoosin spesifisyysja oireiden sijaintipaikan anatomiahelpottavat tutkimusaineiston keruuta. Psoriaasion monitekijäinen tauti, johon liittyy samojaalttiusgeenialueita kuin monitekijäisiinautoimmuunisairauksiin kuten Crohnin tautija reuma. Psoriaasin kehittyminen luultavastiedellyttää muutamaa tärkeää alttiusgeeniäja jotain laukaisevaa ympäristötekijää, esim.stressi, ihon vahingoittuminen, infektio, eräätlääkkeet tai runsas alkoholinkäyttö.Psoriaasissa erotetaan kaksi eri tyyppiä,joiden piirteet, puhkeamisikä ja geneettinentausta eroavat toisistaan. Tyypin I psoriaasipuhkeaa nuoruusiässä (16–22 v.); tyypin IIpsoriaasi alkaa noin 50–60 vuoden iässä.Tyypin I psoriaasissa on havaittu perinnöllinenkomponentti HLA-C kromosomissa 6PSORS1-alttiusgeenialueella. Tätä yhteyttäei esiinny tyypin II psoriaasissa. Alueellasijaitsevia riskigeeniehdokkaita ovat HLA-Cw6, HCR ja korneodesmosiini. Psoriaasinpuhkeaminen ei näytä liittyvän pelkästäänHLA-Cw6 -alleelin esiintyvyyteen, vain noin10 % tämän alleelin kantajista sairastuupsoriasikseen. Muilla geeneillä tai ympäristötekijöilläon tärkeä osuus sairastuvuudessa.Suomalaisissa tutkimuksissa on havaittutietyn HCR-geenin muodon (HCR*WWCC)liittyvän jokseenkin yhtä voimakkaasti psoriaasiinkuin HLA-Cw6 useissa väestöissä.Eri väestöryhmien keskuudessa tehdyt tutkimuksetovat antaneet keskenään erilaisiatuloksia korneodesmosiinin merkityksestä,joka sijaitsee myös PRORS1-alueella. Muitapsoriaasin alttiusgeenialueita ovat PSORS2-alue kromosomin 17 pitkässä haarassa jaPSORS4-alue kromosomin 1 pitkässä haarassa.Alttiusgeenialueiden väliset yhteydet jarooli sekä ympäristötekijöiden yhteisvaikutuseri geenien kanssa vaativat lisätutkimusta.Psoriaasin geneettinen tausta onmonimutkainen, joten varmuudella ei voidasanoa, liittyvätkö psoriaasin eri muodot tiettyynperimään.3

Psoriasis-symposium 28.10.2005Professori Christoffer Griffi ths toimii Manchesterin yliopiston alaisessa Salfordin sairaalassaihotautiosaston johtajana. Griffi ths kuuluu Euroopan nimekkäimpiin psoriaasitutkijoihin.Hän sanoo lääketieteen olevan taidetta, toisaalta tiedettä ja liikkuvan näiden kiinnostavassamaastossa. Hän korostaa psoriaasin hoidossa psykologisten tekijöiden huomioimista,keskustelua potilaan kanssa ja yksilöllisen hoidon tarvetta. Griffi ths on kehittänyt ja tutkinutkokonaisvaltaisen psoriaasin hoidon menetelmiä, tutkimusta ja mittareita.Kokonaisvaltainenpsoriaasin hoito tuloksellistaPsoriaasia hoidettaessa ei pidä ”tuijottaa” vain iho-oireita ja niihin liittyviä indeksejä,vaikka pinta-ala ja oireiden sijainti kuvaavat omalla, näkyvällä tavallaan sairaudenvaikeusastetta. Entistä enemmän on syytä ottaa huomioon iho-oireiden lisäksi myössairauden vaikutus potilaan toimintakykyyn ja psykososiaaliset tekijät sekä hoitojensoveltuvuus ja tehokkuus. Kokonaisvaltainen tarkastelu on keskeisessä asemassapsoriaasin vaikeusasteen arvioinnissa ja hoitopäätösten teossa.Psoriaasin vaikutuksetulottuvatlaajalle ja syvällepotilaan elämässä.Ulkoisiin oireisiinkeskittyminen rajaausein kokonaiskuvastasen,miten sairaus voinakertaa minäkuvaaja sosiaalisiasuhteita.Psoriaasin vaikeusasteen perinteisetmittarit PASI- ja BSI-indeksi soveltuvatiho-oireiden tarkasteluun jamittaamiseen, mutta hoitosuunnitelman rakentamisessatulee tarkastella potilaan kokonaistilannettaja potilasta myös yksilönä,korostaa Griffiths. Psykososiaaliset tekijät jahoitohistoria ovat hänen tutkimusryhmänsäkehittämän, laaja-alaisen SPI-indeksin kulmakivet.Griffithsin mukaan SPI-indeksi onkuvaavampi luokittelumenetelmä, joka vastaaparemmin todellista tilannetta kuin perinteisetmittaustavat.Griffiths on tutkinut eri mittaustapojenvastaavuksia ja suhdetta hoitotuloksiin. Potilaidenon todettu pettyvän usein psoriaasinhoitotuloksiin, mikä on merkittävä stressitekijä.Elämänlaatu kärsii, kun psoriaatikkousein turvautuu arjessaan vaikeiden tilanteidenvälttämisen strategiaan. Stressi ja stressialttiuspuolestaan heikentävät hoitotuloksiaesimerkiksi PUVA-hoidossa. Nämä tekijätvoivat johtaa noidankehään, jossa hoitojentuloksellisuus kärsii.Griffithsin kokonaisvaltainen psoriaasinhoito-ohjelma käsittää yksilöllisen oireidenhoitamisen lisäksi moniammatillisen asiantuntijaryhmänjohdolla tapahtuvan keskusteluterapian:pienryhmätyöskentelyssä onmukana ihotautilääkäri ja -hoitaja, psykologisekä 6–8 potilasta ryhmää kohden. Potilaannäkemys ja odotukset hoidon suhteen pyritäänottamaan huomioon mahdollisimmanpitkälti. Konkreettisen hoidon lisäksi potilassaa tietoa ja ohjausta sekä henkistä tukeasairauden kanssa elämiseen.Psoriaasin lääkehoidossa ovat laajimmankiinnostuksen kohteena biologiset hoidot,joilla Griffithsin mukaan on paikkansa vaikeanpsoriaasin hoidossa. Niiden käyttööntarvitaan pikaisesti yhteisiä ohjeistuksia jarekisteröintimenetelmiä. Suhtautuminenpsori aasin hoitamiseen kallistunee uusienhoitojen myötä jatkuvan hoidon suuntaan,mikä on potilaan kannalta vähemmän turhauttavaakuin heilurimainen oireenmukainenhoito. Biologisista lääkkeistä ei kuitenkaanpidä kuvitella yleislääkettä kaikille psoriaatikoille.Perinteisillä hoitomenetelmillä onoma sijansa hoitovalikoimassa, samoin yhdistelmähoidoilla.Koska psoriaasi on yksilöllinensairaus ja potilaat yksilöitä, onnistunuthoito vaatii keskustelua potilaan kanssa jakokonaisuuden laaja-alaista tarkastelua, painottaaGriffiths.5

Psoriasis-symposium 28.10.2005Ylilääkäri, ihotautien erikoislääkäri Tapio Rantanen toimii Päijät-Hämeen keskussairaalassa.Hän on myös toiminut Suomen ihotautilääkäriyhdistyksen puheenjohtajana ja on mukanalaatimassa psoriaasin käypä hoito -suositusta.Hoidon porrastusihopsoriaasissaPsoriaasin hoidossa yhteen sovitettavia muuttujia ovat käytettävissä olevat hoitokeinot,psoriaasin tyyppi ja vaikeusaste sekä terveydenhoitojärjestelmä – mahdollisuuksineenja rajoituksineen. Psoriaasin hoidon porrastus on tärkeä periaate sekä perusterveydenhuollonettä erikoissairaanhoidon piirissä. Hoidossa edetään paikallishoidoistavalohoitoihin ja tarvittaessa edelleen sisäiseen lääkitykseen.Potilas onhuomioitavakaikkien yhteensovitettavien asioidenkeskellä.Hoidossa edetäänportaittain sairaudenvaikeusasteenja hoitohistoriansekä kokonaistilanteenmukaan.Psoriaasin hoidon kulmakivenä onterveydenhuoltojärjestelmän perusterveydenhuolto,joka koostuu terveyskeskuslääkärien,yksityisten yleislääkärienja työterveyslääkärien tarjoamastapalvelusta. Lievissä tapauksissa voi pärjätäitsehoidon keinoin, perusvoiteilla ja käsikauppalääkkeillä.Perusterveydenhuollonkeinovalikoima soveltuu lievän–keskivaikeanpsoriaasin hoitoon, johon käytetään ensisijassaperusvoiteita, käsikauppalääkkeitä japaikallisia reseptilääkkeitä, kuten kortisoni-ja D-vitamiinijohdannaisvoiteita sekä valohoitoa.Erikoissairaanhoidon palvelut astuvat mukaankuvaan, kun on kyse keskivaikean taivaikean psoriaasin hoidosta. Kevyempienhoitokeinojen osoittauduttua teholtaan tai sivuvaikutustenvuoksi sopimattomaksi, siirrytäänvoimakkaampaan lääkitykseen eli sisäiseenlääkitykseen. Perinteiset sisäiset lääkkeetasitretiini, metotreksaatti ja siklosporiiniovat monilla tehokkaita vaikean psoriaasinhoidossa. Paremman tehon kääntöpuolenaovat kuitenkin vakavammat haittavaikutukset.Sisäinen lääkitys vaatii tarkkaa seurantaasivuvaikutusten vuoksi, mutta ns. turvakokeidentekeminen terveyskeskuksissa voihelpottaa potilaan elämään ja erikoissairaanhoidonkuormitusta.Erilaiset hoitoyhdistelmät ja hoitojen jaksottaminentai vuorottelu voivat parantaahoitotehoa. Hoitoketjun tehokkaan toiminnankannalta on keskeistä, että sairaudenvaikeusastetta ja hoitovastetta seurataan jadokumentoidaan tarkasti.Mahdollisia liitännäissairauksia on myöshoidettava psoriaasin ohella. Hoidon porrastuksessaon hyvä, että yleiset linjat ovat yhteiset.Samalla on kuitenkin hyväksyttävä, ettäsairaanhoitopiireittäin ja paikallisten olosuhteidenmukaan esiintyy jossain määrinvaihtelua.7

Psoriasis-symposium 28.10.2005Ylilääkäri Riitta Luosujärvi toimii HUSin Reumatologian klinikan johtajana. Hän on myösSuomen Reumatologisen yhdistyksen puheenjohtaja ja osallistuu nivelpsoriaasin käypähoito -suosituksen laatimiseen.Nivelpsoriaasinkäypä hoito -suositusNivelpsoriaasia arvioidaan esiintyvän noin 40 % psoriaatikoista. Nivelpsoriaasia sairastavistanoin 40–50 %:lla sairaus aiheuttaa syöpymiä tai virheasentoja. Sekä ihoettänivelpsoriaasin taustalta löytyy muiden tulehdukseen liittyvien solutason tapahtumienlisäksi tulehduksen välittäjäaineen, TNF-alfan, kohonnut pitoisuus. Looginenratkaisu on käyttää hoidossa TNF-alfapitoisuuteen vaikuttavia biologisia lääkkeitä,joiden avulla voidaan myös suojata niveltä tuhoutumiselta. Myöhemmin julkaistavassaNivelpsoriaasin käypä hoito -suosituksessa otetaan kantaa biologisten lääkkeidenkäyttöön nivelpsoriaasin hoidossa. Uusien hoitotulosten mukaan nivelpsoriasikseneteneminen voidaan jopa pysäyttää tehokkaalla hoidolla.Riittävä hoito vasteon tavoitteenapaitsi nivelissämyös iholla. Elleiriittävää hoitovastettasaavutetaperinteisilläantireumaattisillalääkkeillä puolenvuoden hoitojaksonaikana, suositetaanTNF-alfaaestäviä biologisialääkkeitä.Psoriaasin on todettu vaikuttavan laajaltipotilaan elämänlaatuun. Näkyvieniho-oireiden lisäksi niveloireetheikentävät työ- ja toimintakykyä. Nivelpsoriaasintyypillisin oire ja löydös on epäsymmetrinenniveltulehdus ja suurella osalla potilaistatulehdus esiintyy sormien ja varpaidenkärkinivelissä. Selkärankareuman kaltaisiaoireita, kuten luukalvon kipua ja tulehdustasekä selkärangan nivelten ja nikamien tulehdustaesiintyy lähes puolella. Joskus sairausmuistuttaa nivelreumaa. Ihottuma ja niveltulehduksetvoivat esiintyä joko samanaikaisestitai eri aikaan.Uudet biologiset hoidot sijoittuvat nivelpsoriaasinhoidon porrastuksessa vaikeantautimuodon hoitoon. Nivelkipua, jonka taustallaon usein entesiitti, voidaan hoitaa kipulääkkeilläja -geeleillä sekä fysikaalisilla kivunhoitomenetelmillä.Omalääkäri hoitaa ensisijaisestipotilasta tässä tapauksessa.Tulehtunutta yksittäistä niveltä hoidetaanpaikallisella kortisonihoidolla. Lisäksi lihaskunnostahuolehtiminen on tärkeää. Jos tulehduspyrkii kroonistumaan, reumatologinkonsultaatio on tarpeen. Mitä vaikeammastaja mitä enemmän niveliä tuhoavasta taudistaon kysymys, sitä tehokkaampaa ja voimakkaampaaantireumaattista lääkettä käytetään.Sama hoitolinja pätee, mikäli tulehdustaesiintyy monissa nivelissä tai hankalanaselkärangan tulehduksena.Kun perinteiset lääkehoidot eivät riitä, uuttaapua voidaan saada biologisista lääkkeistä.Uudet lääkkeet pystyvät täsmällisesti vähentämääntulehdusvälittäjäaineen määrää.Ne alentavat taudin aktiviteettia ja saavat potilaanusein jopa täysin oireettomaksi. Alustavankäypä hoito -suositussuunnitelmanmukaan linjana on, että ellei tavanomaisillaantireumaattisilla lääkkeillä saavuteta riittäväähoitovastetta kuuden kuukauden hoidonaikana, suositellaan käytettäväksi näitä TNFalfaaestäviä biologisia lääkkeitä.9

Dosentti Kari Eklund toimii Helsingin yliopistollisen keskussairaalanReumatologian yksikössä reumatologian erikoislääkärinä.Nivelpsoriaasinuudet hoidotPerinteisten antireumaattisten lääkkeiden ohelle ovat tulleet uusina nivelpsoriaasinhoitomuotoina biologiset lääkkeet, jotka tarjoavat entistä tehokkaampaa jatäsmällisempää hoitoa. Toistaiseksi biologiset lääkehoidot on kuitenkin varattusellaisten vaikeampien tautimuotojen hoitoon, jotka eivät ole vastanneet konventionaalisellehoidolle.Nivel psoriaasinhoito on biologistenlääkkeidenmyötä noussutuudelle tasolle.Lähitulevaisuudessasaammetodennäköisestimyös aivan uusiabiologisia lääkkeitänivelpsoriaasinhoitoon.Nivelpsoriaasi (psoriasisartriitti) alkaauseimmilla potilailla (65 %)ihopsoriaasin oireina, mutta niveloireetvoivat joskus olla sairauden ensimmäinenoire. Nivelpsoriaasille tyypillisenä oireenaon epäsymmetrinen, useimmiten suurtennivelten tulehdus, mutta se voi ilmetä myösnivelreuman kaltaisena pienten nivelten polyartriittina.Tyypillistä nivelpsoriaasille ovatsormien kärkinivelten tulehdukset sekä lihastenkiinnityskohtien tulehdukset eli entesiitit.Nivelpsoriaasiin voi liittyä myös sakroiliittija selkärankareuman kaltainen selkärangantulehdus.Nivelpsoriaasin hoito on kehittynyt nivelreumanhoitomuotojen vanavedessä. Perinteisellälääkehoidolla nivelpsoriaasissa onomat rajoitteensa. Salatsopyriiinin teho näyttäärajoittuvan perifeeristen nivelten tulehdustenhoitoon. Myös metotreksaatti tehoaaperifeeriseen artriittiin ja iho-oireisiin, muttasen teho taudin aksiaalisiin oireisiin on epäselvä.Leflunomidia on myös käytetty nivelpsoriaasinhoidossa mutta sekään ei ilmeisestitehoa taudin aksiaalisiin oireisiin.Biologiset lääkkeet ovat avanneet uusianäköaloja nivelpsoriaasin hoidossa. Tuumorinekroositekijä-alfanvaikutuksia estäviä biologisialääkkeitä ovat infliksimabi, etanerseptija adalimumabi, jotka ovat saaneet indikaationnivelpsoriaasin hoidossa. Niiden tehostanivelpsoriaasin hoidossa on olemassa vahvaanäyttöä ja näyttää siltä, että ne tehoavatmyös aksiaalisen taudin hoidossa.Biologisten hoitojen merkittävin sivuvaikutuson lisääntynyt infektioriski. Myös tuberkuloosinriski näyttää olevan hieman suurempibiologisia hoitoja saavilla. Yleensä kyseessäon aiemmin saadun latentin infektionaktivoituminen. Muita merkittäviä sivuvaikutuksiaovat allergiset reaktiot ja autoimmuuni-ilmiöt.Tumavasta-aineiden ilmaantuminenon suhteellisen yleistä, mutta SLE:n kaltaistenoireiden ilmaantuminen on suhteellisenharvinaista ja oireet yleensä häviävät, kunhoito lopetetaan.Indikaatiot biologisen hoidon aloittamisellenivelpsoriasiksessa eivät ole vielä yhtäselkiintyneitä kuin nivelreumassa. Hoitojensiedettävyys nivelpsoriaasissa on yhtä hyväkuin nivelreumassa.10

Ihotautien erikoislääkäri, dosentti Seija-Liisa Karvonen työskentelee HUS:n Iho- ja allergiasairaalassa.Hän toimii valtakunnallisen kliinisen tutkijakoulun koordinaattorina ja johtaapsoriaasin käypä hoito -suosituksen laatimista erikoisalansa ihopsoriaasin osalta.Psoriaasin iho- janiveloireiden hoitaminenPsoriaasin hoitovalikoiman kulmakivenä ovat tutut ja perinteiset hoitomuodot, joidenrinnalle vaikean psoriaasin hoitoon on tullut uutena biologisten hoitojen yhdistelmä.Ne avaavat uudenlaisia mahdollisuuksia erityisesti tilanteissa, jossa iho-oireiden rinnallaesiintyy niveloireita. Niveloireita tulisi tarkastella osana hoitokokonaisuutta jaihotautilääkärin tulisi tarvittaessa konsultoida reumatologia tai ohjata potilas reumatologinvastaanotolle.Iho- ja niveloireidenyhdistyessäkorostuukokonaisvaltaisenhoidon tarve. Hoidonedistyessä onseurattava vastettasekä ihon ettänivelten kunnonsuhteen.Perinteiset ihopsoriaasin hoitomuodotpaikallishoidoista valohoitoonovat ensisijainen vaihtoehto psoriaasin,esim. läiskäpsoriaasin hoidossa. Systeemisenhoidon käyttöä psoriaasissa pohditaan,kun paikallishoidot eivät anna riittäväähoitovastetta tai kun sopivaa paikallishoitoaei voida toteuttaa resurssien vuoksi. Myössairauden vaikeusaste (keskivaikea–vaikea)ja nivelpsoriaasi sekä erytroderminen ja pustulaarinenpsoriaasi edellyttävät usein systeemistälääkitystä.Kun oirekuvaan kuuluu niveloireita, voidaannoudattaa iho-oireiden peruslinjoja,mutta tarvittaessa on syytä konsultoida reumatologia.Niveloireiden hoitoon voidaankäyttää tulehdusta rauhoittavaa ja anti-reumaattistalääkitystä. Metotreksaatti on ensisijainenvaihtoehto niveloireisella psoriaasipotilaalla.Sen käytössä yhteistyö terveyskeskuksenkanssa on hyvä tuki seurannan toteuttamisessa.Siklosporiinin teho niveloireisiin jääusein vaatimattomaksi, samoin asitretiinin,vaikka iho-oireet saadaan niillä tehokkaastihallintaan. Vuorotteluhoito, jota käytetäänihopsoriaasin hoidossa, ei sovellu hyvin niveloireidenhoitamiseen. Vaikeassa sairaudenmuodossa harkitaan biologisia lääkkeitä.Jos erytrodermiseen tai pustulaariseenpsoriasikseen liittyy niveloireita, infliksimabillaon saavutettu hyviä hoitotuloksia molempienoirekategorioiden suhteen. Hoitovasteon nopea, mikä on potilaan elämänlaadunkannalta monesti keskeistä. Pitkäaikaisenhoidon tehosta ei ole kuitenkaan varmuutta.Etanersepti on teholtaan samaa luokkaakuin efalitsumabi ja tehoaa nivelpsoriaasinkinoireisiin, mutta sen vaste on verrattain hidas.Etuna on, että sen käytöstä reuman hoidossaon pitkä kokemus ja se sopinee pitkäaikaiseenhoitoon. Adalimumabilla voidaanmyös hoitaa rinnakkaisia iho- ja niveloireitamenestyksellä. Myös efalitsumabin tehoaiho- ja niveloireiden yhtäaikaisessa hoidossaon tutkittu. Lääkkeellä ei kuitenkaan ole nivelpsoriaasinindikaatiota ja sen teho niveloireisiinnäyttää jääneen vaatimattomaksi.Suomeen ollaan laatimassa kansallistaohjeistusta ja mallia biologisten hoitojenkäytöstä psoriaasin hoidossa. Myös pohjoismaistayhteistyötä tehdään rekisterin käyttöönottamiseksi.Lähtökohtana käytetäänRuotsin PsoReg-hankkeen tietokantarakennetta,määrittelyjä ja kokemuksia.12

Psoriasis-symposium 28.10.2005Johtava ylilääkäri, Markku Hakala, toimii Reumasäätiön sairaalassa. Hän onkoulutukseltaan sisätautiopin dosentti ja reumatologi, joka on työskennellytreumatologian alalla yli 20 vuotta.Nivelpsoriaasin ja iho-oireidenrinnakkainen hoitoIhopsoriaasi ja nivelpsoriaasi (psoriasisartriitti) kulkevat usein käsi kädessä. Nivelpsoriaasinesiintyvyydestä esitetään vaihtelevia lukuja: varovainen linjan mukaannivelpsoria on 5–7% ihopsoriaasia sairastavista, mutta joissakin tutkimuksissa katsotaanesiintyvyyden olevan 35 %.Nivelpsoriaasinoireiden tehokashoito edellyttää tilanteenkokonaistarkastelua,erityisestikun siihenliittyy iho-oireita.Molempiin oireryhmiinsopivan ja tehoavanhoidon löytäminenvoi vaatiakokeilua ja hoitojenyhdistelmiä.Reumatologin olisi syytä epäillä nivelpsoriaasinmahdollisuutta, jospotilaan reumatekijä on negatiivinenniveltulehduksesta huolimatta. Psoriaasiinviittaavia ihomuutoksia on syytä etsiätaivealueilta ja päänahasta sekä kiinnittäähuomiota mahdollisiin kynsimuutoksiin. Niinsanotut Caspar-kriteetit ovat myös tukenadiagnoosin teossa. Tunnusomaisia nivelpsoriaasioireitaovat myös käsien ja jalkojenpienten nivelten tulehdukset, ns. makkarasormettai -varpaat sekä lihasten ja jänteidenkiinnityskohtien ärtyminen ja tulehdus. Mutiloivaeli niveliä ja luustoa tuhoava tautimuoto,joka johtaa vaikeaan toimintakyvyn laskuun,on harvinainen.Nivelpsoriaasiepäilyn tueksi käytetään laboratoriokokeita,joissa tyypillisiä merkkejäverikokeissa ovat mm. kohonnut lasko jaalentunut hemoglobiini. Ne heijastavat tulehdusaktiviteettia.Seerumin uraattiarvo voi ollakoholla altistaen kihtiin. Röntgenkuvissa näkyysamankaltaisia muutoksia kuin nivelreumassa.Erityispiirteenä on luun uudiskasvunivelen erosoitumisen rinnalla.Sekä nivel- että iho-oireissa hyödyllisiälääkkeitä ovat glukokortikoidit, siklosporiini,metotreksaatti, leflunomidi ja biologisetlääkkeet. Sen sijaan nivelpsoriaasin hoidossapaljon käytetyt tulehduskipulääkkeet, sulfasalatsiinija kulta eivät sovellu iho-oireidenhoitamiseen. Kullan ja sulfasalatsiinin hoitovasteon todettu joissakin tutkimuksissamarginaaliseksi nivelpsoriaasin oireissa. Atsatiopriinillaei ole sanottavaa tehoa iho-oireisiin,vaikka niveloireet sillä lievittyvät.Metotreksaattihoidon tuloksiin liittyvissätutkimuksissa on saatu osin ristiriitaisiatuloksia tehon jatkuvuuden ja maksatoksisuudensuhteen. Jossain määrin yllättävääon, että reumatologian ja dermatologianpuolella on päädytty toisistaan eroaviinkäytäntöihin metotreksaatin suhteen. Reumatologitpäätyvät suosittamaan useamminmetotreksaatin käyttöä lievissäkin tautimuodoissakuin dermatologit. Tähän ilmeisesti onsyynä reumalääkäreiden nivelreumapotilaillasaamat hyvät tulokset kivun ja tulehduksenlievityksessä ja sitä kautta elämänlaadun paranemisessa.Koska psoriaasin eri ilmentymiä hoidetaankahden erikoisalan piirissä, joilla on pyrkimyssuhtautua eri tavoin lääkehoitoihin, ja koskatutkimustulokset ovat ristiriitaisia, olisi hyväjärjestää suomalainen konsensuskokous yhteistenhoitolinjojen määrittelemiseksi.13

Professori EskoValtaoja toimii Turun yliopistossa Tuorlan observatorion johtajana. Hän onjulkaissut useita teoksia tähtitieteen ja biologian alalta, joissa hän on myös ottanut kantaauskontoa ja fi losofi aa sivuaviin olemassaolon kysymyksiin. Valtaoja sai Kotona maailmankaikkeudessa-teoksestaan Tieto-Finlandia -palkinnon vuonna 2002.Psoriasismaailmankaikkeudessa– sopivasti vikoja, erittäin hyvä ellei täydellinenMahdoton yhtälö ja vielä mahdottomampi luennon aihe: Psoriasis maailmankaikkeudessa.Mutta miksipä ei sitäkin voi pohtia ja suhteuttaa yleisiin maailmanselityksiin ja ilmiöihin. Täydellisyys, tai pikemmin se, mikä jää täydellisestäuupumaan, on kiinnostava voima, joka panee kehitystä liikkeelle niin ihmisissäkuin luonnossa.Täydellinen merkitseesopivasti viallista.Epätäydellisyysavaa muutoksenmahdollisuuden.Jos kaikkiolisi virheetöntä jatäydellistä, kehitystäei tapahtuisieikä tarvittaisi!Muutaman muun vaivan ohella psoriasiskuuluu Esko Valtaojan arkielämään,mutta hän suhtautuuasiaan rauhallisesti ja hoitaa siinä määrinkuin järkevältä tuntuu. Tieteellisen tutkimuksensaralla on hänen mielestään erikoista,että tähtitieteen alalla on päästy pidemmällekuin mihin lääketiede on yltänyt: maailmankaikkeudensynty tunnetaan, mutta psoriasiksensyy on vielä selvittämättä.Vajavaisuudessa tai täydellisyyttä rikkovissasäröissä on mahdollisuus kehitykseen.Niin pienessä kuin suuressa meillä on tehtäväätiellä täydellisyyteen, sikäli kun täydellisyysnyt edes on tavoittelemisen arvoista.Maailmankaikkeuden synty on inspiroinuttutkijoita kautta aikojen ja tuottanut moniatoisistaan poikkeavia selityksiä kaiken alkupisteestä,perustavista tapahtumista ja evoluutiosta.Maailmankaikkeutta, luomakunnanedustajia ja erityisesti lajitovereita tarkastellaanusein varsin vaistomaisesti täydellisyydentavoittelun ja ihanteen näkökulmasta.Esimerkiksi tähdet, joilla on taipumus räjähdelläavaruudessa, ovat kuitenkin kaukanatäydellisestä, mutta maailmankaikkeudenkehityskulussa aineiden kierto on tärkeää.Ihmisellä lajina on taipumus painottaakauneusarvioissaan symmetriaa, mikä lieneeevoluutiomielessä eduksi. On todettu,että monet hakevat samankaltaisia piirteitäkumppanistaan. Niin sanotulla keskivertoihmisellä,joka hakee joko samankaltaista taiominaisuuksiltaan ”parempaa” kumppania,on todennäköisesti paremmat mahdollisuudetlöytää itselleen kumppani kuin täydellistäpartneria tavoittelevalla. Rakkauden(kaan)evoluution kannalta ei siis kannata olla täydellinen.Mikäpä olisikaan sietämättömämpääkuin täydellinen ihminen kumppanina!Evoluution käyttövoimana voi pitää epätäydellisyyttä.Luonnon ja maailmankaikkeuden kehityksenmittakaavaan verrattuna ihminen onlajina varsin nuori, tosin naisella on melkoinenetumatka miehiin nähden, kaksi miljardiavuotta. Yhteiskunta ja kulttuurit ovat tuoreitailmiöitä. Vaikka täydellisen kulttuurin jayhteiskunnan tavoittelussa on ehditty käydäläpi monenlaisia vaiheita, kehityskulkuja jautopioita, edelleenkään ei ole löydetty lopullistatotuutta tässä suhteessa. Hyvä niin,mahdollisuus tavoitella yhä parempaa maailmaaon jäljellä.14