Suositus sairaalapotilaan tromboosiprofylaksista - Helsingin ja ...
Suositus sairaalapotilaan tromboosiprofylaksista - Helsingin ja ...
Suositus sairaalapotilaan tromboosiprofylaksista - Helsingin ja ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Helsingin</strong> <strong>ja</strong> Uudenmaan sairaanhoitopiiri<br />
HYKS<br />
Operatiivinen tulosyksikkö Päivitetty 12/2009<br />
SUOSITUS SAIRAALAPOTILAAN TROMBOOSIPROFYLAKSISTA<br />
Jokaisen sairaalan joutuvan potilaan tromboosiprofylaksin tarve tulee arvioida. Jos <strong>tromboosiprofylaksista</strong><br />
pidättäydytään potilaalla, jolla on siihen indikaatio, syy on kir<strong>ja</strong>ttava. Potilaskohtaisen tukosvaaran, profylaksin<br />
valinnan <strong>ja</strong> keston arvioimista voi helpottaa riskipisteytys (taulukko 1A).<br />
Kirurgiset indikaatiot ovat raskas ortopedia, alaraa<strong>ja</strong>n suurienergiset vammat, merkittävät ruhjeet,<br />
monivammapotilas, lantion murtumat, selkärankavammat, lantion <strong>ja</strong> mahan alueen leikkaukset, erityisesti<br />
syöpäpotilaalla. Tehohoito- <strong>ja</strong> palovammapotilaalla yksilöllinen harkinta.<br />
Sisätautien indikaatiot ovat tehohoito, pitkittyneeseen (yli 4 vrk) vuodelepoon johtava infektio, neurologinen <strong>ja</strong><br />
keuhko- tai sydänsairaus, ellei potilaalla ole pysyvää antikoagulaatiohoitoa (varfariini tai pienimolekyylinen<br />
hepariini).<br />
Verenvuotoalttius on arvioitava yksilöllisesti (taulukko 1B).<br />
Mekaaninen profylaksi: Varhainen mobilisaatio <strong>ja</strong> lääkinnällinen hoitosukka ovat olennaisia<br />
tromboosiprofylaksissa. Mekaaniset <strong>ja</strong>lkaterä- tai alaraa<strong>ja</strong>pumppulaitteet ovat hyödyksi suuren riskin tilanteissa.<br />
Väliaikaisen vena cava filtterin asennusta harkitaan erityistilanteissa.<br />
Lääkkeellinen profylaksi: Ks. taulukko 2: Valinnaiset suositeltavat lääkkeet.<br />
Tromboosiprofylaksin kesto on vähintään 10 vrk tai immobilisaation a<strong>ja</strong>n, <strong>ja</strong> vähintään 4 viikkoa kirurgisissa<br />
indikaatioissa jos riskipisteitä on 3 tai enemmän (taulukko 1).<br />
Hepariinivalmisteita käytettäessä vasta-ainevälitteisestä hepariinin aiheuttaman trombosytopenian (HIT) riskistä<br />
johtuen, verihiutalearvot tulee määrittää ennen hoidon aloittamista <strong>ja</strong> tämän jälkeen pari kertaa ensimmäisten 5-10<br />
hoitopäivän aikana.<br />
Antikoagulaatiohoidon tauotus <strong>ja</strong> profylaksin toteuttaminen vaativat erillisen suunnitelman, jossa otetaan<br />
huomioon sekä leikkauksen että potilaan tukos- <strong>ja</strong> verenvuotoriskit (liite 1). ASA tauotetaan 5 vrk ennen leikkausta<br />
potilailla, joilla ei ole ollut valtimotromboosia (ns. primaaripreventio). Suuren aterotromboosiriskin potilaalla ASA:a<br />
ei tauoteta. Dipyridamoli tauotetaan 12 tunniksi tai pitemmäksi a<strong>ja</strong>ksi kliinisen tilanteen mukaan. Klopidogreeli<br />
yleensä tauotetaan 5 vrk ennen suurta tai vuotoaltista toimenpidettä. ASA:a <strong>ja</strong> klopidogreelia yhdessä käyttävän<br />
potilaan lääketauotuksesta on konsultoitava kardiologia tai muuta erikoislääkäriä.<br />
Ongelmatilanteissa tai kysymyksissä hematologin tai hyytymishäiriölääkärin (p.471-73841) konsultaatio.<br />
Kir<strong>ja</strong>llisuutta liitteessä 2.<br />
Eero Hirvensalo Riitta Lassila<br />
vastaava ylilääkäri osastonylilääkäri<br />
Työryhmä: Elina Armstrong, Veli-Pekka Harjola, Seppo Hiippala, Eero Hirvensalo, Riitta Lassila, Tomi<br />
Niemi, Ilkka Tulikoura, Hannu Väänänen<br />
1
<strong>Helsingin</strong> <strong>ja</strong> Uudenmaan sairaanhoitopiiri<br />
HYKS<br />
Operatiivinen tulosyksikkö Päivitetty 12/2009<br />
Taulukko 1.<br />
A.Tukosriskin pisteytys.<br />
Pisteet Riskitekijät (kukin erikseen)<br />
5 Aikaisempi veritulppa<br />
Suuri tukosalttius, perinnöllinen tai hankittu<br />
tukoksille altistava tila:<br />
-APC-resistenssi = FVLeiden geenivirhe<br />
-protrombiinin geenivirhe G20210A<br />
-antitrombiinin, proteiini C:n tai S:n va<strong>ja</strong>us<br />
-fosfolipidivasta-aineoireyhtymä<br />
-suuri FVIII aktiivisuus (> 200%)<br />
AINA hematologin konsultaatio:<br />
-essentielli trombosytemia, polysytemia vera<br />
-myelooma, PNH-tauti<br />
Syöpäsairaus<br />
Syöpähoidot, sytostaatit, säde- <strong>ja</strong> hormonihoito<br />
Monivammapotilas tai tuore selkäydinvamma<br />
3 Autoimmuunisairaus (Chronin tauti, ulseroiva<br />
koliitti, nivelreuma)<br />
Immobilisaatio/ paralyysi/ suljettu alaraa<strong>ja</strong>kipsi<br />
Raskaus/ sektio/ lapsivuodeaika<br />
Klotsapiini-lääkitys<br />
Aiempi leikkaus ( 60 v<br />
Ylipaino BMI > 30<br />
Tupakointi<br />
E-pillerit, hormonikorvaushoito<br />
Nefroottinen syndrooma<br />
Sydämen va<strong>ja</strong>atoiminta,<br />
Laskimoiden va<strong>ja</strong>atoiminta<br />
Keskuslaskimokanyyli<br />
Toimenpiteen kesto > 4h<br />
3-5 pistettä: Suuri tukosriski<br />
- profylaksin kesto vähintään 4 viikkoa<br />
~3 pistettä: Kohtalainen tukosriski<br />
- profylaksin kesto vähintään 10 vuorokautta<br />
4 pistettä – Merkittävä vuotoriski:<br />
- mekaanisia profylaksimuoto<strong>ja</strong> suositellaan<br />
(lääkinnälliset II-puristusluokan hoitosukat, intermittoiva<br />
pneumaattinen <strong>ja</strong>lkapoh<strong>ja</strong>- tai pohjepumppu) konsultoi<br />
hematologia tai anestesiologia lääkkeellisestä<br />
profylaksista<br />
> 2 pistettä – Kohtalainen vuotoriski:<br />
- pienennä profylaksiannosta<br />
- kor<strong>ja</strong>a mahdollinen vuotoriskin aiheutta<strong>ja</strong> (esim.<br />
anemia)<br />
Kun verenvuodolle altistavia tekijöitä esiintyy useita<br />
yhtä aikaa, vuororiski potentoituu<br />
*AINA hematologin konsultaatio
<strong>Helsingin</strong> <strong>ja</strong> Uudenmaan sairaanhoitopiiri<br />
HYKS<br />
Operatiivinen tulosyksikkö Päivitetty 12/2009<br />
Taulukko 2. Valinnaiset suositeltavat profylaksilääkkeet:<br />
Lääke T½ Annostus<br />
Pienimolekyyliset hepariinit:<br />
- aloitus preoperatiivisena iltana 12t ennen toimenpidettä tai suuren riskin potilailla ½ annos 2t<br />
ennen leikkausta<br />
- annostelussa tulee huomioida potilaan riskitekijät, paino <strong>ja</strong> munuaisten toiminta. Suuren riskin<br />
potilailla annostus kahdesti vuorokaudessa tai korotetulla annoksella voi olla perusteltua<br />
tapauskohtaisesti. Vastaavasti munuaisten va<strong>ja</strong>atiominnassa <strong>ja</strong> pienipainoisilla potilailla annoksen<br />
pienentäminen on aiheen<br />
- tintsapariini ei kumuloidu merkittävästi munuaisten va<strong>ja</strong>atoiminnassa<br />
- valmisteita ei tule aiheettomasti vaihtaa<br />
- voidaan kumota protamiinilla, vaikutus neutraloituu 40-80%<br />
Daltepariini<br />
(Fragmin ® )<br />
Enoksapariini<br />
(Klexane ® )<br />
Tintsapariini<br />
(Innohep ® )<br />
3-4t 5000 yks x1-2 s.c.<br />
4-7t 40 mg x1-2 s.c.<br />
3-4t - yleiskirurgiassa: 3500 yks x1 s.c.<br />
- ortopediassa: 50 yks/kg x1 s.c. tai 4500 yks x1 s.c.<br />
Synteettinen pentasakkaridi:<br />
- suuren riskin potilailla, erityisesti jos hepariinin kontraindikaatio<br />
- aloitus vasta 6h postoperatiivisesti<br />
- ei suositella epiduraalipuudutuksen yhteydessä<br />
Fondaparinuuksi<br />
(Arixtra ® )<br />
17-21t 2.5-5mg x 1 s.c.<br />
Uudet peroraaliset antikoagulantit:<br />
- lonkan <strong>ja</strong> polven elektiivisen tekonivelleikkauksen profylaksi<br />
- ei antidoottia<br />
- ks. vasta-aiheet <strong>ja</strong> interaktiot Pharmaca Fennica<br />
Dabigatraani<br />
(Pradaxa ® )<br />
Rivaroksabaani<br />
(Xarelto ® )<br />
12-17t - operaatiopäivänä 110mg p.o. 1-4t operaatiosta <strong>ja</strong> 1-pop alkaen<br />
220mg x1 p.o.<br />
- munuaisten va<strong>ja</strong>atoiminnassa <strong>ja</strong> yli 75 vuotiailla 75mg p.o. 1-4t<br />
operaatiosta <strong>ja</strong> 1-pop alkaen 150mg x1 p.o.<br />
- käyttöä ei suositella potilaille, joilla on anestesiaan liittyen<br />
leikkauksen jälkeinen epiduraalkatetri.<br />
7-11t 10mg x 1 p.o. 6-10t operaatiosta<br />
3
<strong>Helsingin</strong> <strong>ja</strong> Uudenmaan sairaanhoitopiiri<br />
HYKS<br />
Operatiivinen tulosyksikkö Päivitetty 12/2009<br />
Liite 1. Antikoagulaation tauotus <strong>ja</strong> siltahoito toimenpiteiden yhteydessä<br />
Siltahoidolla (bridging therapy) tarkoitetaan varfariinin tilalla käytettävää pre-<strong>ja</strong> postoperatiivista hepariinihoitoa. Toimenpiteen<br />
vaatima antikoagulaatiotauko rajoitetaan mahdollisimman lyhyeksi. Tauko tarvitaan, kun kyseessä on suuri toimenpide tai<br />
toimenpide, johon liittyy ilmeinen vuototaipumus tai vuodosta on vakavat seuraukset. Toimenpiteestä vastaava yksikkö<br />
suunnittelee siltahoidon toteutuksen.<br />
Pysyvän antikoagulaation indikaatioita voivat olla:<br />
- toistuvat tromboemboliset sairaudet <strong>ja</strong>/tai tukosalttius+vakava tukos (aivoverenkiertohäiriö, raa<strong>ja</strong>embolia, syvä laskimotukos tai<br />
keuhkoveritulppa, porta-, mesenteriaali- <strong>ja</strong> sinuslaskimotukos)<br />
- sydämen mekaaninen tekoläppä<br />
- eteisvärinä yli 60-vuotiaalla tai muun sydänsairauden ohessa tai kun CHADS >1<br />
- sydämen vaikea va<strong>ja</strong>atoiminta (EF1.5–2.0, siirretään toimenpidettä<br />
tai se tehdään varfariinin kumoamisen<br />
jälkeen (Cofact® /Octaplex® <strong>ja</strong>/tai<br />
Octaplas®) erillisen arvion mukaan.<br />
Varfariini aloitetaan kotiannoksella,<br />
kun potilas voi ottaa suun kautta <strong>ja</strong><br />
hemostaasi on varmistettu<br />
tai<br />
LMWH*** profylaksia, jos<br />
toimenpiteeseen liittyy<br />
tukosvaara (esim. ortopedia,<br />
syöpäkirurgia, mahan <strong>ja</strong> lantion<br />
alueen leikkaus) tai jos toipuminen<br />
viivästyy (esim. infektio)<br />
*esim. fl immeri tai mekaaninen aortalappa<br />
ilman muuta sydansairautta <strong>ja</strong>/tai<br />
tromboembolisia tapahtumia<br />
**INR tavoite maaraytyy toimenpiteen<br />
aiheuttaman vuotoriskin mukaan (esim.<br />
neurokirurgia vs. appendikektomia).<br />
***enoksapariini (Klexane®) 40 mg x1 s.c. tai<br />
daltepariini (Fragmin®) 5000 yks x1 s.c.<br />
Varfariinihoito keskeytetään<br />
3 - 5 vrk ennen leikkausta<br />
Kun INR on
<strong>Helsingin</strong> <strong>ja</strong> Uudenmaan sairaanhoitopiiri<br />
HYKS<br />
Operatiivinen tulosyksikkö Päivitetty 12/2009<br />
Liite 2. Kir<strong>ja</strong>llisuutta:<br />
The 8 th Edition, Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: ACCP Evidence-based guidelines. Chest 2008;133:299-<br />
399S <strong>ja</strong> 381-453S.<br />
Behandlingsrekommendation: profylax mot och reversering av blödning orsakad av antivitamin-K läkemedel.<br />
Information från Läkemedelsverket 1:2006, Sverige.<br />
Baker, ym. Warfarin reversal: consensus guidelines, on behalf of the Australasian Society of Thrombosis and<br />
Haemostasis. Med J Aust 2004;181:492-497<br />
Douketis, ym. Low-molecular-weight heparin as bridging anticoagulation during interruption of warfarin:<br />
assessment of a standardized periprocedural anticoagulation regimen. Arch Intern Med. 2004;164:1319-26.<br />
Fanikos J, ym. Comparison of efficacy, safety and cost of low-molecular-weight heparin with continuous infusion<br />
unfractionated heparin for initiation of anticoagulation after mechanical prosthetic valve implantation. Am J Cardiol<br />
2004;93:247-50.<br />
Mustonen P, ym.. Sydänpotilaan antitromboottinen lääkitys leikkausten <strong>ja</strong> pientoimenpiteiden yhteydessä.<br />
Duodecim 2009;125:47-58.<br />
Pengo, ym. Standardized Low-Molecular-Weight Heparin Bridging Regimen in Outpatients on Oral Anticoagulants<br />
Undergoing Invasive Procedure or Surgery. Circulation 2009;119:2920-2927.<br />
Pharmaca Fennica 2009; http://www.terveysportti.fi/<br />
Pitto RP ym. Mechanical prophylaxis of deep-vein thrombosis after total hip replacement. J Bone Joint Surg<br />
2004;86-B:639-642.<br />
Poikonen ym. Hankinnainen vuotoalttius <strong>ja</strong> toimenpiteisiin valmistautuminen. Suomen Lääkärilehti 2007; 44:4111-<br />
4114.<br />
Rasmussen ym. Prolonged prophylaxis with dalteparin to prevent late thromboembolic complications in patients<br />
undergoing major abdominal surgery: A multicenter randomized open-label study. J Thromb Haemost 2006;<br />
4:2384-2390.<br />
Seshardi ym. The clinical of bridging anticoagulation with LMWH in patients with mechanical prosthetic heart<br />
valves: an evidence-based comparative review. Am Heart J 2005;150;27-34.<br />
5
Change language