ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE
ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE
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<strong>ANTIBIOTHERAPIE</strong><br />
<strong>PROBABILISTE</strong><br />
Dr N. Bercault 2011
Types d'antibiothérapie<br />
Prophylactique Pré Pré-emptive emptive Curative<br />
Infection –<br />
IInfection f ti –<br />
Colonisation +<br />
Facteurs de risque +<br />
Infection +<br />
Ponctuelle Plusieurs J Plusieurs J<br />
Ciblé Ciblée Ciblé Ciblée<br />
⇒ PProbabiliste b bili t<br />
⇒ Spécifique
DEFINITION<br />
antibiothérapie curative débutée<br />
avant<br />
l'identification de la bactérie responsable<br />
SYNONYMES<br />
empirique
U Un pari i thérapeutique<br />
thé ti
DEUX ASPECTS<br />
Double pari<br />
Infection bactérienne<br />
Antibiothérapie est adaptée<br />
Double préoccupation<br />
Individuelle (traiter le patient)<br />
Collective (écologie, coût)
Traiter le patient
Risque écologique du patient<br />
S<br />
R<br />
99,99%<br />
ABT = 0<br />
+<br />
80%<br />
ABT = 10 J<br />
10%<br />
ABT = 30 J<br />
Tancrède 1987
Risque écologique du patient<br />
ABTh
Risque écologique du patient
que écologique du patient
que écologique du patient<br />
J7 J8 8 sem<br />
Clarithro ou placebo pdt ~ 6 jours
que écologique du service<br />
Positive correlation between the appearance of<br />
resistance and antibiotic consumption.
que écologique de l'hôpital
Un U UUn pari i réfléchi<br />
éflé hi
uestions<br />
Quelle antibiothérapie<br />
?<br />
Quelles cibles<br />
Quels antibiotiques
elle antibiothérapie ?<br />
Ch Choc septique ti<br />
Aplasique, greffé<br />
…..<br />
Gravité<br />
Gravité moyenne<br />
Antibiothérapie<br />
Antibiothérapie<br />
maximaliste i li t<br />
raisonnée<br />
i é
elle cibles ?<br />
Gravité<br />
ntibiothérapie Antibiothérapie<br />
maximaliste raisonnée<br />
Germes<br />
potentiellement<br />
Sites infectieux<br />
ATCD (hospitalisation, antibiotiques ..)<br />
Terrain (SIDA ( , IRC, , muccoviscidose…) )<br />
Ecologie locale
s infectieux – ATCD – Terrain – Ecologie locale<br />
éningite<br />
ningocoque<br />
eumocoque<br />
listeria<br />
Infections communautaires de l'adulte "sain"<br />
Pneumopathie<br />
Pneumocoque<br />
Haemophilus<br />
Intra cellulaire<br />
(lé (légionelle) i ll )<br />
EEn réanimation, é i ti pas de d concordance d site/germe it /<br />
udomonas<br />
Pyelonephrite<br />
E coli 95%<br />
15-30% des PN<br />
15% des inf peau et tissus mous<br />
11% des ISO
infectieux – ATCD – Terrain – Ecologie locale<br />
Portage SARM<br />
30% porteurs à 1 an<br />
ime e from o hospital osp ta discharge d sc a ge (days)<br />
100%<br />
50%<br />
0%<br />
Portage Kblse<br />
22% porteurs t<br />
à 1 an<br />
M0 M6 M12 M18 M24
nfectieux – ATCD – Terrain – Ecologie locale<br />
Pneumopathie communautaire<br />
e sans ATCD Muccoviscidose Sidéen<br />
eumocoque q<br />
aemophilus<br />
ra cellulaire<br />
légionelle)<br />
+<br />
Pyo<br />
Staph p<br />
+<br />
Pneumocystis<br />
BK
infectieux – ATCD – Terrain – Ecologie locale<br />
PAVM CHR Orleans<br />
2000 2001 2002<br />
19% 46% 56%<br />
Proportion de Pyocyaniques
els antibiotiques ?<br />
tibiothérapie<br />
aximaliste<br />
Gravité<br />
Antibiothérapie<br />
raisonnée<br />
Germes<br />
en cause<br />
Patient<br />
Pharmacologie<br />
coût<br />
Antibiotiques<br />
actifs
es de choix<br />
Patients<br />
Fct rénale et hépatique<br />
Allergie<br />
Grossesse (CI les quinolones)<br />
Certaines pathologies ( (myasthénie thé i CI les l aminosides i id<br />
porphyrie CI le Zinnat)<br />
Cinétique<br />
Diffusion au sein du foyer<br />
LCR, Os, Prostate, abcès<br />
Coùt du traitement journalier<br />
Coùt du traitement journalier<br />
Vanco ~ 10€ Targocid ~ 50€ Zyvoxid ~ 120€
M Modalités<br />
d lité
Après pèspprélèvements éè e e ts bacté bactériens e s (sauf purpura), pu pu a),<br />
avant résultats<br />
PO ou parentéral<br />
Association d'antibiotiques<br />
d antibiotiques<br />
Evaluation à 24-48h<br />
Adaptation aux résultats bactériologiques
etard thérapeutique diminue la survie<br />
80<br />
40<br />
0<br />
Mortalité<br />
38<br />
60 %<br />
Adapté Adapté<br />
Précoce Retardé
u parentéral ?<br />
Biodisponibilité<br />
Caractérise l'absorption digestive<br />
Flagyl 100% 100%, bristopen 40%<br />
Etat digestif<br />
Vomissements, iléus, SG, chirurgie dig.<br />
Observance du patient<br />
Coût
ociation d'antibiotiques ?<br />
Elargir le spectre<br />
" "couvrir" i " plusieurs l i germes<br />
Eff Effet t synergique i<br />
renforcer l'effet sur un germe<br />
Diminuer l'émergence de R<br />
• avec certains ABT (fosfo, rifampicine, quinolones ..)<br />
• avec certains germes (pyo, acinéto ..)<br />
MAIS
ß lactamines seuls vs ß lactamines + aminosides<br />
dans les endocardites à BGN<br />
Succès Mortalité<br />
Pas de différence significative
escalade antibiotique<br />
=<br />
adapter le spectre de l'antibiothérapie<br />
à l'antibiogramme.<br />
BUT<br />
• diminuer l'émergence l émergence des germes multi résistants<br />
NECESSITE<br />
• une amélioration de l'état clinique<br />
• des prélèvements bactériologiques positifs.
se d'un échec<br />
Est ce bien une infection bactérienne ??<br />
Echec "bacterien"<br />
Adéquation germes / spectre antibiotique ?<br />
Émergence de résistance<br />
Abcès – corps étrangers<br />
Surinfection à un autre germe<br />
Echec Echec "antibiotique"<br />
antibiotique<br />
Posologie<br />
Cinétique C étque / ddiffusibilité usb té<br />
Malabsorption digestive
C Cas cliniques<br />
li i
°1<br />
2 patients admis en réa<br />
trauma thoracique grave => VAC, sédation<br />
20 ans<br />
Pas d'antécédant<br />
as d'antibiotique<br />
d antibiotique<br />
68 ans<br />
I Respi Chron<br />
multiples p hospitalisations<br />
p<br />
antibiothérapies < 6 mois<br />
Augmentin 3 g J pdt 5 J<br />
Trt pré emptif de la contusion pulmonaire<br />
J10 , Pneumopathie nosocomiale + choc septique
°2<br />
ns admis en réa pour défaillance respiratoire / pneumopathie<br />
ATCD: 3 mois d'hospitalisation pour polytrauma en 2009<br />
Acquisition d'un SARM durant cette hospitalisation<br />
Pas de défaillance en dehors de la ventilation<br />
Antibiothérapie maximaliste<br />
ABTh ABTh ciblée ciblée sur sur les les germes germes de de PN PN communautaires<br />
communautaires<br />
ABTh ciblée + ABTh anti staphylocoque
°2 (suite)<br />
La sérologie urinaire à légionelle est négative<br />
La recherche de germes g intra cellulaires est négative g<br />
La sérologie urinaire à pneumocoque est positive<br />
Les prélèvements pulmonaires sont + à pneumocoque ampi S<br />
Les hémocultures + au même pneumocoque<br />
La recherche de SARM confirme le portage<br />
On garde l'antibiothérapie initiale<br />
On limite au clamoxyl<br />
On On continue continue dans dans tous tous les les cas cas l'ABTh ll'ABTh l ABTh anti anti staphylocoque<br />
staphylocoque
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