PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES
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<strong>PNEUMOPATHIES</strong><br />
<strong>NOSOCOMIALES</strong><br />
Dr Bercault, 2011
EPIDEMIOLOGIE
Les PN hospitalières<br />
2ème cause d’infections hospitalières<br />
1ère cause en réanimation<br />
1ère en terme de mortalité
PAVM: 1 ère infection de réanimation<br />
17%<br />
20%<br />
18%<br />
45%<br />
PAVM CVC BACTER IU
En France: Réanimation 2004-09<br />
Nb d'infections pour 100 patients ventilés<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
13,5 13,3<br />
2004 5 6 7 8 9
En EUROPE<br />
Autres<br />
Dig<br />
PPeau<br />
ORL-OPH<br />
plaie l i op<br />
urines<br />
bbacter t<br />
Respi autres<br />
pulm<br />
l<br />
Inf Respiratoires = 65% des IN<br />
EPIIC Study 92<br />
10 000 patients<br />
1400 Réa européennes<br />
0% 25% 50%
BACTERIOLOGIE
BACTERIOLOGIE aux USA<br />
Germes selon le type de réanimation<br />
% Médicale Chir NeuroChir Polytr<br />
Sa 21 17 22 18<br />
Pyo 21 17 12 17<br />
Haemophilus 2 4 7 7<br />
E coli li 4 5 5 4<br />
Klebsielle 8 7 8 7<br />
Enterobacter 9 13 11 13
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
BACTERIOLOGIE en Europe<br />
EPIIC Study 92<br />
10 000 patients ti t<br />
1400 Réa européennes<br />
SA PYO ACD K Candida<br />
Staphylocoque et pyocyaniques étaient responsables<br />
Staphylocoque et pyocyaniques étaient responsables<br />
de plus de 60% des PN nosocomiales en 92
BACTERIOLOGIE en France<br />
%d % de PAVM 1980 1980-2000* 2000* 2009*<br />
Pseudomonas 24 21<br />
Acinétobacter 8 2.6<br />
Stenotrophomonas 1.7 3.2<br />
Entérobactéries 14 32<br />
Haemophilus 10 5.6<br />
Staph dorés 20 18<br />
Pneumocoque q<br />
4 4<br />
Champignon 0.9 4.9<br />
24 études cliniques, q , Enquête q 2009<br />
Fagon et al Raisin
PHYSIO -PATHOLOGIE
Colonisation<br />
Colonisation<br />
ORL<br />
Auto-infestation<br />
Voisinage<br />
Méta septique
Stérile<br />
Colonisation Gastrique<br />
Anti ulcéreux<br />
Sonde Gastrique<br />
Ilé Iléus réflexe éfl<br />
Alimentation Entérale<br />
Ph = 2 Colonisation si Ph>4 (Kahnen, 84)<br />
[BGN] // Ph (Craven 90)<br />
Ph > 4<br />
83% des germes ORL =<br />
origine gastrique<br />
(Ingles 93)<br />
SG : ouvre sphincter oeso inf<br />
: support pp bactérien<br />
Position allongée (Technécium*)<br />
(Torres 92)
Colonisation ORL<br />
FLORE ORL NORMALE FLORE DE COLONISATION<br />
Cocci + BGN Anaérobie<br />
J8 : 45% des patients ventilés ont modifié leur flore (Johanson 72)<br />
Facteurs favorisants: gravité de la pathologie et du terrain<br />
Patho bénigne (16%), patient moribond (60%) (Craven 84)<br />
Origine g<br />
gastrique
Colonisation TB<br />
Colonisation<br />
endoluminale<br />
àgermes à germes<br />
exogènes<br />
Colonisation<br />
extraluminale<br />
à germes<br />
endogènes<br />
µ inhalation permanantes<br />
Ballonet non étanche<br />
(P (Petring t i 86)<br />
Colonisation trachéale // colonisation ORL (Van Huffelen 84)
sation Pulmonaire<br />
Germes dans le poumon ≠ PN.<br />
Le seul critère bactério ne suffit pas au Dg<br />
topsie de 82 poumons<br />
ents non hospitalisés<br />
dcd d’AVP :<br />
mons colonisés 100%<br />
85% des C+<br />
action inflammatoire<br />
ou nécrotique = 0<br />
PNP = 0%<br />
Autopsie de 287 poumons<br />
patients hospitalisés<br />
et dcd de maladies :<br />
Poumons colonisés 90%<br />
60% BGN,<br />
Réaction inflammatoire<br />
ou nécrotique q = 20%<br />
PNP = 20%
opathie<br />
scalator muco-ciliaire<br />
Intégrité épithéliale<br />
crophages : 80% des ©<br />
Lympho T : 12%<br />
Neutrophile : 3%<br />
Ig A<br />
inhalation massive<br />
gaz froid et sec.<br />
[O2] [ ] élevée<br />
Certains ttrt<br />
Immunodep<br />
[O2] élevée : ⇓ΣIgA, CCertains<br />
germes<br />
La pneumopathie =<br />
p p<br />
réaction inflammatoire ou nécrotique =
SDRA<br />
PFLA<br />
PFLA<br />
Abcès avec<br />
niveau liquide
ose pulmonaire post infectieuse
RISQUE Q<br />
& PRONOSTIC
eurs de risque<br />
Durée de ventilation controlée<br />
Gravité (Appache>16)<br />
( pp )<br />
Défaillances : choc, coma<br />
Terrain (tabagisme, age, obésité)<br />
Traumatisme (thoracique)<br />
Pathologie (neuro-musculaire)<br />
Traitement
& PN<br />
Chevret et al<br />
Int Care Med 1993<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
%PN % PN<br />
VAC 0 VAC48H<br />
Ventilation non invasive<br />
vs<br />
VAC conventionnelle<br />
Les PN ⇓ de 24 à 8%
mortalité: une relation complexe<br />
talité des PAVM = 24% à 76%<br />
troverse persistante<br />
cile de distinguer le rôle<br />
de l'affection l affection principale<br />
des pathologies associées<br />
de l'infection nosocomiale<br />
Patho<br />
traitée<br />
Décès<br />
PAVM<br />
Terrain
& mortalité: nombreuses études<br />
ns<br />
ns<br />
Cas<br />
control<br />
ns<br />
A Fagon, g Am J Med 93<br />
B Baker AJRCCM 96<br />
C Papazian AJRCCM 96<br />
D Heyland Crit Care Med 99<br />
E Bercault Crit Care Med 01<br />
F Rello Clin Inf Dis 02<br />
G Alp An Clin Microb 04
DIAGNOSTIC<br />
Il l n’existe ’ pas de d Gold ldStandard d d
es Radio-cliniques isolément<br />
radio Faux + 70% Fagon 98<br />
el infiltrat Faux + 58% Méduri 95<br />
horrhée Faux + 69% Fagon 88<br />
res associés<br />
RA<br />
Se 53% Sp 62% Méduri 95<br />
Dg clinique<br />
46%<br />
Dg histo :<br />
75%<br />
Bell 83<br />
g cliniques Faux + 16% Faux – 38% Fagon 93
Mauvaises performances du diagnostic radio-clinique<br />
Importance de la recherche bactériologique<br />
Différencier colonisation et infection<br />
K non fibroscopiques<br />
non invasives<br />
éputées peu fiables<br />
p: aspiration trachéale<br />
TK fibroscopiques<br />
invasives<br />
« fiables »<br />
Exp: brosse, LBA
Comparaison des diverses techniques /<br />
hist histologie l i<br />
LBA /fb BTP /fb AT<br />
Sensibilité / Spécificité<br />
azian AJRCCM, 95 58 95% 42 95% 83 80%<br />
uette AJRCCM, 95 47 100% 57 88% 55 85%<br />
es AJRCCM, 95 50 45% 36 50% 44 48%<br />
stres AJRCCM, 95 91 78% 82 89% - -<br />
egas CCM, 99 77 58% 62 75% 92 69%<br />
QQuelques l di discordances d !!!
Les prélèvements: p faux négatifs g<br />
rélèvements très précoces de la PN (charge bactérienne faible)<br />
e délais d’acheminement des prélèvements au laboratoire<br />
a difficulté de sélectionner le territoire à prélever.<br />
ne antibiothérapie récente
Limites des prélèvements<br />
Inh Inhomogénéité m énéité de d la l charge ch r bactérienne<br />
b ctéri nn<br />
AVM: lésions infectieuses f multifocales f d’âges g différents ff<br />
Fabregas N et al, Anesthesiology. 1996<br />
s [ ] de bactéries sont différentes d’un lobe à l’autre<br />
rosse<br />
Chastre J et al:.AJRCCM.1995.<br />
E coli 104 Exclusion du Staph<br />
d<br />
Staph 102 du spectre<br />
thérapeutique ?
Limites des prélèvements:<br />
ence d’une d une antibiothérapie
Confirmation bactériologique<br />
781 suspicions radio-cliniques<br />
=> > 351 confirmations bactério<br />
Dans 55% des cas,<br />
la bactério est non contributive
mpact pronostique des prélèvements (1)<br />
413 patients p dans 31 ICU<br />
Dg invasifs DC 16% vs Dg non invasifs DC 26%<br />
209 Dg invasifs<br />
204 DDg non iinvasifs if<br />
p< .05
mpact pronostique des prélèvements (2)<br />
50%<br />
18,9 18,4 46%<br />
38%<br />
% % 38%<br />
BAL AT<br />
25%<br />
0%<br />
16%<br />
11%<br />
Non inv Invasif<br />
DC DC ajusté
definitions<br />
CPIS 91<br />
Prélèvements « non invasifs »<br />
CDC 92<br />
2/3 sgns Clinique Cli i - radio di - bbacterio t i<br />
Prélèvements « non invasifs » admis en 92<br />
Prélèvements « invasifs » préconisés depuis 2002<br />
BEH 93<br />
Radio + Clinique ou bacterio<br />
Prélèvements « invasifs » obligatoires<br />
REANIS 94<br />
PN certaines: Clinique + radio + bacterio
nition 2007<br />
Imagerie évocatrice<br />
+<br />
Fièvre<br />
ou hyperleucocytose<br />
ou leucopénie<br />
Sans autre cause identifiée<br />
+<br />
Bronchorrhée purulentes<br />
ou Toux, dyspnée<br />
ou désaturation au gaz g du sang g<br />
Documentation microbiologique recommandée
es microbiol 2007<br />
Cas 1: LBA (avec seuil > 104 UFC/ml)<br />
Ou Brosse (> 103 UFC/ml)<br />
O P élè t di t l té é ( 103 Ou Prélèvement distal protégé (> 10 UFC/ l)<br />
3 UFC/ml)<br />
Cas 2 aspiration trachéale (>106 Cas 2 aspiration trachéale (>10 UFC/ml)<br />
Cas 3: prélèvements p non ppulmonaires<br />
Plèvre, hémocultures, abcès, Sérologie<br />
CCas 44: expectorations t ti<br />
Ou Aspiration trachéale non quantitative<br />
Cas 5: pas de critère microbiologique
l Pulmonary Infection Score Pugin et al. ARRD 91<br />
temperature °C<br />
-36.5 - 38.4 : 0 point - 38.5 - 38.9 : 1 point - > 39 or < 36 : 2 points<br />
WBC, mm-3 – 4,000 - 11,000 : 0 point<br />
– 11,000 : 1 point + band forms > 500 =+11 point<br />
tracheal secretions<br />
0 - 1 point selon le volume (+1 si secretions purulente)<br />
PaO2/FiO2, mmHg<br />
240 or ARDS = 0 point < 240 = 1 point<br />
pulmonary radiography<br />
no infiltrate = 0 point, infiltrat diffus 1 pt, localisé 2 p<br />
culture of TA (semiquantitative : 0,1,2 or 3 +)<br />
– pathogenic bacteria cultured < 1 + or no growth = 0 point
ur du CPIS<br />
Délai<br />
Se 72%, Sp 85% par Rf à l’histologie<br />
Luyt, 2004:<br />
201 patients, ti t<br />
PN + PN -<br />
Papazian AAJRCCM CC 95 9<br />
J1 6.4 6.2 ns
TRAITEMENT
il traiter en urgence sur les<br />
s arguments radio-cliniques?<br />
OUI si<br />
Examen bactériologique direct +<br />
Patient en état critique
Trois impératifs<br />
Traiter juste<br />
Traiter vite<br />
Traiter court
Mortalité selon l’antibiothérapie l antibiothérapie initiale<br />
ABT ABT<br />
NON adaptée p adaptée p<br />
a Chest 97 92% 37% < .001<br />
arez Int Care med 96 35% 32% ns<br />
lo AJRCCM 97 63% 42% .06<br />
lef Chest 98 61% 29% .001 001<br />
him Chest 00 62% 28% .001<br />
OBAL 50% 33% .0001<br />
0001
Pneumopathie<br />
38<br />
Adapté<br />
récode<br />
Précocité du traitement<br />
60<br />
Adapté<br />
Retardé<br />
%�40 PN à Staphylo St h l<br />
20<br />
0<br />
19<br />
Adapté<br />
Précode<br />
33<br />
Adapté<br />
Retardé
ée du traitement<br />
197 pat. traités 8 J vs 204 pat. traités 15 J<br />
30% 70%<br />
15% 35%<br />
ns ns .04<br />
7 J 15 J<br />
0% 7 J 15 J<br />
0% 7 J 15 J<br />
DC Récidives Émergence de R
Quels antibiotiques ?<br />
Écologie locale<br />
Délai d'acquisition<br />
AAntibiothérapie tibi thé i antérieure té i<br />
Terrain
ntation des résistances<br />
5%<br />
0%<br />
5%<br />
0%<br />
5% %<br />
ÉÉtude européenne multicentriques pdt dt 1 an<br />
9100 souches de BGN chez 7300 patients de réa<br />
Augmentation des résistances
ogie locale (1)<br />
3<br />
,5 ,<br />
2<br />
,5<br />
1<br />
,5<br />
0<br />
Densité d'incidence (nb ‰ JH)<br />
Paris Nord<br />
Ouest<br />
SO<br />
SE<br />
CHRO 04
ogie locale (2)<br />
% de PN à Pyo<br />
Bichat 16%<br />
Réa Europe 30%<br />
CHR Orléans 54%<br />
25 à 54% entre 98 & 2005
i d'acquisition et antibiothérapie antérieure<br />
él élai i d' d'acquisition i iti<br />
PN < J7 PN > J7<br />
SARM 2% 17%<br />
PYO 6% 16%<br />
ACD 1% 15%<br />
ABT- ABT+<br />
Thérapie préalable<br />
Germes R 5% 55%
e de Trouillet et col (1)<br />
s PN sont classées en 4 groupes selon ces 2 critères<br />
DELAI > 7j ABTh Ant.<br />
Gr 1 non non<br />
Gr 2 oui Non<br />
Gr 3 non Oui<br />
Gr 4 oui oui
e de Trouillet et col (3)<br />
Risque de BMR sur 135 PAVM<br />
VM < 7J VM > 7J<br />
ABT non 0% 12%<br />
ABT oui 30% 59%
e de Trouillet et col (2)<br />
00% Gr G 1<br />
Gr 4<br />
0%
Évaluation du traitement
de l'antibiothérapie<br />
dapter l'antibiothérapie aux résultats µbio (48-72H)<br />
Oui<br />
Amendement des images radio<br />
Diminution des sgn de sepsis<br />
Amélioration de l'hématose<br />
etc<br />
Non<br />
Est ce bien une PN ??<br />
PPosologie l i - Ci Cinétique éti<br />
Émergence de résistance
Prévention é e t o
osition 1/2 assise Randomisée<br />
Étude Traités Témoins<br />
86 patients ti t<br />
spiration p sous Méta analyse<br />
lottique 859 pat.<br />
NI<br />
iltre<br />
Cas Control<br />
50 x 2 pat.<br />
Méta analyse<br />
1021 pat.<br />
8% 34%<br />
10% 20%<br />
8% 22%<br />
9%<br />
15%<br />
(Humidificateur)
n conclusion<br />
Traiter vite et bien<br />
une pathologie dont le<br />
diagnostic est incertain
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