prise en charge du polytraumatisé
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PRISE EN CHARGE<br />
DU POLYTRAUMATISE<br />
Dr A. BIRENBAUM, Dr F. LE SACHE<br />
SSPI-AP G CORDIER<br />
Départem<strong>en</strong>t d’anesthésie-réanimation<br />
GHU PITIE SALPETRIERE
• Définition <strong>du</strong> <strong>polytraumatisé</strong><br />
• Principes de <strong>prise</strong> <strong>en</strong> <strong>charge</strong> pré-hospitalière<br />
• Connaître les principes de la régulation et de l’ori<strong>en</strong>tation d’un<br />
<strong>polytraumatisé</strong><br />
• Préparation de l’équipe hospitalière<br />
• Accueil <strong>du</strong> pati<strong>en</strong>t<br />
• Premiers gestes et bilan lésionnel<br />
• Pièges <strong>du</strong> <strong>polytraumatisé</strong><br />
• Relation avec la famille<br />
• conclusion<br />
PLAN
Définitions<br />
Pati<strong>en</strong>t traumatisé ayant plus d’une lésion et dont au<br />
moins une m<strong>en</strong>ace le pronostic vital<br />
associations lésionnelles<br />
Pot<strong>en</strong>tialisation<br />
En pratique:<br />
Pati<strong>en</strong>t ayant subi un traumatisme viol<strong>en</strong>t<br />
susceptible d’avoir des lésions m<strong>en</strong>açant le pronostic<br />
vital ou fonctionnel
10:25<br />
CAS CLINIQUE<br />
SAMU = 15<br />
POMPIERS=18<br />
URGENCES EU= 112<br />
Appel au c<strong>en</strong>tre 15 (SAMU) pour un AVP sur une<br />
route nationale impliquant 2 véhicules <strong>en</strong> choc<br />
frontal. Un con<strong>du</strong>cteur est décédé et l’autre<br />
con<strong>du</strong>cteur est inconsci<strong>en</strong>t et semble saigner au<br />
niveau d’un bras et d’une jambe….
Pré hospitalier<br />
Ret<strong>en</strong>tissem<strong>en</strong>t clinique<br />
• Pompiers / premiers secours<br />
• Secours médicalisés<br />
– Médecin urg<strong>en</strong>tiste ou réanimateur<br />
– Infirmier diplômé d’état<br />
– Aide soignant – ambulancier<br />
• Police
10:37<br />
CAS CLINIQUE<br />
Arrivée sur les lieux <strong>du</strong> SAMU , police prés<strong>en</strong>te<br />
Protection <strong>du</strong> site de l’accid<strong>en</strong>t
Evaluation<br />
gravité<br />
lésions<br />
Pré-hospitalier<br />
Conditionnem<strong>en</strong><br />
t<br />
Relevage<br />
Thérapeutique
• Hémodynamique<br />
– PAS et Hémoglobine<br />
• V<strong>en</strong>tilatoire<br />
– FR et SpO 2<br />
• Neurologique<br />
– Glasgow<br />
Evaluation gravité<br />
Ret<strong>en</strong>tissem<strong>en</strong>t clinique<br />
• Terrain (ATCDS,TTT)<br />
Exam<strong>en</strong> initial<br />
rapide, précis,<br />
de référ<strong>en</strong>ce<br />
• Circonstances (Cinétique,hauteur, décès<br />
sur place….)
Conditionnem<strong>en</strong>t- Relevage<br />
Ret<strong>en</strong>tissem<strong>en</strong>t clinique<br />
- Monitorage ( TA,SP02,Fcard,Fresp)<br />
- Oxygénothérapie<br />
- Perfusion (2VVP)<br />
- Antalgie<br />
- Stabilisation des lésions<br />
Monobloc<br />
Minerve Rigide<br />
Plan <strong>du</strong>r ( planche, coquille)<br />
Attelles
Principes de régulation<br />
Ret<strong>en</strong>tissem<strong>en</strong>t clinique<br />
Algorithme de VITTEL<br />
Eviter le sous triage<br />
= Lésions trop sévères pour le<br />
c<strong>en</strong>tre d’accueil= DECES<br />
Limiter le sur triage<br />
= lésions pas assez sévères pour le<br />
c<strong>en</strong>tre d’accueil= MOYENS PERDUS
10:50<br />
CAS CLINIQUE<br />
– Appel <strong>du</strong> SAMU (régulateur) dans un service de<br />
réanimation<br />
• HD stable<br />
• Sp02= 97% <strong>en</strong> AA<br />
• Suspicion fracture fémur ouverte, humérus, bassin<br />
– Acceptation <strong>du</strong> pati<strong>en</strong>t<br />
= préparation des équipes
Préparation de l’équipe hospitalière<br />
Ret<strong>en</strong>tissem<strong>en</strong>t clinique<br />
OBJECTIFS<br />
Evaluer la gravité et réaliser un bilan lésionnel complet<br />
Mettre <strong>en</strong> œuvre les thérapeutiques<br />
- Symptomatiques<br />
- Etiologiques<br />
AIDES<br />
SOIGNANTS<br />
RAPIDITE – EFFICACITE<br />
MEDECINS<br />
Réanimateurs<br />
Chirurgi<strong>en</strong>s<br />
INFIRMIERS
Préparation de l’équipe hospitalière<br />
Ret<strong>en</strong>tissem<strong>en</strong>t clinique
Préparation de l’équipe hospitalière<br />
Ret<strong>en</strong>tissem<strong>en</strong>t clinique
Préparation de l’équipe hospitalière<br />
Ret<strong>en</strong>tissem<strong>en</strong>t clinique
Accueil <strong>du</strong> pati<strong>en</strong>t<br />
Ret<strong>en</strong>tissem<strong>en</strong>t clinique
Accueil <strong>du</strong> pati<strong>en</strong>t<br />
Ret<strong>en</strong>tissem<strong>en</strong>t clinique<br />
QUE DOIS JE FAIRE DE MON PATIENT ?<br />
BLOC OPERATOIRE<br />
SCANNER<br />
RADIOGRAPHIES<br />
TRANSFERT EN SERVICE DE CHIRURGIE
Accueil <strong>du</strong> pati<strong>en</strong>t<br />
Ret<strong>en</strong>tissem<strong>en</strong>t clinique<br />
INSTABILITE HEMODYNAMIQUE<br />
= ETAT DE CHOC<br />
PRISE EN CHARGE RAPIDE ET<br />
ADAPTEE
Accueil <strong>du</strong> pati<strong>en</strong>t<br />
MISE EN PLACE DES CATHETERS ARTERIELS ET VEINEUX ( 10-15 min)
SURVEILLANCE<br />
T<strong>en</strong>sion artérielle<br />
Fréqu<strong>en</strong>ce cardiaque<br />
Température<br />
Sp02<br />
F respiratoire<br />
ETCO2<br />
Consci<strong>en</strong>ce (GCS)<br />
Accueil <strong>du</strong> pati<strong>en</strong>t<br />
Ret<strong>en</strong>tissem<strong>en</strong>t clinique<br />
DIAGNOSTIQUE (Bilan lésionnel)<br />
Probabilité élevée / Rapidité obt<strong>en</strong>tion<br />
Rx thorax (
Accueil <strong>du</strong> pati<strong>en</strong>t<br />
Radiographie thoracique<br />
Epanchem<strong>en</strong>t pleural<br />
Pneumothorax<br />
Hémothorax<br />
Hémomédiastin<br />
FAST Echographie ( échographie abdominale)<br />
Epanchem<strong>en</strong>t intra abdominal<br />
Radiographie <strong>du</strong> bassin<br />
Fracture <strong>du</strong> bassin
Accueil <strong>du</strong> pati<strong>en</strong>t<br />
Bilan Biologique<br />
NFS<br />
Ionogramme sang<br />
Bilan hépatique<br />
Gaz <strong>du</strong> sang + calcium ionisé<br />
Hémostase ( TP, TCA, Fibrinogène)<br />
Troponine<br />
Lactates<br />
Groupe RH 1 et 2 détermination<br />
Recherche Agglutinines irrégulières<br />
Toxiques<br />
Hémoglobine de base (appareil à hémocue)
SI INSTABILITE HEMODYNAMIQUE<br />
= PRISE EN CHARGE ETIOLOGIQUE RAPIDE<br />
Accueil <strong>du</strong> pati<strong>en</strong>t<br />
Radiologie interv<strong>en</strong>tionnelle<br />
Bassin<br />
Chirurgie<br />
Thorax, abdom<strong>en</strong>,bassin
Prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> hémodynamique<br />
Objectif :<br />
Maint<strong>en</strong>ir la perfusion des organes sans aggraver le saignem<strong>en</strong>t<br />
Moy<strong>en</strong>s:<br />
Remplissage vasculaire (perfusions)<br />
Pro<strong>du</strong>its sanguins<br />
Cristalloïdes<br />
Colloïdes<br />
Catécholamines (drogues vasoconstrictrices)<br />
Surveillance clinique<br />
TA invasive / non invasive<br />
Fréqu<strong>en</strong>ce cardiaque<br />
Coloration cutanée
Prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> neurologique<br />
Objectif :<br />
Maint<strong>en</strong>ir la perfusion <strong>du</strong> cerveau et éviter l’<strong>en</strong>gagem<strong>en</strong>t cérébral<br />
(compression <strong>du</strong> cerveau dans la boîte crâni<strong>en</strong>ne)<br />
Moy<strong>en</strong>s:<br />
Augm<strong>en</strong>ter la pression de perfusion<br />
Remplissage vasculaire (perfusions)<br />
Catécholamines (drogues vasoconstrictrices)<br />
Diminuer le volume <strong>du</strong> cerveau (Eau)<br />
OSMOTHERAPIE<br />
Limiter le métabolisme cérébral<br />
sédation<br />
Surveillance clinique<br />
Consci<strong>en</strong>ce<br />
Pupilles<br />
DTC
Prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> v<strong>en</strong>tilatoire<br />
Objectif :<br />
Maint<strong>en</strong>ir l’oxygénation tissulaire<br />
Moy<strong>en</strong>s:<br />
Oxygénation<br />
lunettes--- masque------intubation/V<strong>en</strong>tilation mécanique<br />
Drainage thoracique<br />
Epanchem<strong>en</strong>t gazeux<br />
Epanchem<strong>en</strong>t liquidi<strong>en</strong><br />
Surveillance clinique<br />
Sp02, EtCO2<br />
Fresp, mouvem<strong>en</strong>ts respiratoires<br />
coloration, sueur
11:50<br />
CAS CLINIQUE<br />
- TA= 60/40 mmHg - Sp02=90%<br />
- Fcard= 140/min - Fresp= 35/min<br />
- GCS=7/15<br />
In<strong>du</strong>ction anesthésique, sédation, v<strong>en</strong>tilation mécanique<br />
Transfusion de 5 CGR/ 5 PFC/ 5 UP<br />
Remplissage vasculaire + noradrénaline<br />
Garrot sur la plaie de la cuisse<br />
Bilan radiologique (thorax, bassin) normal<br />
Echographie abdominale normale<br />
STABILISATION HEMODYNAMIQUE – QUE FAIRE?
Accueil <strong>du</strong> pati<strong>en</strong>t<br />
Ret<strong>en</strong>tissem<strong>en</strong>t clinique<br />
SI STABILITE HEMODYNAMIQUE<br />
BILAN LESIONNEL COMPLET<br />
TOMODENSITOMETRIQUE (45 min) (<br />
Scanner)
Transport intra hospitalier <strong>du</strong> pati<strong>en</strong>t<br />
Ret<strong>en</strong>tissem<strong>en</strong>t clinique<br />
Transport= risque d’aggravation,<br />
Transport médicalisé<br />
Préparation <strong>du</strong> pati<strong>en</strong>t<br />
v<strong>en</strong>tilateur de transport,<br />
moniteur de transport,<br />
Insufflateur manuel<br />
masque de v<strong>en</strong>tilation)<br />
Batteries chargées +++<br />
(rôle des tests batteries systématiques)
Transport intra hospitalier <strong>du</strong> pati<strong>en</strong>t<br />
Ret<strong>en</strong>tissem<strong>en</strong>t clinique<br />
Traitem<strong>en</strong>ts:<br />
-catécholamines sur pousses seringues<br />
-Sédation<br />
-traitem<strong>en</strong>t pro coagulants<br />
- PFC<br />
- Plaquettes<br />
- CGR<br />
-Solutés de remplissage<br />
Drain thoracique : planche déclive<br />
Pr<strong>en</strong>dre le dossier<br />
médical<br />
demande d’exam<strong>en</strong>
Après bilan complet<br />
Ret<strong>en</strong>tissem<strong>en</strong>t clinique<br />
Prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> ori<strong>en</strong>tée par le bilan lésionnel complet<br />
1- Hiérarchisation des urg<strong>en</strong>ces<br />
Pronostic vital /pronostic fonctionnel<br />
Rachis neurologique>fracture <strong>du</strong> poignet<br />
Hémorragie active>fracture ouverte<br />
2- Stabilisation des lésions<br />
Arrêt des saignem<strong>en</strong>ts<br />
Mise <strong>en</strong> traction de membres<br />
immobilisation<br />
3-N’opérer que les lésions vitales si instabilité persistante
Admission <strong>du</strong> pati<strong>en</strong>t<br />
Synthèse Accueil <strong>du</strong> pati<strong>en</strong>t<br />
Ret<strong>en</strong>tissem<strong>en</strong>t clinique<br />
Monitorage: Pression artérielle, Fréqu<strong>en</strong>ce cardiaque, Fréqu<strong>en</strong>ce respiratoire, Saturation<br />
artérielle <strong>en</strong> oxygène, température, électrocardiogramme<br />
Exam<strong>en</strong> clinique<br />
Hémoglobinémie(Hemocue®)<br />
BILAN INITIAL sur brancard<br />
Radiographie thoracique<br />
FAST Echographie<br />
Echographie abdominale<br />
+/- Doppler trans crâni<strong>en</strong><br />
+/- Echographie cardiaque<br />
Radiographie <strong>du</strong> bassin de face<br />
Hémothorax/Pneumothorax/<br />
Hémomédastin<br />
Epanchem<strong>en</strong>t intra-péritonéal<br />
Hypert<strong>en</strong>sion intracrâni<strong>en</strong>ne<br />
Epanchem<strong>en</strong>t péricardique<br />
Fracture <strong>du</strong> bassin<br />
Mise <strong>en</strong> place des cathéters artériels et veineux ( site fémoral)<br />
Bilan sanguin<br />
Mise <strong>en</strong> route des catécholamines selon objectifs t<strong>en</strong>sionnels<br />
Remplissage vasculaire ( cristalloïdes ou colloïdes)<br />
Transfusion sanguine + Pro<strong>du</strong>its dérivés <strong>du</strong> sang<br />
Réchauffem<strong>en</strong>t: externe + interne ( Réchauffeur accélérateur de perfusions)<br />
Drainage/<br />
Exsufflation<br />
Osmothérapie<br />
Drainage
STABLE<br />
Synthèse Accueil <strong>du</strong> pati<strong>en</strong>t<br />
Ret<strong>en</strong>tissem<strong>en</strong>t clinique<br />
HEMODYNAMIQUE<br />
Pression artérielle,<br />
Fréqu<strong>en</strong>ce cardiaque<br />
Catécholamines<br />
Hémoglobinémie<br />
INSTABLE = BILAN DIFFERE<br />
Prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> thérapeutique selon bilan initial<br />
Chirurgicale: laparotomie d’hémostase, thoracotomie<br />
d’hémostase<br />
Radiologie interv<strong>en</strong>tionnelle: Embolisation artérielle<br />
<strong>du</strong> bassin, de la face, <strong>du</strong> thorax…<br />
Tomod<strong>en</strong>sitométrie cérébrale et thoraco-abdomino-pelvi<strong>en</strong>ne sans injection de<br />
pro<strong>du</strong>it de contraste iodé et avec injection précoce( temps artériel) et tardive(temps<br />
portal)<br />
Radiographies osseuses ori<strong>en</strong>tées<br />
Traitem<strong>en</strong>t étiologique des lésions +/- réanimation
Pièges <strong>du</strong> <strong>polytraumatisé</strong><br />
Ret<strong>en</strong>tissem<strong>en</strong>t clinique<br />
- Lésions sous estimées<br />
- Transport para médicalisé vs SAMU<br />
- Accueil aux urg<strong>en</strong>ces vs réa<br />
- Sous évaluation de l’état de consci<strong>en</strong>ce<br />
- Inhalation<br />
- Pas de traitem<strong>en</strong>t mis <strong>en</strong> route<br />
- « STAY and PLAY » vs « SCOOP and RUN »<br />
- Traitem<strong>en</strong>ts indisponibles <strong>en</strong> dehors de l’hôpital<br />
Mise <strong>en</strong> danger <strong>du</strong> pronostic vital
Pièges <strong>du</strong> <strong>polytraumatisé</strong><br />
Ret<strong>en</strong>tissem<strong>en</strong>t clinique<br />
- Cercle vicieux = Triade de la mort<br />
Acidose= correction d’une hypovolémie<br />
Hypothermie= réchauffem<strong>en</strong>t<br />
Hypocoagulation= limiter les saignem<strong>en</strong>ts<br />
- Les lésions oubliées :<br />
Dos, périnée<br />
Rectum (bassin)<br />
Organes génitaux externes<br />
Yeux<br />
Mains, pieds
Relation avec la famille<br />
Ret<strong>en</strong>tissem<strong>en</strong>t clinique<br />
Retrouver la famille = Recherche active ( police, administration…)<br />
Premières nouvelles données par un médecin<br />
Annonce <strong>du</strong> pronostic vital <strong>en</strong>gagé<br />
Ne pas minimiser la situation<br />
Souti<strong>en</strong> psychologique et réconfort<br />
Salle d’accueil adaptée<br />
Coordonnées <strong>du</strong> service données<br />
Visites sans horaires<br />
Rester disponible!<br />
Informations médicales régulières ( pour suivre l’évolution)<br />
Les mettre <strong>en</strong> relation avec autres membres de la famille, assistante<br />
sociale, psychologue…
Conclusion - polytraumatisme<br />
Ret<strong>en</strong>tissem<strong>en</strong>t clinique<br />
Rapidité et éfficacité<br />
Equipes spécialisées et <strong>en</strong>traînées<br />
- Réanimateurs<br />
- Chirurgi<strong>en</strong>s<br />
- Radiologues<br />
Plateau technique 7/7- 24/24<br />
Coordination <strong>en</strong>tre le personnel médical et para médical<br />
Sous evaluation = Décès<br />
Situation difficiles<br />
Séquelles-----Handicap--------décès
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