Les suites opératoires des pancréatites aigues Nécrotico

Les suites opératoires
des pancréatites aigues
Nécrotico-hémorragiques étendues
I.- Préparation de la chambre du malade par l’Infirmière :
Pendant l'intervention, elle prépare la chambre en tenant compte du confort du malade et
des besoins en matériel que nécessite la pathologie :
- Un monitoring (scope) comprenant différents modules :
- trace de l'E.C.G
- saturation en oxygène
- module pour les mesures de la sonde de Swan-Ganz
- prise de la tension artérielle automatique par brassard
- module de la pression artérielle en continu par un cathéter artériel (radial ou
fémoral)
- Un respirateur
- Un manodétendeur pour aspirations bronchiques à raccorder sur une prise de vide
et sur le matériel d'aspiration à usage unique (type BAXTER).
- Une table avec le matériel d’aspiration :
- des sondes d'aspiration trachéales souples et des sondes rigides pour
l'aspiration des secrétions buccales et laryngées.
- 2 flacons de sérum physiologique versable (500ml) :
un avec de la Bétadine ORL (sauf allergie iode) pour sonde intubation
ou trachéo.
un avec du Givalex pour la bouche et l’arrière gorge.
- Compresses stériles, gants à usage unique, masques et lunettes de protection,
flacons uni dose de Bicar à 14 ‰ ou de sérum physiologique pour fluidifier les
sécrétions bronchiques.
- Manodétendeur pour aspiration gastrique à raccorder sur une prise de vide et sur le
matériel pour l'aspiration à usage unique (type BAXTER).
- Seringues électriques et infusomats
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- Matériel pour les différents pansements : compresses, sparadrap, désinfectants,
poches de recueil, bocaux, tuyaux stériles pour les différents drainages.
Tout le matériel est individuel et à usage unique. Il ne sortira pas de la chambre du
malade.
Ces mesures de prévention sont appliquées pour éviter les infections nosocomiales.
- Le matelas du lit est recouvert de coussins à eau pour éviter les problèmes de
décubitus.
- Une couverture chauffante, car le malade est souvent en Hypothermie en retour de
bloc.
TOUT DOIT ETRE PRÊT et VÉRIFIER, avant l'arrivée du patient.
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II.- Rôle de l’infirmière à l’arrivée du patient :
- Installation du malade en position fonctionnelle sur le dos, la tête légèrement
surélevée pour éviter la stagnation des sécrétions buccales et nasales.
- Branchement du respirateur sur la trachéotomie ou la sonde d’intubation.
- Branchement du monitoring de surveillance.
1.- La sonde naso gastrique :
Elle permet de mettre le tube digestif supérieur au repos et évite l'inhalation des
sécrétions digestives. Elle est branchée en aspiration douce.
L’infirmière surveille l'aspect, la couleur, la quantité du liquide, en prévention de pertes
importantes ou d’une hémorragie. Cette sonde sera vérifiée pour contrôler sa perméabilité et sa
position.
2.- Le cathéter jugulaire interne ou sous clavier à double voies :
- Sur la voie proximale :
On injecte, à l'aide de seringues électriques, les médicaments qui traitent
l'insuffisance cardio-vasculaire. On utilise des tonicardiaques : Noradrénaline, Dopamine,
Dobutrex…etc qui normalisent la tension artérielle.
Ces seringues sont seules sur cette voie pour que le débit perfusé soit régulier et
permettre un bon relais lors du changement des seringues. On évite ainsi des hausses et
des chutes tensionnelles, des tachycardies qui seraient dues à un débit irrégulier en
relation avec le reste de la réanimation parentérale.
- Sur la voie distale :
On branche les autres seringues électriques et les perfusions.
Elle est utilisée pour traiter entre autre :
Les troubles hydro électrolytiques :
Le cathéter permet un remplissage vasculaire, un apport et un
équilibre hydro-électrolytique, acido-basique, vitaminique ainsi qu’un apport
calorique et azoté suffisant. Cette alimentation parentérale tient compte des
entrées et des sorties; (diurèse, aspiration digestive, drainages, pertes
insensibles).
Les pertes digestives et la diurèse forcée seront compensées par des
solutés.
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La douleur : La sédation et les antalgiques :
Ces médicaments permettent d’éviter l'agitation, de supprimer la
douleur et les contractures musculaires. Cette sédation permet une
meilleure oxygénation. Le malade est calme, endormi : il est dans un coma
médicamenteux semi vigil. (généralement une seringue électrique Fentanyl +
Hypnovel qui sera remplacée par de la Morphine lors du réveil du patient)
L’insuffisance rénale :
Une seringue électrique de diurétique (Lasilix) à forte dose
provoque une diurèse forcée pour traiter l'insuffisance rénale.
L’infection et le choc septique:
Par les antibiotiques qui peuvent perfusés à la seringue électrique
par exemple la Vancomycine (antibiotique à large spectre) qui peut être
associée à deux ou trois autres. Ils combattent le choc septique dû à
plusieurs germes dont les anaérobies.
Une alimentation entérale progressive commencera dés le début du transit
intestinal. Elle prendra le relais de l'alimentation parentérale. Une hyper-alimentation
sera administrée (2000 à 3000 calories/jour) riche en acides aminés, lipides, et oligoéléments.
3.- La sonde de SWAN GANZ :
Elle reste en place 24 heures. Elle permet de mesurer :
o le débit cardiaque,
o la pression veineuse centrale,
o les pressions du ventricule droit et de l'oreillette droite,
o la pression de l'artère pulmonaire.
Cette sonde permet de détecter et de contrôler :
o un état d’hypovolémie,
o une insuffisance cardiaque,
o l’apparition d'un oedème pulmonaire.
4.- La trachéotomie :
Elle est pratiquée avant l'intervention chirurgicale, au bloc opératoire. Elle est faite si le
malade a une insuffisance respiratoire et si il est longtemps sous ventilation assistée.
5.- Le catheter radial ou fémoral :
Il permet de prendre en continu la pression artérielle, il sert pour les prélèvements
sanguins et la gazométrie.
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6.- La sonde vésicale :
Elle permet de surveiller la diurèse horaire. Les urines sont compensées lors d'une
diurèse forcée sous LASILIX heure par heure à l'aide d'un infusomat au delà d'un seuil prescrit
par le médecin.
Les urines sont gardées pour calculer la diurèse des 24 heures. Un iono, une créatinine
urinaires sont faits tous les jours. Une amylasurie et une lipasurie sont dosées une fois par
semaine sur des urines fraîches. On peut aussi, contrôler la glycosurie.
7.- L' iléostomie :
Elle est faite après résection des parties nécrosées ou sténosées, attaquées par les
fusées des enzymes pancréatiques. Les segments iléal et colique sont amenés à la peau en
stomies.
La poche de recueil est découpée aux dimensions exactes de la stomie pour éviter que la
peau soit irritée par les selles. Le transit intestinal reprend entre le 3 ème et 5 ème jour.
8.- La sigmoidostomie, colostomie :
Elle secrète un peu de mucus et elle n'est pas fonctionnelle. Elle est faite si une partie du
colon a été attaquée par le liquide pancréatique provoquant des sténoses, des nécroses, des
perforations de la lumière colique.
9.- La sonde de jéjunostomie :
Cette sonde en élastomère de silicone permettra d'alimenter le malade. Elle prendra le
relais de l'alimentation parentérale.
Elle est bien fixée à la peau, protégée par un pansement sec. La sonde est vérifiée pour
contrôler sa perméabilité une fois par jour en injectant 50 ml de sérum physiologique.
En attendant la reprise du transit et le début de l'alimentation entérale, la sonde de
jéjunostomie est laissée en débit libre sur une poche de recueil.
10.- Les drains abdominaux simples :
Ils sont en silicone transparent d'un diamètre de 25 à 30 mm. Ces drains sont munis de
perforations latérales vers l'extrémité.
Ils sont placés sous les coupoles diaphragmatiques ou hépatiques. Ils permettent
l'évacuation des épanchements purulents localisés dans les zones déclives.
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Ils sont reliés à des bocaux stériles sans aspiration, en débit libre. Ils sont protégés par
un pansement sec fixé avec de l'élastoplaste.
11.- Les modules drains lames :
Les drains et les lames sont peu traumatiques, ils sont placés dans les zones ou il existe
un risque d'ulcération, prés des organes. Ils drainent des espaces abdominaux plus importants
comme les parties latérales de l'abdomen.
Ces modules sont constitués d'une ou deux lames et de un à trois drains en silicone d'un
diamètre variable. Ils sont multi-perforés à l'extrémité et un petit drain en silicone sert de prise
d'air.
Les trajets de ces modules sont placés dans les zones déclives par un trajet direct et
sortent de l'abdomen par les flancs. Le malade est souvent porteur de un à quatre modules de
ce genre. Ils drainent les écoulements purulents, séro-sanglants, lymphatiques.
Ils sont utilisés dans les cas de cavités abdominales septiques. Ils permettent
l'évacuation des épanchements purulents diffus ou localisés.
Dans le cas de fistule digestive post opératoire, ils permettent de la reconnaître par la
couleur, l'aspect du liquide digestif. Ils dirigent la fistule vers l'extérieur de l'abdomen.
Ils sont placés dans des poches stériles (type draina S Biotrol) qui permettent d'isoler
chaque drainage et empêcher une irritation de la peau ainsi qu'une contamination.
On peut ainsi surveiller l'aspect du liquide et comptabiliser les pertes. Les pertes des
drainages importantes sont compensées.
11.- Les mickuliczs :
Le mickulicz est un drainage par capillarité. Il draine les cavités profondes péritonéales. Il
est utilisé aussi pour drainer la cavité pelvienne dans les cas de péritonites. Nombreux dans les
pancréatites aigues, ils sont placés au contact du pancréas et dans les espaces d’extension de
la nécrose (en avant ou en arrière du pancréas, en sus ou sous mésocolique).
Un mickulicz se compose d'un grand sac en gaze entièrement ourlé de 75cm de
diamètre, d'un drain en élastomère de silicone de 3 mm de qui est mis en place dans l'axe du
sac jusqu'à son pôle inférieur. Autour de lui sont entassés 2 à 5 mèches à prostate. Ce
drainage va combler les différentes parties laissées vacantes par l'évacuation des abcès
pancréatiques ou par les nécrosectomies.
Les mickuliczs sortent à travers l'incision qui est médiane ou préférentiellement
transversale. L'orifice respecté pour la sortie du sac ne dépasse pas 7cm pour éviter
l’éviscération.
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Ils sont placés dans des poches de recueil ouvertes pour éviter la prolifération des
germes anaérobies. Ils sont étalés en corolle pour assurer un bon drainage par capillarité.
En cas de saturation du sac capillaire par les sécrétions intra péritonéales qui ne
dépassent pas en général 150ml/ jour à l'air ambiant, on exerce une aspiration douce, continue,
dans le tube situé au centre du sac.
12.- La plaque de vicryl : Elle permet d'éviter l'éviscération, elle est résorbable.
13.- Les drains biliaires :
• Dans les cas de lithiases vésiculaires :
On pratique une cholécystectomie et on ferme le canal cystique au niveau du moignon.
• Pour les lithiases biliaires avec un doute sur un calcul dans la voie biliaire
principale : c’est la cholécystite aigue lithiasique.
On pratique une cholécystectomie et on place un drain transcystique.
Dans les suites normales ce drain est enlevé au bout de 6 semaines.
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• Lithiases biliaires dans la voie biliaire principale (dans le cholédoque) : c’est
l'angiocholite.
On pratique une cholécystectomie puis on ouvre le cholédoque pour extraire les calculs:
c'est une cholédocotomie. On suture la voie biliaire sur un drain Kehr. C'est un drain en T qui
permet la cicatrisation de l'incision du cholédoque et le libre passage de la bile vers l'extérieur.
Ultérieurement, Le kehr sera mis à l'échelle ce qui permettra à la bile de reprendre son
trajet normal dans les voies biliaires et pourra être clampé. L’ablation du drain se fait un mois
après l'intervention. Ce délai permet l’organisation d’adhérences autour du drain ce qui évite à la
bile de s’écouler dans l’abdomen lorsqu’on enlève le drain.
On surveillera la température qui peut révéler une complication.
• Cholécystite dans la région du canal cystique inabordable chirurgicalement
On pratiquera une cholécystectomie partielle.
On introduit dans le moignon restant de la vésicule une sonde de pezzer : c'est une
Cholécystotomie. L'ablation se fait au bout de 6 semaines.
• Dans le cas des pancréatites aigues nécrotico hémorragique :
Il y a une surinfection des coulées de nécrose et une réaction inflammatoire de toute la
région. Le passage de la bile par la voie biliaire principale est gêné.
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On pratique une Cholécystotomie simple avec un drainage biliaire. Une sonde de Pezzer
est introduite dans la vésicule. Cette sonde sera enlevée seulement quand le patient sera guéri
de sa pancréatite aigue.
Ce geste se fait pour les pancréatites dont l'origine n'est pas lithiasique.
Il est impératif d’éviter les reflux et manipuler ces drains stérilement. Ces drains sont
raccordés à des poches stériles en débit libre. Ils sont protégés par un pansement sec non
occlusif.
14.- L’incision chirurgicale :
Elle est médiane ou sous-costale. La peau est fermée par des fils, protégée par un
pansement sec. Elle sera nettoyée avec de la BETADINE comme tout les drainages.
III.- La surveillance des premières heures :
1.- Les constantes :
Le pouls, la tension et la SaO2 sont pris par le scope. On notera les constantes toutes les
heures ainsi que la diurèse.
2.- La température :
Elle est prise toute les 6 heures. Si elle monte à plus de 38° 5, on fera trois hémocultures.
En général le malade est en choc septique, on luttera pour diminuer la fièvre en
appliquant des vessies de glace sur le corps et du Perfalgan est souvent prescrit.
3.- Le glucotest :
Il est fait toutes les quatre heures. Un protocole d'insuline à faire en sous cutané est
prescrit.
Les malades ont souvent une glycémie élevée et l'insuline peut être passée à la seringue
électrique avec des HGT horaires ou toutes les 2 heures.
4.- Un bilan sanguin :
Il est fait en post opératoire et comprend :
- des gaz du sang avec des lactates *
- une NFS avec plaquettes
- un ionogramme sanguin avec glycémie, créatinémie, transaminases…
- une hémostase complète
* : Lors d'un choc septique un dosage des lactates est prescrit : il est le témoin de
l’évolution du choc septique.
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5.- Une Radio Pulmonaire :
Pour vérifier l'état du parenchyme pulmonaire, elle permet contrôle la position :
- du cathéter posé au bloc,
et
- de la sonde orotrachéale.
6.- Les aspirations trachéales :
Elles sont faites en fonction de l'encombrement pulmonaire et de la saturation en
oxygène. Les constantes du respirateur sont vérifiées.
7.- Les yeux :
Les yeux sont protégés car le malade est endormi par la sédation. Si ses yeux restent
ouverts, il y a des risques de sécheresse, de conjonctivite, d'ulcération oculaire.
Ils sont nettoyés, humidifiés (larmes artificielles) désinfectés et fermés, si ils restent
ouverts, avec du MEPORE.
8.- Surveillance du bon fonctionnement :
du cathéter,
des seringues électriques,
des infusomats
et des perfusions.
9.- Position du patient et prévention cutanée :
On met les bras, les mains en position de fonction. On évite les pieds en équins en
mettant des atelles ou des oreillers.
On évite les points de compressions cutanées dues à la position de décubitus dorsal et à
l'état semi comateux du malade. La prévention d'escarres est indispensable: DUODERM sur les
points d'appui ou pansement préventif aux talons de BIAFINE sur TULLE GRAS.
10.- Surveillance des pertes digestives et des drainages :
Un bilan des pertes est fait toutes les 4 heures. Elles seront compensées suivant la
prescription médicale.
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11.- Les prescriptions médicales :
Elles seront suivies scrupuleusement et planifiées sur les 24 heures et réajustées suivant
l'évolution clinique du malade.
Tous changements importants sur l'état du patient sont signalés au médecin
réanimateur.
IV.- Les soins et la surveillance du 1 er jour opératoire :
- Le matin un bilan des entrées (perfusion, compensation des pertes) et sorties
(diurèse des 24heures aspiration gastrique pertes des drainages).
- Un bilan sanguin et urinaire est fait
- Nursing important
- Pansement
- La surveillance voir les surveillances de 1 à 11.
V.- Soins et surveillances des drains entre le 5 ème et le 6 ème
jour :
Quel que soit le système de drainage utilisé, il doit être retiré le plus rapidement possible
en raison des risques infectieux et de nécrose. Le drainage expose à l'infection de son trajet
pariétal et même dans la cavité abdominale.
La durée du drainage est variable selon le type de drains et de l'intervention pratiquée.
Les drainages destinés à recueillir des liquides septiques ne doivent pas être retirés tant qu'ils
ramènent du pus.
On distingue :
- Les drains simples abdominaux placés sous les coupoles :
Ils sont enlevés rapidement vers le 4 ème - 6 ème jour post opératoires.
Ils ramènent généralement un liquide sérosanglant peu important qui se tarit vers
le 3 ème jour post opératoire.
Si un écoulement persiste, on posera un petit drain en élastomère de silicone à la
place.
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- Les modules lames drains :
L'ablation des lames est faite vers le 6 ème jour post opératoire. Elles sont retirées
entièrement ou mobilisées et tirées progressivement.
Les drains restent en place jusqu’à tarissement de l'écoulement.
- Les plus gros drains :
Ils sont enlevés et sous calibrés par des drains en élastomère de silicone. On
évite ainsi les ulcérations traumatiques dues aux drains.
Ces drainages sont manipulés stérilement lors des pansements et ils sont enlevés quand ils ne
sont plus productifs et après l'ablation des mickuliczs.
Ces actes sont prescrits par le chirurgien.
On surveille l'aspect, la couleur, la quantité du liquide qui peut montrer :
- une infection (pus)
- un saignement
- une fistule (liquide digestif)
VI.- L’évolution entre le 5 ème au 7 éme jour post-opératoire :
1.- Reprise du transit par l'iléostomie :
Pour éviter l'invagination de la stomie, elle porte une baguette qui la maintient au niveau
de la peau. Cette baguette est enlevée vers le 6 ème 7 ème jour.
2.- On commence l'alimentation entérale par la sonde de jéjunostomie :
Une instillation continue sur 24heures de glucose ou sérum physiologique. On débutera
par 500ml puis par un litre /24heures.
Un mélange nutritif commercial (nutrison) ou artisanal prend le relais.
L'alimentation entérale est progressive, elle atteindra 3000 calories par jour. Cette
alimentation est indispensable car le malade perd beaucoup de poids qui se traduit par une
fonte musculaire. Cet amaigrissement est du à l'infection.
Le tube digestif supérieur (estomac duodénum) est au repos car l’inflammation
pancréatique comprime les viscères.
3.- La sonde naso gastrique :
Elle est mise en débit libre puis enlevée si elle n'est pas productive.
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4.- Si le débit de la bile par le drain est important (> à 500 ml /jour) :
Progressivement on réinstillera la bile par la sonde de jéjunostomie en Y avec la nutrition
entérale. On pratiquera avant une culture de la bile.
Cette méthode permet de faciliter une meilleure absorption de l'alimentation entérale et
évite les troubles de l'hémostase. (voir chapitre Bile ).
La bile contient de la bilirubine, le cholestérol, les phospholipides, et des sels biliaires.
5.- Si les fonctions respiratoires s'améliorent :
Le malade est débranché du respirateur après arrêt de la sédation depuis plus de 12
heures.
Une sonde à oxygène est introduite dans la canule de trachéotomie et un aérosol est
branché. Dans les jours qui suivent on pourra mettre une canule parlante.
6.- La sonde de Swan est enlevée dans les 24 à 48 heures post opératoire.
7.- Le cathéter radial est enlevé dans la première semaine.
8.- Le cathéter central sera retiré dés que l'alimentation entérale est correcte et que l'état du
malade ne nécessite plus des médicaments par voie veineuse.
9.- Le malade ne se lève pas avant le 17 ème jour.
Un traitement anti coagulant, un bon nursing et une bonne kinésithérapie sont indispensables.
VII.- Au 14 ème jour post opératoire :
On commence à irriguer les mickuliczs avec du sérum physiologique à 9 ‰.
Cette irrigation se fait par le petit drain en élastomère de silicone placé au centre du sac de
mickulicz. On instille rapidement un litre de sérum physiologique et on vérifie le bon retour du
liquide.
Cette irrigation est renouvelée 3 fois par jour. Si le mickulicz est très adhérant à la paroi, on
rajoutera dans l'irrigation de l’eau oxygénée.
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VIII.- Au 15 ème jour post opératoire, ablation des
mickuliczs par le médecin :
1.- Le malade aura auparavant reçu un calmant (morphine en s/c) ou si la douleur est
forte, il sera endormi avec du DIPRIVAN et ventilé au masque si sevré du respirateur.
2.- Le médecin retire les mèches puis les sacs de mickuliczs.
3.- L'ablation du sac entraîne l'élimination des débris de nécroses pancréatiques et du
pus. On désinfecte la cavité avec de la BETADINE .
4.- Il devient dés lors essentiel de maintenir une cheminée de drainage suffisamment
large pendant au moins 3 semaines, grâce à l'introduction dans la cavité d'un drain spiralé par le
médecin à la place de chaque mickuliczs.
Il persiste souvent un petit saignement que l'on stoppera à l'aide hémostatique:
HEMOCAPROL, EXACYL
Les drains spiralés :
C'est un drain tronçonique de 18 cm de longueur et de 2 cm de diamètre à son extrémité
distale et de 3 cm à son extrémité proximale.
Il est fait en élastomère de silicone qui le rend souple.
Il n'est pas traumatique pour les tissus.
Le pas de vis hélicoïdal externe facilite la mise en place et le retrait de ce drain.
Il se positionne bien dans la cheminée de drainage et il est autofixant.
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Les sécrétions purulentes et les débris de nécroses sortent par le corps du drain.
L'irrigation est branchée par l'une des tubulures hélicoïdale, l'autre servant de prise d'air.
Cette irrigation est branchée sur 24h en continu : environ 2 litres d'irrigation par chaque
drain. Elle se compose d'hémostatiques et d'anti-enzymes parfois d'un antiseptique si les
sécrétions sont très purulentes.
Le corps du drain est branché à une aspiration douce -20 cm de mercure.
Les drains restent en place 48 heures sans être mobilisés, pour permettre un
acollemment, une cicatrisation autour du drain de la parois de la cheminée de drainage.
VII.- A partir du 17 ème jour post opératoire : les grands
lavages :
1.- On enlève les drains spiralés
On les nettoie avec du savon HIBISCRUB,
On les décontamine avec du DAKIN
On les rince avec du sérum physiologique ou de l'eau distillée.
2.- On procède à un grand lavage dans les emplacements laissés par les
drains.
Cette irrigation à forte pression décolle et ramène à la surface le pus les débris de
nécroses non évacués par les drains spiralés.
On procède ainsi à une irrigation d'environ 10 litres de sérum physiologique jusqu’à un retour
propre de l'irrigation.
3.- On remet les drains spiralés et on rebranche les irrigations en continu
sur 24 heures.
Cette opération se fait environ pendant 40 jours.
C'est la période où se termine l'inflammation du pancréas.
Les cavités sont propres, en voie de cicatrisation.
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Les drains spiralés sont remplacés par des petits drains en élastomère, enlevés si non
productifs.
La grande irrigation à forte pression arrêtée.
Le malade sort de la réanimation avec une cicatrisation complète des cavités.
Il est guéri de sa pancréatite.
La remise de la continuité digestive se fera 2 mois après.
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