Prise en charge d'un pneumothorax spontané primitif sur poumon ...

Prise en charge d’un pneumothorax spontané primitif sur poumon
antérieurement sain
Création : septembre 2007
Modification :- septembre 2012
Les Messages :
1- Les « petits » pneumothorax bien supportés peuvent bénéficier d’une simple
surveillance à domicile.
2- Une simple exsufflation suffit dans 2 cas sur 3.
3- La mise en place d’un cathéter d’aspiration ne nécessite pas d’admission en
réanimation.
4- L’aspiration active est à discuter au cas par cas.
I. Indications au drainage thoracique (cf arbre décisionnel) :
- Pneumothorax mal toléré cliniquement : FR > 30/mn, FC > 120/mn ou <
60/mn, SpO2 < 90% en Air Ambiant
- Pneumothorax sur pathologie pulmonaire chronique type emphysème,
BPCO, pneumocystose
- Pneumothorax récent de plus de 2 cm en latéral ou plus de 3 cm à l’apex
(> 15 % de l’hémithorax)
CADV NS&19/09/2012

Ne doivent pas être drainé systématiquement :
les pneumothorax de petit volume,
les pneumothorax partiels asymptomatiques sur poumon sain du sujet jeune,
les récidives de pneumothorax spontané (2 ème et 3 ème récidive) bien tolérés
pour lesquelles le patient souhaite d’emblée un trt chirurgical.
Un avis chirurgical doit être demandé systématiquement lorsqu’il s’agit d’un 2 ème
pneumothorax controlatéral au 1 er ++++
II. Trt observationnel des pneumothorax de petit volume :
Surveillance simple sous O2 4-6 l/mn pendant 6 heures aux urgences avec
contrôle radiographique.
En l’absence de progression, retour à domicile possible avec arrêt de travail (8
jours), repos à la maison, antalgiques et antitussifs avec consultation de
pneumologie avec Rx pulmonaire dans la semaine.
En cas de mauvaise observance suspectée, de contexte social difficile, de
domicile éloigné des urgences, hospitalisation aux urgences pendant 24
heures sous O2 4-6 l/mn avec Rx pulmonaire de contrôle à H 24.
Si amélioration ou stabilité radiologique, la sortie est possible à domicile avec
arrêt de travail (8 jours), repos à la maison, antalgiques et antitussifs avec
consultation de pneumologie avec Rx pulmonaire dans la semaine.
Consultation Pneumologie :
Saint Germain en Laye Sce Pneumologie 01 39 27 46 39
CADV NS&19/09/2012

III. Modalités de drainage thoracique :
1) On essaie en 1 ère intention une exsufflation simple à la seringue de 50 cc
avec un cathlon avec robinet à 3 voies par un abord antérieur (2 ème espace
intercostal sous la clavicule sur la ligne médioclaviculaire)
Contrôle radiologique 6 heures plus tard permettant de constater une
réexpansion pulmonaire dans environ 70 % des cas.
Le retour à domicile est possible avec arrêt de travail (8 jours), repos à la
maison, antalgiques et antitussifs avec consultation de pneumologie avec Rx
pulmonaire dans la semaine.
2) En cas d’échec, un drainage thoracique doit être envisagé par la mise en
place d’un drain type « queue de cochon » par voie antérieure (ou axillaire
chez la femme) avec mise en place d’une valve de Heimlich. L’aspiration
active à -20 cm d’eau avec une valise de type Sahara peut être associée au
début . Dès que le bullage s’arrête, laisser le dispositif en place sans
aspiration mais avec une valve anti-retour de Heimlich
Une radiographie pulmonaire sera effectuée 6 heures plus tard :
1. Si obtention d’une réexpansion pulmonaire plus ou moins complète,
on poursuit le traitement avec valve d’Heimlich pendant 24 heures puis on
CADV NS&19/09/2012

enlève le drain thoracique en aspiration à la seringue sans clamper après
contrôle radiologique.
Le retour à domicile est possible avec arrêt de travail (8 jours), repos à la
maison, antalgiques et antitussifs avec consultation de pneumologie avec Rx
pulmonaire dans la semaine.
2. En cas d’absence de réexpansion pulmonaire, mise en place d’une
aspiration pleurale à – 20 cm d’eau pendant 24 heures nécessitant une
hospitalisation.
Une radiographie thoracique sera effectuée toutes les 24 heures
pendant 72 heures.
sont :
Les critères d’ablation du drain en aspiration pendant ces 72 heures
o disparition du bullage
o réexpansion pulmonaire complète
o absence de récidive du pneumothorax à l’arrêt de l’aspiration
pleurale (mise au bocal ou mise en place d’une valve d’heimlich)
dans les 6 heures.
En cas d’échec du drainage thoracique à 72 heures et particulièrement
lorsqu’il s’agit d’une 2 ème ou 3 ème récidive, un geste chirurgical doit être
envisagé (symphyse pleurale sous pleuroscopie).
CADV NS&19/09/2012

Spontaneous pneumothorax. A. Steven and Col. NEJM 2000:342;868-874.
Management of spontaneous pneumothorax : consensus statement. MH Baumann and Col.
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Simplified stepwise management of primary spontaneous pneumothorax : a pilot study. CH
Marquette and Col. Eur Respir J 2006:27;470-476.
Aspiration versus tube drainage in primary spontaneous pneumothorax : a randomised study.
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Conduite à tenir devant un pneumothorax. D. Makris, CH Marquette. La Revue du Praticien,
2007:57;503-511.
CADV NS&19/09/2012

Oui
Oui
Oui
Oui
Traitement non
interventionnel
Stabilité ou reexpansion
pumonaire ?
Re-expansion
pumonaire complète
?
Re-expansion
pumonaire complète
?
Re-expansion
pumonaire complète
?
Non
Non
Non
Non
Non
>2cm ?
Mal toléré ?
Poumon pathologique ?
Oui
Oui,
dans 2/3
des cas
Non
Hospitalisation
Re-expansion
pumonaire ?
Re-expansion
pumonaire (même
partielle) ?
Oui
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