Pied diabétique

PROTOCOLE PLAIES DU PIED DIABETIQUE 

octobre 2009 Groupe de travail « Plaies Chroniques » - C.H.I. Poissy – St Germain 14

PHYSIOLOGIE DU PIED 

DIABETIQUE 

I – LA NEUROPATHIE 

• Absence de douleur, peau sèche et dépilée, déformations secondaires aux 

troubles statiques. 

• Conséquence : Le mal perforant plantaire. 

• Localisation : Les zones d’hyperpression comme la plante du pied, les têtes 

métatarsiennes, la pulpe des orteils. L’hyperkératose est constante. 

II – LE SEPSIS 

• Présence de signes inflammatoires locaux : gonflement, chaleur, rougeur, 

écoulement purulent. La douleur peut être absente ou au contraire se 

surajouter à une plaie jusque-là indolore. 

• Localisation : chercher impérativement une porte d’entrée : intertrigo, cor, 

fissure, lésion sous unguéale. Rechercher une extension à la jambe. 

• Dermo-hypodermite : rougeur s’étendant à plus de 3 cm autour de la plaie. 

• Il faut sonder la plaie avec un stylet : un contact osseux signe une ostéite 

III – ISCHEMIE : ne JAMAIS surélever les pieds des patients diabétiques 

• Douleur souvent absente ou bien claudication intermittente ou douleur de 

décubitus (soulagée la jambe pendante hors du lit) 

• La peau est fine, sèche, brillante, squameuse, atrophique, froide (pas 

toujours). Les ongles sont épaissis, les pouls abolis. On peut noter une 

cyanose déclive. 

• Conséquence : nécrose noire et sèche. 

• Localisation : zones de frottement : dessus des orteils, faces latérales du pied 

Ces lésions sont souvent associées 

• Equilibre glycémie, nutrition 

• Graissage de la peau 

• Pas d’adhésif sur la peau fragile (Compresses + Bandes) 

• Supprimer les zones de frottement 

• Contention si oedèmes (Sauf si artérite) 

PREVENTION 

CLASSIFICATION « U.T. » DES PLAIES 

(UNIVERSITY OF TEXAS) 

I – SIGNES DE GRAVITE 

• Douleurs (elles signent une complication infectieuse ou ischémique), 

déséquilibre du diabète, fièvre, syndrome inflammatoire, pied froid et 

cyanique, nécrose, odeur nauséabonde, écoulement purulent, dermohypodermite 

. 

• Si infection en profondeur ou ischémie avis chirurgical. 

• La gangrène gazeuse se voit encore chez les diabétiques : plaie nécrotique 

très nauséabonde, crépitation, extension très rapide au membre inférieur, 

altération de l’état général, urgence vitale, médicale et chirurgicale. 

II – CLASSIFICATION « U.T. » : On croise 4 grades de profondeur avec la 

présence ou non d’une infection et d’une ischémie : 

• Grades de profondeur : 

0 : pas d’effraction cutanée 

1 : plaie superficielle sans atteinte tendons, capsule articulaire, os 

2 : Extension jusqu’au tendons ou la capsule 

3 : plaie pénétrante l’os ou la capsule (forcément septique) 

• Stades de complication : 

A : plaie propre non ischémique 

B : plaie infectée, non ischémique 

C : plaie non infectée, non ischémique 

D : plaie infectée et ischémique 

• Contrôle des intertrigos, de l’hyper kératose 

• Mise en décharge immédiate des zones de plaie 

• Interdiction des bains de pied (brûlure) 

• Mise à jour vaccination anti-tétanique 

• Ne pas faire saigner les plaies ischémiques 

• Entretenir une nécrose sèche est préférable à une gangrène humide +++ 


Grades de 

Profondeur 

Stades de 

complications : 

infection, ischémie 

A 

Plaie propre 

non ischémique 

B 

Plaie infectée 


C 

Plaie 

non infectée ischémique 

Exploration vasculaire 

urgente 

D 

Plaie infectée et 

ischémique 

Avis médical urgent 

Risque gangrène 

gazeuse +++ 

A ce stade la douleur 

est un signe de gravité 

mais peut être 

totalement absente 

0 

pas d’effraction cutanée 

Décharge. 

Ablation hyperkératose. 

Si érythème : 

Hydrocolloïde film en 

protection 

Jusqu’à décollement 

Il y a toujours une porte 

d’entrée cutanée 

Ischémie sous cutanée : 

Zone violine ou tache 

noire sans effraction 

cutanée : 

Graisser la peau saine 

(attention fragilité ++) 

1 

plaie superficielle sans atteinte des 

tendons, capsule, os 

Décharge. 

Eau + savon. 

Mise à plat. 

Ablation fibrine et hyperkératose 

hydrogel si fibrine + interface 

Tous les 2 jours. 

Décharge 

Eau + savon 

Prélèvements bactério cf 

Antiseptique + rinçage 


Interface argent 

Tous les 2 jours 

Décharge 

Eau + savon 

Ablation nécrose si se décolle facilement 

Ne pas faire saigner 

Sécher à la Bétadine* + interface 

Ou alginate seul 

Graisser peau saine au pourtour 


Décharge 

Eau + savon 


Bétadine* + rinçage 

Décoller bords nécrose si possible 


Sécher à la Bétadine* laissée en place 


Alginate ou interface 

Tous les jours 

PANSEMENTS (cf lexique p18) 

2 

extension jusqu’aux tendons ou à la capsule 

(stylet) 

Décharge 

Eau + savon 

Irrigation sérum physiologique 


hydrogel + méchage + interface 


Décharge 

Eau + savon 


Irrigation antiseptique + rinçage 


Interface argent 

ou Mèche iodoformée*+ interface 

ou Mèche absorbante.argent 

Tous les 1 à 2 jours 

Décharge 

Eau + savon 

Ablation nécrose si se décolle facilement 


Puis sécher (possible à la Bétadine*) 

Mèche iodoformée° ou absorbante 

Alginate ou interface en pansement 2a ire 


Tous les 1 à 2 jours 

Décharge 

Eau + savon 


Irrigation Bétadine* + rinçage 

Décoller bords de la nécrose si possible 


Sécher à la Bétadine* + Mèche iodoformée* 

Ou mèche absorbante Argent 

Alginate ou interface en pansement 2aire 


Tous les jours 

3 

plaie pénétrant l’os ou la capsule 

(stylet) 

Le stade A3 n’existe pas car ce type de 

plaie est septique 

Décharge 


Pansement protecteur en attendant 

l’avis chirurgical 

Puis prise en charge comme stade 

B2 

Le stade C3 n’existe pas car ce type 

de plaie est septique 

Décharge 


Pansement protecteur en attendant 

l’avis chirurgical 

Puis prise en charge comme stade 

D2 


Grades 

de profondeur 

Stades de 

Complications : 

infection, ischémie 

A 

Plaie propre 


B 

Plaie infectée non 

ischémique 

C 

Plaie 

non infectée ischémique 

D 

Plaie infectée et 

ischémique 

A ce stade la douleur est 

un signe de gravité mais 

peut être totalement 

absente 

0 

pas d’effraction cutanée 

Rougeur ou phlyctène : 

Décharge. 

Pas de radiographie. 

Education. 

Ischémie sous cutanée : 

Risque d’aggravation 

très rapide 

Décharge 

Palper les pouls 

Chercher les souffles 

Doppler artériel 

Angioscanner ? 

Education 

PRISE EN CHARGE MEDICALE 

1 

plaie superficielle sans atteinte 

des tendons, capsule, os 

Mise en décharge impérative pour toute plaie du 

pied diabétique 

Recherche de neuropathie 

Palpation des pouls 

Pas de radiographie 

Education 

Décharge 

Prélèvements après nettoyage à l’eau et au savon 

Recherche de neuropathie (monofilament) 


Radiographie de référence 

Antibiothérapie en cas de dermo -hypodermite 

Education 

Décharge 

Palper tous les pouls y compris poplités et fémoraux 

Rechercher souffles y compris canal de Hunter 


Avis chirurgien vasculaire 

Angioscanner? 

Education 

Décharge 

Gérer la douleur si présente 

Prélèvements 

Recherche de neuropathie 

Rechercher pouls et souffles 

Radiographie de référence 



Angioscanner? 

Bilan sg + ABT probabliste 

Education 

2 

Extension jusqu’aux tendons 

ou à la capsule 

Décharge 

Neuropathie habituelle 


Sonder la plaie (stylet) 

Faire radiographies centrées 

Education 

Décharge. 

Nettoyage eau et savon + Prélèvements profonds 

Sonder la plaie (stylet) 



Radiographies centrées 

Antibiothérapie en cas de dermo -hypodermite 

Avis chirurgical si collection abcédée 

Education 

Décharge 


Palper les pouls et chercher des souffles 

Radiographies centrées et doppler artériel 


Angioscanner? 

Entretenir une nécrose SECHE 

Gérer la douleur 

Education 

RISQUE GANGRENE GAZEUSE +++ 

Décharge 

Gérer la douleur si présente 

Sonder la plaie (stylet) + prélèvements 


Palper les pouls et chercher des souffles 


Avis chirurgien vasculaire et orthopédiste 


NFS, CRP, iono,créat, ,gly 

Antibiothérapie probabiliste 

Angioscanner? 

3 

plaie pénétrant l’os ou la 

capsule 

Le stade A3 n’existe pas 

car ce type de plaie est 

septique 

Décharge 

Sonder 



Avis chirurgical 

Le stade C3 n’existe pas 

car ce type de plaie est 

septique 

RISQUE GANGRENE 

GAZEUSE +++ 

Décharge 


Pouls et souffles +++ 


Gérer la douleur 


et orthopédiste 

Bilan sg 

ABT probabiliste 

Angioscanner? 


LEXIQUE 

Ablation de l’hyperkératose : elle peut masquer une plaie sous-jacente et gêne la cicatrisation, la ramollir si besoin, utiliser une curette (ou un bistouri) 

Antiseptiques type Bétadine* : nécessaires dans les plaies infectées, ils peuvent être évités dans les plaies colonisées sans signes inflammatoires locaux. 

Chlorhexidine en cas d’allergie à la BETADINE, acide borique à 3% en cas de pyocyanique. 

Bandage : éviter à tout prix tout ce qui colle sur la peau, préférer les pansements non adhésifs, les maintenir en place avec une petite bande. 

Curetage : il se fait au bistouri ou à la curette, il permet l’ablation de la nécrose et de la fibrine qui recouvre en général toute la plaie et limite le bourgeonnement. 

Il faut être très rigoureux au niveau des berges à partir desquelles se fait l’épithélialisation. 

Décharge : Il faut supprimer totalement l’appui dans la zone de la plaie, chaussure de Barouk* pour les plaies des orteils et de l’avant-pied, chaussure Sanital* 

pour les plaies du talon, béquilles voire alitement pour les plaies plantaires du médiopied et du talon. 

Douleur : Penser aux anesthésiques locaux : Xylocaïne* en spray et crème EMLA*. La douleur est inhabituelle chez ces patients, son apparition doit faire craindre 

une complication infectieuse ou ischémique. Les antalgiques systémiques et le Protoxyde d’Azote sont également possibles. 

Eau et Savon : la toilette de la jambe et du pied à l’eau et au savon est toujours nécessaire en nettoyant et en séchant soigneusement entre les orteils. On recherche 

systématiquement une mycose interdigitale (porte d’entrée infectieuse +++) à traiter. On regarde toujours l’autre pied +++ 

Gangrène : Nécrose ischémique, d’abord violine puis noire, à ne pas confondre avec un petit hématome. En cas de macération se méfier d’une gangrène gazeuse. 

Graissage de la peau saine : Il doit être systématique sauf entre les orteils : Vaseline* par exemple. 

Hydrogel : Il maintient la plaie humide, favorise la détersion manuelle, peut être injecté dans les plaies anfractueuses. 

Méchage : Il n’est pas obligatoire mais fortement recommandé dans les plaies creusantes ou surtout anfractueuses. Il permet un meilleur drainage et évite 

l’exclusion de zones infectées. On peut utiliser de la mèche iodoformée dans les plaies infectées ou ischémiques peu productives, des alginates ou des hydrofibres 

avec ou sans argent dans les plaies exsudatives. 

Pansements secondaires : Les interfaces limitent la déshydratation de la plaie et sont faciles à retirer. Par contre, elles n’ont pas de pouvoir absorbant dans les 

plaies exsudatives. Il faut alors leur préférer les alginates. Avec le pyocyanique, les pansements gras sont contre-indiqués. 

Prélèvements bactériologiques : se méfier du staph. métiR Nettoyer la plaie à l’eau et au savon, rincer au sérum physiologique, débrider la plaie, faire un 

prélèvement profond à la curette, le diluer avec un peu d’eau stérile dans un pot à ECBU (PAS d’écouvillon ++) 

Protection des berges : Il faut éviter leur macération, elle impose l’arrêt de l’Hydrogel, on utilise parfois un alginate en pansement secondaire. 

Sondage : avec un stylet, rechercher les trajets fistuleux et les poches (prélèvements +++), tout contact osseux signe une ostéite jusqu’à preuve du contraire. 


RECOMMANDATIONS SUR LES ANTIBIOTIQUES 

Les patients diabétiques en hyperglycémie sont immunodéprimés. Les antibiothérapies doivent être validées avec les infectiologues (DEC 675206) ou les 

diabétologues. 

1-Les prélèvements locaux se font après nettoyage de la plaie à l’eau et au savon, on rince au sérum physiologique, on débride la plaie, on fait un prélèvement 

profond à la curette. 

Le prélèvement idéal est celui fait au bloc par le chirurgien, il doit être systématique même si on a déjà des germes ou que le patient est sous antibiotiques. 

Le prélèvement est envoyé au laboratoire dans un pot à ECBU, dilué dans un tout petit peu d’eau stérile (et non du sérum physiologique). Tout prélèvement est 

utile (os, synoviale, pus…et ensemencement des liquides dans des flacons d’hémocultures aérobies et anaérobies). Les prélèvements doivent être multiples, 

rapidement acheminés avec description précise des sites prélevés sur les bons de microbiologie. 

Ne pas envoyer d’écouvillon. 

Toujours préciser qu’il s’agit d’une plaie de pied ET que le patient est diabétique, les germes seront alors systématiquement tous pris en compte. 

2-L’antibiothérapie même empirique dans un premier temps ne se conçoit qu’après prélèvements profonds. 

Elle doit être adaptée le plus vite possible aux prélèvements. 

Sauf exception tous les germes trouvés sont pris en compte. 

Sur le Pseudomonas aeruginosa, les entérobactéries sécrétrices de BLSE, les Staphylocoques, la bi-antibiothérapie est systématique et doit être prolongée. 

En cas d’ostéite non opérée l’antibiothérapie est d’au moins 6 semaines et souvent prolongée à 12 semaines. 

En cas d’ostéite opérée l’os restant reste colonisé, l’antibiothérapie doit être poursuivie au moins 10 jours voir plus après avis des infectiologues. 

Un staphylocoque Pritinamycine S mais Erythromycine R ne doit pas être mis sous PYOSTACINE 

Les diabétiques ont beaucoup d’effets secondaires sous antibiothérapies d’autant qu’elles sont volontiers prolongées et associées, en premier lieu la néphrotoxicité, 

les réactions immuno-allergiques, l’hémato et l’hépatotoxicité. Il faut penser aux contrôles réguliers des taux plasmatiques (notamment sous aminosides, 

Vancomycine et Fortum°), aux dosages de créatininémie, bilan hépatique complet (Rifampicine), kaliémie (Bactrim°), NFS (neutrophiles et éosinophiles) le plus 

souvent hebdomadaires. 

3-Les évolutions torpides sous antibiothérapie sont classiques : faire systématiquement une surveillance radiologique standard toutes 2 à 4 semaines pendant le 

traitement et de la CRP. Devant une macération inhabituelle ou un écoulement plus abondant il faut reprélever systématiquement et refaire la radiographie. Si tout 

est négatif le 2d diagnostic est une allergie aux topiques utilisés, surtout en cas d’eczéma associé. 

4-La gangrène gazeuse : ça existe encore chez le diabétique, urgence vitale et de sauvetage du membre qui se compte en heures, toujours examiner la jambe audessus 

d’une plaie, chercher la dermo-hypodermite nécrosante, les adénopathies satellites. La douleur est souvent absente mais pas l’odeur. 

5-Vérification systématique de la vaccination antitétanique

Pied diabétique

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?