Pied diabétique

RECOMMANDATIONS SUR LES ANTIBIOTIQUES
Les patients diabétiques en hyperglycémie sont immunodéprimés. Les antibiothérapies doivent être validées avec les infectiologues (DEC 675206) ou les
diabétologues.
1-Les prélèvements locaux se font après nettoyage de la plaie à l’eau et au savon, on rince au sérum physiologique, on débride la plaie, on fait un prélèvement
profond à la curette.
Le prélèvement idéal est celui fait au bloc par le chirurgien, il doit être systématique même si on a déjà des germes ou que le patient est sous antibiotiques.
Le prélèvement est envoyé au laboratoire dans un pot à ECBU, dilué dans un tout petit peu d’eau stérile (et non du sérum physiologique). Tout prélèvement est
utile (os, synoviale, pus…et ensemencement des liquides dans des flacons d’hémocultures aérobies et anaérobies). Les prélèvements doivent être multiples,
rapidement acheminés avec description précise des sites prélevés sur les bons de microbiologie.
Ne pas envoyer d’écouvillon.
Toujours préciser qu’il s’agit d’une plaie de pied ET que le patient est diabétique, les germes seront alors systématiquement tous pris en compte.
2-L’antibiothérapie même empirique dans un premier temps ne se conçoit qu’après prélèvements profonds.
Elle doit être adaptée le plus vite possible aux prélèvements.
Sauf exception tous les germes trouvés sont pris en compte.
Sur le Pseudomonas aeruginosa, les entérobactéries sécrétrices de BLSE, les Staphylocoques, la bi-antibiothérapie est systématique et doit être prolongée.
En cas d’ostéite non opérée l’antibiothérapie est d’au moins 6 semaines et souvent prolongée à 12 semaines.
En cas d’ostéite opérée l’os restant reste colonisé, l’antibiothérapie doit être poursuivie au moins 10 jours voir plus après avis des infectiologues.
Un staphylocoque Pritinamycine S mais Erythromycine R ne doit pas être mis sous PYOSTACINE
Les diabétiques ont beaucoup d’effets secondaires sous antibiothérapies d’autant qu’elles sont volontiers prolongées et associées, en premier lieu la néphrotoxicité,
les réactions immuno-allergiques, l’hémato et l’hépatotoxicité. Il faut penser aux contrôles réguliers des taux plasmatiques (notamment sous aminosides,
Vancomycine et Fortum°), aux dosages de créatininémie, bilan hépatique complet (Rifampicine), kaliémie (Bactrim°), NFS (neutrophiles et éosinophiles) le plus
souvent hebdomadaires.
3-Les évolutions torpides sous antibiothérapie sont classiques : faire systématiquement une surveillance radiologique standard toutes 2 à 4 semaines pendant le
traitement et de la CRP. Devant une macération inhabituelle ou un écoulement plus abondant il faut reprélever systématiquement et refaire la radiographie. Si tout
est négatif le 2d diagnostic est une allergie aux topiques utilisés, surtout en cas d’eczéma associé.
4-La gangrène gazeuse : ça existe encore chez le diabétique, urgence vitale et de sauvetage du membre qui se compte en heures, toujours examiner la jambe audessus
d’une plaie, chercher la dermo-hypodermite nécrosante, les adénopathies satellites. La douleur est souvent absente mais pas l’odeur.
5-Vérification systématique de la vaccination antitétanique
octobre 2009 Groupe de travail « Plaies Chroniques » - C.H.I. Poissy – St Germain 19