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8 Points de vue : L’immunothérapie sublinguale Expressions : Dr Gianni CADARIO Allergologue - Turin - ITALIE Dr Nathalie HERPIN-RICHARD Allergologue - Le Chesnay - FRANCE DANS VOTRE PRATIQUE D’ALLERGOLO- GUE QUEL(S) CHANGEMENT(S) L’ITS SUB- LINGUALE A-T-ELLE APPORTÉ À L’IMMU- NOTHÉRAPIE? Dr Gianni Cadario : Une plus grande facilité d’utilisation pour l’administration des allergènes et pour le patient, une meilleure acceptation du traitement et donc une meilleure observance. Dr Nathalie Herpin-Richard : Les changements apportés par l’ITS sublinguale sont essentiellement les conséquences du confort apporté au traitement de désensibilisation. Le protocole plus souple que celui de l’ITS injectable, le traitement pris “à la maison”, et la rareté des effets secondaires et leur innocuité relative, permettent d’élargir les indications de l’ITS sublinguale. Par ailleurs, la possibilité de moduler aisément le traitement, me permet d’utiliser l’ITS sublinguale, dans des pathologies allergiques dont l’évolution est souvent capricieuse comme la dermatite atopique, voire certaines urticaires. Dr Rosanna Niniano : L’ITS sublinguale a assurément apporté une plus grande tranquillité à l’allergologue dans la gestion des patients par le fait que n’existe plus cette appréhension de l’effet secondaire systémique grave. Cette plus grande tranquillité du médecin s’est traduite par une confiance accrue du patient envers son médecin et ainsi une meilleure observance du patient. L’autogestion accrue de son traitement par le patient a en outre significativement amélioré la compréhension de la maladie par ce même patient. Dr José-Maria Olaguibel : En améliorant la sécurité des traitements, la voie sublinguale a permis d’étendre les prescriptions d’immunothérapie aux cas cliniques plus légers et aux patients cliniquement instables qui jusqu´alors n’étaient pas soumis aux risques de l’immunothérapie par voie parentérale. Bien entendu, cela a aussi bénéficié aux patients dans l’impossibilité de se déplacer pour recevoir leur traitement conventionnel d’immunothérapie par voie injectable. Expressions : Dr Rosanna NINIANO Allergologue - Milan - ITALIE A QUEL ÂGE L’ITS SUBLINGUALE VOUS SEMBLE LE MIEUX INDIQUÉE ? POUR QUELLE(S) RAISON(S)? Dr G. C. : Le plus tôt possible, même avant 3 ans si possible. L’ITS induit une tolérance immunitaire pour l’allergène administré qui dans le temps permet une réduction de l’inflammation sur l’organe cible. Plus le traitement commence tôt, plus il est facile d’agir sur l’inflammation. Dr N. H-R. : Essentiellement l’enfant et les personnes réfractaires aux injections. Dans le cas des pollens, plus particulièrement entre 5 et 40 ans. Pour les acariens et les allergènes perannuels je prescris l’ITS sublinguale entre l’âge de 5 et 8 ans et à l’âge adulte. Dans le cas du grand enfant et de l’adolescent, l’observance à l’ITS sublinguale étant généralement mauvaise, l’ITS injectable est mieux indiquée. Dr R. N. : L’expérience me dicte que l’ITS sublinguale est plus indiquée chez l’enfant ou jeune adulte (> 4 ans), même si les résultats chez l’adulte sont Dr José-Maria OLAGUIBEL Allergologue - Pampelune - ESPAGNE excellents, particulièrement si les symptômes sont récents et chez des sujets mono-sensibilisés. Dr J-M. O. : Je ne crois pas qu’il y ait un âge idéal pour ce type de traitement. Il est clair que beaucoup d’enfants refusent les traitements par voie injectable et en ce sens la voie sublinguale est une bonne alternative. Expressions : D’APRÈS VOTRE EXPÉRIENCE, QUELS EFFETS SECONDAIRES AVEZ-VOUS OB- SERVÉS CHEZ LES PATIENTS TRAITÉS PAR ITS SUBLINGUALE? Dr G. C. : Je n’ai jamais observé de réactions graves avec l’ITS sublinguale. Quelques patients se plaignent de prurit au niveau de la bouche au contact de l’allergène mais ces symptômes sont bien tolérés par le patient et régressent en quelques minutes. Les cas d’interruption de la thérapie sont rares. Dr N. H-R. : Dans le cas des pollens, j’observe fréquemment un syndrome oral, moins fréquemment des signes digestifs (gastralgies, vomissements, diarrhée) et plus rarement de la toux spasmodique. Dans le cas des acariens, le syndrome oral, les signes digestifs ou les signes respiratoires sont rares. Enfin dans le cas des phanères je n’ai jamais observé d’effets secondaires. Dr R. N. : Les effets rencontrés sont en général rares et se situent au niveau local (prurit oral). Ils sont pour la grande majorité transitoires et disparaissent au cours du traitement. Les effets systémiques rencontrés, quelques cas de diarrhée ou rhinite.
Dr J-M. O. : Les effets secondaires les plus fréquents sont locaux comme des démangeaisons ou une inflammation sublinguale ou labiale, ce sont toujours des manifestations légères et qui dans la majorité des cas ne modifient pas la dose d’entretien. Exceptionnellement, certains patients (principalement des enfants) se plaignent de problèmes digestifs ou de rhinites légères, mais tout cela disparaît dès que l’on réduit la dose d’entretien. Expressions : DANS LE CAS D’UNE ALLERGIE SAISON- NIÈRE (POLLEN) QUEL(S) PROTOCOLE(S) D’ITS SUBLINGUALE PROPOSEZ-VOUS À VOS PATIENTS? QUELLES EN SONT LES RAISONS? Dr G. C. : D’après mon expérience, l’ITS sublinguale peut également être prescrite pendant la saison en association avec un antihistaminique H1 avec des résultats excellents sur la réduction des symptômes et en terme de tolérance. Dr N. H-R. : J’initie le traitement environ six semaines avant le début de la saison pollinique. Pendant le traitement d’entretien je préconise du 300 IR/jour tous les jours pendant 1 mois puis une réduction à 150 IR/jour tous les jours en co-saisonnier. Ces protocoles courts me semblent d’un rapport coût-efficacité plus avantageux pour le patient. Dr R. N. : Les patients préfèrent un traitement pré-saisonnier. Les meilleurs résultats sont obtenus avec un traitement continu, surtout pour les pollens avec une longue saison. Dr J-M. O. : Je recommande toujours une posologie pré et co-saisonnière qui d’après mon expérience a un meilleur rapport coût-efficacité. Expressions : PAR RAPPORT À L’ITS INJECTABLE, QUELS SONT SELON VOUS LES AVANTAGES ET LES INCONVÉNIENTS DE L’ITS SUBLINGUALE? Dr G. C. : Avantages: j’y ai déjà répondu à la première question. Inconvénients: l’unique inconvénient de l’ITS sublinguale tient au fait que le patient peut ne pas se présenter à la visite de contrôle, ce qui risque de faire perdre le contact avec ce dernier. Ce n’est pas le cas avec l’ITS injectable car, par définition, le patient doit revoir son médecin pour les injections de suivi. Dr N. H-R. : Avantages: peu d’effets secondaires et lorsqu’ils surviennent ils sont peu sévères. Une efficacité équivalente à l’ITS injectable en ce qui concerne les pollens. Inconvénients: l’observance et l’efficacité moindre pour les acariens. Dr R. N.: Avantages: plus grande sécurité, tolérabilité et observance du patient. Inconvénients: ils sont liés aux patients peu observants ou qui ne comprennent pas bien la thérapie prescrite et sont de ce fait plus difficiles à gérer. Dr J-M. O. : Avantages: sa sécurité et sa simplicité d’administration qui diminuent fortement le coût total du traitement. Inconvénients : le fait que le patient s’administre lui-même le traitement peut réduire son observance, d’où la nécessité d’éduquer le patient pour qu’il suive son traitement jusqu’au bout. Expressions : QUELLES SONT LES AMÉLIORATIONS QUE VOUS ATTENDEZ DE L’ITS SUBLINGUALE, DANS LE FUTUR? Dr G. C. : D’avoir à disposition une forme sublinguale en comprimés. Dr N. H-R. : Une prise unique à dose suffisante et des traitements d’entretien avec une prise hebdomadaire (effet retard) grâce à l’utilisation de nouveaux adjuvants. Une extension des indications à la dermatite atopique et à d’autres pneumallergènes standardisés (moisissures, phanères). Dr R. N.: Une meilleure standardisation avec l’espoir d’avoir enfin à disposition une base de comparaison entre les produits des différents fabricants. Une étude avec un adjuvant qui permette une plus grande efficacité et tolérabilité sans avoir recours à une augmentation des doses. Dr J-M. O. : Plus d’études comparatives avec l’immunothérapie par voie injectable en terme d’efficacité clinique sont nécessaires. Il est aussi important d’obtenir plus de données sur l’efficacité à long terme après la fin du traitement et aussi sur les possibilités d’actions préventives efficaces. Concernant l’observance, de nouvelles présentations galéniques (en comprimés, par exemple, à la place des gouttes) pourraient améliorer l’efficacité du traitement. Grain de pollen d’aubépine en microscopie électronique 9
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