présentation du Docteur Trinchero - ARS Rhône-Alpes

PRISE EN CHARGE DES TROUBLES DU
COMPORTEMENT DANS LA
PATHOLOGIE DEMENTIELLE
DU BON USAGE DES NEUROLEPTIQUES
DR F. TRINCHERO
3 JUILLET 2012
CHAMBERY

800 000 patients en France
150 000 nouveaux cas /an
80% à domicile
ETAT DES LIEUX

Diagnostic à 3 ans (MMS 25)
Perte d’autonomie vers 5 ans (MMS

Améliorer la qualité de vie des malades et des aidants
Connaitre pour agir
Objectif 4 :
PLAN ALZHEIMER 3
mesure 14: surveillance des accidents iatrogènes
mesure 15: amélioration du bon usage des médicaments
Objectif 5 : améliorer l’accueil en établissement pour une meilleure qualité de
vie des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer
Se mobiliser pour un enjeu de société

Parfois méconnu même au stade sévère
MMS < 10 : 73%
10 < MMS < 20 : 46%
MMS < 20% : 33%
(Lopponnen et al 2003)
DIAGNOSTIC

Impliquer le patient et son entourage
Accompagner et soulager
Traitement adapté, prévention de la iatrogénie
Prévoir et anticiper
Protéger
POURQUOI DIAGNOSTIQUER

Recommandations HAS décembre 2011
Entretien
Examen clinique
Evaluation fonctionnelle
Evaluation cognitive globale
Examens biologiques
Imagerie cérébrale
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

Imagerie fonctionnelle
LCR
EEG
Etude génétique
Biopsie cérébrale
EN FONCTION DU CONTEXTE

amnésie hippocampique antérograde
troubles cognitifs instrumentaux (langage, praxies, gnosies)
évolution progressive
MALADIE D’ALZHEIMER

DEMENCE VASCULAIRE
Une forme avec lien chronologique entre un épisode cérébral vasculaire
et l’apparition ou l’aggravation d’un trouble cognitif, évoluant par àcoups
une forme plus progressive évoquée sur un profil de troubles
neuropsychologiques prédominant sur les fonctions exécutives et
comportementales (apathie, hyperémotivité et irritabilité).

DEMENCE À CORPS DE LEWY
Hallucinations précoces, essentiellement visuelles, idées délirantes
Fluctuations des capacités exécutives et/ou de troubles visuo-spatiaux,
également de la vigilance
Symptômes parkinsoniens, chutes
Cauchemars, troubles du sommeil paradoxal (agitation nocturne), d’une
somnolence inhabituelle

DEMENCE FRONTO TEMPORALE
Troubles du comportement inauguraux (apathie, désinhibition)
Réduction progressive et isolée de l’expression orale spontanée avec un
manque du mot

PLACE DES TRAITEMENTS ANTIDEMENTIELS
Validation HAS 2011
Service médical rendu faible
…mais quand même.

…
SUR LA MEMOIRE

…
LES PRAXIES, LES GNOSIES …

…
LES TROUBLES DU COMPORTEMENT

LES TROUBLES DU COMPORTEMENT
Fréquence en pourcentage des syndrome psycho comportementaux,
dans la démence, dans des cohortes européennes
Document HAS
MMSE 15-28 MMSE 11-20 MMSE 21-30 MMSE 20
Délires 34.7 24.7 10.2 17.8
Hallucinations 13.1 7.8 5.7 9.4
Agitation 28.6 44.3 32.8 30.65
Dépression 57.3 42.7 36.9 47.7
Anxiété 39.2 46.3 44.3 39.15
Euphorie 7 9.8 4.5 7.06
Apathie 59.3 63.5 47.9 53.49
Désinhibition 12.6 13.3 10.2 12.09
Irritabilité 39.7 25 28.3 36.11
Comportement
moteur aberrant
34.7 29.8 14.7 20.07
Sommeil 18.1 12.9 13.5 22.72
Appétit 24.6 24.3 20.5 21.21

Baisse des apports alimentaires 39 %
Amaigrissement 27 %
Déshydratation 11 %
Chutes 32 %
Baisse de l’observance 31 %
Epuisement des aidants 13 %
(Leger JM et al, Encéphale 2000; 26: 32-43)
CONSEQUENCES

D D Drug- douleur
E E Electrolytes
L L Lack
I I Infection
R R Réduction influx nerveux (vue, audition)
I I I Intracrânien (HSD, tumeur..)
U U Urinary infection, fécalome
M M Myocarde
PRUDENCE

INTERVENTIONS NON MÉDICAMENTEUSES
Pas de preuve de leur efficacité

Réhabilitation cognitive individuelle
Intervention par évocation du passé (reminiscence therapy)
Thérapie par empathie (thérapie de validation)
Aromathérapie
QUID

Formation des professionnels, développer savoir faire, savoir être
Adaptation de l’environnement et des pratiques en fonction des
personnes
Organisation d’une présence permanente
Espaces de paroles
Réflexion éthique
LE PROJET D’ETABLISSEMENT

Thérapeutiques anti cholinergiques
Lepticur,
Primpéran,Vogalène
Ditropan, Céris, Détrusitol, Vésicare
Atarax, Polaramine,
Théralène
Atrovent, Spiriva
Digoxine, Bétabloquant, Amiodarone
Morphine, Codéine, Tramadol
Corticoïdes à fortes doses
Cf HAS confusion aigue du sujet âgé 2009
INTERVENTION MEDICAMENTEUSE
COMMENCER PAR EN ENLEVER

INTERVENTION MEDICAMENTEUSE
Privilégier les demies vies les plus courtes

½ vie en
heures
heures
Voie
Voie
midazolam
midazolam
HYPNOVEL
oxazepam
oxazepam
SERESTA
lorazepam lorazepam
lorazepam
TEMESTA
1.5 à 2.5 h 8h 10 à 20h 10 à 20h
Voie IV, SC PO PO PO
introduction
introduction
alprazolam
alprazolam
XANAX
introduction 2.5 mg 10 à 20 mg 1 à 2 mg 0.25 à 0.5 mg
Pic
Pic
plasmatique
plasmatique
BENZODIAZEPINES
Iv immédiat
SC: 30 mn
2h 0.5 à 5h 0.5 à 2h

½ vie
Voie
Voie
risperidone
risperidone
RISPERDAL
tiapride
tiapride
TIAPRIDAL
loxapine loxapine
loxapine
LOXAPAC
ciam ciamémazine
ciam mazine
TERCIAN
vie 1 à 2 h 3.5 h 8h 10 h 24 h
Voie PO (cp et buv) PO (cp et buv)
Introduction
Introduction
Introduction 0.25 à 0.5 mg x2/j 50 à 100 mg
IM
SC
X3/j
Pic Pic plasmatique
plasmatique plasmatique 3 h PO 1h,
NEUROLEPTIQUES
IM 30 mn
PO (cp et buv), IM,
SC
25 à 50 mg 10 à 25 mg
PO PO
X3/j
halop halopéridol halop ridol
IM
SC
HALDOL
0.25 à 0.5 mg
X2/j
inconnu inconnu PO 2 à 6h,
IM 30 mn

Anxiété → benzodiazépines
Délire → neuroleptiques
… et inversement ?
Principe d’anticipation
STRATEGIE
Nb : démence à corps de Lewy CI neuroleptiques

Méfiance vis-à-vis des molécules anticholinergiques
ISRS
ANTIDEPRESSEURS

?
THYMOREGULATEURS

MESSAGE DU JOUR
Réévaluation régulière des psychotropes

Outils ALZHEIMER
Le film
Les documents
Les outils
MOBIQUAL

A1 A
Les pathologies démentielles
Généralités
Les pathologies démentielles
32

Les troubles psychologiques et comportementaux
Les troubles psychologiques
et comportementaux
dans la maladie d’Alzheimer et maladies apparentées
33

Le projet d’établissement
Un volet spécifique pour l’accueil des personnes
atteintes de maladie d’Alzheimer ou apparentée
34

Les relations avec les familles
35

La réflexion éthique
36

DU BON USAGE DES NEUROLEPTIQUES
Dispositif d’alerte
Echange médecin coordinateur et médecin traitant