Utilisation de la kétamine en soins palliatifs : revue de la littérature

SYNTHÈSE
Les modalités
d’administration
et les posologies
de la kétamine ne sont,
pour le moment,
pas standardisées.
Médecine palliative
morisation. La kétamine, en tant qu’antagoniste des récepteurs
NMDA, peut diminuer les effets de sensibilisation centrale
secondaires au « wind-up ». C’est par ce phénomène
que les anti-NMDA seraient actifs sur l’hyperalgésie.
De plus, les récepteurs NMDA semblent jouer un rôle
dans les phénomènes de tolérance aux opioïdes [6]. La
kétamine à faible dose peut partiellement rendre réversibles
ces phénomènes. Son utilisation en association avec
la morphine semble donc augmenter l’antalgie au prix
d’effets secondaires modérés [7, 8].
Actuellement, la kétamine est utilisée dans quelques
pays dont les pays scandinaves, l’Angleterre, l’Italie, la
Belgique, le Japon et l’Australie.
En France, la kétamine a fait l’objet d’une autorisation
de mise sur le marché comme agent anesthésique unique,
comme inducteur d’anesthésie avant l’administration
d’autres agents anesthésiques et comme potentialisateur
d’agents anesthésiques de faible puissance. Par ailleurs, il
s’agit d’un traitement adjuvant aux
opioïdes dans la prise en charge des
douleurs cancéreuses réfractaires.
Ainsi cette indication est avancée
dans la littérature bien qu’elle ne soit
pas documentée par des essais cliniques
de qualité, randomisés, avec un
grand nombre de patients inclus [9].
Les modalités d’administration ainsi
que les posologies de la kétamine ne
sont pas pour le moment standardisées
lorsque celle-ci est employée à
faible dose et comme traitement adjuvant des morphiniques
dans les douleurs cancéreuses [9].
Cette revue de la littérature a pour but de déterminer
l’état actuel des connaissances concernant l’utilisation de
cet anti-NMDA dans le domaine des soins palliatifs : indications,
efficacité, voies d’administration, posologies,
effets secondaires, complications.
Méthodologie
La recherche bibliographique s’est faite à partir de la
base de données MEDLINE sur National Library of Medicine
( Pubmed)
et Embase sur l’utilisation de la kétamine
comme antalgique en soins palliatifs. Les études fondamentales
chez l’homme ou chez l’animal n’ont donc pas
été retenues. Les mots clés ont été Kétamine, Kétalar, palliative
care et seuls les articles en langue anglaise ont été
cités. Les articles recensés s’échelonnent entre 1990 et décembre
2003. Les patients concernés par cette revue sont
dans la majorité des cas âgés de plus de 18 ans. Il existe
cependant un compte rendu du cas d’une enfant de douze
ans.
Utilisation de la kétamine en soins palliatifs : revue de la littérature
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Résultats
(tableau I)
Nous avons retrouvé 11 articles en langue anglaise.
Cependant, un seul de ces articles est publié dans une revue
de soins palliatifs [10]. Nous n’avons pas retrouvé
d’articles en langue française selon cette méthodologie.
Certains articles sont publiés dans des revues spécialisées
dans la prise en charge de la douleur, comme le Journal
of Pain and Symptom management et Pain [6]. On note
également des publications dans des revues de cancérologie
comme l’European Journal of cancer [2].
Un autre article est publié dans une revue d’anesthésie.
Certains auteurs se sont donc intéressés aux molécules qui
pourraient augmenter l’effet antalgique et modifier les
phénomènes de tolérance aux opioïdes.
Compte rendus de cas
La majorité des articles sont des
comptes rendus de cas.
L’un d’eux concerne un homme porteur d’un carcinome
épidermoïde du sinus maxillaire inopérable, avec métastases
osseuses crâniennes et cervicales [11]. Des opioïdes par
voie intraveineuse, transdermique et épidurale, avaient été
utilisés sans succès sur des douleurs sévères de la face. En
revanche, un épisode d’accès douloureux a pu être immédiatement
contrôlé par l’administration de kétamine associée
à un corticoïde et de la lidocaine. Par la suite le patient
a bénéficié de perfusions de kétamine à des doses comprises
entre 100 et 200 milligrammes par heure, perfusions qui
ont permis de le soulager jusqu’à son décès. Les auteurs
concluent que cette molécule aurait une action co-analgésique
sur les accès douloureux des patients porteurs d’un
cancer à un stade avancé. Une lettre publiée en 2000 dans
Journal of Pain and Symptom management rapporte l’histoire
d’un jeune homme de 20 ans porteur d’un neurofibrosarcome
[12]. Ce patient présente des douleurs mal calmées
malgré un traitement par opiacé, anti-inflammatoire non
stéroïdien et anticonvulsivant. Le patient étant toujours algique
après une perfusion épidurale de bupivacaine, morphine,
clonidine et fentanyl, puis de morphine, gabapantine
et dexaméthasone, un protocole de kétamine orale de 50 à
100 mg toutes les 4 heures avec des doses de secours en
sous cutanée est mis en place. Seule la perfusion sous cutanée
a permis une sédation des douleurs et ainsi le patient
a pu quitter l’hôpital avec une perfusion de 1,8 gramme
par 24 heures. La kétamine a été associée à un morphinique
et au midazolam. La dose initiale a été portée à 3,2 grammes
par 24 heures dans les jours qui ont précédé le décès.
L’importance de la voie d’administration de l’anti-NMDA
est ainsi suggérée. Un autre article publié dans une revue
d’anesthésiologie évoque une cause particulière de cépha-
N° 6 – Décembre 2004