Utilisation de la kétamine en soins palliatifs : revue de la littérature

SYNTHÈSE
La forme transdermique
serait une voie idéale.
Médecine palliative
que et aux traitements actuellement validés dans les
douleurs neuropathiques.
Voies d’administration
Notre voie d’administration préférentielle reste la voie
intraveineuse, ceci parce que nos patients sont tous porteurs
d’une voie centrale. Notre choix ne s’est pas fait en
fonction du mode d’administration le plus efficace mais
du plus pratique. Cependant, les patients de services de
soins palliatifs n’ont pas toujours un accès veineux aussi
confortable. La voie orale et la voie sous-cutanée restent
à explorer [7, 24, 25]. D’autres voies comme la voie intrathécale,
la voie transdermique méritent une attention
particulière [26, 27]. Pour mémoire, citons l’utilisation de
la kétamine par voie intra-rectale et intra-nasale. Il
n’existe pas actuellement d’études comparatives permettant
de privilégier l’une ou l’autre de ces voies. La voie
sous-cutanée est facilement accessible, semble peu douloureuse,
mais les doses utilisées par cette voie ne sont
pas définies. La forme orale permettrait d’élargir les prescriptions.
Cette voie est possible avec une solution réalisée
à partir de la préparation à destination systémique. Et
comme le souligne le docteur Jean Vibes, dans la première
édition de l’ Abrégés Masson sur les douleurs neuropathi-
ques de 2002 [28], elle nécessite des
doses beaucoup plus élevées –300 à
360 mg/jour, en partie à cause d’un
index thérapeutique faible. Les effets
secondaires sont donc ici très majorés,
contraignant, une fois sur deux,
à l’arrêt du traitement. La voie intra-thécale reste une voie
d’exception, mais pourrait avoir des indications pour les
patients présentant de volumineuses tumeurs sousdiaphragmatiques
responsables de douleurs neuropathiques.
La forme transdermique serait une voie idéale, mais
elle est loin d’être d’utilisation courante. Enfin, la voie
intramusculaire ne paraît pas vraiment adaptée à un patient
en fin de vie car il s’agit d’une voie particulièrement
douloureuse et les patients sont souvent porteurs de troubles
de la coagulation.
Modes d’administration
De notre point de vue, l’administration continue sans
bolus semble la plus adaptée [11].
Son utilisation en bolus est sans fondement théorique
même si certains praticiens peuvent initier le traitement
par des flashs de 0,25 mg/kg [18].
Posologies
Les doses utilisées varient de 0,5 mg/kg 2 à 3 fois par
jour jusqu’à 60 mg 6 fois par jour per os, de 0,05 mg/kg/h
à 4,8 grammes/24 heures en sous-cutanée, de 0,1 mg/kg
à 500 mg par 24 heures en intraveineux, et jusqu’à
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67,2 mg/24 heures en intrathécal. Tous les auteurs s’accordent
pour utiliser la kétamine à doses infra-anesthésiques
sans qu’il y ait de véritable consensus. Les faibles
doses de 0,5 mg/kg/24 heures à 1 mg/kg/24 heures sont
des posologies que nous adoptons.
Indications
Les indications même de l’utilisation de la kétamine
ne sont pas formalisées. Elle a été utilisée avec succès dans
les douleurs post-opératoires, dans les douleurs chroniques,
et les douleurs cancéreuses. Mais il semblerait que
les doses efficaces soient différentes selon qu’il s’agisse
d’une douleur cancéreuse ou non [23]. Il est donc légitime
de se demander si la prise en charge des douleurs en service
d’oncologie médicale est la même qu’en unité de
soins palliatifs, et de s’interroger sur le type de populations
concernées en fonction du recrutement de ces services
respectifs. Ces populations sont-elles semblables ?
N’existe-t-il pas des différences qui pourraient entraîner
des variations d’efficacité et d’effets secondaires ?
De plus, il semble difficile actuellement d’affirmer le
rôle propre de la kétamine comme antalgique en soins
palliatifs. En effet, elle a toujours été utilisée en association
avec d’autres molécules en cas d’échec thérapeutique
ou en cas d’effets secondaires morphino-induits trop gênants.
Selon les études, elle a été associée à tous les morphiniques
dont la méthadone, mais aussi avec les antiinflammatoires,
les antidépresseurs, les antiépileptiques,
les biphosphonates dans les douleurs de métastases osseuses.
Par ailleurs, dans plusieurs séries, des traitements actifs
tels que radiothérapie, chimiothérapie, radio-isotopes
ont été poursuivis. On voit donc toutes les difficultés qui
existent pour affirmer l’exclusivité du rôle de la kétamine
dans l’amélioration des douleurs. On peut donc raisonnablement
placer la kétamine comme co-antalgique en soins
palliatifs, la prescrire pour les patients présentant à la fois
une douleur neuropathique sous opiacés et une douleur
réfractaire aux antiépileptiques et/ou aux antidépresseurs.
Contre-indications
Il existe peu de contre-indications à l’utilisation de la
kétamine hormis l’hypersensibilité reconnue et la porphyrie.
Effets secondaires
En soins palliatifs, les effets secondaires pourraient
être relativisés par rapport aux avantages qu’elle procurerait.
En anesthésiologie, on retrouve fréquemment tachycardie,
hypo ou hypertension artérielle, phénomènes
d’arythmie, de dépression respiratoire en cas d’injection
intraveineuse rapide. On peut également noter des mouvements
anormaux et des phénomènes de diplopie et nystagmus.
En fait, l’effet le plus problématique aux doses
N° 6 – Décembre 2004