Asa NEEDLE'S EYE™ Cook Vascular Incorporated ... - Cook Medical
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ADVERSE EVENTS<br />
The extraction of 3540 cardiac leads from 2338 patients was attempted using intravascular lead removal devices. Prospective<br />
reports were provided by 315 physicians at 226 centers. Seventeen physicians, whose cases represented 1316 patients (56% of<br />
all cases), certified that every extraction attempted and any complications were reported (‘Fully Reporting”).<br />
The only death reported in this series of 2338 patients was a death resulting from tamponade in an infected patient in whom the<br />
innominate/SVC/atrial area was found to be friable and attempts to close bleeding were unsuccessful.<br />
Observed Adverse Events<br />
Table 1 summarizes the adverse events reported. These data also include complications associated with reimplant of new leads<br />
at the same procedure.<br />
Table 1. Observed Adverse Events<br />
All lead removals attempted in 2338 patients<br />
Fully Reporting centers Additional Centers<br />
Complication by Intervention Physicians with > 300 Physicians with < 300 Submitting Case<br />
most serious event counted Total Procedures Total Procedures Reports<br />
per patient) (824 Patients) (492 Patients) (1022 cases)<br />
Death 0 0 1 (0.1%)<br />
Thoracotomy Repair 3 (0.4%) 4 (0.8%) 7 (0.7%)<br />
Blood Loss Requiring Transfusions 0 3 (0.6%) 1 (0.1 %)<br />
Drainage Required 5 (O.6%) 1 (0.2%) 5 (0.5%)<br />
Other ‘Major” Complication 0 1 (0.2%) 2 (0.2%)<br />
Total “Major” 8 (0.97%) 9 (1.8%) 16 (1.6%)<br />
Minor Complication 10 (1.2%) 13 (2.6%) 16 (1.6%)<br />
Any lone or morel Complications 18 (2.2%) 22 (4.5%) 32 (3.1%)<br />
Other “Major” complication = AV fistula requiring surgical repair of femoral vein; nonfatal pulmonary embolism<br />
Minor complication arrhythmias requiring cardio version, hypotension treated by drugs or fluids without transfusion, dislodgment<br />
of leads not intended to be removed, delayed infection, hemoptysis, pneumothorax, minor pericardial effusion or hemothorax<br />
requiring no intervention, pocket hematoma resolved by reoperation, and migrating fragments classified by physicians as<br />
complications<br />
By multivariate logistic regression of data from fully reporting centers:<br />
• the risk of complications increased with the number of leads removed and with physicians having an experience of less<br />
than 50 prior procedures<br />
• a greater frequency of major complications occurred in women than in men (2.3% vs 0.8%)<br />
Potential Adverse Events<br />
Potential adverse events related to the procedure of intravascular extraction of catheters/leads include (listed in order of<br />
increasing potential effect):<br />
dislodging or damaging nontargeted catheter/lead<br />
chest wall hematoma<br />
thrombosis<br />
arrhythmias<br />
acute bacteremia<br />
acute hypotension<br />
pneumothorax<br />
stroke<br />
migrating fragment from catheter/object<br />
pulmonary embolism<br />
laceration or tearing of vascular structures or the myocardium<br />
hemopericardium<br />
cardiac tamponade<br />
hemothorax<br />
death<br />
CLINICAL STUDIES<br />
Prospective registry data were provided by 315 physicians at 226 centers using intravascular lead removal devices between<br />
January 1994 and April 1996.<br />
Demography<br />
The extraction of 3540 cardiac leads from 2338 patients was attempted. Indications were infection (27%, including 4%<br />
septicemia), pacemaker reoperation with removal of nonfunctional or incompatible leads (25%), removal of Accufix or Encor leads<br />
(46% ) and a variety of other causes (2%, including free-floating or migrating leads, abandoned leads causing arrhythmias,<br />
tricuspid insufficiency, thrombosis, tumor at site, superior vena cava (SVC) occlusion, pain, and 0.3% unspecified). Patient age<br />
(mean±SD) was 64± 17 years (range 5-96 years). Of the 2338 patients, 59% were male, 41% were female. The leads had been<br />
implanted an average of 47 ±41 months (maximum 24 years). Of the 3540 leads, 53% were atrial, 46% were ventricular, and 1%<br />
were SVC leads.<br />
Methods<br />
Leads were removed via the implant vein (superior venous approach) or via the femoral vein, using specialized tools and various<br />
procedures as needed. Data were analyzed using univariate and multivariate analysis. Leads were extracted using a superior<br />
approach in 84%, a femoral approach in 4%, and a combined superior and femoral approach in 11%.<br />
Results<br />
Table 2 shows the overall success rate by patient and by lead.<br />
Table 2. Extraction Success<br />
All Lead Removals Attempted, N=3540 Leads in 2338 Patients<br />
Number of % of Patients Number of % of Leads<br />
Patients Leads<br />
Attempted 2338 100% 3540 100%<br />
Removed:<br />
Completely 2111 90% 3290 93%<br />
Partially 195 8% 182 5%<br />
Not 32 1% 68 2%<br />
Table 3 shows the devices used with the superior approach.<br />
Table 3. Extraction Tools Used<br />
For Lead Removals Attempted Only Via the Superior Approach (n= 2989)<br />
Locking*<br />
Implant Duration No Tools Locking* Sheaths Stylets and<br />
Used Stylet Only Only Sheaths<br />
1 year 43% 14% 4% 38%<br />
2-4 years 18% 10% 4% 68%<br />
5-7 years 9% 7% 8% 76%<br />
8-24 years 4% 5% 10% 81%<br />
*Data were collected prior to availability of the LIBERATOR Locking Stylet and the WILKOFF Locking Stylet<br />
Devices used to remove leads by the femoral approach included femoral sheaths, tip deflecting wire guides, Dotter helical loop<br />
baskets, and sometimes other retrieval devices such as loop snares or pigtail catheters.<br />
Scar tissue increased in severity with implant duration and was the main cause of failure of lead removal.<br />
By multivariate logistic regression:<br />
• partial or failed extraction was more frequent with longer implant duration, doubling every 3 years<br />
• complete removal was more frequent with increased physician experience<br />
• complete removal was more frequent for atrial than ventricular leads<br />
• complete removal was more frequent for infected leads than noninfected leads<br />
• complete removal was less frequent with younger patients<br />
5. Una vez situado el lazo en "ojo de aguja" sobre el objeto, avance por completo el "enhebrador" desplazando totalmente hacia<br />
delante el botón negro del mango. Asegúrese de que el objeto está totalmente rodeado por el lazo en "ojo de aguja" y el<br />
"enhebrador". El acoplamiento se produce cuando el "enhebrador" se encuentra situado por completo dentro del lazo en<br />
"ojo de aguja", con el botón corredizo negro del mango desplazado totalmente hacia adelante.<br />
6. Una vez confirmado el acoplamiento entre el "ojo de aguja" y el "enhebrador", el objeto puede asirse o capturarse sosteniendo<br />
el asa NEEDLE’S EYE firmemente y avanzando la vaina de 12 Fr distalmente hasta comprimir el objeto contra el extremo distal<br />
de la vaina de 12 Fr.<br />
7. El objeto se prepara para su extracción avanzando la vaina introductora de 16 Fr sobre el objeto y/o haciendo retroceder la vaina<br />
interna de 12 Fr, hasta que el objeto penetra en la vaina de 16 Fr.<br />
8. Una vez se ha liberado el objeto y se retraído dentro de la vaina introductora de 16 Fr, retire del vaso el conjunto del asa<br />
NEEDLE’S EYE con el objeto, mientras mantiene la hemostasis.<br />
Consideraciones clínicas para extraer electrodos, catéteres u otros implantes permanentes.<br />
La experiencia clínica acumulada con la extracción de electrodos de 2.338 pacientes ha permitido identificar diversos aspectos que<br />
deben tenerse en cuenta a la hora de poner en práctica las técnicas de extracción de electrodos por vía superior o femoral. Médicos<br />
con una dilatada experiencia en el uso de las técnicas de extracción de electrodos recomiendan los siguientes pasos para la<br />
extracción de electrodosl.<br />
Parte I. Acceso al vaso<br />
ADVERTENCIA: Es necesario dominar la técnica de Seldinger. Debe tener cuidado para evitar la arteria y penetrar en la vena<br />
limpiamente formando un ángulo de escasa apertura.<br />
ADVERTENCIA: Efectúe todas las manipulaciones de las vainas, catéteres/electrodos o asas bajo control fluoroscópico.<br />
ADVERTENCIA: Antes de extraer un catéter/electrodo que tenga una porción extravascular, es esencial inspeccionar<br />
cuidadosamente dicha porción extravascular para comprobar que se han retirado todos los manguitos de sutura, suturas y<br />
elementos de sujeción.<br />
1. Inserte el dilatador dentro de la vaina de 16 Fr (vaina externa). Utilice la técnica de Seldinger para inserción estéril de la aguja<br />
acoplada a una jeringa y de la guía en la vena. Tras comprobar que el dilatador guía la vaina, inserte la vaina introductora de<br />
16 Fr y el dilatador bajo control fluoroscópico. Retire el dilatador y avance la vaina hasta alcanzar el tercio medio de la vena<br />
cava.<br />
Parte II. Captura del objeto<br />
2. Siga las "Instrucciones de uso recomendadas" para:<br />
introducir la vaina de 12 Fr equipada con el asa que se va a utilizar (Guía con punta deflectora con cesta Dotter o asa<br />
<strong>NEEDLE'S</strong> EYE) en la vaina introductora de 16 Fr.<br />
abrir el asa<br />
y capturar el cáteter/derivación u otro implante<br />
Parte III. Extracción del implante<br />
3. Si desea extraer un electrodo fijado, haga girar el asa (cesta de lazo helicoidal o asa <strong>NEEDLE'S</strong> EYE) en sentido antihorario<br />
para desenroscar el mecanismo de fijación.<br />
4. Mientras se sirve del asa cerrada (cesta o asa <strong>NEEDLE'S</strong> EYE), para mantener el implante suficientemente tenso, proceda a<br />
extraerlo haciendo avanzar la vaina de 16 Fr sobre él para encapsularlo. Rompa con cuidado las adherencias fibróticas que<br />
encuentre durante el avance de la vaina. (Si es posible, introduzca también una vaina de 12 Fr para una mayor dilatación).<br />
5. En el caso de un electrodo cardíaco, si éste no se ha liberado para cuando la vaina está cerca del miocardio, coloque la vaina<br />
de 16 Fr a un centímetro aproximadamente del miocardio, asegurándose de que la vaina de 12 Fr ha retrocedido situándose<br />
por lo menos a 6 cm del extremo distal de la vaina de 16 Fr. Mientras mantiene la vaina de 16 Fr en esta posición estabilizándola<br />
en el punto de entrada de la vena en la ingle, ejerza una contratracción tensando más el asa (cesta o asa NEEDLE' S EYE), y<br />
arrastrando así la punta del electrodo hacia el interior de la vaina y atrayendo el endocardio hacia la punta distal de la vaina de<br />
16 Fr. Tire del electrodo a un ritmo constante hasta que la punta del mismo haya abandonado el miocardio y se halle en el<br />
interior de la vaina.<br />
6. Una vez haya liberado el implante del tejido en el que estaba atrapado y lo haya introducido en la vaina de 16 Fr, retire la vaina<br />
a través de la vena cava. Retire todo el conjunto mientras mantiene la hemostasis.<br />
NOTA: Si desea extraer múltiples catéteres/electrodos, deje la vaina de 16 Fr colocada hasta haber extraído todos los<br />
catéteres/electrodos. Si utiliza la guía con punta deflectora y la cesta Dotter, deberá emplear una guía con punta deflectora, una<br />
cesta Dotter y una vaina de 12 Fr nuevos en cada extracción.<br />
NOTA: A fin de evitar posibles complicaciones, examine cuidadosamente los catéteres/electrodos para comprobar si se han<br />
roto. Una espiral de electrodo descubierta podría lacerar el corazón, o bien un fragmento suelto podría migrar, posiblemente<br />
hacia la arteria pulmonar. Puede usarse un catéter pigtail o un asa de lazo cerrado para recuperar un catéter/electrodo migrado<br />
a la arteria pulmonar y volverlo a colocar en el ventrículo para su extracción.<br />
CÓMO SE SUMINISTRA<br />
Este producto se suministra estéril y es válido para un solo uso.<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
Brodell GK, et al. A novel approach to determining the cause of pacemaker lead failure. Cleveland Clinic J Med 1992; 59:91-92.<br />
Brodell GK, et al. Chronic transvenous pacemaker lead removal using a unique, sequential transvenous system. Am J Cardiol 1990; 66:964-966.<br />
Byrd CL. Management of implant complications. In Ellenbogen KA, Kay GN, Wilkoff BL, eds. Clinical Cardiac Pacing. Philadelphia: WB<br />
Saunders, 1995:491-522.<br />
Byrd CL, et al. Lead extraction: indications and techniques. Cardiol Clin 1992; 10:735-748.<br />
Byrd CL, et al. Intravascular techniques for extraction of permanent pacemaker leads. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:989-997.<br />
Byrd CL, et al. Intravascular lead extraction using Locking Stylets and sheaths. PACE 1990; 13:1871-1875.<br />
Dotter CT, et al. Transluminal extraction of catheter and guide fragments from the heart and great vessels; 29 collected cases.<br />
Am J Roentgenol 1972;111(3):467-472.<br />
Espinosa RE, et al. The Dotter retriever and pigtail catheter: efficacy in extraction of chronic transvenous pacemaker leads.<br />
PACE 1993; 16:2337-2342.<br />
Fearnot NE, et al. Intravascular lead extraction using Locking Stylets, sheaths, and other techniques. PACE 1990; 13:1864-1870.<br />
Fisher RG, et al. Evaluation of current techniques for nonsurgical removal of intravascular iatrogenic foreign bodies.<br />
Am J Roentgenol 1978;130:541-548.<br />
Foster CJ, et al. Percutaneous removal of ventricular pacemaker electrodes using a Dormier basket. Int J Cardiol 1988; 21:127-134.<br />
Smith HJ, et al. Five-years experience with intravascular lead extraction. PACE 1994; 17:2016-2020.<br />
Taliercio CP, et al. Pigtail catheter for extraction of pacemaker lead (letter to the editor). JACC 1985; 5:1020.<br />
Trohman RG, et al. Successful percutaneous extraction of a chronic left ventricular pacing lead. PACE 1991; 14:1448-1451.<br />
LEAD EXTRACTION, WORK STATION y <strong>NEEDLE'S</strong> EYE son marcas comerciales de COOK <strong>Vascular</strong> <strong>Incorporated</strong>.<br />
<strong>Asa</strong> <strong>NEEDLE'S</strong> EYE<br />
La venta de este producto está restringida a médicos o por orden de éstos.<br />
DESCRIPCIÓN DEL PRODUCTO<br />
El asa <strong>NEEDLE'S</strong> EYE consta de un mecanismo de recuperación/extracción de nitinol/ acero inoxidable alojado dentro de dos<br />
vainas de TFE (teflón) telescópicas de 8 y 12 Fr. Dicho mecanismo de recuperación/extracción consta de un lazo en "ojo de aguja"<br />
y un "enhebrador". Este producto se utiliza a través de una vaina introductora de 16 Fr.<br />
INDICACIONES<br />
El <strong>Asa</strong> <strong>NEEDLE'S</strong> EYE está indicada en pacientes que precisen la recuperación percutánea de electrodos cardíacos, catéteres<br />
permanentes, fragmentos de catéteres o de guías, y otros implantes.<br />
Uso con otros productos<br />
El Byrd WORK STATION puede utilizarse junto con los siguientes productos de <strong>Cook</strong> <strong>Vascular</strong> <strong>Incorporated</strong> para la extracción<br />
de catéteres/electrodos:<br />
Estilete de fijación<br />
Vaina dilatadora Byrd de acero inoxidable<br />
Equipo telescópico de vainas dilatadoras Byrd de acero inoxidable<br />
Equipo de vainas dilatadoras Byrd - Polipropileno o Teflón<br />
Vaina dilatadora flexible con refuerzo metálico<br />
Byrd WORK STATION<br />
Asegúrese de seguir rigurosamente las "Instrucciones de uso recomendadas" para cada producto.<br />
CONTRAINDICACIONES<br />
Se desconocen.<br />
ADVERTENCIAS<br />
Sopese los riesgos y beneficios relativos de los procedimientos de extracción de catéteres/electrodos en aquellos casos en que:<br />
el elemento que se desea extraer tenga una forma o configuración peligrosa,<br />
exista una elevada probabilidad de que se desintegre el catéter/electrodo con la subsiguiente formación de émbolos,<br />
existan vegetaciones unidas directamente al catéter/electrodo.<br />
Los productos para extracción de catéteres/electrodos sólo deberían utilizarse en centros que dispongan de los medios adecuados<br />
para realizar cirugía torácica.<br />
Los productos para extracción de catéteres/electrodos sólo debería ser utilizados por médicos que conozcan bien las técnicas y<br />
productos para extracción de catéteres/electrodos.<br />
PRECAUCIONES<br />
Antes de utilizar este producto para extracción de catéteres/electrodos, los médicos deberían consultar la siguiente bibliografía:<br />
Interventional Lead Extraction: Concepts, Tools, and Techniques (videotape, 1992).<br />
Brodell GK, et al. Chronic transvenous pacemaker lead removal using a unique, sequential transvenous system.<br />
Am J Cardiol 1990; 66:964-966.<br />
Byrd CL, et al. Lead extraction: indications and techniques. Cardiol Clin 1992; 10:735-748.<br />
Byrd CL, et al. Intravascular techniques for extraction of permanent pacemaker leads. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 101:989-997.<br />
Byrd CL, et al. Intravascular lead extraction using locking wire guide stylets and sheaths. PACE 1990; 13:1871-1875.<br />
Fearnot NE, et al. Intravascular lead extraction using locking wire guide stylets, sheaths, and other techniques.<br />
PACE 1990; 13:1864-1870.<br />
Smith HJ, et al. Five-years experience with intravascular lead extraction. PACE 1994; 17:2016-2020.<br />
Para obtener más copias de este material informativo, que se suministra junto con el LEAD EXTRACTION System, póngase en<br />
contacto con COOK <strong>Vascular</strong> <strong>Incorporated</strong>, al teléfono +1-724-845-8621, o al fax +1-724-845-2848.<br />
Antes de iniciar el procedimiento, compare el tamaño del catéter/electrodo con el de los productos LEAD EXTRACTION a fin de<br />
determinar posibles incompatibilidades.<br />
Si desea efectuar una extracción selectiva de catéteres/electrodos dejando implantados e intactos uno o más catéteres/electrodos<br />
crónicos, éstos deberán probarse posteriormente para confirmar que no han sufrido daños ni se han desplazado durante el<br />
procedimiento de extracción.<br />
Es necesario dominar la técnica de Seldinger. Debe tener cuidado para evitar la arteria y penetrar en la vena limpiamente formando<br />
un ángulo de escasa apertura.<br />
No ejerza excesiva fuerza para sujetar y traccionar de grandes segmentos de catéter/electrodo hacia el interior de la vaina de 12 Fr<br />
o 16 Fr, dado que el catéter/electrodo podría quedar atascado e impedir el posterior avance de las vainas o asa(s).<br />
Ante el riesgo de complicaciones, médicos con una dilatada experiencia en el uso de este procedimiento aconsejan tomar<br />
las siguientes precauciones:<br />
Preparación<br />
Obtenga una historia clínica detallada del paciente, incluyendo la determinación del grupo sanguíneo. En caso de necesidad, debería<br />
poder disponerse rápidamente de los productos sanguíneos adecuados.<br />
Identifique el nombre del fabricante, el modelo y la fecha de implantación del catéter/electrodo que se desea extraer. Efectúe una<br />
evaluación radiográfica/ecocardiográfica para determinar las condiciones en que se halla el catéter/electrodo, el tipo y la posición.<br />
Efectúe el procedimiento en una sala dotada con equipo para fluoroscopia de alta calidad, estimulador cardíaco, desfibrilador,<br />
bandeja para toracotomía y bandeja para pericardicentesis. En caso de necesidad, debería poderse practicar rápidamente una<br />
ecocardiografía y cirugía cardiotorácica.<br />
Prepare/cubra el tórax del paciente para una posible toracotomía; prepare/cubra la ingle del paciente para un abordaje femoral.<br />
Utilice estimulación cardíaca de apoyo, si es necesario.<br />
Tenga disponible un amplio surtido de vainas, estiletes de fijación, estiletes para desenroscar derivaciones fijas, asas y accesorios.<br />
Procedimiento<br />
Efectúe TODAS las manipulaciones de las vainas, catéteres/electrodos o asas bajo control fluoroscópico. Controle el ECG y<br />
la tensión arterial de forma continua durante el procedimiento y la recuperación.<br />
Antes de extraer un catéter/electrodo que tenga una porción extravascular, es esencial inspeccionar cuidadosamente dicha porción<br />
para comprobar que se han retirado todos los manguitos de sutura, suturas y elementos de sujeción.<br />
Para avanzar la(s) vaina(s) sobre el catéter/electrodo, mantenga el catéter/electrodo suficientemente tenso (mediante una cesta<br />
o un asa <strong>NEEDLE'S</strong> EYE) a fin de guiar la(s) vaina(s) correctamente y prevenir daños en las paredes del vaso.<br />
Si la presencia masiva de tejido cicatricial o calcificación impide hacer avanzar la(s) vaina(s) de forma segura, considere la<br />
posibilidad de utilizar una vía de acceso alternativa.<br />
Si se ejerce demasiada fuerza con la(s) vaina(s) introducida(s) intravascularmente, puede producirse daños en el sistema vascular<br />
que requieran reparación quirúrgica.<br />
Si el catéter/electrodo se rompe, evalúe el fragmento y retírelo si conviene.<br />
Si el paciente sufre una hipotensión, evalúelo de inmediato e instaure el tratamiento apropiado.<br />
Dado que la tecnología de catéteres/electrodos evoluciona con gran rapidez, puede que este producto no sea adecuado para extraer<br />
todo tipo de catéteres/electrodos. Si tiene preguntas o dudas acerca de la compatibilidad de este producto con determinados<br />
catéteres/electrodos, póngase en contacto con el fabricante de tales catéteres/electrodos.<br />
EFECTOS ADVERSOS<br />
Se ha intentado extraer un total de 3.540 electrodos cardíacos de 2.338 pacientes mediante el uso de productos para extracción<br />
de electrodos intravasculares. Trescientos quince médicos de 226 centros han informado prospectivamente sobre esta<br />
experiencia. Diecisiete médicos, que habían tratado a 1.316 pacientes (un 56% de la muestra total), certificaron que se informó<br />
de todos los intentos de extracción y de todas las complicaciones ("Fully reporting" - Integridad de la información aportada).<br />
La única muerte registrada en esta serie de 2.338 pacientes se debió a un taponamiento en un paciente con infección en el que<br />
el área innominada/VCS/auricular estaba friable y en quien los intentos de detener la hemorragia no tuvieron éxito.<br />
Efectos adversos observados<br />
En la Tabla 1 se resumen los efectos adversos registrados. Estos datos comprenden también las complicaciones asociadas a la<br />
reimplantación de derivaciones nuevas durante el mismo procedimiento.<br />
Tabla 1. Efectos adversos observados<br />
Todos los intentos de extracción de electrodos en 2.338 pacientes<br />
Otras complicaciones "Mayores" = Fístulas AV que requieren reparación quirúrgica de la vena femoral; embolia pulmonar no fatal.<br />
Complicaciones Menores = arritmias que requieren cardioversión, hipotensión tratada mediante fármacos o líquidos sin<br />
transfusión, desplazamiento de las derivaciones que no se deseaban extraer, infección tardía, hemoptisis, neumotórax, derrame<br />
pericárdico menor o hemotórax que no requiere intervención, hemorragia en el bolsillo de implantación resuelta mediante<br />
reintervención, y migración de fragmentos clasificada por los médicos como una complicación.<br />
Del análisis de regresión logística multivariable de los datos aportados por los centros que informaron íntegramente sobre su<br />
experiencia, se desprende que:<br />
• el riesgo de complicaciones aumenta cuanto mayor es el número de derivaciones extraídas y cuando los médicos tienen<br />
una experiencia de menos de 50 procedimientos previos<br />
• la frecuencia de complicaciones mayores es más alta en las mujeres que en los hombres (2,3% frente a 0,8%)<br />
Efectos adversos potenciales<br />
Entre los efectos adversos potenciales relacionados con el procedimiento de extracción intravascular de los catéteres/electrodos<br />
destacan los siguientes (se enumeran por orden de incremento de gravedad del efecto potencial):<br />
desplazamiento o daños a los catéteres/derivaciones que no se deseaban extraer<br />
hematoma de la pared torácica<br />
trombosis<br />
arritmias<br />
bacteriemia aguda<br />
hipotensión aguda<br />
neumotórax<br />
accidente cerebrovascular<br />
migración de un fragmento de catéter/objeto<br />
embolia pulmonar<br />
laceración o desgarro de estructuras vasculares o del miocardio<br />
hemopericardio<br />
taponamiento cardíaco<br />
hemotórax<br />
muerte<br />
ESTUDIOS CLÍNICOS<br />
El registro de datos prospectivos fue facilitado por trescientos quince médicos de 226 centros en los que se utilizaron productos<br />
para extracción de electrodos intravasculares entre enero de 1994 y abril de 1996.<br />
Demografía<br />
Se intentaron extraer 3.540 electrodos cardíacos de 2.338 pacientes. Las indicaciones eran: infección (27%, del cual un 4%<br />
correspondía a septicemia), reintervención del marcapasos con extracción de electrodos que no funcionaban o incompatibles<br />
(25%), extracción de electrodos Accufix o Encor (46%) y otras causas (2%, incluyendo electrodos flotantes o migrantes, electrodos<br />
abandonados causantes de arritmias, insuficiencia tricuspídea, trombosis, tumor local, oclusión de la vena cava superior (VCS),<br />
dolor y un 0,3% de causas no especificadas). La edad de los pacientes (media ± desviación típica) era de 64 ± 17 años (5-96<br />
años). De los 2.338 pacientes, un 59% eran varones y un 41%, mujeres. Los electrodos habían permanecido implantados un<br />
promedio de 47±41 meses (máximo 24 años). De los 3.540 electrodos, un 53% eran auriculares, un 46% ventriculares y un 1%<br />
electrodos de la VCS.<br />
Métodos<br />
Los electrodos se extrajeron a través de la vena de implantación (abordaje venoso superior) o a través de la vena femoral,<br />
utilizando instrumentación especial y diversos procedimientos. Los datos se analizaron mediante análisis multivariable y<br />
univariable. Los electrodos se extrajeron mediante abordaje superior en un 84% de los casos, abordaje femoral en un 4%, y<br />
abordaje superior y femoral combinado en un 11%.<br />
Resultados<br />
En la Tabla 2 se muestra la tasa de éxito global por paciente y electrodo.<br />
Tabla 2. Tasa de éxito de la extracción<br />
Todos los intentos de extracción de electrodos, N = 3.540 electrodos en 2.338 pacientes.<br />
En la Tabla 3 se muestran los productos utilizados en el abordaje superior.<br />
Tabla 3. Instrumentación utilizada para la extracción<br />
Para intentos de extracción de electrodos sólo mediante abordaje superior (n= 2.989)<br />
* Estos datos se recogieron antes de que el estilete de fijación de Wilkoff estuviera disponible.<br />
Los productos utilizados para extraer electrodos por vía femoral son: vainas femorales, guías con punta deflectora, cestas de lazo<br />
helicoidal de Dotter, y a veces otros extractores como asas de lazo o catéteres pigtail.<br />
La importancia del tejido cicatricial aumentaba de forma proporcional a la duración del implante y era la principal causa de fracaso<br />
de la extracción.<br />
Del análisis de regresión logística multivariable se desprende que:<br />
• la extracción parcial o fallida era tanto más frecuente cuanto más larga era la duración del implante, duplicándose cada<br />
tres años<br />
• la extracción completa era tanto más frecuente cuanta más experiencia tenía el médico<br />
• la extracción completa era más frecuente cuando se trataba de electrodos auriculares frente a los ventriculares<br />
• la extracción completa era más frecuente cuando se trataba de electrodos infectados frente a no infectados.<br />
• la extracción completa era menos frecuente en pacientes jóvenes<br />
INSTRUCCIONES DE USO<br />
Instrucciones de uso recomendadas: <strong>Asa</strong> <strong>NEEDLE'S</strong> EYE<br />
NOTA: Además de seguir estrictamente las "Instrucciones de uso recomendadas" para este producto, consulten las<br />
"Consideraciones clínicas para extraer electrodos o catétere." reproducidas en la próxima sección.<br />
ADVERTENCIA: Es necesario dominar la técnica de Seldinger. Debe tenerse cuidado para evitar la arteria y penetrar la vena<br />
limpiamente y formando un ángulo de escasa apertura.<br />
ADVERTENCIA: Efectúen todas las manipulaciones de las vainas, catéteres/electrodos o asas bajo control fluoroscópico.<br />
ADVERTENCIA: Antes de extraer un catéter/electrodo que tenga una porción extravascular, es esencial inspeccionar<br />
cuidadosamente dicha porción extravascular a fin de comprobar que se han retirado todos los manguitos de sutura, suturas y<br />
elementos de sujeción.<br />
1. Utilice la técnica de Seldinger para inserción estéril de una guía en el vaso. Inserte la vaina introductora de 16 Fr bajo control<br />
fluoroscópico.<br />
2. Efectúe este paso sólo si es necesario volver a insertar el <strong>Asa</strong> NEEDLE’S EYE a través de una vaina interna de 12 Fr. De<br />
no ser así, vaya directamente al paso 3.<br />
a) En la base proximal del <strong>Asa</strong> NEEDLE’S EYE, libere el tubo introductor de la posición de almacenamiento haciendo girar<br />
el conector Luer.<br />
b) Deslice el tubo introductor hacia adelante, hacia la punta distal del <strong>Asa</strong> NEEDLE’S EYE.<br />
c) Avance con cuidado el tubo introductor sobre el lazo del <strong>Asa</strong> NEEDLE’S EYE de modo que el lazo penetre en el tubo<br />
introductor. Deje una pequeña sección del<br />
lazo al descubierto.<br />
d) Introduzca el extremo distal del tubo introductor en el conector Luer proximal de la vaina interna de 12 Fr.<br />
e) Empuje el conjunto del <strong>Asa</strong> NEEDLE’S EYE a través del tubo introductor y dentro de la vaina femoral interna de 12 Fr.<br />
Avance el conjunto del <strong>Asa</strong> NEEDLE’S EYE hasta que la punta del lazo empiece a salir por el extremo distal de la vaina<br />
interna de 12 Fr.<br />
f) Vuelva a poner el tubo introductor en posición de almacenamiento en la base proximal del conjunto del <strong>Asa</strong> NEEDLE’S EYE<br />
y asegúrelo en esta posición haciendo girar el conector Luer.<br />
3. Introduzca el conjunto del <strong>Asa</strong> NEEDLE’S EYE (que está retraído dentro de la vaina femoral interna de 12 Fr) en la vaina<br />
introductora de 16 Fr que ya está colocada en el vaso. Avance el conjunto del <strong>Asa</strong> NEEDLE’S EYE, bajo control<br />
fluoroscópico, hasta que el extremo distal de la vaina femoral interna de 12 Fr, junto con el <strong>Asa</strong> NEEDLE’S EYE, haya salido<br />
por el extremo distal de la vaina introductora de 16 Fr y se encuentre adyacente al objeto. El orificio de irrigación del brazo<br />
lateral puede utilizarse para perfusión de líquidos o para llenar el interior del asa con solución salina.<br />
4. Abra el "ojo de aguja" bajo control fluoroscópico retrayendo la vaina interna de 12 Fr. A medida que la vaina se retrae, el<br />
"ojo de aguja" emerge y empieza a enrollarse y recuperar su forma previa. Asegúrese de que el lazo en "ojo de aguja" se sitúa<br />
alrededor del objeto.<br />
P.O. Box 529 Route 66, River Road<br />
Leechburg, PA 15656 USA<br />
Phone: +1-724-845-8621<br />
Fax: +1-724-845-2848<br />
EUROPEAN REPRESENTATIVE:<br />
WILLIAM COOK EUROPE ApS<br />
SANDET 6, DK-4632<br />
BJAEVERSKOV, DENMARK<br />
<strong>Cook</strong> <strong>Vascular</strong><br />
<strong>Incorporated</strong><br />
NEEDLE’S EYE Snare<br />
Federal law restricts this device to sale by or on the order of a physician.<br />
DEVICE DESCRIPTION<br />
The NEEDLE’S EYE Snare is comprised of a stainless steel/nitinol wire retrieval mechanism housed within two telescoping 8 and<br />
12 Fr TFE (teflon) sheaths, with the retrieval mechanism consisting of a “needle’s eye” loop and “threader.” The device is used<br />
through a 16 Fr introducer sheath.<br />
INDICATIONS<br />
The NEEDLE’S EYE Snare is intended for use in patients requiring the percutaneous retrieval of indwelling catheters, cardiac leads,<br />
fragments of catheter tubing or wire guides, and other foreign objects.<br />
Use With Other Devices<br />
The NEEDLE’S EYE’ Snare may be used in conjunction with the following catheter/lead extraction devices from COOK <strong>Vascular</strong><br />
<strong>Incorporated</strong>:<br />
Locking Stylet<br />
Byrd Stainless Steel Dilator Sheath<br />
Byrd Telescoping Stainless Steel Dilator Sheath Set<br />
Byrd Dilator Sheath Set - Polypropylene or Teflon<br />
Metal-Reinforced Flexible Dilator Sheath<br />
Byrd WORK STATION<br />
Be sure to closely follow the “Suggested Instructions for Use” for each device used.<br />
CONTRAINDICATIONS<br />
None known<br />
WARNINGS<br />
Weigh the relative risks and benefits of intravascular catheter/lead removal procedures in cases when:<br />
the item to be removed is of a dangerous shape or configuration,<br />
the likelihood of catheter/lead disintegration resulting in fragment embolism is high,<br />
or vegetations are attached directly to the catheter/lead body.<br />
Catheter/lead removal devices should be used only at institutions with thoracic surgical capabilities.<br />
Catheter/lead removal devices should be used only by physicians knowledgeable in the techniques and devices for<br />
catheter/lead removal.<br />
PRECAUTIONS<br />
Before using this device for catheter/lead removal, physicians should understand the information in:<br />
lnterventional Lead Extraction: Concepts, Tools, and Techniques (videotape, 1992).<br />
Brodell GK, et al. Chronic transvenous pacemaker lead removal using a unique, sequential transvenous system.<br />
Am J Cardiol 1990; 66:964-966.<br />
Byrd CL, et al. Lead extraction: indications and techniques. Cardiol Clin 1992; 10:735-748.<br />
Byrd CL, et al. Intravascular techniques for extraction of permanent pacemaker leads. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 101:989-997.<br />
Byrd CL, et al. Intravascular lead extraction using locking wire guide stylets and sheaths. PACE 1990; 13:1871-1875.<br />
Fearnot NE, et al. Intravascular lead extraction using locking wire guide stylets, sheaths, and other techniques.<br />
PACE 1990; 13:1864-1870.<br />
Smith HJ, et al. Five-years experience with intravascular lead extraction. PACE 1994; 17:2016-2020.<br />
For additional copies of the preceding information, originally provided in the LEAD<br />
EXTRACTION System, contact COOK <strong>Vascular</strong> <strong>Incorporated</strong>, 800-245-4715.<br />
Prior to the procedure, consider the size of the catheter/lead in relation to the size of the LEAD EXTRACTION’ devices to determine<br />
possible incompatibility.<br />
If selectively removing catheters/leads with the intent to leave one or more chronic catheters/leads implanted intact, the<br />
nontargeted catheters/leads must be subsequently tested to ensure that they were not damaged or dislodged during the extraction<br />
procedure.<br />
Competency with the Seldinger technique is necessary. Care should be taken to avoid the artery and to enter the vein cleanly and<br />
at a shallow angle.<br />
Do not use excessive force to grasp and pull large portions of doubled-over lead/catheter into the 12 Fr or 16 Fr sheath, as it could<br />
become lodged, preventing further movement of the sheaths or snare(s).<br />
As a result of the risk of complications, doctors highly experienced in this procedure have advised<br />
the following precautions:<br />
Preparations<br />
Obtain a thorough patient history, including patient blood type. Appropriate blood products should be rapidly available.<br />
Ascertain the manufacturer, model number, and implant date of the catheter/lead to be removed. Perform radiographic/<br />
echocardiographic evaluation of catheter/lead condition, type, and position.<br />
Use a procedure room that has high quality fluoroscopy, pacing equipment, defibrillator, thoracotomy tray, and pericardiocentesis<br />
tray. Echocardiography and cardiothoracic surgery should be rapidly available.<br />
Prep/drape the patient’s chest for possible thoracotomy; prep/drape the patient’s groin for femoral approach.<br />
Establish back-up pacing as necessary.<br />
Have available an extensive collection of sheaths, Locking Stylets, stylets to unscrew active fixation leads, snares, and<br />
accessory equipment.<br />
Procedure<br />
Use fluoroscopic monitoring during ALL sheath, catheter/lead, or snare manipulations. Monitor ECG and arterial blood pressure<br />
continuously throughout the procedure and during recovery.<br />
Prior to removing a catheter/lead that has an extravascular portion, it is essential to carefully inspect the extravascular catheter/lead<br />
tract to ensure removal of all suture sleeves, sutures, and tie-down materials.<br />
When advancing sheath(s) over the catheter/lead, maintain adequate tension on the catheter/lead (via the basket snare or<br />
NEEDLE’S EYE Snare) to guide the sheath(s) and prevent damage to vessel wails.<br />
If excessive scar tissue or calcification prevents safe advancement of sheath(s), consider an alternate approach.<br />
Excessive force with sheath(s) used intravascularly may result in damage to the vascular system requiring surgical repair.<br />
If the catheter/lead breaks, evaluate fragment; retrieve as indicated.<br />
If hypotension develops, rapidly evaluate; treat as appropriate.<br />
Due to rapidly evolving catheter/lead technology, this device may not be suitable for the removal of all types of catheters/leads. If<br />
there are questions or concerns regarding compatibility of this device with particular catheters/leads, contact the catheter/lead<br />
manufacturer.<br />
INSTRUCTIONS FOR USE<br />
Suggested Instructions for Use: NEEDLE’S EYE Snare<br />
NOTE: In addition to closely following the “Suggested Instructions for Use” for this device, refer to the “Clinical<br />
Considerations for Removing Leads, Catheters, or Other Indwelling Objects” shown in the next section of this insert.<br />
CAUTION: Competency with the Seldinger technique is necessary. Care should be taken to avoid the artery and to enter the vein<br />
cleanly and at a shallow angle.<br />
CAUTION: Use fluoroscopic monitoring during all sheath, catheter/lead, or snare manipulations.<br />
CAUTION: Prior to removing a catheter/lead that has an extravascular portion, it is essential to carefully inspect the extravascular<br />
catheter/lead tract to ensure removal of all suture sleeves, sutures, and tie-down materials.<br />
1. Use the Seldinger technique for sterile insertion of a wire guide into the vessel. Under fluoroscopic guidance, insert the 16 Fr<br />
introducer sheath.<br />
2. Review this step only if reinsertion of the NEEDLE’S EYE Snare through a 12 Fr inner sheath is required. Otherwise, go to<br />
step 3.<br />
a) On the proximal base of the NEEDLE’S EYE Snare assembly, release the introducer tube from its storage position by<br />
rotating the Luer connector.<br />
b) Slide the introducer tube forward, toward the distal tip of the NEEDLE’S EYE Snare.<br />
c) Carefully advance the introducer tube over the NEEDLE’S EYE Snare loop, thereby drawing the loop inside the introducer<br />
tube. Leave a short section of the loop exposed.<br />
d) Insert the distal end of the introducer tube into the proximal Luer connector of the 12 Fr inner sheath.<br />
e) Push the NEEDLE’S EYE Snare assembly through the introducer tube and into the 12 Fr inner sheath. Advance the<br />
NEEDLE’S EYE Snare assembly until the tip of the loop begins to emerge from the 12 Fr inner sheath.<br />
f) Return the introducer tube to its storage position at the proximal base of the NEEDLE’S EYE Snare assembly, and secure<br />
its position by rotating the Luer connector.<br />
3. Introduce the NEEDLE’S EYE Snare assembly (which is now retracted within the 12 Fr inner sheath) into the 16 Fr introducer<br />
sheath already in place in the vessel. Advance the assembly, using fluoroscopic guidance, until the distal end of the 12 Fr<br />
inner sheath, with NEEDLE’S EYE Snare, has exited the distal end of the 16 Fr introducer sheath and is adjacent to the<br />
indwelling object. The side arm flush port may be used for fluid infusion or to prefill the snare’s inner lumen with saline.<br />
4. Deploy the “needle’s eye,” while using fluoroscopic monitoring, by retracting the 12 Fr inner sheath. As the sheath is<br />
retracted, the “needle’s eye” will emerge and begin to curl into its preformed shape. Ensure that the “needle’s eye” loop<br />
positions itself around the indwelling object.<br />
5. Once the “needle’s eye” loop is positioned over the body of the indwelling object, the “threader” should be fully extended by<br />
pushing the black knob on the handle completely forward. Ensure that the body of the indwelling device is totally encircled<br />
by the “needle’s eye” loop and “threader.” Engagement occurs when the “threader” is fully positioned inside the loop of<br />
the “needle’s eye,” with the black slide knob of the handle fully forward.<br />
6. Once engagement between the “needle’s eye” and “threader” is confirmed, the indwelling object can be firmly grasped or<br />
captured by holding the handle of the NEEDLE’S EYE Snare stationary and advancing the 12 Fr sheath distally until the<br />
indwelling object is held firmly against the distal end of the 12 Fr sheath.<br />
7. The indwelling object is prepared for removal by advancing the 16 Fr introducer sheath over the object and/or retracting the 12<br />
Fr inner sheath, until the object enters the 16 Fr sheath.<br />
8. When the indwelling object has been freed and retracted into the 16 Fr introducer sheath, withdraw the NEEDLE’S EYE Snare<br />
assembly with attached object out of the vessel, while maintaining hemostasis.<br />
Clinical Considerations for Removing Leads, Catheters or Other Indwelling Objects<br />
Clinical experience in the removal of leads from 2338 patients has identified several considerations for lead removal techniques<br />
using superior or femoral approaches. Physicians highly experienced with lead removal techniques have suggested the following<br />
considerations for removal of leads, catheters, or other indwelling objects.<br />
Part I. Accessing the Vessel<br />
CAUTION: Competency with the Seldinger technique is necessary. Care should be taken to avoid the artery and to enter the vein<br />
cleanly and at a shallow angle.<br />
CAUTION: Use fluoroscopic monitoring during all sheath, catheter/lead, or snare manipulations.<br />
CAUTION: Prior to removing a catheter/lead that has an extravascular portion, it is essential to carefully inspect the extravascular<br />
catheter/lead tract to ensure removal of all suture sleeves, sutures, and tie-down materials.<br />
1. Insert the dilator into the 16 Fr sheath (outer sheath). Use the Seldinger technique for sterile insertion of the syringe-mounted<br />
needle and wire guide into the vein. Being certain that the dilator leads the sheath, insert the 16 Fr introducer sheath and dilator<br />
under fluoroscopic guidance. Remove the dilator and advance the sheath until it extends to the middle third of the vena cava.<br />
Part II. Snaring the Indwelling Object<br />
2. Follow the “Suggested Instructions for Use” to:<br />
advance the 12 Fr sheath containing the snare to be used (Tip Deflecting Wire Guide with Dotter Basket,<br />
or the NEEDLE’S EYE Snare) inside the 16 Fr introducer sheath, deploy the snare,and snare the catheter/lead or other<br />
indwelling object.<br />
Part Ill. Removing the Indwelling Object<br />
3. If removing an active fixation lead, rotate the snare (helical loop basket or NEEDLE’S EYE Snare) counterclockwise to unscrew<br />
the fixation mechanism.<br />
4. While maintaining adequate tension on the indwelling object via the closed snare (basket or NEEDLE’S EYE Snare), prepare<br />
the indwelling object for removal by advancing the 16 Fr sheath over the object to encapsulate it. Cautiously disrupt fibrotic<br />
adhesions encountered during sheath advancement. (Where possible, the 12 Fr sheath can also be advanced to aid in dilation.)<br />
5. For a cardiac lead, if the lead has not been freed by the time the sheath nears the myocardium, position the 16 Fr sheath about<br />
one centimeter from the myocardium, making sure that the 12 Fr sheath has been withdrawn into the 16 Fr sheath at least 6<br />
cm. As the 16 Fr sheath is held in position by stabilizing the sheath at its venous entry site in the groin, apply countertraction<br />
by adding tension to the snare (basket or NEEDLE’S EYE Snare), thereby pulling the lead tip into the sheath and drawing the<br />
endocardium against the 16 Fr sheath’s distal tip. Steadily pull on the lead until the lead tip is freed from the myocardium and<br />
is pulled into the sheath.<br />
6. When the indwelling object has been freed from tissue entrapment and retracted into the 16 Fr sheath, withdraw the sheath<br />
back into the vena cava. Remove the entire ensemble while maintaining hemostasis.<br />
NOTE: If removing multiple catheters/leads, leave the 16 Fr sheath in place until all catheters/leads have been extracted. If using the<br />
Tip Deflecting Wire Guide and Dotter Basket, a new Tip Deflecting Wire Guide, Dotter Basket, and 12 Fr sheath should be used to<br />
extract subsequent leads.<br />
NOTE: To prevent potential complications, carefully examine any broken catheters/leads. A long exposed lead coil could lacerate the<br />
heart, or a loose fragment could migrate, possibly into the pulmonary artery. A pigtail catheter or closed loop snare may be used to<br />
retrieve a catheter/lead from the pulmonary artery, repositioning it in the ventricle for removal.<br />
HOW SUPPLIED<br />
This device is supplied sterile and intended for one-time use.<br />
REFERENCES<br />
Brodell, GK, et al. A novel approach to determining the cause of pacemaker lead failure. Cleveland Clinic J Med 1992; 59:91-92.<br />
Brodell, GK, et al. Chronic transvenous pacemaker lead removal using a unique. sequential transvenous system. Am J Cardiol 1990; 66:964-966.<br />
Byrd CL. Management of implant complications. In Ellenbogen KA, Kay GN, Wilkoff BL, eds. Clinical Cardiac Pacing.<br />
Philadelphia: WB Saunders, 1995:491-522.<br />
Byrd CL, et al. Lead extraction: indications and techniques. Cardiol Clin 1992; 10:735-748.<br />
Byrd CL, et al. Intravascular techniques for extraction of permanent pacemaker leads. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 101:989-997.<br />
Byrd CL, et al. Intravascular lead extraction using Locking Stylets and sheaths. PACE 1990; 13:1871-1875.<br />
Dotter CT, et al. Transluminal extraction of catheter and guide fragments from the heart and great vessels; 29 collected cases.<br />
Am J Roentgenol 1972; 111(3):467-472.<br />
Espinosa RE, et al. The Dotter retriever and pigtail catheter: efficacy in extraction of chronic transvenous pacemaker leads.<br />
PACE 1993; 16:2337-2342.<br />
Fearnot NE, et al. Intravascular lead extraction using Locking Stylets, sheaths, and other techniques. PACE 1990; 13:1864-1870.<br />
Fisher RG, et al. Evaluation of current techniques for nonsurgical removal of intravascular iatrogenic foreign bodies.<br />
Am J Roentgenol 1978;130:541-548.<br />
Foster, CJ, et al. Percutaneous removal of ventricular pacemaker electrodes using a Dormier basket. Int J Cardiol 1988; 21:127-134.<br />
Smith HJ, et al. Five-years experience with intravascular lead extraction. PACE 1994; 17:2016-2020.<br />
Taliercio CP, et al. Pigtail catheter for extraction of pacemaker lead (letter to the editor). JACC 1985; 5:1020.<br />
Trohman RG, et al. Successful percutaneous extraction of a chronic left ventricular pacing lead. PACE 1991; 14:1448-1451.<br />
LEAD EXTRACTION, WORK STATION, and NEEDLE’S EYE are trademarks of COOK <strong>Vascular</strong> <strong>Incorporated</strong>.<br />
P.O. Box 529 Route 66, River Road<br />
Leechburg, PA 15656 USA<br />
Phone: +1-724-845-8621<br />
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EUROPEAN REPRESENTATIVE:<br />
WILLIAM COOK EUROPE ApS<br />
SANDET 6, DK-4632<br />
BJAEVERSKOV, DENMARK<br />
<strong>Cook</strong> <strong>Vascular</strong><br />
<strong>Incorporated</strong><br />
Introducer Tube<br />
Rotate Luer Connector<br />
Introducer Tube Released<br />
Vorgeschobene Einführungsröhre<br />
Introducer Tube Advanced<br />
Schlaufe wurde in die Einführungsröhre hineingezogen<br />
Loop Drawn Inside Introducer Tube<br />
Luer-Konnektor<br />
12 Fr<br />
Schleuse<br />
Einführungsröhre<br />
Einführungsröhre in den Luer-Konnektor eingeführt<br />
Introducer Tube Inserted into Luer Connector<br />
Introducer Tube<br />
Luer Connector<br />
12 Fr<br />
Sheath<br />
12 Fr Sheath<br />
16 Fr Sheath<br />
Snare mechanism<br />
fully retracted<br />
within 12 Fr<br />
inner sheath.<br />
As the sheath is<br />
retracted the<br />
“needle’s eye”<br />
loop begins to<br />
emerge, and curl<br />
into its preformed<br />
shape.<br />
Once positioned<br />
at site of foreign<br />
object, the<br />
“needle’s eye” is<br />
expelled from<br />
the sheath.<br />
16 Fr Sheath<br />
“Needle’s Eye”<br />
“Threader”<br />
12 Fr Sheath<br />
16 Fr Sheath<br />
12 Fr sheath is<br />
advanced to firmly<br />
secure indwelling<br />
object.<br />
16 Fr Sheath<br />
Indwelling Object<br />
Indwelling Object<br />
is retracted into<br />
16 Fr sheath by<br />
advancing 16 Fr<br />
sheath forward<br />
Tubo introductor avanzado<br />
Lazo introducido en el tubo introductor<br />
GB ES FR IT<br />
Sheet 1 of 2<br />
FM-1462-B-INT-R
INSTRUCTIONS D'UTILISATION<br />
Instructions et conseils pour l'utilisation du : Boucle <strong>NEEDLE'S</strong> EYE Système d'extraction de sondes <strong>Cook</strong> ®<br />
NOTE : Respecter scrupuleusement les "Instructions et conseils pour l'utilisation" de cet instrument mais se référer<br />
également aux "Considérations cliniques pour le retrait des sondes ou cathéters : Approche supérieure" décrites dans la<br />
section suivante de cette notice.<br />
ATTENTION : Il faut avoir l'expérience de la technique de Seldinger. Prendre soin d'éviter l'artère et de pénétrer proprement dans<br />
la veine à un angle de faible amplitude.<br />
ATTENTION : Utiliser le contrôle fluoroscopique pendant TOUTES les manipulations de gaine, de cathéter/sonde et de récupérateur<br />
à boucle.<br />
ATTENTION : Avant de retirer un cathéter/ une sonde dont un segment est extravasculaire, il est essentiel de vérifier<br />
soigneusement la voie extravasculaire du cathéter/de la sonde pour assurer le retrait de toutes protections de points d'ancrage,<br />
des sutures et des différentes attaches.<br />
1. Utiliser la technique de Seldinger pour l'introduction stérile d'un guide dans le vaisseau. Sous contrôle fluoroscopique,<br />
introduire la gaine d'introduction 16 Fr.<br />
2. Procéder à cette étape seulement si la réintroduction de la boucle <strong>NEEDLE'S</strong> EYE dans une gaine fémorale interne 12 Fr est<br />
nécessaire. Sinon, passer à l'étape 3.<br />
a) Sur la base proximale de la boucle <strong>NEEDLE'S</strong> EYE, libérer le tube introducteur de sa position de rangement en faisant<br />
pivoter l'embout Luer.<br />
b) Faire glisser le tube introducteur vers l'avant, vers l'extrémité distale de la boucle <strong>NEEDLE'S</strong> EYE.<br />
c) Introduire doucement le tube introducteur dans la boucle <strong>NEEDLE'S</strong> EYE, en tirant de cette façon la boucle à l'intérieur du<br />
tube introducteur.<br />
d) Introduire l'extrémité distale du tube introducteur dans l'embout Luer proximal de la gaine fémorale interne 12 Fr.<br />
e) Introduire la boucle <strong>NEEDLE'S</strong> EYE dans le tube introducteur puis dans la gaine fémorale interne 12 Fr. Avancer la boucle<br />
<strong>NEEDLE'S</strong> EYE jusqu'à ce que l'extrémité de la boucle commence à dépasser de la gaine fémorale interne 12 Fr.<br />
f) Remettre le tube introducteur en position de rangement sur la base proximale de la boucle <strong>NEEDLE'S</strong> EYE et le maintenir<br />
dans cette position en faisant pivoter l'embout Luer.<br />
3. Introduire la boucle <strong>NEEDLE'S</strong> EYE (qui est maintenant rétractée dans la gaine fémorale interne 12 Fr) dans la gaine<br />
d'introduction 16 Fr déjà en place dans le vaisseau. Avancer l'ensemble, sous contrôle fluoroscopique, jusqu'à ce que<br />
l'extrémité distale de la gaine fémorale interne 12 Fr, ainsi que la boucle <strong>NEEDLE'S</strong> EYE, sortent de l'extrémité distale de la<br />
gaine d'introduction 16 Fr et se trouvent près de l'objet implanté. L'orifice de lavage latéral peut être utilisé pour l'injection de<br />
fluides ou le préremplissage de la lumière interne de la boucle avec du sérum physiologique.<br />
4. Déployer la boucle <strong>NEEDLE'S</strong> EYE, sous contrôle fluoroscopique, en rétractant la gaine fémorale interne 12 Fr. Lorsque la<br />
gaine est rétractée, la boucle <strong>NEEDLE'S</strong> EYE émerge et commence à s'enrouler pour retrouver sa forme initiale. S'assurer<br />
que la boucle <strong>NEEDLE'S</strong> EYE se positionne elle-même autour de l'objet implanté.<br />
Laccio <strong>NEEDLE'S</strong> EYE<br />
Questo dispositivo può essere venduto esclusivamente su richiesta di un medico.<br />
DESCRIZIONE DEL DISPOSITIVO<br />
Il laccio <strong>NEEDLE'S</strong> EYE comprende un meccanismo di recupero in acciaio inox/nitinol alloggiato all'interno di due guaine<br />
telescopiche da 8 e 12 Fr in TFE (teflon), con un meccanismo di recupero che consiste in un'ansa "needle's eye" e di un "filo". La<br />
lunghezza nominale di esercizio è di 95 cm. Il dispositivo è utilizzato attraverso una guaina introduttrice da 16 Fr.<br />
INDICAZIONI<br />
Il laccio <strong>NEEDLE'S</strong> EYE è inteso per l'uso in pazienti che richiedono il recupero percutaneo di elettrocateteri cardiaci, di cateteri<br />
impiantati, di frammenti di tubi di cateteri o di guide e di altri corpi estranei.<br />
Uso con altri dispositivi<br />
E' possibile utilizzare il laccio <strong>NEEDLE'S</strong> EYE in congiunzione con i seguenti dispositivi per l'estrazione di cateteri/elettrocateteri della<br />
COOK <strong>Vascular</strong> <strong>Incorporated</strong>:<br />
Stiletto di bloccaggio<br />
Guaina dilatatrice di Byrd in acciaio inox<br />
Set guaina dilatatrice telescopica di Byrd in acciaio inox<br />
Set guaina dilatatrice di Byrd – Polipropilene o Teflon<br />
Guaina dilatatrice flessibile rinforzata in metallo<br />
WORK STATION di Byrd<br />
Accertarsi di seguire attentamente le "Istruzioni per l'uso consigliate" per ogni dispositivo utilizzato.<br />
CONTROINDICAZIONI<br />
Nessuna conosciuta.<br />
AVVERTENZE<br />
Valutare i rischi ed i benefici relativi alla procedura di rimozione del catetere/elettrocatetere nei casi in cui:<br />
l'articolo da rimuovere presenti una forma o una configurazione pericolosa,<br />
la probabilità di una disintegrazione del catetere/elettrocatetere risultante in embolismo da frammenti sia elevata<br />
o vi sia vegetazione direttamente attaccata al corpo del catetere/elettrocatetere.<br />
Utilizzare i dispositivi per la rimozione di cateteri/elettrocateteri esclusivamente in strutture dotate di attrezzature per chirurgia<br />
toracica.<br />
I dispositivi per la rimozione di cateteri/elettrocateteri devono essere utilizzati esclusivamente da medici esperti in tecniche e<br />
dispositivi per la rimozione di cateteri/elettrocateteri.<br />
PRECAUZIONI<br />
Prima di utilizzare questo dispositivo per la rimozione di cateteri/elettrocateteri i medici devono aver ricevuto informazioni su:<br />
Interventional Lead Extraction: Concepts, Tools, and Techniques (videotape, 1992).<br />
Brodell GK, et al. Chronic transvenous pacemaker lead removal using a unique, sequential transvenous system.<br />
Am J Cardiol 1990; 66:964-966.<br />
Byrd CL, et al. Lead extraction: indications and techniques. Cardiol Clin 1992; 10:735-748.<br />
Byrd CL, et al. Intravascular techniques for extraction of permanent pacemaker leads. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 101:989-997.<br />
Byrd CL, et al. Intravascular lead extraction using locking wire guide stylets and sheaths. PACE 1990; 13:1871-1875.<br />
Fearnot NE, et al. Intravascular lead extraction using locking wire guide stylets, sheaths, and other techniques.<br />
PACE 1990; 13:1864-1870.<br />
Smith HJ, et al. Five-years experience with intravascular lead extraction. PACE 1994; 17:2016-2020.<br />
Per ulteriori copie del precedente materiale informativo, in dotazione in originale con il sistema LEAD EXTRACTION, contattare la<br />
COOK <strong>Vascular</strong> <strong>Incorporated</strong>, +1-724-845-8621, o fax +1-724-845-2848.<br />
Prima della procedura considerare le dimensioni del catetere/elettrocatetere in relazione alle dimensioni dei dispositivi di LEAD<br />
EXTRACTION per determinare eventuali incompatibilità.<br />
Se viene praticata la rimozione selettiva dei cateteri/elettrocateteri con l'intento di lasciare uno o più cateteri/elettrocateteri cronici<br />
impiantati, verificare il funzionamento dei cateteri/elettrocateteri non interessati per accertarsi che non siano stati spostati o<br />
danneggiati durante la procedura di estrazione.<br />
E' necessaria la competenza nella tecnica Seldinger. Fare attenzione ad evitare l'arteria e a penetrare la vena in maniera pulita ad un<br />
angolo basso.<br />
Non esercitare una forza eccessiva per afferrare e tirare ampie porzioni di elettrocatetere/catetere ripiegati nella guaina da 12 o 16<br />
Fr, in quanto potrebbero incastrarsi impedendo ulteriori movimenti delle guaine o del/i laccio/i.<br />
Come conseguenza dei rischi di complicazioni, medici con notevole esperienza in procedure di questo tipo consigliano le<br />
seguenti precauzioni:<br />
Preparazioni<br />
Ottenere un'anamnesi dettagliata dal paziente, incluso il gruppo sanguigno. Tenere a disposizione prodotti sanguigni appropriati.<br />
Verificare la ditta produttrice, il numero del modello e la data dell'impianto del catetere/elettrocatetere da rimuovere. Procedere alla<br />
valutazione radiografica/ecocardiografica delle condizioni, tipo e posizione del catetere/elettrocatetere.<br />
Usare una sala per la procedura che disponga di una fluoroscopia di qualità elevata, attrezzatura per la regolazione del ritmo<br />
cardiaco, defribillatore, confezione per toracotomia e per la pericardiocentesi. Disponibilità per eventuali interventi chirurgici<br />
ecocardiografici e cardiotoracici.<br />
Preparare/ricoprire di teli sterili il torace del paziente per eventuale toracotomia; preparare/ricoprire di teli sterili la coscia del paziente<br />
per l'approccio femorale.<br />
Preparare una regolazione del battito cardiaco di emergenza, come necessario.<br />
Disporre di una vasta gamma di guaine, stiletti di bloccaggio, stiletti per svitare elettrocateteri a fissaggio attivo, lacci ed attrezzatura<br />
accessoria.<br />
Procedura<br />
Usare il monitoraggio fluoroscopico durante TUTTE le manipolazioni della guaina, catetere/elettrocatetere o laccio.<br />
Monitorare l'ECG e la pressione del sangue arterioso continuamente durante la procedura ed il recupero.<br />
Prima di rimuovere un catetere/elettrocatetere che presenta una porzione extravascolare, è essenziale ispezionare attentamente il<br />
tratto extravascolare del catetere/elettrocatetere per garantire la rimozione di tutte le fascette per la sutura, fili di sutura e materiali<br />
di sutura a scorsoio.<br />
Durante l'avanzamento della(e) guaina(e) dilatatrice(i) mantenere un'adeguata tensione sul catetere/elettrocatetere (tramite il<br />
laccio del cestello o del <strong>NEEDLE'S</strong> EYE) per guidare la guaina(e) ed evitare danni alle pareti del vaso.<br />
Se una quantità eccessiva di tessuto cicatriziale o di calcificazione impedisce l'avanzamento della(e) guaina(e), considerare un<br />
approccio alternativo.<br />
Un'eccessiva forza con la(e) guaina(e) usata intravascolarmente potrebbe risultare in danni al sistema vascolare con conseguente<br />
necessità di intervento chirurgico risolutivo.<br />
In caso di rottura del catetere/elettrocatetere, valutarne i frammenti, procedere al recupero come indicato.<br />
Qualora dovesse svilupparsi ipotensione valutarla rapidamente, trattare come appropriato.<br />
A causa della rapida evoluzione della tecnologia relativa ai cateteri/elettrocateteri, questo dispositivo potrebbe non essere adatto<br />
alla rimozione di tutti i tipi di cateteri/elettrocateteri. In caso di dubbi o preoccupazioni relativamente alla compatibilità di questo<br />
dispositivo con particolari cateteri/elettrocateteri, contattare la ditta produttrice dei cateteri/ elettrocateteri.<br />
EFFETTI AVVERSI<br />
E' stata tentata l'estrazione di 3450 elettrocateteri cardiaci da 2338 pazienti utilizzando i dispositivi di rimozione di elettrocatetere<br />
intravascolare. Sono stati forniti rapporti prospettivi da 315 medici in 226 centri. Diciassette medici i cui casi rappresentavano<br />
1316 pazienti (56% di tutti i casi) hanno certificato che ogni estrazione tentata ed ogni complicazione è stata riportata ("Centri con<br />
obbligo di relazione dettagliata").<br />
L'unico caso di morte riferito in questa serie di 2338 pazienti è stato di morte risultata da tamponamento in un paziente infetto in<br />
cui l'innominata/la VCS/l'area atriale è stata trovata friabile ed i tentativi di fermare l'emorragia sono stati infruttuosi.<br />
Effetti avversi osservati<br />
La Tabella 1 riassume gli effetti avversi riportati. Questi dati includono anche complicazioni associate al reimpianto di nuovi<br />
elettrocateteri nella stessa procedura.<br />
Tabella 1. Effetti avversi osservati<br />
Tutti i tentativi di rimozione di elettrocateteri in 2338 pazienti<br />
Altre complicazioni "gravi" = fistola atrioventricolare che ha richiesto l'intervento chirurgico risolutivo della vena femorale;<br />
embolismo polmonare non fatale<br />
Complicazioni minori = aritmia che ha richiesto una cardioversione, ipotensione trattata con farmaci o liquidi senza trasfusione,<br />
spostamento degli elettrocateteri che non si desiderava rimuovere, infezione successiva, emottisi, pneumotorace, effusione<br />
pericardica di lieve entità o emotorace che non ha richiesto l'intervento chirurgico, ematoma a tasca risolto tramite reintervento e<br />
frammenti in migrazione classificati dai medici come complicazioni.<br />
Dalla regressione di dati logistica a più varianti dai centri con obbligo di relazione dettagliata:<br />
• Il rischio di complicazioni aumentava con il numero di elettrocateteri rimossi e con medici con esperienza inferiore a 50<br />
procedure.<br />
• Nella donne si è verificata una maggiore frequenza di complicazioni gravi rispetto agli uomini (2,3% rispetto allo 0,8%)<br />
Eventi avversi potenziali<br />
Gli eventi avversi potenziali connessi alla procedura di estrazione intravascolare di cateteri/elettrocateteri includono (in ordine di<br />
effetti potenziali più frequenti):<br />
spostamento o danno dei cateteri/elettrocateteri non interessati<br />
ematoma della parete toracica<br />
trombosi<br />
aritmia<br />
betteriemia acuta<br />
ipotensione acuta<br />
pneumotorace<br />
ictus<br />
frammento in migrazione dal catetere/oggetto<br />
embolia polmonare<br />
lacerazione o strappo delle strutture vascolari del miocardio<br />
emopericardio<br />
tamponamento cardiaco<br />
emotorace<br />
morte<br />
STUDI CLINICI<br />
I dati in archivio relativi al follow up dei pazienti sono stati forniti da 315 medici presso 226 centri che utilizzavano i dispositivi di<br />
rimozione dell'elettrocatetere intravascolare tra il gennaio 1994 e l'aprile 1996.<br />
Demografia<br />
E' stata tentata l'estrazione di 3540 elettrocateteri cardiaci da 2338 pazienti. Le indicazioni erano infezione (27%, incluso 4%<br />
setticemia), rioperazione di pace-maker con rimozione di elettrocateteri non funzionali o incompatibili (25%), rimozione di<br />
elettrocateteri Accufix o Encor (46%) e una vasta gamma di altre cause (2%, inclusi gli elettrocateteri fluttuanti o in migrazione,<br />
elettrocateteri abbandonati che provocano aritmia, insufficienza della tricuspide, trombosi, tumore in loco, occlusione della vena<br />
cava superiore (VCS), dolore e uno 0,3% non specificato). L'età dei pazienti (media ± DS) era di 64 ± 17 anni (fascia 5-96 anni).<br />
Dei 2338 pazienti, il 59% erano uomini, il 41% donne. Gli elettrocateteri sono stati impiantati per una media di 47 ± 41 mesi<br />
(massimo 24 anni). Di 3540 elettrocateteri, il 53% erano atriali, il 46% ventricolari e l'1% erano elettrocateteri della vena cava<br />
superiore.<br />
Metodi<br />
Gli elettrocateteri sono stati rimossi attraverso la vena di impianto (approccio venoso superiore) o attraverso la vena femorale,<br />
utilizzando attrezzi speciali e varie procedure come necessario. I dati sono stati analizzati usando l'analisi ad una e a più varianti.<br />
Gli elettrocateteri sono stati estratti usando un approccio superiore nell'84% dei casi, un approccio femorale nel 4% ed un<br />
approccio combinato superiore e femorale nell'11%.<br />
Risultati<br />
La tabella 2 illustra il tasso di successo generale per paziente e per elettrocatetere.<br />
Tabella 2. Estrazioni positive<br />
Tutte le rimozioni degli elettrocateteri tentate, N = 3540 elettrocateteri in 2338 pazienti<br />
La tabella 3 illustra i dispositivi usati con l'approccio superiore.<br />
Tabella 3. Strumenti usati per l'estrazione<br />
Per la rimozione dell'elettrocatetere tentata esclusivamente con approccio superiore (n = 2989)<br />
* I dati sono stati raccolti prima della disponibilità dello stiletto di bloccaggio di Wilkoff<br />
I dispositivi usati per rimuovere gli elettrocateteri con l'approccio femorale includevano guaine femorali, guide a punta deflettibile,<br />
cestelli ad ansa elicoidale di Dotter e qualche volta altri dispositivi di recupero quali lacci ad ansa o cateteri pigtail.<br />
Il tessuto cicatriziale peggiorava con la durata dell'impianto ed è stata la principale causa di fallimento del recupero<br />
dell'elettrocatetere.<br />
Con la regressione logistica a più varianti:<br />
• l'estrazione parziale o fallita è stata più frequente con impianti di maggiore durata, raddoppiata ogni 3 anni<br />
• la rimozione completa è stata più frequente quando maggiore era l'esperienza del medico<br />
• la rimozione completa è stata più frequente per gli elettrocateteri atriali rispetto a quelli ventricolari<br />
• la rimozione completa è stata più frequente per gli elettrocateteri infetti rispetto a quelli non infetti<br />
• la rimozione completa è stata meno frequente nei pazienti più giovani.<br />
ISTRUZIONI PER L'USO<br />
Istruzioni per l'uso consigliate: Laccio <strong>NEEDLE'S</strong> EYE<br />
N.B.: Oltre a seguire scrupolosamente le "Istruzioni per l'uso consigliate" per questo dispositivo, consultare le<br />
"Considerazioni cliniche per la rimozione di elettrocateteri o cateteri: Approccio Femorale" illustrate nei paragrafi seguenti<br />
di questo inserto.<br />
ATTENZIONE: E' necessaria competenza della tecnica Seldinger. Prestare attenzione per evitare l'arteria e per penetrare la vena in<br />
maniera pulita e ad un angolo basso.<br />
ATTENZIONE: usare il monitoraggio fluoroscopico durante la manipolazione di guaine, cateteri/elettrocateteri o lacci.<br />
ATTENZIONE: Prima di rimuovere un catetere/elettrocatetere che abbia un tratto extravascolare è essenziale ispezionare<br />
attentamente il tratto catetere/elettrocatetere extravascolare per garantire la rimozione di tutte le fascette per la sutura, fili di<br />
sutura e materiali di sutura a scorsoio.<br />
1. Usare la tecnica Seldinger per l'inserimento sterile di una guida nel vaso. Sotto controllo fluoroscopico, inserire la guaina<br />
introduttrice da 16 Fr.<br />
2. Eseguire questa fase esclusivamente se è necessario il reinserimento del laccio <strong>NEEDLE'S</strong> EYE attraverso una guaina<br />
femorale interna da 12 Fr, altrimenti passare al punto 3.<br />
a) Sulla base prossimale dell'assemblato laccio <strong>NEEDLE'S</strong> EYE, liberare l'introduttore dalla sua posizione di riposo, ruotando<br />
il connettore Luer.<br />
b) Far scivolare in avanti il tubo introduttore, verso la punta distale del laccio <strong>NEEDLE'S</strong> EYE.<br />
c) Far avanzare con cautela il tubo introduttore sull'ansa del laccio <strong>NEEDLE'S</strong> EYE, ritirando l'ansa all'interno del tubo<br />
introduttore. Lasciare esposta una piccola parte dell'ansa.<br />
d) inserire l'estremità distale del tubo introduttore nel connettore Luer prossimale della guaina femorale interna da 12 Fr.<br />
e) Spingere l'assemblato <strong>NEEDLE'S</strong> EYE attraverso il tubo introduttore e nella guaina femorale interna da 12 Fr. Far avanzare<br />
il laccio <strong>NEEDLE'S</strong> EYE finché la punta dell'ansa non cominci ad emergere dalla guaina femorale interna da 12 Fr.<br />
f) Riportare il tubo introduttore nella sua posizione di riposo alla base prossimale dell'assemblato <strong>NEEDLE'S</strong> EYE e fissarne<br />
la posizione ruotando il connettore Luer.<br />
3. Introdurre l'assemblato <strong>NEEDLE'S</strong> EYE (che adesso è ritirato all'interno della guaina femorale interna da 12 Fr) nella guaina<br />
introduttrice da 16 Fr già in posizione nel vaso. Far avanzare l'assemblato, usando il controllo fluoroscopico, finché l'estremità<br />
distale della guaina femorale interna da 12 Fr, con il laccio <strong>NEEDLE'S</strong> EYE, non sia uscita dall'estremità distale della guaina<br />
introduttrice da 16 Fr e si trovi adiacente all'oggetto impiantato. È possibile usare la via laterale per il lavaggio per infusione<br />
di liquidi o per riempire il lume interno del laccio con soluzione salina.<br />
4. Rilasciare il "needle's eye", usando il controllo fluoroscopico, ritirando la guaina femorale interna da 12 Fr. Quando la guaina<br />
viene ritirata, il "needle's eye" emergerà e comincerà ad attorcigliarsi prendendo la sua forma originale. Accertarsi che l'ansa<br />
del "needle's eye" si posizioni intorno all'oggetto impiantato.<br />
5. Dopo che l'ansa del "needle's eye" si è posizionata sul corpo dell'oggetto impiantato, il "filo" deve essere esteso<br />
completamente spingendo totalmente in avanti la manopola nera sull'impugnatura. Accertarsi che il corpo dell'oggetto<br />
impiantato sia totalmente circondato dall'ansa del "needle's eye" e dal "filo". L'impegno avviene quando il "filo" è<br />
posizionato completamente all'interno dell'ansa del "needle's eye", con la manopola a scivolo scanalata nera<br />
dell'impugnatura completamente in avanti.<br />
6. Dopo aver confermato l'impegno tra il "needle's eye" ed il "filo", è possibile afferrare o catturare saldamente l'oggetto impiantato,<br />
mantenendo ferma l'impugnatura del laccio "needle's eye" e facendo avanzare la guaina da 12 Fr in posizione distale finché<br />
l'oggetto impiantato non venga tenuto saldo contro l'estremità distale della guaina da 12 Fr.<br />
7. L'oggetto impiantato viene preparato per la rimozione facendo avanzare la guaina introduttrice da 16 Fr sull'oggetto e/o ritirando<br />
la guaina femorale interna da 12 Fr, finché l'oggetto penetri nella guaina da 16 Fr.<br />
8. Dopo aver liberato l'oggetto impiantato e ritirato nella guaina introduttrice da 16 Fr, ritirare l'assemblato laccio <strong>NEEDLE'S</strong> EYE<br />
insieme con l'oggetto fuori dal vaso, mantenendo l'emostasi.<br />
Considerazioni cliniche per la rimozione di elettrocateteri, cateteri o altri oggetti impiantati:<br />
L'esperienza clinica nella rimozione di elettrocateteri da 2338 pazienti ha identificato diverse considerazioni per le tecniche di<br />
rimozione di elettrocateteri usando l'approccio superiore o femorale. Medici con notevole esperienza nelle tecniche di rimozione di<br />
elettrocateteri hanno suggerito le seguenti considerazioni per la rimozione di elettrocateteri, cateteri o altri oggetti impiantati usando<br />
l'approccio femorale.<br />
Parte I. Accesso alla vena<br />
ATTENZIONE: E' necessaria la competenza nella tecnica Seldinger. Fare attenzione ad evitare l'arteria e a penetrare la vena in maniera<br />
pulita ad un angolo basso<br />
ATTENZIONE: Usare il monitoraggio fluoroscopico durante TUTTE le manipolazioni della guaina, catetere/elettrocatetere o laccio.<br />
ATTENZIONE: Prima di rimuovere il catetere/elettrocatetere che ha una porzione extravascolare è essenziale ispezionare attentamente<br />
il tratto catetere/elettrocatetere extravascolare per garantire la rimozione di tutte le fascette per la sutura, fili di sutura e materiali di<br />
sutura a scorsoio.<br />
1. Inserire il dilatatore nella guaina da 16 Fr (guaina esterna). Usare la tecnica Seldinger per l'inserimento sterile dell'ago montato<br />
sulla siringa e della guida nella vena femorale. Accertarsi che il dilatatore conduca la guaina ed inserire la guaina introduttrice<br />
da 16 Fr ed il dilatatore sotto controllo fluoroscopico. Rimuovere il dilatatore e far avanzare la guaina finché si estenda fino al<br />
terzo medio della vena cava inferiore.<br />
Parte II. Intrappolare l'oggetto impiantato<br />
2. Seguire le "Istruzioni per l'uso consigliate" per:<br />
far avanzare la guaina da 12 Fr contenente il laccio da utilizzare (guida a punta deflettente con cestello di Dotter oppure il laccio<br />
<strong>NEEDLE'S</strong> EYE) all'interno della guaina introduttrice da 16 Fr.<br />
rimuovere il laccio,<br />
e intrappolare il catetere/elettrocatetere o l'altro oggetto impiantato.<br />
Parte III. Rimozione dell'oggetto impiantato<br />
3. Se si rimuove l'elettrocatetere a fissaggio attivo, ruotare il laccio (cestello ad ansa elicoidale o laccio <strong>NEEDLE'S</strong> EYE), in senso<br />
antiorario per svitare il meccanismo di fissaggio.<br />
4. Mantenendo un'adeguata tensione sull'oggetto impiantato attraverso il laccio chiuso (cestello o laccio <strong>NEEDLE'S</strong> EYE),<br />
preparare l'oggetto impiantato per la rimozione facendo avanzare la guaina da 16 Fr sull'oggetto per incapsularlo. Frantumare<br />
delicatamente eventuali adesioni fibrotiche incontrate durante l'avanzamento della guaina. (Dove possibile, la guaina da 12 Fr<br />
può essere fatta avanzare per facilitare la dilatazione).<br />
5. Per un elettrocatetere cardiaco, se l'elettrocatetere non è stato liberato quando la guaina si avvicina al miocardio, posizionare<br />
la guaina da 16 Fr a circa un centimetro dal miocardio, accertandosi che la guaina da 12 Fr sia stata ritirata nella guaina da<br />
16 Fr di almeno 6 cm. Mentre la guaina da 16 Fr è mantenuta in posizione stabilizzando la guaina nel punto di accesso nella<br />
coscia, applicare controtrazione aggiungendo tensione al laccio (cestello o laccio <strong>NEEDLE'S</strong> EYE), tirare la punta<br />
dell'elettrocatetere nella guaina ritirando l'endocardio contro la punta distale della guaina da 16 Fr. Tirare con fermezza<br />
l'elettrocatetere finché la punta dell'elettrocatetere sia liberata dal miocardio e venga tirata nella guaina.<br />
6. Quando l'oggetto impiantato è stato liberato dal tessuto e ritirato nella guaina da 16 Fr, ritirare la guaina nella vena cava inferiore.<br />
Rimuovere l'intero assemblato mantenendo l'emostasi.<br />
N.B.: Se si rimuovono più cateteri/elettrocateteri, lasciare la guaina da 16 Fr in posizione finché tutti i cateteri/elettrocateteri non siano<br />
stati estratti. Se si utilizza una guida a punta deflettente ed un cestello di Dotter, per estrarre i seguenti elettrocateteri usare una nuova<br />
guida a punta deflettente, cestello di Dotter e guaina da 12 Fr.<br />
N.B.: Per evitare potenziali complicazioni, esaminare attentamente eventuali cateteri/elettrocateteri rotti. Una spirale di elettrocatetere<br />
esposta a lungo potrebbe lacerare il cuore o perdere frammenti che poi potrebbero migrare probabilmente nell'arteria polmonare. E'<br />
possibile usare un catetere pigtail o un laccio ad ansa chiusa per recuperare un catetere/elettrocatetere dall'arteria polmonare,<br />
riposizionandolo nel ventricolo per la rimozione.<br />
CONFEZIONI<br />
Il dispositivo viene fornito in confezioni sterili monouso.<br />
REFERENZE<br />
Brodell GK, et al. A novel approach to determining the cause of pacemaker lead failure. Cleveland Clinic J Med 1992; 59:91-92.<br />
Brodell GK, et al. Chronic transvenous pacemaker lead removal using a unique, sequential transvenous system. Am J Cardiol 1990; 66:964-966.<br />
Byrd CL. Management of implant complications. In Ellenbogen KA, Kay GN, Wilkoff BL, eds. Clinical Cardiac Pacing.<br />
Philadelphia: WB Saunders, 1995:491-522.<br />
Byrd CL, et al. Lead extraction: indications and techniques. Cardiol Clin 1992; 10:735-748.<br />
Byrd CL, et al. Intravascular techniques for extraction of permanent pacemaker leads. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:989-997.<br />
Byrd CL, et al. Intravascular lead extraction using Locking Stylets and sheaths. PACE 1990; 13:1871-1875.<br />
Dotter CT, et al. Transluminal extraction of catheter and guide fragments from the heart and great vessels; 29 collected cases.<br />
Am J Roentgenol 1972;111(3):467-472.<br />
Espinosa RE, et al. The Dotter retriever and pigtail catheter: efficacy in extraction of chronic transvenous pacemaker leads.<br />
PACE 1993; 16:2337-2342.<br />
Fearnot NE, et al. Intravascular lead extraction using Locking Stylets, sheaths, and other techniques. PACE 1990; 13:1864-1870.<br />
Fisher RG, et al. Evaluation of current techniques for nonsurgical removal of intravascular iatrogenic foreign bodies.<br />
Am J Roentgenol 1978;130:541-548.<br />
Foster CJ, et al. Percutaneous removal of ventricular pacemaker electrodes using a Dormier basket. Int J Cardiol 1988; 21:127-134.<br />
Smith HJ, et al. Five-years experience with intravascular lead extraction. PACE 1994; 17:2016-2020.<br />
Taliercio CP, et al. Pigtail catheter for extraction of pacemaker lead (letter to the editor). JACC 1985; 5:1020.<br />
Trohman RG, et al. Successful percutaneous extraction of a chronic left ventricular pacing lead. PACE 1991; 14:1448-1451.<br />
LEAD EXTRACTION, WORK STATION e <strong>NEEDLE'S</strong> EYE sono marchi di fabbrica della COOK <strong>Vascular</strong> <strong>Incorporated</strong>.<br />
P.O. Box 529 Route 66, River Road<br />
Leechburg, PA 15656 USA<br />
Phone: +1-724-845-8621<br />
Fax: +1-724-845-2848<br />
EUROPEAN REPRESENTATIVE:<br />
WILLIAM COOK EUROPE ApS<br />
SANDET 6, DK-4632<br />
BJAEVERSKOV, DENMARK<br />
<strong>Cook</strong> <strong>Vascular</strong><br />
<strong>Incorporated</strong><br />
Boucle <strong>NEEDLE'S</strong> EYE<br />
Ce dispositif ne peut être vendu qu’a un médecin ou selon sa prescription.<br />
DESCRIPTION DES INSTRUMENTS<br />
Le collet <strong>NEEDLE'S</strong> EYE est composé d'un dispositif de récupération en nitinol/acier inoxydable logé dans deux gaines<br />
télescopiques 8 et 12 French (Téflon), le dispositif de récupération comprenant une boucle "chas d'aiguille" et un "introducteur". La<br />
longueur de travail nominale est de 95 cm. L'instrument est utilisé avec une gaine d'introduction de 16 French.<br />
INDICATIONS<br />
La Boucle <strong>NEEDLE'S</strong> EYE est utilisée chez les patients nécessitant la récupération percutanée de sondes cardiaques, de cathéters<br />
implantés, de fragments de cathéters ou de guides et autres corps étrangers.<br />
Utilisation avec d'autres instruments<br />
Le Boucle <strong>NEEDLE'S</strong> EYE peut être utilisé conjointement avec les instruments d'extraction de cathéters/de sondes du groupe COOK<br />
<strong>Vascular</strong> <strong>Incorporated</strong> ci-dessous :<br />
Stylet de verrouillage<br />
Gaine de dilatation en acier inoxydable de Byrd<br />
Set de gaines de dilatation en acier inoxydable télescopiques de Byrd<br />
Set de gaines de dilatation de Byrd - polypropylène ou Téflon<br />
Gaine de dilatation flexible renforcée en métal<br />
WORK STATION de Byrd<br />
Respecter scrupuleusement les "Instructions et conseils d'utilisation" pour chaque instrument utilisé.<br />
CONTRE-INDICATIONS<br />
Aucune connue.<br />
MISES EN GARDE<br />
Évaluer le risque thérapeutique et le bénéfice recherché des procédures de retrait du cathéter/de la sonde intravasculaire dans les<br />
cas où :<br />
l'élément devant être retiré a une forme ou une configuration dangereuse,<br />
la probabilité de désintégration du cathéter/de la sonde et par conséquent de risque élévé d'embolie fragmentaire,<br />
des végétations sont attachées directement sur le corps du cathéter/de la sonde.<br />
Les instruments de retrait de cathéters/de sondes ne doivent être utilisés que dans les établissements équipés d'installations de<br />
chirurgie thoracique.<br />
Les instruments de retrait de cathéters/de sondes ne doivent être utilisés que par des praticiens expérimentés.<br />
PRÉCAUTIONS<br />
Avant d'utiliser cet instrument de retrait de cathéter/de sonde, les praticiens doivent assimiler les informations suivantes :<br />
Interventional Lead Extraction: Concepts, Tools, and Techniques (videotape, 1992).<br />
Brodell GK, et al. Chronic transvenous pacemaker lead removal using a unique, sequential transvenous system.<br />
Am J Cardiol 1990; 66:964-966.<br />
Byrd CL, et al. Lead extraction: indications and techniques. Cardiol Clin 1992; 10:735-748.<br />
Byrd CL, et al. Intravascular techniques for extraction of permanent pacemaker leads. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 101:989-997.<br />
Byrd CL, et al. Intravascular lead extraction using locking wire guide stylets and sheaths. PACE 1990; 13:1871-1875.<br />
Fearnot NE, et al. Intravascular lead extraction using locking wire guide stylets, sheaths, and other techniques.<br />
PACE 1990; 13:1864-1870.<br />
Smith HJ, et al. Five-years experience with intravascular lead extraction. PACE 1994; 17:2016-2020.<br />
Pour obtenir des copies supplémentaires des informations précédentes, initialement fournies avec le système LEAD EXTRACTION,<br />
contacter COOK <strong>Vascular</strong> <strong>Incorporated</strong> au +1-724-845-8621, ou par fax au +1-724-845-2848.<br />
Avant la procédure, évaluer la taille du cathéter/de la sonde par rapport à la taille des instruments EXTRACTION DE SONDE pour<br />
déterminer une éventuelle incompatibilité.<br />
En cas de retrait sélectif des cathéters/sondes, c'est-à-dire laisser un ou plusieurs cathéters/ sondes en place, les cathéters/sondes<br />
non ciblés doivent être testés pour s'assurer qu'ils n'ont pas été endommagés ou délogés lors de la procédure d'extraction.<br />
Il faut avoir l'expérience de la technique de Seldinger. Prendre soin d'éviter l'artère et de pénétrer proprement dans la veine à un<br />
angle de faible amplitude.<br />
Ne pas saisir et tirer de larges portions de cathéter/de sonde repliées dans la gaine 12 ou 16 French avec une force excessive, car<br />
cela pourrait bloquer et empêcher tout mouvement des gaines ou du/des boucle(s).<br />
Suite aux risques de complications, les praticiens ayant une grande expérience de cette procédure ont fait les<br />
recommandations suivantes :<br />
Préparations :<br />
Se procurer les antécédents détaillés du patient, y compris son groupe sanguin. Les produits sanguins appropriés doivent être<br />
disponibles rapidement.<br />
Vérifier le nom du fabricant, le modèle, la date d'implantation du cathéter/de la sonde qui doit être retiré. Évaluer par<br />
radiographie/échocardiographie l'état, le type et la position du cathéter/de la sonde.<br />
Utiliser une salle de procédure qui possède une fluoroscopie de haute définition, un équipement d'électro-entraînement, un<br />
défibrillateur, un plateau de thoracotomie et un plateau de péricardiocentèse. L'échocardiographie et la chirurgie cardio-thoracique<br />
doivent être rapidement disponibles.<br />
Procéder à la préparation du champ opératoire/recouvrir le thorax du patient de champs stériles en vue d'une thoracotomie; procéder<br />
à la préparation du champ opératoire/recouvrir l'aine du patient de champs stériles pour procéder à l'approche fémorale.<br />
Préparer l'électro-entraînement de réserve si nécessaire.<br />
Avoir à portée une grande variété de gaines, de stylets de verrouillage, de stylets pour dévisser les sondes à fixation actives, de<br />
boucles et d'accessoires.<br />
Procédure<br />
Utiliser le contrôle fluoroscopique pendant TOUTES les manipulations de boucle, de cathéter/de sonde et de gaine. Contrôler<br />
l'ECG et la pression artérielle en permanence tout au long de la procédure et pendant la phase de réveil.<br />
Avant de retirer un cathéter/ une sonde dont un segment est extravasculaire, il est essentiel de vérifier soigneusement la voie<br />
extravasculaire du cathéter/de la sonde pour assurer le retrait de points d'ancrage, des sutures et des différentes attaches.<br />
Lors de l'introduction de gaine(s) dans le cathéter/la sonde, maintenir la tension adéquate sur le cathéter/ la sonde (via la boucle<br />
à panier ou la boucle <strong>NEEDLE'S</strong> EYE) pour guider la/les gaine(s) et éviter les lésions des parois vasculaires.<br />
Si des tissus cicatriciels excessifs ou la calcification empêche(nt) l'introduction de la/des gaine(s), envisager une autre alternative.<br />
Une force excessive exercée sur une/des gaine(s) utilisée(s) par voie intravasculaire peut endommager le système vasculaire et<br />
requérir une réparation chirurgicale.<br />
Si le cathéter/la sonde se rompt, évaluer la présence de fragments; les récupérer selon la procédure indiquée.<br />
En cas d'hypotension, évaluer rapidement et traiter de façon appropriée.<br />
En raison de l'évolution technologique rapide des cathéters/sondes, il est possible que cet instrument ne convienne pas pour le<br />
retrait de tous les cathéters/ sondes. En cas de questions ou d'inquiétudes concernant la compatibilité de cet instrument avec des<br />
cathéters/sondes spécifiques, contacter le fabricant.<br />
COMPLICATIONS<br />
L'extraction de 3540 sondes cardiaques chez 2338 patients a été pratiquée au moyen d'instruments de retrait de sondes<br />
intravasculaires. Des rapports prospectifs ont été fournis par 315 praticiens dans 226 centres. Dix-sept praticiens, dont les cas<br />
représentaient 1316 patients (56% de l'ensemble des cas), ont certifié que chaque extraction et chaque complication ont fait l'objet<br />
d'un rapport ("Rapport complet").<br />
La seule mort signalée dans cette série de 2338 patients résultait d'une tamponnade chez un patient contaminé dont la zone<br />
auriculaire/VCS/innominée était friable et les tentatives de stopper l'hémorragie ont été vaines.<br />
Complications observées<br />
Le tableau 1 résume les complications observées. Ces données comprennent également les complications associées à la<br />
réimplantation de nouvelles sondes.<br />
Tableau 1. Complications observées<br />
Ensemble des retraits de sondes chez 2338 patients<br />
Autre complication "majeure" = fistule artérioveineuse nécessitant une réparation chirurgicale de la veine fémorale; embolie<br />
pulmonaire non fatale<br />
Complication mineure = arythmies qui ont nécessité un rétablissement du rythme sinusal, hypotension traitée par des<br />
médicaments ou des solutés sans transfusion, détachement de sondes qui ne devaient pas être enlevées, infection à retardement,<br />
hémoptysie, pneumothorax, épanchement péricardique mineur ou hémothorax qui n'ont pas nécessité d'intervention, hématome<br />
péricardique qui a nécessité une réopération, des fragments qui ont migrés classifiés par les praticiens comme étant des<br />
complications<br />
Régression logistique multifactiorelle des données des centres ayant fourni des rapports complets :<br />
• le risque de complication augmentait avec le nombre de sondes retirées et avec les praticiens ayant pratiqué moins de<br />
50 procédures<br />
• une fréquence plus élevée de complications majeures était notée chez les femmes par rapport aux hommes (2,3% contre<br />
0,8%)<br />
Complications Potentielles<br />
Les complications potentielles en relation avec la procédure de retrait intravasculaire de cathéters/ sondes sont (énumérées par<br />
ordre croissant d'effet potentiel) :<br />
déplacement et endommagement de cathéters/ sondes non ciblés<br />
hématome de la paroi thoracique<br />
thrombose<br />
arythmie<br />
bactériémie aiguë<br />
hypotension aiguë<br />
pneumothorax<br />
choc cérébral<br />
migration de fragments de cathéter/d'objet<br />
embolie pulmonaire<br />
lacération ou déchirure des structures vasculaires ou du myocarde<br />
hémopéricarde<br />
tamponnade cardiaque<br />
hémothorax<br />
mort<br />
ÉTUDES CLINIQUES<br />
Les données prospectives enregistrées ont été fournies par 315 praticiens dans 226 centres utilisant des instruments de retrait<br />
de sondes intravasculaires entre janvier 1994 et avril 1996.<br />
Démographie<br />
On a procédé à l'extraction de 3540 sondes cardiaques chez 2338 patients. Les indications étaient : infection (27%, y compris 4%<br />
de septicémie), réopération pour stimulateur cardiaque avec retrait de sondes nonfonctionnelles ou incompatibles (25%), retrait<br />
de sondes Accufix ou Encor (46%) et d'autres causes (2%, y compris sondes migrantes ou détachées, sondes abandonnées qui<br />
causaient des arythmies, des insuffisances tricuspidiennes, des thromboses, des tumeurs sur site, des occlusions de la veine cave<br />
supérieure (VCS), des douleurs et 0,3% non spécifiées). L'età dei pazienti (media ± DS) era di 64 ± 17 anni (fascia 5-96 anni).<br />
Parmi les 2338 patients, 59% étaient des hommes et 41% des femmes. Les sondes étaient implantées depuis une moyenne de 47<br />
± 41 mois (maximum 24 ans). Parmi les 3540 sondes, 53% étaient auriculaires, 46% étaient ventriculaires et 1% était des sondes<br />
de la VCS.<br />
Méthodes<br />
Les sondes ont été enlevées par la veine d'implantation (approche veineuse supérieure) ou via la veine fémorale, en utilisant des<br />
instruments spécialisés et diverses procédures. On a utilisé l'analyse multifactorielle et unifactorielle pour étudier les données. Les<br />
sondes ont été retirées en utilisant une approche supérieure dans 84% des cas, une approche fémorale dans 4% des cas et par<br />
voies supérieure et fémorale combinées dans 11% des cas.<br />
Résultats<br />
Le tableau 2 montre le taux de succès global par patient et par dérivation.<br />
Tableau 2. Extraction réussie<br />
Ensemble des retraits de sondes tentés, N = 3540 sondes chez 2338 patients<br />
Le tableau 3 indique les instruments utilisés pour l'approche supérieure.<br />
Tableau 3. Instruments d'extraction utilisés<br />
Pour les retraits de sondes tentés seulement par voie supérieure ( n = 2989)<br />
* Les données ont été recueillies avant la disponibilité du stylet de verrouillage Wilkoff.<br />
Les instruments utilisés pour retirer les sondes par approche fémorale étaient les gaines fémorales, les guides à embout déflecteur,<br />
les paniers à boucle hélicoïdale de Dotter, et parfois d'autres instruments de retrait tels que les récupérateurs à boucle ou les<br />
cathéters pigtail.<br />
Le tissu cicatriciel augmentait considérablement en fonction de la durée d'implantation et était la principale cause d'échec.<br />
Régression logistique multifactorielle :<br />
• plus la durée d'implantation était longue, plus le retrait partiel ou nul était fréquent, doublant tous les 3 ans<br />
• plus les praticiens étaient expérimentés, plus le retrait complet était fréquent<br />
• le retrait complet était plus fréquent pour des sondes auriculaires que ventriculaires<br />
• le retrait complet était plus fréquent pour des sondes infectées que non-infectées<br />
• le retrait complet était moins fréquent chez des patients plus jeunes.<br />
5. Lorsque la boucle " needle's eye "est placée sur le corps de l'objet implanté , il faut déployer entièrement " le crochet d'attache"<br />
en avançant à fond le bouton noir situé sur la poignée. S'assurer que le corps de l'instrument implanté est bien encerclé par la<br />
boucle <strong>NEEDLE'S</strong> EYE et le « crochet d'attache ». Le « crochet » est enclenché lorsqu'il se trouve totalement à l'intérieur<br />
de la boucle et que le bouton à glissière noir de la poignée est avancé à fond.<br />
6. Lorsque la boucle <strong>NEEDLE'S</strong> EYE et le « crochet » sont effectivement enclenchés, l'objet implanté peut être saisi ou capturé<br />
solidement en maintenant la poignée de la boucle <strong>NEEDLE'S</strong> EYE en position et en avançant la gaine 12 Fr de façon distale<br />
jusqu'à ce que l'objet implanté se trouve contre l'extrémité distale de la gaine 12 Fr.<br />
7. L'objet implanté est prêt à être retiré; avancer la gaine d'introduction 16 Fr sur l'objet et/ou rétracter la gaine fémorale interne<br />
12 Fr, jusqu'à ce que l'objet implanté pénètre dans la gaine 16 Fr.<br />
8. Lorsque l'objet implanté est libéré et qu'il se trouve dans la gaine d'introduction 16 Fr, retirer l'ensemble de la boucle <strong>NEEDLE'S</strong><br />
EYE et l'objet capturé du vaisseau, tout en maintenant l'hémostase.<br />
Considérations cliniques pour le retrait de sondes, cathéters ou autres objets d'implantation :<br />
L'expérience clinique de retrait des sondes chez 2338 patients a permis d'identifier plusieurs considérations concernant cette<br />
technique de retrait par voie supérieure et fémorale. Les praticiens ayant une grande expérience du retrait de sondes ont suggéré<br />
les considérations suivantes.<br />
Partie I. Accès au vaisseau<br />
ATTENTION : Il faut avoir l'expérience de la technique de Seldinger. Prendre soin d'éviter l'artère et de pénétrer proprement dans<br />
la veine à un angle de faible amplitude.<br />
ATTENTION : Utiliser le contrôle fluoroscopique pendant toutes les manipulations de récupérateur à boucle, de cathéter/de<br />
sonde et de gaine.<br />
ATTENTION : Avant de retirer un cathéter/ une sonde dont un segment est extravasculaire, il est essentiel de vérifier<br />
soigneusement la voie extravasculaire du cathéter/de la sonde pour assurer le retrait de toutes protections de point d'ancrage,<br />
des sutures et des différentes attaches.<br />
1. Introduire le dilatateur dans la gaine 16 French (gaine externe). Utiliser la technique Seldinger pour l'introduction stérile d'une<br />
aiguille équipée d'une seringue et d'un guide dans la veine fémorale. S'assurer que le dilatateur entraîne la gaine et introduire la<br />
gaine d'introduction 16 French et le dilatateur sous contrôle fluoroscopique. Retirer le dilatateur et introduire la gaine jusqu'à ce<br />
qu'elle se trouve au milieu du tiers de la veine cave inférieure.<br />
Partie II. Préhension de l'objet implanté<br />
2. Respecter les "Instructions et conseils d'utilisation" pour :<br />
introduire la gaine 12 French contenant la boucle à utiliser (guide à embout déflecteur avec panier de Dotter, ou boucle<br />
<strong>NEEDLE'S</strong> EYE) dans la gaine d'introduction 16 French,<br />
déployer la boucle,<br />
et saisir le cathéter/sonde ou tout autre objet implanté.<br />
Partie III. Retrait de l'objet implanté<br />
3. Lors du retrait d'une sonde de fixation active, tourner la boucle (panier à boucle hélicoïdale ou boucle <strong>NEEDLE'S</strong> EYE) dans le<br />
sens anti-horaire pour dévisser le mécanisme de fixation.<br />
4. Maintenir la tension adéquate sur l'objet implanté via la boucle fermée (panier ou collet <strong>NEEDLE'S</strong> EYE), préparer l'objet<br />
implanté pour le retrait en avançant la gaine 16 French sur l'objet pour l'encapsuler. Rompre soigneusement les adhérences<br />
fibreuses rencontrées lors de l'introduction de la gaine. (Lorsque c'est possible, la gaine 12 French peut également être introduite<br />
pour faciliter la dilatation).<br />
5. Pour une sonde cardiaque, si la sonde n'a pas été libérée au moment où la gaine s'approche du myocarde, placer la gaine<br />
16 French à environ un centimètre du myocarde, en s'assurant que la gaine 12 French est rétractée dans la gaine 16 French<br />
d'au moins 6 centimètres. Maintenir la gaine 16 French en position en la stabilisant au niveau de l'aine puis exercer une traction<br />
inverse en augmentant la tension exercée sur la boucle (panier ou boucle <strong>NEEDLE'S</strong> EYE). Ceci a pour effet de tirer l'extrémité<br />
de la sonde dans la gaine et de tirer l'endocarde contre l'extrémité distale de la gaine 16 French. Tirer fermement sur la sonde<br />
jusqu'à ce que l'extrémité de la sonde soit libérée du myocarde et rétractée dans la gaine.<br />
6. Lorsque l'objet implanté est libéré des tissus et rétracté dans la gaine 16 French, rétracter la gaine dans la veine cave inférieure.<br />
Retirer l'ensemble tout en maintenant l'hémostase.<br />
NOTE : En cas de retrait de plusieurs cathéters/sondes, laisser la gaine 16 French en place jusqu'à ce que tous les<br />
cathéters/sondes soient retirés. En cas d'utilisation du guide à embout déflecteur et du panier de Dotter, utiliser de nouveaux<br />
guide, panier et gaine 12 French pour retirer les gaines suivantes.<br />
NOTE : Pour éviter les complications potentielles, examiner soigneusement les cathéters/sondes cassés. Une boucle de sonde<br />
longtemps exposée pourrait lacérer le coeur ou un fragment libre pourrait migrer, éventuellement vers l'artère pulmonaire.<br />
Utiliser un cathéter pigtail ou une boucle fermée pour récupérer un cathéter/une sonde dans l'artère pulmonaire, en les<br />
repositionnant dans le ventricule pour les retirer.<br />
LIVRAISON<br />
Cet instrument est livré stérile et est prévu pour usage unique.<br />
RÉFÉRENCES<br />
Brodell GK, et al. A novel approach to determining the cause of pacemaker lead failure. Cleveland Clinic J Med 1992; 59:91-92.<br />
Brodell GK, et al. Chronic transvenous pacemaker lead removal using a unique, sequential transvenous system. Am J Cardiol 1990; 66:964-966.<br />
Byrd CL. Management of implant complications. In Ellenbogen KA, Kay GN, Wilkoff BL, eds. Clinical Cardiac Pacing.<br />
Philadelphia: WB Saunders, 1995:491-522.<br />
Byrd CL, et al. Lead extraction: indications and techniques. Cardiol Clin 1992; 10:735-748.<br />
Byrd CL, et al. Intravascular techniques for extraction of permanent pacemaker leads. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:989-997.<br />
Byrd CL, et al. Intravascular lead extraction using Locking Stylets and sheaths. PACE 1990; 13:1871-1875.<br />
Dotter CT, et al. Transluminal extraction of catheter and guide fragments from the heart and great vessels; 29 collected cases.<br />
Am J Roentgenol 1972;111(3):467-472.<br />
Espinosa RE, et al. The Dotter retriever and pigtail catheter: efficacy in extraction of chronic transvenous pacemaker leads.<br />
PACE 1993; 16:2337-2342.<br />
Fearnot NE, et al. Intravascular lead extraction using Locking Stylets, sheaths, and other techniques. PACE 1990; 13:1864-1870.<br />
Fisher RG, et al. Evaluation of current techniques for nonsurgical removal of intravascular iatrogenic foreign bodies.<br />
Am J Roentgenol 1978;130:541-548.<br />
Foster CJ, et al. Percutaneous removal of ventricular pacemaker electrodes using a Dormier basket. Int J Cardiol 1988; 21:127-134.<br />
Smith HJ, et al. Five-years experience with intravascular lead extraction. PACE 1994; 17:2016-2020.<br />
Taliercio CP, et al. Pigtail catheter for extraction of pacemaker lead (letter to the editor). JACC 1985; 5:1020.<br />
Trohman RG, et al. Successful percutaneous extraction of a chronic left ventricular pacing lead. PACE 1991; 14:1448-1451.<br />
LEAD EXTRACTION, WORK STATION ET <strong>NEEDLE'S</strong> EYE sont des marques déposées de COOK <strong>Vascular</strong> <strong>Incorporated</strong>.<br />
P.O. Box 529 Route 66, River Road<br />
Leechburg, PA 15656 USA<br />
Phone: +1-724-845-8621<br />
Fax: +1-724-845-2848<br />
EUROPEAN REPRESENTATIVE:<br />
WILLIAM COOK EUROPE ApS<br />
SANDET 6, DK-4632<br />
BJAEVERSKOV, DENMARK<br />
<strong>Cook</strong> <strong>Vascular</strong><br />
<strong>Incorporated</strong><br />
Il tubo introduttore è stato fatto avanzare<br />
Ansa ritirata all'interno del tubo introduttore<br />
Connettore<br />
Luer<br />
Guaina da<br />
12 Fr<br />
Tubo introduttore<br />
Tubo introduttore inserito nel connettore Luer<br />
Tube introducteur avancé<br />
Boucle introduite dans le<br />
tube introducteur<br />
Embout<br />
Luer<br />
Gaine<br />
12 Fr<br />
Tube<br />
Introducteur<br />
Tube introducteur introduit dans l’embout Luer
<strong>NEEDLE'S</strong> EYE-snara<br />
Försäljning av denna utrustning är endast tillåten till läkare eller på läkares rekvisition.<br />
PRODUKTBESKRIVNING<br />
<strong>NEEDLE'S</strong> EYE-snaran består av en uttagningsmekanism av tråd av rostfritt stål/nitinol, som ligger inne i två "teleskop-verkande"<br />
sheather av TFE (teflon), 8 respektive 12 Fr. Uttagningsmekanismen består av en "nålöge"-formad slinga och en "påträdare". Den<br />
nominella effektiva längden är 95 cm. Produkten används genom en 16 Fr. introducer.<br />
INDIKATIONER<br />
<strong>NEEDLE'S</strong> EYE-snara är avsedd att användas på patienter som på perkutan väg behöver få avlägsnat pacemaker elektrod,<br />
kvarliggande katetrar, fragment av kateterslang eller av ledare, samt andra kroppsfrämmande enheter.<br />
Användning med andra enheter<br />
<strong>NEEDLE'S</strong> EYE-snara kan användas tillsammans med följande kateter-/kabelutdragningsenheter från <strong>Cook</strong> <strong>Vascular</strong> <strong>Incorporated</strong><br />
Låsstilett<br />
Byrd dilatatorsheath av rostfritt stål<br />
Byrd teleskopdilatatorsheathset av rostfritt stål<br />
Byrd dilatatorsheathset – polypropen eller teflon<br />
Metallarmerad böjlig dilatatorsheath<br />
Byrd WORK STATION<br />
Tänk på att följa "Rekommenderad bruksanvisning" för varje enhet.<br />
KONTRAINDIKATIONER<br />
Inga kända<br />
VARNINGAR<br />
Väg de negativa effekterna (risken för patienten) vid ett avlägsnande av en intravaskulär kateter/kabel mot de positiva, i fall då:<br />
den enhet som skall avlägsnas har en riskabel form eller konfiguration,<br />
det föreligger hög risk att katetern/kabeln sönderfaller med fragmentembolism som följd,<br />
eller vävnad har vuxit fast direkt på katetern/kabeln.<br />
Kateter-/kabelutdragningsenheterna får endast användas på kliniker med utrustning för thoraxkirurgi.<br />
Kateter-/kabelutdragningsenheterna får endast användas av läkare med god kännedom om teknikerna vid och utrustningen för<br />
utdragning av katetrar/elektrodkablar.<br />
FÖRSIKTIGHETSÅTGÄRDER<br />
Innan en läkare använder denna kateter-/kabelutdragningsenhet måste han/hon ha tillgodogjort sig informationen i:<br />
Interventional Lead Extraction: Concepts, Tools, and Techniques (videotape, 1992).<br />
Brodell GK, et al. Chronic transvenous pacemaker lead removal using a unique, sequential transvenous system.<br />
Am J Cardiol 1990; 66:964-966.<br />
Byrd CL, et al. Lead extraction: indications and techniques. Cardiol Clin 1992; 10:735-748.<br />
Byrd CL, et al. Intravascular techniques for extraction of permanent pacemaker leads. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 101:989-997.<br />
Byrd CL, et al. Intravascular lead extraction using locking wire guide stylets and sheaths. PACE 1990; 13:1871-1875.<br />
Fearnot NE, et al. Intravascular lead extraction using locking wire guide stylets, sheaths, and other techniques.<br />
PACE 1990; 13:1864-1870.<br />
Smith HJ, et al. Five-years experience with intravascular lead extraction. PACE 1994; 17:2016-2020.<br />
För extrakopior av ovanstående information, som ursprungligen medföljde LEAD EXTRACTION-systemet ber vi er kontakta COOK<br />
SWEDEN AB, Stora Åvägen 19B, 436 34 ASKIM, Phone: 031-748 09 70; Fax: 031-748 09 77.<br />
Före ingreppet måste man jämföra storleken på katetern/elektrodkabeln och LEAD EXTRACTION-enheterna, så att eventuell<br />
inkompatibilitet kan konstateras.<br />
Om man selektivt avlägsnar vissa katetrar/elektrodkablar och avser att lämna kvar en eller flera kroniskt implanterade katetrar/kablar,<br />
måste de kvarlämnade katetrarna/kablarna därefter testas för att kontrollera att de ej har skadats eller rubbats under<br />
utdragningsförfarandet.<br />
Erfarenhet av Seldingerteknik erfordras. Var noga med att undvika artären och att gå in i venen på ett "rent" sätt och i en flack vinkel.<br />
Bruka ej alltför stor kraft för att greppa och dra stora avsnitt av dubbelvikt elektrodkabel/kateter in i 12 Fr.- eller 16 Fr.-sheathen,<br />
eftersom den kan fastna och hindra vidare flyttning av sheather eller snara/snaror.<br />
Till följd av den höga risken för komplikationer har läkare med stor erfarenhet av detta förfarande rekommenderat följande<br />
försiktighetsåtgärder:<br />
Förberedelser<br />
Ta upp en noggrann anamnes, inklusive patientens blodgrupp. Lämpliga blodprodukter måste finnas tillgängliga med kort varsel.<br />
Ta reda på tillverkare, modellnummer och implantationsdatum för den kateter/elektrodkabel som skall avlägsnas. Bedöm<br />
kateterns/kabelns kondition, typ och läge med hjälp av röntgen eller ultraljud.<br />
I det rum som används för ingreppet bör det finnas högkvalitativ fluoroskopi, hjärtstimuleringsutrustning, defibrillator,<br />
thorakotomibricka och perikardiocentesbricka. Ultraljud och utrustning för öppen hjärtkirurgi skall finnas tillgängliga med kort varsel.<br />
Preparera och drapera patientens bröstkorg för eventuell thorakotomi; preparera och drapera patientens ljumske för femoralisaccess.<br />
Sätt vid behov in backup-systemet för hjärtstimulering.<br />
Se till att det finns ett stort sortiment av sheather, låsstiletter, stiletter för att skruva loss kablar med aktiv fixering, snaror och<br />
hjälputrustning.<br />
Under ingreppet<br />
Använd övervakning med fluoroskopi under ALL manipulation av kateter/kabel eller snara. Övervaka EKG och artärtryck<br />
kontinuerligt under hela ingreppet och på post op.<br />
Innan man avlägsnar en kateter/elektrodkabel som har ett extravaskulärt avsnitt, är det väsentligt att man noggrant granskar den<br />
extravaskulära kateter-/kabelkanalen så att alla suturhylsor, alla suturer och allt förankringsmaterial har avlägsnats.<br />
När man för in en sheath/sheather över katetern/elektrodkabeln, måste man bibehålla adekvat sträckning av<br />
katetern/elektrodkabeln (via korg-snaran eller <strong>NEEDLE'S</strong> EYE-snaran) för att styra sheathen/sheatherna och förhindra skada på<br />
kärlväggarna.<br />
Om sheathen/sheatherna inte kan föras in på ett säkert sätt p.g.a. omfattande ärrvävnad eller kalcifiering, skall man överväga en<br />
annan metod.<br />
Om alltför stor kraft appliceras på sheathen/sheatherna intravaskulärt, kan detta ge upphov till skada på kärlsystemet som kräver<br />
kirurgisk behandling.<br />
Om katetern/elektrodkabeln bryts av, skall man bedöma fragmentets storlek och plocka ut det om så är indicerat.<br />
Om hypotension utvecklas: gör en snabb bedömning; behandla på lämpligt sätt.<br />
Till följd av den snabba utvecklingen inom kateter-/elektrodkabelteknologin, kan denna enhet eventuellt vara olämplig för utdragning<br />
av vissa typer av katetrar/kablar. Om det föreligger någon tveksamhet angående kompatibiliteten mellan denna enhet och vissa<br />
bestämda katetrar/kablar, ber vi er kontakta tillverkaren av katetern/kabeln.<br />
BIVERKNINGAR<br />
Man har försökt dra ut 3540 hjärtelektrodkablar från 2338 patienter med användning av intravaskulära utdragningsenheter.<br />
Prospektiva rapporter lämnades av 315 läkare vid 226 centra. Sjutton läkare, vilkas fall motsvarar 1315 patienter (56% av samtliga<br />
fall), intygade att varje försök till utdragning och varje komplikation rapporterades ("Fullständig rapportering").<br />
Det enda dödsfall som rapporterades i denna serie på 2338 patienter var ett dödsfall till följd av tamponad hos en infekterad patient<br />
som hade en mycket skör region kring truncus brachiocephalicus/vena cava superior/förmaket och där försöken att stoppa<br />
blödningen ej var framgångsrika.<br />
Observerade biverkningar<br />
De rapporterade biverkningarna är sammanfattade i tabell 1. Dessa data inkluderar även komplikationer kopplade till reimplantation<br />
av nya kablar vid samma ingrepp.<br />
Tabell 1. Observerade biverkningar<br />
Alla försök till utdragning av elektrodkabel som utförts på 2338 patienter<br />
Annan "allvarlig" komplikation = AV-fistel som krävde kirurgisk behandling av vena femoralis; icke-fatal lungemboli<br />
Mindre komplikation = arytmier som krävt elkonvertering, hypotension som behandlats med läkemedel eller vätska utan<br />
transfusion, lägesrubbning av elektrodkablar som ej skulle avlägsnas, sen infektion, hemoptys, pneumothorax, mindre<br />
perikardieutgjutning eller hemothorax som ej krävde någon behandling, hematom i fickan som behandlats med omoperation, samt<br />
migrerande fragment som av läkare klassificerats såsom komplikationer<br />
Multivariat logistisk regression av data från centra med fullständig rapportering visar att:<br />
• risken för komplikationer ökade med antalet avlägsnade elektrodkablar och om läkaren hade erfarenhet av färre än 50<br />
tidigare ingrepp<br />
• kvinnor hade en högre frekvens av allvarliga komplikationer än män (2,3% mot 0,8%)<br />
Potentiella biverkningar<br />
Potentiella biverkningar relaterade till intravaskulärt utdragande av katetrar/elektrodkablar innefattar (i ordning efter ökad<br />
svårighetsgrad hos de potentiella verkningarna):<br />
lägesrubbning av eller skada på kateter/elektrodkabel som ej skulle avlägsnas<br />
hematom i thoraxväggen<br />
trombos<br />
arytmi<br />
akut bakteriemi<br />
akut hypotension<br />
pneumothorax<br />
stroke<br />
migrerande fragment från kateter/kroppsfrämmande enhet<br />
lungemboli<br />
laceration eller ruptur av kärlstrukturer eller myokard<br />
hemoperikardium<br />
hjärttamponad<br />
hemothorax<br />
dödsfall<br />
KLINISKA STUDIER<br />
Prospektiva registerdata erhölls från 315 läkare vid 226 centra som använde intravaskulära elektrodutdragningsenheter mellan<br />
januari 1994 och april 1996.<br />
Demografi<br />
Totalt genomfördes försök att dra ut 3540 hjärtelektrodkablar på 2338 patienter. Indikationerna var infektion (27%, inklusive 4%<br />
septicemi), pacemaker-reoperation med avlägsnande av icke fungerande eller inkompatibla kablar (25%), avlägsnande av Accufix-<br />
eller Encor-kablar (46%) och en rad andra indikationer (2%, inklusive fritt flytande eller migrerande kablar, kvarlämnade kablar som<br />
orsakade arytmier, tricuspidalisinsufficiens, trombos, tumör på platsen, ocklusion av vena cava superior, smärta samt 0,3%<br />
ospecificerade). Patienternas ålder (medelvärde ± SD) var 64 ± 17 år (intervall: 5-96 år). Av de 2338 patienterna var 59% män<br />
och 41% kvinnor. Kablarna hade varit implanterade under i genomsnitt 47 ± 41 månader (maximum: 24 år). Av de 3540 kablarna<br />
var 53% förmakskablar, 46% var ventrikulära kablar och 1% var vena cava superior-kablar.<br />
Metoder<br />
Elektrodkablarna avlägsnades genom implantationsvenen (övre venaccess) eller via vena femoralis, med hjälp av speciella<br />
redskap och olika förfaranden, alltefter behov. Data analyserades med univariat och multivariat analys. Elektrodkablarna drogs ut<br />
via en övre ven i 84% av fallen, via vena femoralis i 4% av fallen och med en kombination av övre ven och femoralisven i 11% av<br />
fallen.<br />
Resultat<br />
Tabell 2 visar den totala frekvensen lyckade avlägsnanden per patient och per elektrod.<br />
Tabell 2. Lyckade avlägsnanden<br />
Alla försök till avlägsnande, N = 3540 kablar hos 2338 patienter<br />
Tabell 3 visar vilka enheter som användes via en övre ven.<br />
Tabell 3. Använda redskap vid utdragandet<br />
Endast vid försök till utdragande via en övre ven (n = 2989)<br />
*Dessa data är insamlade innan Wilkoff låsstilett fanns tillgänglig.<br />
De enheter som användes för att avlägsna elektrodkablar via vena femoralis innefattade femoralis-sheather, ledare för krökning av<br />
kateterspets, Dotter spiralöglekorgar, och ibland, andra uttagningsanordningar som sling-snaror eller pigtail-kateterar.<br />
Ärrvävnaden ökade i svårighetsgrad med varaktigheten för implantatet, och var den huvudsakliga orsaken till fall där avlägsnandet<br />
misslyckades.<br />
Multivariat logistisk regression visar att:<br />
• partiellt eller misslyckat utdragande var vanligare när implantatet legat inne längre tid; frekvensen fördubblades för varje<br />
treårsperiod<br />
• fullständigt avlägsnande var vanligare ju mer erfaren läkaren var<br />
• fullständigt avlägsnande var vanligare för förmaks- än för ventrikelkablar<br />
• fullständigt avlägsnande var vanligare för infekterade än för icke infekterade kablar<br />
• fullständigt avlägsnande var mindre vanligt för yngre patienter<br />
BRUKSANVISNING<br />
Rekommenderad bruksanvisning för <strong>NEEDLE'S</strong> EYE-snara<br />
OBS! Utöver att "Rekommenderad bruksanvisning" för produkten måste följas noga, hänvisar vi även till "Kliniska<br />
överväganden vid avlägsnande av elektrodkablar eller katetrar: Övre ven", i nästa avsnitt av denna bipacksedel.<br />
OBS! Erfarenhet av Seldingertekniken erfordras. Var noga med att undvika artären och att gå in i venen på ett "rent" sätt och i en<br />
flack vinkel.<br />
OBS! Använd övervakning med fluoroskopi under all manipulation av sheather, kateter/kabel eller snaror.<br />
OBS! Innan man avlägsnar en kateter/elektrodkabel som har ett extravaskulärt avsnitt, är det väsentligt att man noggrant granskar<br />
den extravaskulära kateter-/kabelkanalen så att alla suturhylsor, alla suturer och allt förankringsmaterial har avlägsnats.<br />
1. Använd Seldinger-teknik för att på ett sterilt sätt föra in en ledare i kärlet. För under ledning av fluoroskopi in 16 Fr.-introducern.<br />
2. Läs igenom detta steg endast om <strong>NEEDLE'S</strong> EYE-snaran på nytt behöver föras in genom en 12 Fr. femoral innersheath. Gå<br />
i annat fall vidare till steg 3.<br />
a) Titta på den proximala basen på <strong>NEEDLE'S</strong> EYE-enheten. Ta loss införingsröret från förvaringsläget genom att vrida<br />
Luerlock-donet.<br />
b) För införingsröret framåt, mot <strong>NEEDLE'S</strong> EYE-snarans distala spets.<br />
c) För försiktigt fram införingsröret över slingan på <strong>NEEDLE'S</strong> EYE-snaran och dra samtidigt in slingan i införingsröret. Lämna<br />
en liten bit av slingan synlig framför röret.<br />
d) Stick in den distala änden av införingsröret i det proximala Luerlock-donet på den femorala 12 Fr.-innersheathen.<br />
e) Skjut in <strong>NEEDLE'S</strong> EYE-enheten genom införingsröret och in i innersheathen. För in <strong>NEEDLE'S</strong> EYE-enheten tills spetsen<br />
på slingan börjar komma ut ur innersheathen.<br />
f) För tillbaka införingsröret till förvaringsläget vid den proximala basen på <strong>NEEDLE'S</strong> EYE-enheten och förankra det genom<br />
att vrida Luerlock-donet.<br />
3. För in <strong>NEEDLE'S</strong> EYE-enheten (som nu är dragen genom den femorala 12 Fr.-innersheathen) i 16 Fr.-introducern, som redan<br />
är inlagd i kärlet. För under ledning av fluoroskopi in enheten tills den distala änden av innersheathen, med <strong>NEEDLE'S</strong> EYE-<br />
snaran, har kommit ut ur den distala änden av introducern och befinner sig intill den kvarliggande enheten. Spolningsporten i<br />
sidoarmen kan användas för att infundera vätska eller för att för-fylla snarans inre lumen med koksaltlösning.<br />
4. Formera "nålsögat" under övervakning med fluoroskopi genom att dra tillbaka den femorala 12 Fr.-innersheathen. När sheathen<br />
dras tillbaka, kommer "nålsögat" fram och börjar böja sig till sin för-formerade konfiguration. Kontrollera att "nålsögats" slinga<br />
hamnar runt den kvarliggande enheten.<br />
5. När "nålsögats" slinga är placerad over kroppen på det inneboende objektet, skall "tråden" vara helt utsträckt genom att skjuta<br />
den svarta knappen på handtaget fullständigt framå Kontrollera att kroppen av den kvarliggande enheten helt omslutes av<br />
"nålsöge"-slingan och "påträdaren". "Påträdare" och "nålsöga" hakar fast i varandra när "påträdaren" är fullständigt<br />
inskjuten i "nålsögats" slinga, d.v.s. när den svarta skjutknappen på handtaget är maximalt framskjuten.<br />
6. När man kontrollerat att "nålsöga" och "påträdare" har hakat i varandra, kan man stadigt gripa eller fånga in den kvarliggande<br />
enheten genom att hålla handtaget på <strong>NEEDLE'S</strong> EYE-snaran stilla och föra fram 12 Fr.-sheathen i distal riktning, tills den<br />
kvarliggande enheten hålls fast mot den distala änden av 12 Fr.-sheathen.<br />
7. Förbered den kvarliggande enheten för utdragning genom att föra fram 16 Fr.-introducern över enheten och/eller dra tillbaka 12<br />
Fr.-sheathen, tills enheten kommer in i introducern.<br />
8. När den kvarliggande enheten är fri från vävnadsinkapsling och har dragits in i introducern, drar man ut <strong>NEEDLE'S</strong> EYE-<br />
enheten tillsammans med det främmande föremålet ur kärlet, under bibehållen hemostas.<br />
Kliniska överväganden vid avlägsnande av elektrodkablar, katetrar eller andra kvarliggande enheter:<br />
Kliniska erfarenheter från elektrodkablar som avlägsnats från 2338 patienter har pekat på punkter man bör ta i beaktande vid<br />
avlägsnande av kablar via övre ven eller via vena femoralis. Läkare med mycket stor erfarenhet av teknikerna för att avlägsna<br />
elektrodkablar har rekommenderat följande överväganden vid avlägsnande av elektrodkablar, katetrar eller andra kvarliggande<br />
enheter via vena femoralis.<br />
Del I. Access till kärlet<br />
OBS! Erfarenhet av Seldingertekniken erfordras. Var noga med att undvika artären och att gå in i venen på ett "rent" sätt och i en<br />
flack vinkel.<br />
OBS! Använd övervakning med fluoroskopi under all manipulation av sheath, kateter/kabel eller snara.<br />
OBS! Innan man avlägsnar en kateter/elektrodkabel som har ett extravaskulärt avsnitt, är det väsentligt att man noggrant granskar<br />
den extravaskulära kateter-/kabelkanalen så att alla suturhylsor, alla suturer och allt förankringsmaterial har avlägsnats.<br />
1. För in dilatatorn i 16 Fr.-sheathen (yttersheathen). Använd Seldinger-teknik för att på sterilt sätt föra in den på en spruta<br />
monterade nålen och ledaren i vena femoralis. Se till att dilatatorn kommer före sheathen och för så in 16 Fr.-introducern och<br />
dilatatorn under ledning av fluoroskopi. Dra ut dilatatorn och för in sheathen tills den når fram till den mellersta tredjedelen av<br />
vena cava inferior.<br />
Del II. Att snärja den kvarliggande enheten<br />
2. Följ "Rekommenderad bruksanvisning" för att:<br />
föra in 12 Fr.-sheathen som i sig har den snara som skall användas (ledare för krökning av kateterspets, med Dotterkorg eller<br />
<strong>NEEDLE'S</strong> EYE-snara) inuti 16 Fr.-introducern<br />
fälla ut korgen fånga<br />
upp katetern/kabeln eller den andra kvarliggande enheten<br />
Del III. Att dra ut den kvarliggande enheten<br />
3. Om kabeln har aktiv fixering, skall man vrida snaran (spiralöglekorgen eller <strong>NEEDLE'S</strong> EYE-snaran) moturs så att man skruvar<br />
loss fixeringsmekanismen.<br />
4. Se till att bibehålla en adekvat sträckning av den kvarliggande enheten med hjälp av den slutna snaran (korgen eller <strong>NEEDLE'S</strong><br />
EYE-snaran) och förbered samtidigt den kvarliggande enheten för utdragning genom att föra in 16 Fr.-sheathen över enheten<br />
så att den "kapslas in". Sönderdela försiktigt eventuella fibrotiska adhesioner som påträffas då sheathen förs in. (Där det är<br />
möjligt kan även 12 Fr.-sheathen föras in som en hjälp vid dilatationen).<br />
5. För hjärtelektrodkablar gäller, om kabeln ännu ej är fri när sheathen närmar sig myokardiet, att man placerar 16 Fr.-sheathen<br />
cirka 1 cm från myokardiet och därvid ser till att 12 Fr.-sheathen har dragits in åtminstone 6 cm i 16 Fr.-sheathen. Medan man<br />
håller 16 Fr.-sheathen i läge genom att stabilisera den vid ingångsstället i ljumsken, applicerar man mothåll genom att öka<br />
sträckningen av snaran (korgen eller <strong>NEEDLE'S</strong> EYE-snaran), och drar på detta sätt in elektrodspetsen i sheathen och för<br />
endokardiet mot 16 Fr.-sheathens distala spets. Dra jämnt och stadigt i elektrodkabeln tills elektrodspetsen går fri från<br />
myokardiet och dras in i sheathen.<br />
6. När den kvarliggande enheten är helt fri från förankrande vävnad och har dragits in i 16 Fr.-sheathen, drar man tillbaka sheathen<br />
in i vena cava inferior. Dra ut alltsammans som en enhet under bibehållen hemostas.<br />
OBS! Vid avlägsnande av flera katetrar/kablar lämnar man kvar 16 Fr.-sheathen tills alla katetrar/kablar har dragits ut. Om man<br />
använder en ledare för krökning av kateterspets och en Dotter-korg, måste man använda en ny ledare för krökning av<br />
kateterspets, Dotter-korg och 12 Fr.-sheath för varje ny kabel som skall dras ut.<br />
OBS! För att förebygga potentiella komplikationer skall man noga granska eventuellt söndertrasade katetrar/kablar. En lång<br />
blottlagd kabelspiral skulle kunna lacerera hjärtat, eller också skulle ett löst fragment kunna migrera, eventuellt till<br />
pulmonalisartären. Man kan använda en pigtailkateter eller sluten öglekorg för att ta ut en kateter/kabel från pulmonalisartären<br />
och placera om den i ventrikeln så att den kan dras ut.<br />
STERILITET<br />
Produkten levereras i sterilt skick och är avsedd för engångsbruk.<br />
REFERENSER<br />
Brodell GK, et al. A novel approach to determining the cause of pacemaker lead failure. Cleveland Clinic J Med 1992; 59:91-92.<br />
Brodell GK, et al. Chronic transvenous pacemaker lead removal using a unique, sequential transvenous system. Am J Cardiol 1990; 66:964-966.<br />
Byrd CL. Management of implant complications. In Ellenbogen KA, Kay GN, Wilkoff BL, eds. Clinical Cardiac Pacing. Philadelphia: WB<br />
Saunders, 1995:491-522.<br />
Byrd CL, et al. Lead extraction: indications and techniques. Cardiol Clin 1992; 10:735-748.<br />
Byrd CL, et al. Intravascular techniques for extraction of permanent pacemaker leads. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:989-997.<br />
Byrd CL, et al. Intravascular lead extraction using Locking Stylets and sheaths. PACE 1990; 13:1871-1875.<br />
Dotter CT, et al. Transluminal extraction of catheter and guide fragments from the heart and great vessels; 29 collected cases.<br />
Am J Roentgenol 1972;111(3):467-472.<br />
Espinosa RE, et al. The Dotter retriever and pigtail catheter: efficacy in extraction of chronic transvenous pacemaker leads.<br />
PACE 1993; 16:2337-2342.<br />
Fearnot NE, et al. Intravascular lead extraction using Locking Stylets, sheaths, and other techniques. PACE 1990; 13:1864-1870.<br />
Fisher RG, et al. Evaluation of current techniques for nonsurgical removal of intravascular iatrogenic foreign bodies.<br />
Am J Roentgenol 1978;130:541-548.<br />
Foster CJ, et al. Percutaneous removal of ventricular pacemaker electrodes using a Dormier basket. Int J Cardiol 1988; 21:127-134.<br />
Smith HJ, et al. Five-years experience with intravascular lead extraction. PACE 1994; 17:2016-2020.<br />
Taliercio CP, et al. Pigtail catheter for extraction of pacemaker lead (letter to the editor). JACC 1985; 5:1020.<br />
Trohman RG, et al. Successful percutaneous extraction of a chronic left ventricular pacing lead. PACE 1991; 14:1448-1451.<br />
LEAD EXTRACTION, WORK STATION och <strong>NEEDLE'S</strong> EYE är varumärken tillhöriga COOK <strong>Vascular</strong> <strong>Incorporated</strong>.<br />
P.O. Box 529 Route 66, River Road<br />
Leechburg, PA 15656 USA<br />
Phone: +1-724-845-8621<br />
Fax: +1-724-845-2848<br />
EUROPEAN REPRESENTATIVE:<br />
WILLIAM COOK EUROPE ApS<br />
SANDET 6, DK-4632<br />
BJAEVERSKOV, DENMARK<br />
<strong>Cook</strong> <strong>Vascular</strong><br />
<strong>Incorporated</strong><br />
<strong>NEEDLE'S</strong> EYE Schlinge<br />
Dieses Produkt darf nur auf ärztliche Anordnung verkauft werden.<br />
BESCHREIBUNG DES INSTRUMENTS<br />
Die <strong>NEEDLE'S</strong> EYE Schlinge besteht aus einem Rückholmechanismus aus einem Stahl-/Nitinoldraht, der sich in zwei teleskopartig<br />
ineinander gesteckten Teflon-Schleusen (8 und 12 FR) befindet. Der Rückholmechanismus besteht aus einer Nadelöhrschlinge und<br />
einem “Auffädler.” Die nominale Arbeitslänge beträgt 95 cm. Das Instrument wird durch eine 16 Fr-Einführungsschleuse benutzt.<br />
INDIKATIONEN<br />
Die <strong>NEEDLE'S</strong> EYE Schlinge wird bei Patienten eingesetzt, bei denen über einen perkutanen Zugang Herzelektroden, Verweilkatheter,<br />
Katheter-oder Führungsdrahtfragmente sowie andere Fremdkörper entfernt werden müssen.<br />
Einsatz mit anderen Instrumenten<br />
<strong>NEEDLE'S</strong> EYE Schlinge kann zusammen mit den folgenden Instrumenten zur Katheter-/Elektrodenextraktion von COOK <strong>Vascular</strong><br />
Inc. eingesetzt werden:<br />
Fixierungs-Stilett<br />
Byrd Dilatatorschleuse aus Stahl<br />
Byrd Teleskop-Dilatatorschleusenset aus Stahl<br />
Byrd Dilatatorschleusenset aus Polypropylen oder Teflon<br />
Metallverstärkte, flexible Dilatatorschleuse<br />
Byrd WORK STATION<br />
Befolgen Sie genau die "Gebrauchshinweise" der einzelnen Instrumente.<br />
KONTRAINDIKATIONEN<br />
Nicht bekannt.<br />
GEFAHRENHINWEISE<br />
Wägen Sie in folgenden Fällen die jeweiligen Risiken und Vorteile einer Entfernung von intravaskulären Kathetern/Elektroden<br />
sorgfältig ab:<br />
das zu entfernende Teil hat eine ungünstige Form oder Konfiguration;<br />
es ist sehr wahrscheinlich, daß der Katheter/die Elektrode zerfällt und zu einer Fragmentembolie führen wird;<br />
direkt am Katheter/an der Elektrode befinden sich Wucherungen<br />
Instrumente zur Katheter-/Elektrodenentfernung sollten nur in Institutionen eingesetzt werden, die mit einer Thoraxchirurgie<br />
ausgestattet sind.<br />
Instrumente zur Katheter-/Elektrodenentfernung sollten nur von Ärzten eingesetzt werden, die in den Techniken zur Katheter-<br />
/Elektrodenentfernung ausgebildet und erfahren sind und die Instrumente kennen.<br />
VORSICHTSMASSNAHMEN<br />
Bevor dieses Instrument zur Katheter-/Elektrodenentfernung eingesetzt wird, sollten die behandelnden Ärzte folgende Informationen<br />
zur Kenntnis genommen haben:<br />
Interventional Lead Extraction: Concepts, Tools, and Techniques (videotape, 1992).<br />
Brodell GK, et al. Chronic transvenous pacemaker lead removal using a unique, sequential transvenous system.<br />
Am J Cardiol 1990; 66:964-966.<br />
Byrd CL, et al. Lead extraction: indications and techniques. Cardiol Clin 1992; 10:735-748.<br />
Byrd CL, et al. Intravascular techniques for extraction of permanent pacemaker leads. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 101:989-997.<br />
Byrd CL, et al. Intravascular lead extraction using locking wire guide stylets and sheaths. PACE 1990; 13:1871-1875.<br />
Fearnot NE, et al. Intravascular lead extraction using locking wire guide stylets, sheaths, and other techniques.<br />
PACE 1990; 13:1864-1870.<br />
Smith HJ, et al. Five-years experience with intravascular lead extraction. PACE 1994; 17:2016-2020.<br />
Weitere Exemplare dieser o. g. Informationen, die dem LEAD EXTRACTION System beiliegen, können Sie bei COOK <strong>Vascular</strong><br />
Inc., +1-724-845-8621 oder Fax +1-724-845-2848 bestellen, oder wenden Sie sich an die zuständige COOK Vertretung.<br />
Prüfen Sie vor dem Eingriff die Größe des Katheters/der Elektrode im Verhältnis zur Größe der LEAD EXTRACTION Instrumente,<br />
um mögliche Inkompatibilitäten auszuschließen.<br />
Wenn Sie nur bestimmte Katheter/Elektroden entfernen möchten und einen oder mehrere Katheter/Elektroden implantiert lassen<br />
wollen, müssen Sie die im Körper verbliebenen Katheter/Elektroden nach dem Eingriff testen, um sicherzustellen, daß sie während<br />
der Entfernung der anderen Katheter/Elektroden nicht beschädigt oder verschoben wurden.<br />
Ärzte, die dieses Instrument einsetzen, müssen in der Seldinger-Technik ausgebildet und erfahren sein. Achten Sie darauf, nicht die<br />
Arterie zu treffen, sondern die Vene direkt und in einem flachen Winkel zu punktieren.<br />
Versuchen Sie nicht, große, doppelt liegende Teile von Kathetern/Elektroden zu greifen und mit übermäßiger Kraft in die 12 Fr oder<br />
16 Fr Schleuse hineinzuziehen, da diese in der Schleuse stecken bleiben können und so alle weiteren Bewegungen der Schleuse<br />
oder Schlinge verhindern.<br />
Aufgrund der bekannten, möglichen Komplikationen haben Ärzte, die mit diesem Verfahren bereits viel Erfahrung gesammelt<br />
haben, folgende Vorsichtsmaßnahmen zusammengestellt:<br />
Vorbereitung<br />
Sorgen Sie für eine gründliche Anamnese des Patienten, einschließlich seiner Blutgruppe. Entsprechende Blutkonserven sollten bei<br />
Bedarf sofort zur Verfügung stehen.<br />
Ermitteln Sie den Hersteller, die Modellnummer und das Implantationsdatum der zu entfernenden Katheter/Elektroden. Überprüfen<br />
Sie Zustand, Typ und Position der Katheter/Elektroden durch Röntgen/Echokardiographie.<br />
Führen Sie den Eingriff in einem Operationssaal durch, der mit qualitativ hochwertiger Fluoroskopie, Schrittmachergeräten,<br />
Defibrillator, Thorakotomie- und Perikardpunktions-Sets ausgestattet ist. Echokardiographie und Herz-Thorax-Chirurgie sollten<br />
innerhalb kürzester Zeit möglich sein.<br />
Bereiten Sie den Brustkorb des Patienten für eine mögliche Thorakotomie vor; bereiten Sie die Leistengegend des Patienten für einen<br />
femoralen Zugang vor.<br />
Sorgen Sie für einen zweiten Schrittmacher, falls notwendig.<br />
Legen Sie sich eine große Auswahl an Schleusen, Fixierungs-Stiletts, Stiletts zum Abschrauben von Elektroden mit aktiver Fixierung,<br />
Schlingen und weiteres Zubehör zurecht.<br />
Operation<br />
Führen Sie ALLE Eingriffe, bei denen Schleusen, Katheter/Elektroden oder Schlingen involviert sind, vollständig unter<br />
Durchleuchtungskontrolle durch. Ständige EKG- und arterielle Blutdruckkontrolle sind während des gesamten Eingriffs und<br />
anschließend notwendig.<br />
Bevor Sie einen Katheter/eine Elektrode mit extravaskulärem Teil entfernen, müssen Sie den extravaskulären Katheter-/<br />
Elektrodentrakt sorgfältig überprüfen, um sicherzustellen, daß alle Fadenhülsen, Fäden und anderes Befestigungsmaterial entfernt<br />
worden sind.<br />
Wenn Sie eine Dilatatorschleuse über einen Katheter/eine Elektrode einführen, sorgen Sie für die notwendige Spannung des<br />
Katheter/der Elektrode (mit einer Korbschlinge oder der <strong>NEEDLE'S</strong> EYE Schlinge), um die Schleuse zu führen und Verletzungen<br />
der Gefäßwände zu vermeiden.<br />
Wenn stark vernarbtes Gewebe oder Verkalkung eine gefahrlose Anwendung von Schleusen unmöglich machen, sollten Sie einen<br />
anderen Zugang in Erwägung ziehen.<br />
Wenn auf intravaskuläre Schleusen zu viel Kraft ausgeübt wird, kann das zu Schäden am vaskulären System führen, die nur operativ<br />
wieder beseitigt werden können.<br />
Wenn Katheter/Elektroden abbrechen, versuchen Sie die Fragmente zu lokalisieren und wie beschrieben zu entfernen.<br />
Wenn die Hypotension weiter fortschreitet, klären Sie sofort die Ursache und behandeln Sie den Patienten entsprechend.<br />
Aufgrund der sich rasch weiterentwickelnden Katheter-/Elektrodentechnologie ist es möglich, daß dieses Instrument nicht für die<br />
Entfernung aller Arten von Kathetern/Elektroden geeignet ist. Wenn Sie Fragen zur Kompatibilität dieses Instruments mit bestimmten<br />
Kathetern/Elektroden haben, wenden Sie sich bitte an den Hersteller der Katheter/Elektroden.<br />
NEBENWIRKUNGEN<br />
Bei 2.338 Patienten wurden Eingriffe zur Extraktion von 3.540 Kardialelektroden mit diesem Entfernungsset für intravaskuläre<br />
Elektroden vorgenommen. 315 Ärzte aus 226 medizinischen Institutionen haben prospektive Berichte eingereicht. 17 Ärzte, deren<br />
Fälle 1.316 Patienten ausmachten (56 % aller Fälle), haben bestätigt, daß sie alle Extraktionen und alle Komplikationen protokolliert<br />
haben ("Vollberichte").<br />
Bei den 2.338 Patienten wurde nur von einem einzigen Todesfall berichtet; dieser Tod wurde durch Perikardtamponade eines<br />
infizierten Patienten verursacht, bei dem der Bereich Truncus brachiocephalicus/Vena cava superior/Vorhof mürbe war und alle<br />
Versuche scheiterten, die Blutungen zu stoppen.<br />
Beobachtete Nebenwirkungen<br />
In Tabelle 1 sind alle beobachteten Nebenwirkungen aufgeführt. Diese Daten enthalten auch Komplikationen, die bei der<br />
Implantation neuer Elektroden während des gleichen Eingriffs auftraten.<br />
Tabelle 1 - Beobachtete Nebenwirkungen<br />
Alle Elektrodenextraktionen, die bei 2.338 Patienten angestrebt wurden.<br />
Andere "bedeutende" Komplikationen = eine AV-Fistel der Femoralvene mußte operativ behoben werden; nicht-tödliche<br />
Lungenembolie<br />
Kleinere Komplikationen = Arrhythmien, die Defibrillation erforderten; Hypotension, die mit Medikamenten oder Flüssigkeiten ohne<br />
Transfusion behandelt wurden; Verschieben von Elektroden, die nicht entfernt werden sollten; spätere Infektion; Hämoptyse;<br />
Pneumothorax; kleinere Perikardergüsse oder Hämatothorax, die keines Eingriffes bedurften; Taschenhämatom, das durch eine<br />
Reoperation beseitigt wurde; Migration von Fragmenten, die von den Ärzten als Komplikation eingestuft wurden.<br />
Eine multivariate Regression der Daten der Institutionen mit Vollberichten läßt folgende Schlußfolgerungen zu:<br />
• das Komplikationsrisiko nimmt mit der Anzahl der entfernten Elektroden und mit den Ärzten zu, die in weniger als 50<br />
vorangegangenen Eingriffen Erfahrungen sammeln konnten<br />
• bei Frauen traten häufiger "bedeutende" Komplikationen auf (2,3 % gegenüber 0,8 %)<br />
Mögliche Nebenwirkungen<br />
Zu den möglichen Nebenwirkungen bei der Extraktion von intravaskulären Kathetern/Elektroden gehören (aufgelistet nach<br />
Häufigkeit der möglichen Folgen):<br />
Verschieben oder Beschädigung von Kathetern/Elektroden, die nicht entfernt werden sollen<br />
Brustwandhämatom<br />
Thrombose<br />
Arrthytmie<br />
akute Bakterämie<br />
akute Hypotension<br />
Pneumothorax<br />
Schlaganfall<br />
abwanderndes Fragment von Katheter/Elektrode<br />
Lungenembolie<br />
Zerreißen/Aufplatzen von vaskulären Strukturen oder dem Myokard<br />
Hämoperikard<br />
Perikardtamponade<br />
Hämatothorax<br />
Tod<br />
KLINISCHE STUDIEN<br />
Von 315 Ärzten aus 226 medizinischen Institutionen wurden zwischen Januar 1994 und April 1996 Daten über den Einsatz dieses<br />
Entfernungssets für intravaskuläre Elektroden gesammelt.<br />
Demographie<br />
Es wurde bei 2.338 Patienten ein Eingriff zur Entfernung von 3.540 Kardialelektroden vorgenommen. Die Indikationen waren<br />
Infektionen (27 % einschließlich 4 % Sepsis), Schrittmacher-Reoperation mit Entfernung von nicht funktionierenden oder<br />
inkompatiblen Elektroden (25 %), Entfernung von Accufix- oder Encor-Elektroden (46 %) und diverse andere Gründe (2 %<br />
einschließlich frei flottierender und migrierende Elektroden, zurückgelassene Elektroden, die zu Herzrhythmusstörungen führten,<br />
Trikuspidalinsuffizienz, Thrombose, Tumor an der Elektrode, Verschluß der Vena cava superior, Schmerzen und 0,3 % ohne genaue<br />
Angabe). Das Alter der Patienten (Mittel ± Standardabweichung) betrug 64 ± 17 Jahre (von 5 bis 96 Jahre). 59 % der 2.338<br />
Patienten waren männlich, 41 % weiblich. Die Elektroden waren durchschnittlich vor 47 ± 41 Monaten implantiert worden<br />
(Maximum 24 Jahre). Von den 3.540 Elektroden waren 53 % atrial, 46 % ventrikulär und 1 % in der Vena cava superior positioniert.<br />
Methoden<br />
Die Elektroden wurden mit den jeweils notwendigen Spezialinstrumenten und verschiedenen Techniken durch die<br />
Implantationsvene (Venenzugang superior) oder durch die Femoralvene entfernt. Die Analyse der Daten erfolgte univariat und<br />
multivariat. 84 % der Extraktionen wurden durch einen superioren Zugang vorgenommen, 4 % durch einen femoralen Zugang und<br />
11 % durch einen kombinierten superioren und femoralen Zugang.<br />
Ergebnisse<br />
In Tabelle 2 ist die Gesamterfolgsrate pro Patient und pro Elektrode aufgeführt.<br />
Tabelle 2 - Erfolgsrate der Extraktionen<br />
Alle Elektrodenextraktionen, N = 3.540, bei 2.338 Patienten<br />
In Tabelle 3 sind die Instrumente aufgeführt, die für einen superioren Zugang benutzt wurden.<br />
Tabelle 3 - Eingesetzte Entfernungsinstrumente<br />
Nur für Elektrodenextraktionen durch den superioren Zugang (N = 2.989)<br />
* Die Daten wurden vor Verfügbarkeit des Wilkoff Fixierungs-Stiletts erhoben.<br />
Für die Entfernung von Elektroden durch den femoralen Zugang wurden folgende Instrumente eingesetzt: femorale Schleusen,<br />
Führungsdrähte mit steuerbaren Spitzen, Dotter Spiralschlaufenkorb und einige andere Extraktionsinstrumente wie Schlingen oder<br />
Pigtailkatheter.<br />
Die Vernarbung des Gewebes wird mit zunehmender Implantationsdauer immer stärker und war der Hauptgrund für nicht<br />
erfolgreiche Extraktionen.<br />
Eine multivariate Regression läßt folgende Schlußfolgerungen zu:<br />
• die Häufigkeit einer partiellen oder unmöglichen Extraktion stieg mit Zunahme der Implantationsdauer an und verdoppelte<br />
sich alle 3 Jahre<br />
• vollständige Extraktion nahm mit wachsender Erfahrung des Arztes zu<br />
• vollständige Extraktion war bei atrialen Elektroden häufiger als bei ventrikulären<br />
• vollständige Extraktion war bei infizierten Elektroden häufiger als bei nicht infizierten<br />
• vollständige Extraktion war bei jungen Patienten weniger häufig<br />
GEBRAUCHSANWEISUNG<br />
Gebrauchshinweise: <strong>NEEDLE'S</strong> EYE Schlinge<br />
HINWEIS: Befolgen Sie außer den "Gebrauchshinweisen" für dieses Instrument bitte auch die "Klinischen Anweisungen<br />
zur Entfernung von Elektroden oder Kathetern: femoraler Zugang" im nächsten Abschnitt dieser Packungsbeilage.<br />
ACHTUNG: Ärzte, die dieses Instrument einsetzen, müssen in der Seldinger-Technik ausgebildet und erfahren sein. Achten Sie<br />
darauf, nicht die Arterie zu treffen, sondern die Vene direkt und in einem flachen Winkel zu punktieren.<br />
ACHTUNG: Führen Sie alle Eingriffe, bei denen Schleusen, Katheter/Elektroden oder Schlingen involviert sind, vollständig unter<br />
Durchleuchtungskontrolle durch.<br />
ACHTUNG: Bevor Sie einen Katheter/eine Elektrode mit extravaskulärem Teil entfernen, müssen Sie den extravaskulären Katheter-/<br />
Elektrodentrakt sorgfältig überprüfen, um sicherzustellen, daß alle Fadenhülsen, Fäden und anderes Befestigungsmaterial entfernt<br />
worden sind.<br />
1. Führen Sie mittels Seldinger-Technik steril den Führungsdraht in das Gefäß ein. Führen Sie dann unter Durchleuchtungs-<br />
kontrolle die 16 Fr Schleuse ein.<br />
2. Führen Sie diesen Schritt nur durch, wenn die <strong>NEEDLE'S</strong> EYE Schlinge wieder durch die innere, femorale 12 Fr Schleuse<br />
eingeführt werden muß. Ansonsten fahren Sie mit Schritt 3 fort.<br />
a) Lösen Sie die Einführungsröhre, die sich am proximalen Ende des <strong>NEEDLE'S</strong> EYE Schlingenset befindet, aus ihrer<br />
Lagerposition, indem Sie am Luer-Konnektor drehen.<br />
b) Schieben Sie die Einführungsröhre vorwärts bis zur distalen Spitze der <strong>NEEDLE'S</strong> EYE Schlinge.<br />
c) Schieben Sie die Einführungsröhre vorsichtig über die Schlaufe der <strong>NEEDLE'S</strong> EYE Schlinge vor, so daß die Schlaufe in<br />
die Einführungsröhre gezogen wird. Lassen Sie einen kleinen Teil der Schlaufe herausragen.<br />
d) Führen Sie das distale Ende der Einführungsröhre in den proximalen Luer-Konnektor der inneren, femoralen 12 French<br />
Schleuse ein.<br />
e) Führen Sie das <strong>NEEDLE'S</strong> EYE Schlingenset durch die Einführungsröhre in die innere, femorale 12 French Schleuse ein.<br />
Schieben Sie das <strong>NEEDLE'S</strong> EYE Schlingenset so weit vor, daß die Spitze der Schlaufe etwas aus der inneren, femoralen 12<br />
French Schleuse herausragt.<br />
f) Schrauben Sie die Einführungsröhre wieder in ihrer Lagerposition am proximalen Ende des <strong>NEEDLE'S</strong> EYE Schlingensets<br />
am Luer-Konnektor fest.<br />
3. Führen Sie das <strong>NEEDLE'S</strong> EYE Schlingenset (das sich jetzt in der inneren, femoralen 12 French Schleuse befindet) in die 16<br />
Fr Einführungsschleuse ein, die sich bereits im Gefäß befindet. Schieben Sie das Schlingenset unter Durchleuchtungskontrolle<br />
so weit vor, bis das distale Ende der inneren, femoralen 12 French Schleuse mit der <strong>NEEDLE'S</strong> EYE Schlinge aus dem<br />
distalen Ende der 16 Fr Einführungsschleuse wieder austritt und sich neben dem zu entfernenden Objekt befindet. Der seitliche<br />
Spülanschluß kann zur Flüssigkeitsinfusion benutzt werden oder um das innere Lumen der Schlinge vorab mit Kochsalzlösung<br />
zu füllen.<br />
4. Legen Sie das "Needle's Eye" unter Durchleuchtungskontrolle frei, indem Sie die innere, femorale 12 French Schleuse<br />
zurückziehen. Das "Needle's Eye" entfaltet sich zu seiner vorgeformten Gestalt, während die Schleuse zurückgezogen wird.<br />
Achten Sie darauf, daß das "Needle's Eye" sich selbst um das zu entfernende Objekt positioniert.<br />
5. Nachdem die Schlaufe des "Needle's Eye" um das zu entfernende Objekt positioniert wurde, muß der "Auffädler" vollständig<br />
ausgefahren werden; schieben Sie dafür den schwarzen Knopf am Handgriff ganz nach vorn. Achten Sie darauf, daß das zu<br />
entfernende Objekt vollständig von der Schlaufe des "Needle's Eye" und dem “Auffädler” umschlossen ist. Das Objekt ist<br />
festgesetzt, wenn der “Auffädler” sich vollständig in der Schlaufe des "Needle's Eye" befindet und der schwarze Knopf<br />
vollständig nach vorn geschoben ist.<br />
6. Wenn Sie sich davon überzeugt haben, daß das Objekt zwischen "Needle's Eye" und “Auffädler” festsitzt, können Sie das zu<br />
entfernende Objekt sicher greifen oder einfangen, indem Sie den Handgriff der <strong>NEEDLE'S</strong> EYE Schlinge in dieser Position halten<br />
und die 12 Fr Schleuse nach distal vorschieben, bis das Objekt fest gegen das distale Ende der 12 Fr Schleuse gedrückt wird.<br />
7. Das zu entfernende Objekt wird zur Entnahme vorbereitet, indem Sie die 16 Fr Schleuse über das Objekt schieben und/oder die<br />
innere, femorale 12 Fr Schleuse zurückziehen, bis sich das Objekt in der 16 Fr Schleuse befindet.<br />
8. Nachdem das zu entfernende Objekt gelöst und in die 16 Fr Schleuse gezogen wurde, ziehen Sie unter Aufrechterhaltung der<br />
Hämostase das <strong>NEEDLE'S</strong> EYE Schlingenset mit dem darin befindlichen Objekt aus dem Gefäß zurück.<br />
Klinische Anweisungen bei der Entfernung von Elektroden, Kathetern oder anderen im Körper befindlichen Objekten:<br />
Durch die Erfahrungen, die bei der Entfernung von Elektroden bei 2.338 Patienten gewonnen wurden, konnten einige Anweisungen<br />
für die Technik bei der Elektrodenentfernung durch einen superioren oder femoralen Zugang formuliert werden. Ärzte, die bereits sehr<br />
viel Erfahrung mit Techniken zur Elektrodenentfernung gesammelt haben, geben die folgenden Empfehlungen bei der Entfernung von<br />
Elektroden durch einen femoralen Zugang.<br />
Teil I. Zugang zum Gefäß<br />
ACHTUNG: Ärzte, die dieses Instrument einsetzen, müssen in der Seldinger-Technik ausgebildet und erfahren sein. Achten Sie darauf,<br />
nicht die Arterie zu treffen, sondern die Vene direkt und in einem flachen Winkel zu punktieren.<br />
ACHTUNG: Führen Sie alle Eingriffe, bei denen Schleusen, Katheter/Elektroden oder Schlingen involviert sind, vollständig unter<br />
Durchleuchtungskontrolle durch.<br />
ACHTUNG: Bevor Sie einen Katheter/eine Elektrode mit extravaskulärem Teil entfernen, müssen Sie den extravaskulären Katheter-/<br />
Elektrodentrakt sorgfältig überprüfen, um sicherzustellen, daß alle Fadenhülsen, Fäden und anderes Befestigungsmaterial entfernt<br />
worden sind.<br />
1. Führen Sie den Dilatator in die 16 Fr-Schleuse (äußere Schleuse) ein. Mittels Seldinger-Technik führen sie steril eine Kanüle mit<br />
aufgesetzter Spritze und einen Führungsdraht in die Femoralvene ein. Überzeugen Sie sich, daß der Dilatator aus der Schleuse<br />
herausragt und führen Sie die 16 Fr-Schleuse und den Dilatator unter Durchleuchtungskontrolle ein. Entfernen Sie den Dilatator<br />
und schieben Sie die Schleuse vor, bis sie im mittleren Drittel der Vena cava inferior liegt.<br />
Teil II. Eine Schlinge um das im Körper befindliche Objekt legen<br />
2. Befolgen Sie die "Gebrauchshinweise", um:<br />
die 12 Fr-Schleuse mit der Schlinge (Führungsdraht mit steuerbarer Spitze und Dotter-Korb oder <strong>NEEDLE'S</strong> EYE Schlinge) in<br />
die 16 Fr-Schleuse einzuführen;<br />
die Schlinge freizusetzen;<br />
und diese um den Katheter/die Elektrode oder ein anderes im Körper befindliches Objekt herumzulegen.<br />
Teil III. Das im Körper befindliche Objekt herausholen<br />
3. Wenn es sich um eine Elektrode mit aktiver Fixierung handelt, drehen Sie die Schlinge (Spiralschlaufenkorb oder <strong>NEEDLE'S</strong><br />
EYE Schlinge) gegen den Uhrzeigersinn, um die Elektrode zu lösen.<br />
4. Halten Sie das zu entfernende Objekt mit der geschlossenen Schlinge unter Spannung (Korb oder <strong>NEEDLE'S</strong> EYE Schlinge) und<br />
schieben Sie die 16 Fr-Schleuse vor, um das Objekt einzuschließen. Lösen Sie vorsichtig fibrotische Adhäsionen, denen Sie<br />
während des Vorschiebens der Schleuse begegnen. (Wenn möglich, kann die 12 Fr-Schleuse auch vorgeschoben werden, um<br />
die Dilatation zu unterstützen.)<br />
5. Wenn bei Kardialelektroden die Elektrode immer noch nicht frei ist, wenn die Schleuse sich schon dem Myokard nähert,<br />
positionieren Sie die 16 Fr-Schleuse etwa einen Zentimeter vom Myokard entfernt und achten Sie darauf, daß die 12 Fr-Schleuse<br />
mindestens 6 cm in die 16 Fr-Schleuse zurückgezogen ist. Halten Sie die 16 Fr-Schleuse in Position, indem Sie die Schleuse an<br />
der Veneneintrittsstelle an der Leiste stabilisieren. Erzeugen Sie dann einen Gegenzug, indem Sie die Spannung auf die Schlinge<br />
(Korb oder <strong>NEEDLE'S</strong> EYE Schlinge) erhöhen; dadurch wird die Elektrodenspitze in die Schleuse hineingezogen und das<br />
Endokard gegen die distale Spitze der 16 Fr-Schleuse gedrückt. Ziehen Sie kontinuierlich an der Elektrode, bis die Spitze aus dem<br />
Myokard befreit ist und sich in der Schleuse befindet.<br />
6. Nachdem das zu entfernende Objekt vom Gewebe befreit und in die 16 Fr-Schleuse hineingezogen ist, ziehen Sie die Schleuse<br />
in die Vena cava inferior zurück. Nehmen Sie das gesamte Set heraus und halten Sie dabei die Hämostase aufrecht.<br />
HINWEIS: Wenn Sie mehrere Katheter/Elektroden entfernen möchten, lassen Sie die 16 Fr-Schleuse in ihrer Position, bis alle<br />
Katheter/Elektroden entnommen sind. Wenn Sie einen Führungsdraht mit steuerbarer Spitze und einen Dotter-Korb einsetzen,<br />
sollten Sie für jede weitere zu entfernende Elektrode einen neuen Führungsdraht mit steuerbarer Spitze, einen neuen Dotter-Korb<br />
und eine neue 12 Fr-Schleuse benutzen.<br />
HINWEIS: Um möglichen Komplikationen vorzubeugen, überprüfen Sie alle defekten Katheter/Elektroden sehr sorgfältig. Eine<br />
Elektrodenspirale, die sich lange im Körper befunden hat, könnte das Herz verletzen oder ein loses Fragment könnte abwandern,<br />
eventuell in die Lungenarterie. Sie können einen Pigtailkatheter oder eine Schlinge mit geschlossener Schlaufe benutzen, um<br />
einen Katheter/eine Elektrode aus der Lungenarterie zu holen und sie zur Extraktion im Ventrikel zu plazieren.<br />
LIEFERUNG<br />
Dieses Instrument wird als steriler Einmalartikel ausgeliefert.<br />
LITERATURHINWEISE<br />
Brodell GK, et al. A novel approach to determining the cause of pacemaker lead failure. Cleveland Clinic J Med 1992; 59:91-92.<br />
Brodell GK, et al. Chronic transvenous pacemaker lead removal using a unique, sequential transvenous system. Am J Cardiol 1990; 66:964-966.<br />
Byrd CL. Management of implant complications. In Ellenbogen KA, Kay GN, Wilkoff BL, eds. Clinical Cardiac Pacing.<br />
Philadelphia: WB Saunders, 1995:491-522.<br />
Byrd CL, et al. Lead extraction: indications and techniques. Cardiol Clin 1992; 10:735-748.<br />
Byrd CL, et al. Intravascular techniques for extraction of permanent pacemaker leads. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:989-997.<br />
Byrd CL, et al. Intravascular lead extraction using Locking Stylets and sheaths. PACE 1990; 13:1871-1875.<br />
Dotter CT, et al. Transluminal extraction of catheter and guide fragments from the heart and great vessels; 29 collected cases.<br />
Am J Roentgenol 1972;111(3):467-472.<br />
Espinosa RE, et al. The Dotter retriever and pigtail catheter: efficacy in extraction of chronic transvenous pacemaker leads.<br />
PACE 1993; 16:2337-2342.<br />
Fearnot NE, et al. Intravascular lead extraction using Locking Stylets, sheaths, and other techniques. PACE 1990; 13:1864-1870.<br />
Fisher RG, et al. Evaluation of current techniques for nonsurgical removal of intravascular iatrogenic foreign bodies. Am J Roentgenol<br />
1978;130:541-548.<br />
Foster CJ, et al. Percutaneous removal of ventricular pacemaker electrodes using a Dormier basket. Int J Cardiol 1988; 21:127-134.<br />
Smith HJ, et al. Five-years experience with intravascular lead extraction. PACE 1994; 17:2016-2020.<br />
Taliercio CP, et al. Pigtail catheter for extraction of pacemaker lead (letter to the editor). JACC 1985; 5:1020.<br />
Trohman RG, et al. Successful percutaneous extraction of a chronic left ventricular pacing lead. PACE 1991; 14:1448-1451.<br />
P.O. Box 529 Route 66, River Road<br />
Leechburg, PA 15656 USA<br />
Phone: +1-724-845-8621<br />
Fax: +1-724-845-2848<br />
EUROPEAN REPRESENTATIVE:<br />
WILLIAM COOK EUROPE ApS<br />
SANDET 6, DK-4632<br />
BJAEVERSKOV, DENMARK<br />
<strong>Cook</strong> <strong>Vascular</strong><br />
<strong>Incorporated</strong><br />
Framdraget införingsrör<br />
Slingan indragen inuti införingsröret<br />
Luerlock-don<br />
12 Fr<br />
Sheath<br />
Införingsrör<br />
Införingsröret instucket i Luerlock-donet<br />
Vorgeschobene Einführungsröhre<br />
Schlaufe wurde in die Einführungsröhre hineingezogen<br />
Luer-Konnektor<br />
12 Fr<br />
Schleuse<br />
Einführungsröhre<br />
Einführungsröhre in den Luer-Konnektor eingeführt<br />
DE SE DK NL<br />
Sheet 2 of 2<br />
Einführungsröhre in den Luer-Konnektor eingeführt<br />
FM-1462-B-INT-T
<strong>NEEDLE'S</strong> EYE-slynge<br />
Dette produkt må kun sælges til eller på anmodning af en læge.<br />
PRODUKTBESKRIVELSE<br />
<strong>NEEDLE'S</strong> EYE-slyngen består af en wireudtrækningsmekanisme af rustfrit stål/nitinol, der er placeret inde i 2 teleskopiske sheaths<br />
(8 og 12 FR) af teflon, og hvor udtrækningsmekanismen består af en ‘nåleøje'-løkke og en "isætter". Den nominelle arbejdslængde<br />
er 95 cm. Produktet anvendes gennem et indføringssheath i størrelse 16 FR.<br />
INDIKATIONER<br />
<strong>NEEDLE'S</strong> EYE-slynge er beregnet til anvendelse i forbindelse med patienter, der kræver perkutan fjernelse af elektroder, indlagte<br />
katetere, dele af katetere eller kateterledere samt andre fremmedlegemer.<br />
Anvendelse i forbindelse med andre produkter<br />
<strong>NEEDLE'S</strong> EYE-slynge kan anvendes i forbindelse med følgende kateter-/elektrodeudtrækningsprodukter fra COOK <strong>Vascular</strong><br />
<strong>Incorporated</strong>.<br />
Låsestilet<br />
Byrd-dilatatorsheath af rustfrit stål<br />
Byrd-teleskopdilatatorsheathsæt af rustfrit stål<br />
Byrd-dilatatorsheathsæt - polypropylen eller teflon<br />
Metalforstærket fleksibel dilatatorsheath<br />
Byrd WORK STATION<br />
Den "Vejledning i anbefalet brug", der leveres med hvert enkelt produkt, skal følges nøje.<br />
KONTRAINDIKATIONER<br />
Ingen kendte.<br />
ADVARSLER<br />
De relative risici og fordele ved intravaskulære procedurer til fjernelse af katetere/elektroder skal afvejes i tilfælde, hvor den<br />
genstand, der skal fjernes, har en farlig form eller konfiguration, hvor sandsynligheden for kateter-/elektrodedisintegration med deraf<br />
følgende fragmentembolisme er høj, eller hvor der sidder vegetationer direkte på kateter-/elektrodelegemet.<br />
Produkter til fjernelse af katetere/elektroder bør kun anvendes på hospitaler med thorax-kirurgiske specialister.<br />
Produkter til fjernelse af katetere/elektroder bør kun anvendes af læger, der har indgående kendskab til de teknikker og produkter,<br />
der anvendes i forbindelse med fjernelse af katetere/elektroder.<br />
FORHOLDSREGLER<br />
Før dette produkt til fjernelse af katetere/elektroder tages i brug, bør lægen forstå de oplysninger, der gives i:<br />
Interventional Lead Extraction: Concepts, Tools, and Techniques (videotape, 1992).<br />
Brodell GK, et al. Chronic transvenous pacemaker lead removal using a unique, sequential transvenous system.<br />
Am J Cardiol 1990; 66:964-966.<br />
Byrd CL, et al. Lead extraction: indications and techniques. Cardiol Clin 1992; 10:735-748.<br />
Byrd CL, et al. Intravascular techniques for extraction of permanent pacemaker leads. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 101:989-997.<br />
Byrd CL, et al. Intravascular lead extraction using locking wire guide stylets and sheaths. PACE 1990; 13:1871-1875.<br />
Fearnot NE, et al. Intravascular lead extraction using locking wire guide stylets, sheaths, and other techniques.<br />
PACE 1990; 13:1864-1870.<br />
Smith HJ, et al. Five-years experience with intravascular lead extraction. PACE 1994; 17:2016-2020.<br />
Yderligere eksemplarer af ovenstående oplysninger, der oprindeligt er udarbejdet i forbindelse med LEAD EXTRACTION-systemet,<br />
kan rekvireres ved at kontakte COOK <strong>Vascular</strong> <strong>Incorporated</strong> på telefon, +1-724-845-8621, eller pr. fax +1-724-845-2848.<br />
Før proceduren iværksættes, skal størrelsen på kateteret/elektroden vurderes i forhold til størrelsen på de anvendte LEAD<br />
EXTRACTlON-produkter med henblik på at konstatere, om der er eventuelle uoverensstemmelser mellem disse.<br />
Hvis katetere/elektroder fjernes selektivt med den hensigt at efterlade et eller flere kroniske katetere/elektroder implanteret intakt,<br />
skal de ikke-fjernede katetere/elektroder efterfølgende undersøges med henblik på at sikre, at de ikke er blevet beskadiget eller<br />
forskubbet i forbindelse med udtrækningsproceduren.<br />
Indgående kendskab til Seldinger-teknik er nødvendig. Der skal udvises forsigtighed, således at arterien undgås, og indføringen i<br />
venen sker rent og ved en lav vinkel.<br />
Der må ikke bruges overdreven kraft, når der tages fat i en dobbelt elektrode/kateterenhed, og denne trækkes ind i en sheath i 12<br />
eller 16 FR, da det kan medføre, at den går løs, hvilket forhindrer videre manipulering af sheaths eller slynger.<br />
Som følge af risikoen for komplikationer har læger med indgående kendskab til denne procedure tilrådet, at følgende<br />
forholdsregler følges:<br />
Klargøring<br />
Der skal indhentes en grundig patienthistorik, herunder oplysninger om patientens blodtype. Passende blodprodukter bør være<br />
tilgængelige med kort varsel.<br />
Producent, modelnummer og implanteringsdato for det kateter/den elektrode, der skal fjernes, skal fastslås. Der udføres en<br />
røntgenundersøgelse/ekkokardiografisk evaluering med henblik på at fastslå kateterets/elektrodens tilstand, type og placering.<br />
Proceduren skal udføres på en operationsstue, hvor der forefindes gennemlysningsudstyr af høj kvalitet, pacingudstyr, defibrillator,<br />
torakotomibakke og perikardiocentesebakke. Ekkokardiografi og kardiotorakal kirurgi bør kunne udføres med kort varsel.<br />
Patientens thorax klargøres/afdækkes med henblik på eventuel torakotomi; patientens lysken klargøres/afdækkes med henblik på<br />
femoral adgang.<br />
Nødpacingberedskab etableres efter behov.<br />
Der skal være rådighed over et omfattende udvalg af sheaths, låsestiletter og stiletter til at løsne aktive fikseringselektroder, slynger<br />
og tilbehørsudstyr.<br />
Procedure<br />
Der skal anvendes gennemlysning i forbindelse med AL manipulering af sheaths, katetere/elektroder og slynger. EKG og<br />
arterieblodtrykket skal overvåges løbende under hele proceduren og under opvågning.<br />
Før fjernelse af et kateter/en elektrode med en ekstravaskulær del er det vigtigt at efterse den ekstravaskulære kateter-/elektrodetragt<br />
omhyggeligt, således at det sikres, at alle suturmanchetter og suturer samt alt fikseringsmateriale fjernes.<br />
Når en eller flere sheaths føres frem over kateteret/elektroden, skal der opretholdes et passende træk i kateteret/elektroden (via<br />
kurvens slynge eller <strong>NEEDLE'S</strong> EYE-slyngen) for at styre den eller de pågældende sheaths og forhindre skader på karrets vægge.<br />
Hvis kraftigt arvæv eller forkalkning forhindrer sikker fremføring af en eller flere sheaths, bør en alternativ fremgangsmåde overvejes.<br />
Anvendelse af overdreven kraft i forbindelse med sheaths, der anvendes intravaskulært, kan medføre skade på det vaskulære system<br />
med deraf følgende nødvendig kirurgisk indgreb.<br />
Hvis kateteret/elektroden går i stykker, evalueres delene, hvorefter disse fjernes som anført.<br />
Hvis der opstår hypotension, skal der foretages en hurtig evaluering; herefter iværksættes en passende behandling.<br />
Som følge af den hurtige udvikling inden for kateter-/elektrodeteknologien er dette produkt ikke nødvendigvis egnet til fjernelse af<br />
alle typer katetere/elektroder. Hvis der opstår spørgsmål eller tvivl om dette produkts egnethed i forbindelse med konkrete<br />
katetere/elektroder, skal producenten af kateteret/elektroden kontaktes.<br />
BIVIRKNINGER<br />
Der blev gjort forsøg på at udtrække 3540 hjerteelektroder fra 2338 patienter ved hjælp af intravaskulære produkter til fjernelse af<br />
elektroder. Der indkom prospektive rapporter fra 315 læger fra 226 centre. Sytten læger, hvis indberetninger omfattede 1316<br />
patienter (56% af alle tilfælde), garanterede, at alle udtrækningsforsøg og alle komplikationer var blevet indberettet ("Fuld<br />
indberetning").<br />
Det eneste dødsfald, der blev indberettet ud af 2338 patienter, var et dødsfald, der skyldtes tamponade hos en patient med<br />
betændelse, hvor vena brachioencephalica/vena cava superior/atrieområdet fandtes mørt, og hvor forsøg på at standse blødningen<br />
mislykkedes.<br />
Observerede bivirkninger<br />
De indberettede bivirkninger fremgår af tabel 1. Disse data omfatter ligeledes de komplikationer, der er indtruffet i forbindelse med<br />
reimplantering ved samme procedure.<br />
Tabel 1. Observerede bivirkninger<br />
Alle forsøg på fjernelse af ledning hos 2338 patienter<br />
Andre "større" komplikationer = AV-fistel, der kræver kirurgisk reparation af vena femoralis, ikke-fatal pulmonal embolisme.<br />
Mindre komplikationer = arytmi, der kræver kardioversion, hypotension behandlet med medicin eller væsker uden transfusion,<br />
forskubbelse af elektroder, der ikke skulle fjernes, forsinket infektion, hæmoptyse, pneumothorax, mindre perikardiel effusion eller<br />
ikke-interventionskrævende hæmothorax, lomme-hæmatoma løst ved reoperation og migrerende dele klassificeret som<br />
komplikationer af læger.<br />
Ved multivariant logistisk regression af data fra fuldt indberettende centre:<br />
• risikoen for komplikationer steg med antallet af elektroder, der blev fjernet, og når procedurerne blev udført af læger med<br />
erfaring fra mindre end 50 udførte procedurer<br />
• der var en større hyppighed af større komplikationer hos kvinder end hos mænd (2,3% mod 0,8%)<br />
Mulige bivirkninger<br />
De mulige bivirkninger i forbindelse med intravaskulær udtrækning af katetere/elektroder omfatter (nævnt med den mindst alvorlige<br />
først og den mest alvorlige til sidst):<br />
forskubbelse eller beskadigelse af kateter/elektrode, der ikke befinder sig i målområdet<br />
thoraxvæg-hæmatoma<br />
trombose<br />
arytmi<br />
akut bakteriæmi<br />
akut hypotension<br />
pneumothorax<br />
slagtilfælde<br />
migrerende fragment fra kateter/objekt<br />
pulmonal embolisme<br />
laceration eller rivning af vaskulære strukturer eller af myokardiet<br />
hæmoperikardie<br />
hjertetamponade<br />
hæmothorax<br />
død<br />
KLINISKE UNDERSØGELSER<br />
Prospektive registrerede data indkom fra 315 læger fra 226 centre, der anvendte intravaskulære produkter til fjernelse af elektroder<br />
i perioden fra januar 1994 til april 1996.<br />
Demografi<br />
Der blev gjort forsøg på at udtrække 3540 hjerteelektroder fra 2338 patienter. Indikationerne omfattede infektion (27%, herunder<br />
4% sepsis), pacemaker-reoperation med fjernelse af ikke-fungerende eller inkompatible elektroder (25%), fjernelse af Accufix- eller<br />
Encor-elektroder (46%) og andre (2%, herunder fritflydende eller migrerende elektroder, efterladte elektroder forårsagende arytmi,<br />
tricuspid insufficiens, trombose, tumor i området, okklusion af vena cava superior, smerte og 0,3% ikke specificeret). Patienternes<br />
alder (middel ± SD) var 64 ± 17 år (i alderen 5-96 år). Af de 2338 patienter var 59% mænd og 41% kvinder. Elektroderne havde<br />
været implanteret i gennemsnitligt 47 ± 41 måneder (højst 24 år). Af de 3540 elektroder var 53% atrielle, 46% var ventrikulære<br />
og 1% var vena cava superior-elektroder.<br />
Metoder<br />
Elektroderne blev fjernet via den implanterede vene (vena superior-adgang) eller via vena femoralis ved anvendelse af<br />
specialværktøj og forskellige procedurer efter behov. Dataene blev analyseret ved hjælp af univariante og multivariante analyser.<br />
Elektroderne blev udtrukket ved superior-adgang i 84% af tilfældene, ved femoralis-adgang i 4% af tilfældene og ved kombineret<br />
superior- og femoralis-adgang i 11% af tilfældene.<br />
Resultater<br />
I tabel 2 vises den samlede succesrate pr. patient og pr. elektrode.<br />
Tabel 2. Udtrækningssucces<br />
Alle forsøg på fjernelse af elektrode, N=3540 ledninger hos 2338 patienter<br />
I tabel 3 vises de instrumenter, der blev anvendt i forbindelse med superior-adgang.<br />
Tabel 3. Anvendte udtrækningsværktøjer<br />
Kun forsøg på fjernelse af elektroder ved superior-adgang (n=2989)<br />
*Dataene blev indsamlet før Wilkoff-låsestiletten kunne fås.<br />
De instrumenter, der blev anvendt til at fjerne elektroder ved femoralis-adgang, omfatter femoralis-sheaths, kateterledere med<br />
bøjelig spids, spiralformede Dotter-slyngekurve og andre udtrækningsinstrumenter så som slyngeløkker eller 'grisehale'-katetere.<br />
Omfanget af arvæv steg i takt med antallet af år, hvor implantatet havde været anbragt, og dette var hovedårsagen til mislykket<br />
fjernelse af elektroder.<br />
Ved multivariant regression:<br />
• delvis eller mislykket udtrækning sås hyppigere, jo længere implantatet havde været anbragt - fordobling hvert 3. år<br />
• hyppigheden for fuldstændig fjernelse steg i takt med lægens erfaring<br />
• fuldstændig fjernelse sås hyppigere ved atrielle elektroder end ved ventrikulære elektroder<br />
• fuldstændig fjernelse sås hyppigere ved inficerede elektroder end ved ikke-inficerede elektroder<br />
• fuldstændig fjernelse sås sjældnere hos yngre patienter<br />
BRUGSANVISNING<br />
Vejledning i anbefalet brug: <strong>NEEDLE'S</strong> EYE-slynge<br />
BEMÆRK: Ud over at følge dette produkts "Vejledning i anbefalet brug" nøje, henvises der til "Kliniske overvejelser i<br />
forbindelse med fjernelse af elektroder eller katetere: superior-adgang" i næste afsnit.<br />
FORSIGTIG: Indgående kendskab til Seldinger-teknik er nødvendig. Der skal udvises forsigtighed, således at arterien undgås, og<br />
indføringen i venen sker rent og ved en lav vinkel.<br />
FORSIGTIG: Der skal anvendes gennemlysning i forbindelse med al manipulering af sheaths, katetere/elektroder og slynger.<br />
FORSIGTIG: Før fjernelse af et kateter/en elektrode med en ekstravaskulær del er det vigtigt omhyggeligt at efterse den<br />
ekstravaskulære kateter-/elektrodetragt, således at det sikres, at alle suturmanchetter og suturer samt alt fikseringsmateriale<br />
fjernes.<br />
1. Der skal anvendes Seldinger-teknik ved steril indføring af en kateterleder i karret. Indføringssheathen (16 FR) indføres under<br />
gennemlysningskontrol.<br />
2. Dette trin er kun aktuelt, såfremt <strong>NEEDLE'S</strong> EYE-slyngen skal genindføres gennem et indre femoralis-sheath (12 FR). Hvis<br />
ikke dette er tilfældet, fortsættes der med trin 3.<br />
a) Indføringsslangen frigøres fra sin opbevaringsposition ved at dreje ‘Luer'-konnektoren på <strong>NEEDLE'S</strong> EYE-slyngeenhedens<br />
proksimale ende.<br />
b) Indføringsslangen føres fremad mod <strong>NEEDLE'S</strong> EYE-slyngens distale spids.<br />
c) Indføringsslangen føres forsigtigt frem over <strong>NEEDLE'S</strong> EYE-slyngeløkken, hvorved løkken trækkes ind i indføringsslangen.<br />
Et kort stykke af løkken efterlades blotlagt.<br />
d) Indføringsslangens distale ende føres ind i den proksimale ‘Luer'-konnektor på den indre femoralis-sheath (12 FR).<br />
e) <strong>NEEDLE'S</strong> EYE-slyngeenheden skubbes gennem indføringsslangen og ind i det indre femoralis-sheath (12 FR). <strong>NEEDLE'S</strong><br />
EYE-slyngeenheden føres frem, indtil spidsen på løkken begynder at komme frem fra det indre femoralis-sheath (12 FR).<br />
f) Indføringsslangen anbringes atter i sin opbevaringsposition på <strong>NEEDLE'S</strong> EYE-slyngeenhedens proksimale ende, hvor den<br />
fastgøres ved at dreje på ‘Luer'-konnektoren.<br />
3. <strong>NEEDLE'S</strong> EYE-slyngeenheden (som nu er trukket ind i det indre femoralis-sheath (12 FR)) føres ind i det indføringssheath<br />
(16 FR), der allerede er placeret i karret. Enheden fremføres under gennemlysningskontrol, indtil den distale ende af det indre<br />
femoralis-sheath (12 FR) - med <strong>NEEDLE'S</strong> EYE-slyngeenheden - stikker ud af indføringssheathens (16 FR) distale ende og<br />
befinder sig umiddelbart ved siden af den indlagte genstand. Gennemskylningshullet på sidegrenen kan anvendes til<br />
væskeinfusion eller til på forhånd at fylde slyngens indre lumen med saltvandsopløsning.<br />
4. "Nåleøjet" fremføres under gennemlysningskontrol ved at trække det indre femoralis-sheath (12 FR) tilbage. Når sheathen<br />
trækkes tilbage, kommer "nåleøjet" frem og begynder at indtage den form, der er dannet på forhånd. Det skal sikres, at<br />
"nåleøje"-løkken placeres omkring den indlagte genstand.<br />
5. Når "nåleøje"-løkken er placeret over den indlagte genstand, skal "isætteren" føres helt ud ved at skubbe den sorte, knap på<br />
håndtaget helt frem. Det skal sikres, at den indlagte genstand er helt omsluttet af "nåleøje"-løkken og "isætteren". De to dele<br />
går i indgreb, når "isætteren" befinder sig helt inde i "nåleøje"-løkken med den sorte skydeknap på håndtaget skubbet<br />
helt frem.<br />
6. Når det er bekræftet, at "nåleøjet" og "isætteren" er gået i indgreb, kan den indlagte genstand gribes eller fanges ved at holde<br />
håndtaget på <strong>NEEDLE'S</strong> EYE-slyngen stationært, hvorefter sheathen (12 FR) fremføres distalt, indtil den indlagte genstand<br />
holdes fast mod sheathens (12 FR) distale ende.<br />
7. Den indlagte genstand klargøres til fjernelse ved at føre indføringssheathen over genstanden og/eller ved at trække det indre<br />
femoralis-sheath tilbage, indtil genstanden trækkes ind i sheathen (16 FR).<br />
8. Når den indlagte genstand er frigjort og trukket ind i indføringssheathen (16 FR), trækkes <strong>NEEDLE'S</strong> EYE-slyngeenheden med<br />
genstanden ud af karret, idet der opretholdes hæmostase.<br />
Kliniske overvejelser i forbindelse med fjernelse af elektroder, katetere eller andre indlagte genstande:<br />
På baggrund af den kliniske erfaring, der er opnået ved fjernelse af elektroder fra 2338 patienter, er der identificeret adskillige faktorer,<br />
der skal overvejes i forbindelse med de teknikker, der anvendes til fjernelse af elektroder ved superior- eller femoralis-adgang. Læger<br />
med indgående kendskab til teknikker til fjernelse af elektroder anbefaler følgende fremgangsmåde ved fjernelse af elektroder ved<br />
femoralis-adgang.<br />
Del I. Adgang til karret<br />
FORSIGTIG: Indgående kendskab til Seldinger-teknik er nødvendig. Der skal udvises forsigtighed, således at arterien undgås, og<br />
indføringen i venen sker rent og ved en lav vinkel.<br />
FORSIGTIG: Der skal anvendes gennemlysning i forbindelse med al manipulering af sheaths, katetere/elektroder og slynger.<br />
FORSIGTIG: Før fjernelse af et kateter/en elektrode med en ekstravaskulær del er det vigtigt omhyggeligt at efterse den<br />
ekstravaskulære kateter-/elektrodetragt, således at det sikres, at alle suturmanchetter og suturer samt alt fikseringsmateriale fjernes.<br />
1. Dilatatoren føres ind i sheathen med en diameter på 16 FR (ydre sheath). Der skal anvendes Seldinger-teknik ved steril indføring<br />
af nålen med sprøjten og kateterlederen i vena femoralis. For at sikre, at dilatatoren følger sheathen, indføres indføringssheathen<br />
(16 FR) og dilatatoren under gennemlysning. Dilatatoren fjernes, hvorefter sheathen føres frem, indtil det når den mellemste<br />
tredjedel af vena cava inferior.<br />
Del II. Indfangning af den indlagte genstand ved hjælp af slynge<br />
2. På baggrund af "Vejledning i anbefalet brug" gøres følgende:<br />
Sheathen (12 FR) indføres med den slynge, der skal anvendes (kateterlederen med bøjelig spids med Dotter-kurv eller NEEDLE’S<br />
EYE -slyngen), i indføringssheathen (16 FR),<br />
hvorefter slyngen aktiveres.<br />
Kateteret/elektroden eller anden indlagt genstand fanges herefter ved hjælp af slyngen.<br />
Del III. Fjernelse af den indlagte genstand<br />
3. Hvis der fjernes en aktiv fikseringselektrode, drejes slyngen (spiralformet slyngekurv eller NEEDLE’S EYE-slynge) mod uret for<br />
at frigøre fikseringsmekanismen.<br />
4. Idet der opretholdes et passende træk i den indlagte genstand via den lukkede slynge (kurv eller NEEDLE’S EYE-slynge),<br />
klargøres den indlagte genstand med henblik på fjernelse ved at føre sheathen (16 FR) over genstanden for at indfange den. Hvis<br />
der træffes fibrotiske adhæsioner under fremføring af sheathen, ødelægges disse forsigtigt. (Hvor det er muligt, kan sheathen i<br />
12 FR ligeledes fremføres for at lette dilateringen.)<br />
5. Hvis en hjerteelektrode ikke er frigjort på det tidspunkt, hvor sheathen nærmer sig myokardiet, skal sheathen i 16 FR placeres<br />
ca. 1 cm fra myokardiet, idet det sikres, at sheathen i 12 FR er trukket mindst 6 cm tilbage i sheathen i 16 FR. Mens sheathen<br />
(16 FR) holdes på plads ved at stabilisere sheathen ved dennes indgangssted i venen i lysken, udøves der modtræk ved at øge<br />
trækket i slyngen (kurv eller NEEDLE’S EYE -slynge), hvorved elektrodens spids trækkes ind i sheathen og endokardiet mod<br />
sheathens (16 FR) distale spids. Der trækkes roligt i elektroden, indtil elektrodens spids er frigjort fra myokardiet og trukket ind<br />
i sheathen.<br />
6. Når den indlagte genstand er blevet frigjort fra vævsindfangningen og trukket tilbage i sheathen (16 FR), trækkes sheathen igen<br />
tilbage i vena cava inferior. Herefter fjernes hele enheden, idet der opretholdes hæmostase.<br />
BEMÆRK: Hvis der skal fjernes flere katetere/elektroder, efterlades sheathen i 16 FR på plads, indtil alle katetere/elektroder er<br />
blevet trukket ud. Hvis kateterlederen med bøjelig spids og Dotter-kurven anvendes, skal der anvendes en ny kateterleder med<br />
bøjelig spids, en ny Dotter-kurv og en ny sheath (12 FR) til udtrækning af efterfølgende elektroder.<br />
BEMÆRK: For at undgå mulige komplikationer skal katetere/elektroder nøje undersøges for brud. En lang, blotlagt elektrodetråd<br />
kan medføre laceration af hjertet, og en løs del kan eventuelt migrere ind i arteria pulmonalis. Der kan anvendes et 'grisehale'-<br />
kateter eller en lukket slyngeløkke til udtrækning af et kateter/en elektrode fra arteria pulmonalis, idet instrumentet<br />
repositioneres inde i ventriklen med henblik på fjernelse.<br />
LEVERING<br />
Produktet leveres sterilt og er kun beregnet til engangsbrug.<br />
REFERENCER<br />
Brodell GK, et al. A novel approach to determining the cause of pacemaker lead failure. Cleveland Clinic J Med 1992; 59:91-92.<br />
Brodell GK, et al. Chronic transvenous pacemaker lead removal using a unique, sequential transvenous system. Am J Cardiol 1990; 66:964-966.<br />
Byrd CL. Management of implant complications. In Ellenbogen KA, Kay GN, Wilkoff BL, eds. Clinical Cardiac Pacing.<br />
Philadelphia: WB Saunders, 1995:491-522.<br />
Byrd CL, et al. Lead extraction: indications and techniques. Cardiol Clin 1992; 10:735-748.<br />
Byrd CL, et al. Intravascular techniques for extraction of permanent pacemaker leads. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:989-997.<br />
Byrd CL, et al. Intravascular lead extraction using Locking Stylets and sheaths. PACE 1990; 13:1871-1875.<br />
Dotter CT, et al. Transluminal extraction of catheter and guide fragments from the heart and great vessels; 29 collected cases.<br />
Am J Roentgenol 1972;111(3):467-472.<br />
Espinosa RE, et al. The Dotter retriever and pigtail catheter: efficacy in extraction of chronic transvenous pacemaker leads.<br />
PACE 1993; 16:2337-2342.<br />
Fearnot NE, et al. Intravascular lead extraction using Locking Stylets, sheaths, and other techniques. PACE 1990; 13:1864-1870.<br />
Fisher RG, et al. Evaluation of current techniques for nonsurgical removal of intravascular iatrogenic foreign bodies.<br />
Am J Roentgenol 1978;130:541-548.<br />
Foster CJ, et al. Percutaneous removal of ventricular pacemaker electrodes using a Dormier basket. Int J Cardiol 1988; 21:127-134.<br />
Smith HJ, et al. Five-years experience with intravascular lead extraction. PACE 1994; 17:2016-2020.<br />
Taliercio CP, et al. Pigtail catheter for extraction of pacemaker lead (letter to the editor). JACC 1985; 5:1020.<br />
Trohman RG, et al. Successful percutaneous extraction of a chronic left ventricular pacing lead. PACE 1991; 14:1448-1451.<br />
LEAD EXTRACTION, WORK STATION og <strong>NEEDLE'S</strong> EYE er varemærker tilhørende COOK <strong>Vascular</strong> <strong>Incorporated</strong>.<br />
P.O. Box 529 Route 66, River Road<br />
Leechburg, PA 15656 USA<br />
Phone: +1-724-845-8621<br />
Fax: +1-724-845-2848<br />
EUROPEAN REPRESENTATIVE:<br />
WILLIAM COOK EUROPE ApS<br />
SANDET 6, DK-4632<br />
BJAEVERSKOV, DENMARK<br />
<strong>Cook</strong> <strong>Vascular</strong><br />
<strong>Incorporated</strong><br />
<strong>NEEDLE'S</strong> EYE Snoerder<br />
Dit hulpmiddel mag slechts door of op bestelling van een arts verkocht worden.<br />
INSTRUMENT OMSCHRIJVING<br />
De <strong>NEEDLE'S</strong> EYE Snoerder omvat een roestvrijstalen/nitinol voerdraad verwijderingsmechanisme dat in een omhulsel van twee<br />
telescoperende 8 en 12 Fr TFE (Teflon) sheaths zit. Het verwijderingsmechanisme omvat een "oog van de naald" loop en een<br />
"trekker". De nominale werklengte is 95 cm. Het instrument wordt gebruikt door een 16 Fr introductie-sheath.<br />
INDICATIES<br />
De <strong>NEEDLE'S</strong> EYE Snoerder is bestemd voor gebruik bij patiënten waarbij percutane verwijdering van cardiale leads,<br />
verblijfskatheters, onderdelen van katheterslangen of voerdraden en andere lichaamsvreemde voorwerpen noodzakelijk is.<br />
Gebruik met andere instrumenten<br />
De <strong>NEEDLE'S</strong> EYE Snoerder kan worden gebruikt tezamen met de volgende katheter/lead extractie instrumenten van COOK<br />
<strong>Vascular</strong> <strong>Incorporated</strong>:<br />
Locking Stilet<br />
Byrd Roestvrijstalen Dilatator Sheath<br />
Byrd Telescoperende Roestvrijstalen Dilatator Sheath Set<br />
Byrd Dilatator Sheath Set - Polypropyleen of Teflon<br />
Met Metaal Versterkte Flexibele Dilatator Sheath<br />
Byrd WORK STATION<br />
Zorg ervoor dat U de "Aanbevolen Gebruiksaanwijzing" voor elk gebruikt instrument nauwlettend opvolgt.<br />
CONTRA-INDICATIES<br />
Geen enkele bekend.<br />
WAARSCHUWINGEN<br />
Weeg de relatieve risico's en voordelen van intravasculaire katheter/lead verwijderingsprocedures bij gevallen waarbij:<br />
het te verwijderen onderdeel een gevaarlijke vorm of configuratie heeft,<br />
de kans groot is dat de katheter/lead uit elkaar valt resulterend in fragment embolie<br />
of vegetaties direct aan het katheter/lead lichaam zijn gehecht.<br />
Instrumenten voor de verwijdering van katheters/leads dienen alleen te worden gebruikt bij instellingen die thorax-chirurgie kunnen<br />
uitvoeren.<br />
Instrumenten voor de verwijdering van katheters/leads dienen alleen te worden gebruikt door artsen die bekend zijn met de<br />
technieken en instrumenten voor de verwijdering van katheters/leads.<br />
VOORZORGSMAATREGELEN<br />
Voordat men dit instrument gebruikt voor de verwijdering van katheters/leads, dienen artsen bekend te zijn met de informatie in:<br />
Interventional Lead Extraction: Concepts, Tools, and Techniques (videotape, 1992).<br />
Brodell GK, et al. Chronic transvenous pacemaker lead removal using a unique, sequential transvenous system.<br />
Am J Cardiol 1990; 66:964-966.<br />
Byrd CL, et al. Lead extraction: indications and techniques. Cardiol Clin 1992; 10:735-748.<br />
Byrd CL, et al. Intravascular techniques for extraction of permanent pacemaker leads. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 101:989-997.<br />
Byrd CL, et al. Intravascular lead extraction using locking wire guide stylets and sheaths. PACE 1990; 13:1871-1875.<br />
Fearnot NE, et al. Intravascular lead extraction using locking wire guide stylets, sheaths, and other techniques.<br />
PACE 1990; 13:1864-1870.<br />
Smith HJ, et al. Five-years experience with intravascular lead extraction. PACE 1994; 17:2016-2020.<br />
Voor extra exemplaren van de bovengenoemde informatie, oorspronkelijk geleverd in het LEAD EXTRACTION Systeem, kunt U<br />
contact opnemen met COOK <strong>Vascular</strong> <strong>Incorporated</strong>, +1-724-845-8621, of FAX +1-724-845-2848.<br />
Voorafgaande aan de procedure, dient men de maat van de katheter/lead te vergelijken met de maat van de LEAD EXTRACTION<br />
instrumenten om mogelijke incompatibiliteit vast te stellen.<br />
Als men de katheters/leads selectief verwijderd met de bedoeling één of meer langdurig geïmplanteerde katheters/leads intact te<br />
laten, dienen de niet-beoogde katheters/leads naderhand getest te worden om er zeker van te zijn dat ze niet zijn beschadigd of<br />
verplaatst tijdens de extractie procedure.<br />
Het is noodzakelijk dat men de Seldinger techniek goed beheerst. Men dient erop te letten dat de slagader niet wordt geraakt en dat<br />
men het bloedvat netjes en onder een kleine hoek binnengaat.<br />
Zet geen overmatige kracht als U grote stukken gebogen lead/katheter vastgrijpt en tot in de 12 Fr of 16 Fr sheath trekt, aangezien<br />
deze vastgeklemd zou kunnen raken. Dit zou verdere beweging van de sheaths of snoerder(s) in de weg staan.<br />
Doordat er risico bestaat op complicaties, hebben doktoren die zeer veel ervaring hebben met deze procedure de volgende<br />
voorzorgsmaatregelen aangeraden.<br />
Voorbereidingen<br />
Neem een uitgebreide anamnese van de patiënt, inclusief de bloedgroep van de patiënt. De juiste bloedproducten dienen snel<br />
beschikbaar te zijn.<br />
Ga na wie de fabrikant is van de katheter/lead die moet worden verwijderd en wat het typenummer en de implantatiedatum ervan<br />
zijn. Voer een radiografische/echocardiografische evaluatie van de staat, het type en de positie van de katheter/lead uit.<br />
Gebruik een behandelkamer die beschikt over hoge kwaliteit fluoroscopie, pacing apparatuur, een defibrillator, een thoracotomie set<br />
en een pericardiocentese-set. Echocardiografie en cardiothorax chirurgie dienen snel beschikbaar te zijn.<br />
Prepareer/bedek de borstkas van de patiënt voor mogelijke thoracotomie; prepareer/bedek de lies van de patiënt voor de femorale<br />
benadering.<br />
Stel, zonodig, back-up pacing in.<br />
Zorg ervoor dat U een uitgebreide hoeveelheid sheaths, Locking Stilets, stiletten om actieve fixatie-leads los te schroeven, snoerders<br />
en toebehorende apparatuur ter beschikking heeft.<br />
Procedure<br />
Pas fluoroscopische controle toe gedurende ALLE handelingen met een katheter/lead en sheath. Controleer het ECG en de<br />
arteriële bloeddruk voortdurend gedurende de procedure en tijdens het herstel.<br />
Het is van het grootste belang dat men voor het verwijderen van de katheter/lead die een extravasculair gedeelte heeft, het<br />
extravasculaire katheter/lead kanaal zorgvuldig inspecteert om zich ervan te verzekeren dat alle hechtingmanchetten, hechtingen en<br />
materialen voor het vastbinden zijn verwijderd.<br />
Als men dilatator sheaths opvoert over de katheter/lead, dient men de juiste spanning op de katheter/lead te houden (via de<br />
basketsnoerder of <strong>NEEDLE'S</strong> EYE Snoerder) om de dilatator sheaths te geleiden en schade aan de vaatwanden te voorkomen.<br />
Indien overmatig littekenweefsel of calcificatie het veilig opvoeren van dilatator sheaths onmogelijk maakt, overweeg dan een<br />
alternatieve benadering.<br />
Overmatige kracht bij dilatator sheaths die intravasculair worden gebruikt kan resulteren in schade aan het vasculaire systeem die<br />
door een chirurgische ingreep hersteld moet worden.<br />
Indien de katheter/lead breekt, dient het fragment geëvalueerd te worden; haal het terug zoals aangegeven.<br />
Bij het ontstaan van hypotensie, dient men snel een beoordeling te maken; geef de juiste behandeling.<br />
Als gevolg van de zich snel ontwikkelende katheter/lead technologie, kan het zijn dat dit instrument niet geschikt is voor de<br />
verwijdering van alle typen katheters/leads. Als U vragen heeft of twijfels omtrent de geschiktheid van dit instrument om gebruikt<br />
te worden met specifieke katheters/leads, neem dan contact op met de fabrikant van de katheters/leads.<br />
ONGUNSTIGE ONTWIKKELINGEN<br />
Bij 2338 patiënten is de extractie ondernomen van 3540 cardiale leads met behulp van instrumenten voor de verwijdering van<br />
intravasculaire leads. Er zijn gerandomiseerde rapporten geleverd door 315 artsen bij 226 centra. Zeventien artsen, wiens<br />
ziektegevallen 1316 patiënten vertegenwoordigden (56 % van alle gevallen), verklaarden dat elke ondernomen extractie en alle<br />
complicaties gerapporteerd zijn ("Volledige Rapportage").<br />
Het enige sterfgeval dat in deze reeks van 2338 patiënten vermeld werd, was een sterfgeval dat het gevolg was van tamponade<br />
bij een geïnfecteerde patiënt bij wie men had vastgesteld dat het brachiocephalica/VCS/atrium gebied bros was en bij wie<br />
pogingen om het bloeden te stelpen niet was gelukt.<br />
Waargenomen ongunstige ontwikkelingen<br />
Tabel 1 geeft de gerapporteerde ongunstige ontwikkelingen weer. Deze gegevens hebben ook betrekking op complicaties die<br />
verband houden met de reïmplantatie van nieuwe leads bij dezelfde procedure.<br />
Tabel 1. Waargenomen ongunstige ontwikkelingen<br />
Alle gevallen van verwijdering van leads ondernomen bij 2338 patiënten<br />
Andere "Grote" complicatie = AV fistula die chirurgisch herstel van de vena femoralis vereiste; niet-dodelijke longembolie<br />
Kleine complicatie = aritmiën die defibrillatie vereisen, hypotensie behandeld met medicijnen of vloeistoffen zonder transfusie, het<br />
losraken van leads die niet verwijderd moesten worden, vertraagde infectie, hemóptoè, pneumothorax, lichte pericardium effusie<br />
of hemothorax waarbij geen interventie nodig is, pocket hematoom die verholpen is door een tweede operatie en migrerende<br />
fragmenten door artsen aangeduid als complicaties.<br />
Door meervoudige logistische regressie van gegevens van volledig rapporterende centra:<br />
• de kans op complicaties nam toe met het aantal verwijderde leads en bij artsen die ervaring hadden met minder dan 50<br />
eerdere procedures<br />
• bij vrouwen trad een hogere frequentie van grote complicaties op dan bij mannen (2,3% tegen 0,8%)<br />
Mogelijke Ongunstige Ontwikkelingen<br />
Mogelijke ongunstige ontwikkelingen die verband houden met de procedure van intravasculaire extractie van katheters/leads zijn<br />
(vermeld in volgorde van een toenemend mogelijk effect):<br />
losraken of beschadiging van een niet-beoogde katheter/lead<br />
borstwand hematoom<br />
trombose<br />
aritmie<br />
acute bacteriëmie<br />
acute hypotensie<br />
pneumothorax<br />
beroerte<br />
migrerend fragment van katheter/voorwerp<br />
longembolie<br />
laceratie of scheuring van vasculaire structuren of het myocard<br />
hemopericardium<br />
harttamponade<br />
hemothorax<br />
sterfte<br />
KLINISCHE STUDIES<br />
Gerandomiseerde geregistreerde gegevens werden geleverd door 315 artsen bij 226 centra die instrumenten voor de verwijdering<br />
van intravasculaire leads gebruikten tussen januari 1994 en april 1996.<br />
Demografie<br />
Men heeft de extractie ondernomen van 3540 cardiale leads bij 2338 patiënten. De indicaties waren infectie (27%, waaronder 4%<br />
septikemie), pacemaker tweede operatie met verwijdering van niet-functionerende of niet-compatibele leads (25%), verwijdering<br />
van Accufix of Encor leads (46%) en een verscheidenheid aan andere oorzaken (2%, waaronder vrij bewegende of migrerende<br />
leads, achtergelaten leads die aritmiën, tricuspidale insufficiëntie, trombose, plaatselijke tumor, vena cava superior (VCS)<br />
afsluiting, en pijn veroorzaken en 0,3% niet nader omschreven). De leeftijd van de patiënt (gemiddelde ± SD) was 64 ± 17 jaar<br />
(bereik 5-96 jaar). Van de 2338 patiënten, was 59% mannelijk, 41% was vrouwelijk. De leads waren gemiddeld 47 ± 41 maanden<br />
geïmplanteerd geweest (maximum 24 jaar). Van de 3540 leads waren 53% atriaal, 46% ventriculair en 1% waren VCS leads.<br />
Methoden<br />
De leads werden verwijderd via het implantatie bloedvat (vena superior benadering) of via de vena femoralis met behulp van de<br />
benodigde gespecialiseerde instrumenten en diverse procedures. De gegevens zijn geanalyseerd met behulp van enkelvoudige en<br />
meervoudige analyse. De leads werden eruit gehaald door middel van een superieure benadering bij 84%, een femorale benadering<br />
bij 4 % en een combinatie van een superieure en een femorale benadering bij 11%.<br />
Resultaten<br />
Tabel 2 toont het algehele percentage met goede afloop per patiënt en per lead.<br />
Tabel 2. Geslaagde Extracties<br />
Alle pogingen tot verwijdering van leads, N = 3540 leads bij 2338 patiënten<br />
Tabel 3 toont de instrumenten gebruikt bij de superieure benadering.<br />
Tabel 3. Gebruikte Extractie Instrumenten<br />
Voor pogingen tot lead verwijdering alleen via de superieure benadering (n = 2989)<br />
*De gegevens zijn verzameld voordat de Wilkoff Locking Stilet beschikbaar was.<br />
De instrumenten die zijn gebruikt om leads door middel van de femorale benadering te verwijderen waren femorale sheaths, tip-<br />
deflexie voerdraden, Dotter spiraalvormige loop-baskets en soms andere ophaalinstrumenten zoals loop snoerders of pigtail<br />
katheters.<br />
Het littekenweefsel nam in hevigheid toe met de implantatie duur en was de belangrijkste oorzaak van mislukte lead verwijdering.<br />
Door middel van meervoudige logistische regressie:<br />
• gedeeltelijke of mislukte extractie kwam vaker voor naarmate de implantatieduur langer was en verdubbelde elke drie jaar<br />
• algehele verwijdering kwam vaker voor naarmate de arts meer ervaren was<br />
• algehele verwijdering kwam vaker voor bij atriale dan bij ventriculaire leads<br />
• algehele verwijdering kwam vaker voor bij geïnfecteerde leads dan bij niet-geïnfecteerde leads<br />
• algehele verwijdering kwam minder vaak voor bij jonge patiënten<br />
GEBRUIKSAANWIJZING<br />
Aanbevolen gebruiksaanwijzing: <strong>NEEDLE'S</strong> EYE Snoerder<br />
N.B.: Volg niet alleen nauwlettend de "Aanbevolen gebruiksaanwijzing" voor dit instrument op, maar raadpleeg ook de<br />
"Klinische overwegingen voor het verwijderen van leads of katheters: Superieure benadering" weergegeven in het hierna<br />
volgende gedeelte van deze bijsluiter.<br />
WAARSCHUWING: Het is noodzakelijk dat men de Seldinger techniek goed beheerst. Men dient erop te letten dat de slagader<br />
niet wordt geraakt en dat men het bloedvat netjes en onder een kleine hoek binnengaat.<br />
WAARSCHUWING: Pas fluoroscopische controle toe gedurende ALLE handelingen met een katheter/lead en sheath.<br />
WAARSCHUWING: Het is van het grootste belang dat men voor het verwijderen van de katheter/lead die een extravasculair<br />
gedeelte heeft, het extra-vasculaire katheter/lead kanaal zorgvuldig inspecteert om zich ervan te verzekeren dat alle<br />
hechtingmanchetten, hechtingen en materialen voor het vastbinden zijn verwijderd.<br />
1. Gebruik de Seldinger techniek ten behoeve van steriele introductie van een voerdraad tot in het bloedvat. Introduceer de 16<br />
Fr introductie-sheath onder fluoroscopische controle.<br />
2. Herhaal deze stap alleen als herinsertie van de <strong>NEEDLE'S</strong> EYE Snoerder door een 12 Fr femorale binnensheath noodzakelijk<br />
is. Ga anders verder met stap 3<br />
a) Maak de introductieslang los uit zijn opbergpositie door aan de proximale basis van de <strong>NEEDLE'S</strong> EYE Snoerder<br />
combinatie het Luer aansluitstuk rond te draaien.<br />
b) Schuif de introductieslang vooruit, naar de distale tip van de <strong>NEEDLE'S</strong> EYE Snoerder.<br />
c) Schuif de introductieslang voorzichtig vooruit over de loop van de <strong>NEEDLE'S</strong> EYE Snoerder, waarbij de loop tot in de<br />
introductieslang getrokken wordt. Laat een kort gedeelte van de loop uitsteken.<br />
d) Introduceer het distale uiteinde van de introductieslang in het proximale Luer aansluitstuk van de 12 Fr femorale<br />
binnensheath.<br />
e) Schuif de <strong>NEEDLE'S</strong> EYE Snoerder combinatie door de introductieslang tot in de 12 Fr femorale binnensheath. Schuif de<br />
<strong>NEEDLE'S</strong> EYE Snoerder combinatie vooruit totdat de tip van de loop uit de 12 Fr femorale binnensheath begint te steken.<br />
f) Zet de introductieslang terug in zijn opbergpositie aan de proximale basis van de <strong>NEEDLE'S</strong> EYE Snoerder combinatie, en<br />
maak deze op zijn plaats vast door het Luer aansluitstuk rond te draaien.<br />
3. Introduceer de <strong>NEEDLE'S</strong> EYE Snoerder combinatie (die nu tot in de 12 Fr femorale binnensheath is teruggetrokken) in de<br />
16 Fr introductie-sheath, die al op zijn plaats in het bloedvat zit. Schuif de combinatie onder fluoroscopische controle vooruit<br />
totdat het distale uiteinde van de 12 Fr femorale binnensheath, met de <strong>NEEDLE'S</strong> EYE Snoerder uit het distale uiteinde van<br />
de 16 Fr introductie-sheath steekt en zich naast het verblijfsobject bevindt. De flush ingang aan de zijkant kan gebruikt worden<br />
voor vloeistof-infusie of om het binnen lumen vooraf met zoutoplossing te vullen.<br />
4. Ontvouw de "needle's eye" onder fluoroscopisch beeld door de 12 Fr binnensheath terug te trekken. Bij het terugtrekken van<br />
de sheath zal de "needle's eye" tevoorschijn komen en terug in zijn voorgevormde toestand beginnen op te rollen. Verzeker U<br />
ervan dat de "needle's eye" loop zichzelf rond het verblijfsobject positioneert.<br />
5. Als de "needle's eye" loop eenmaal over het verblijfsobject is gepositioneerd, dient de "threader" geheel uitgestrekt te worden<br />
door de zwarte knop op het handvat helemaal vooruit te schuiven. Verzeker U ervan dat het verblijfsobject geheel wordt<br />
omsloten door de "needle's eye " loop en de "threader". Koppeling vindt plaats als de "threader" volledig in de loop van de<br />
"needle's eye" is gepositioneerd met de zwarte schuifknop van het handvat helemaal naar voren.<br />
6. Als de koppeling tussen de "needle's eye " en de "threader" eenmaal is verzekerd, kan het verblijfsobject stevig worden<br />
vastgegrepen of gevangen worden door het handvat van de <strong>NEEDLE'S</strong> EYE Snoerder stil te houden en de 12 Fr sheath distaal<br />
vooruit te schuiven totdat het verblijfsobject zich stevig tegen het distale uiteinde van de 12 Fr sheath bevindt.<br />
7. Het verblijfsobject wordt voor verwijdering gereed gemaakt door de 16 Fr introductie sheath over het object vooruit te schuiven<br />
en/of de 12 Fr femorale binnensheath terug te trekken totdat het object de 16 Fr sheath ingaat.<br />
8. Als het verblijfsobject losgemaakt is en in de 16 Fr introductie-sheath getrokken is, dient de <strong>NEEDLE'S</strong> EYE Snoerder<br />
combinatie met aangehecht object uit het bloedvat verwijderd te worden, terwijl hemostase wordt gehandhaafd.<br />
Klinische Overwegingen bij het Verwijderen van Draden, Katheters of Andere Verblijfsobjecten:<br />
Klinische ervaring in het verwijderen van leads bij 2338 patiënten heeft verschillende overwegingen opgeleverd ten behoeve van lead<br />
verwijderingstechnieken door middel van superieure of femorale benaderingsmethoden. Zeer ervaren artsen op het gebied van<br />
technieken voor het verwijderen van leads hebben de volgende overwegingen geopperd voor het verwijderen van leads door middel<br />
van een femorale benaderingsmethode.<br />
Deel 1. Toegang tot het bloedvat<br />
WAARSCHUWING: Het is noodzakelijk dat men de Seldinger techniek goed beheerst. Men dient erop te letten dat de slagader niet<br />
wordt geraakt en dat men het bloedvat netjes en onder een kleine hoek binnengaat.<br />
WAARSCHUWING: Pas fluoroscopische controle toe gedurende alle handelingen met een katheter/lead en sheath.<br />
WAARSCHUWING: Het is van het grootste belang dat men voor het verwijderen van een katheter/lead met een extravasculair<br />
gedeelte het extravasculaire katheter/lead kanaal zorgvuldig inspecteert om zich ervan te verzekeren dat alle hechtingmanchetten,<br />
hechtingen en materialen voor het vastbinden zijn verwijderd.<br />
1. Introduceer de dilatator in de 16 Fr Sheath (buitensheath). Pas de Seldinger techniek toe om de met een injectiespuit geladen<br />
naald en voerdraad steriel tot in de vena femoralis te brengen. Terwijl men zich ervan verzekert dat de dilatator de sheath stuurt,<br />
wordt de 16 Fr introductie-sheath en dilatator onder fluoroscopische controle geïntroduceerd. Verwijder de dilatator en schuif<br />
de sheath vooruit totdat die uitsteekt tot in het middelste derde deel van de vena cava inferior.<br />
Deel II. Het Snoeren van het Verblijfsobject<br />
2. Volg de "Aanbevolen Gebruiksaanwijzingen" op om:<br />
de 12 Fr. Sheath die de te gebruiken snoerder bevat vooruit te schuiven (de tip-deflexie voerdraad en met Dotter basket,<br />
of het <strong>NEEDLE'S</strong> EYE Snoerder) in de 16 Fr Introductie-sheath<br />
de snoerder af te wikkelen<br />
en de katheter/lead of ander verblijfsobject te snoeren.<br />
Deel III. Verwijdering van het verblijfsobject<br />
3. Bij het verwijderen van een actieve fixatie lead, wordt de snoerder (spiraalvormig loop basket of <strong>NEEDLE'S</strong> EYE Snoerder)<br />
tegen de klok ingedraaid om het fixatiemechanisme los te draaien.<br />
4. Terwijl er voldoende spanning op het verblijfsobject wordt gehouden door middel van de gesloten snoerder (basket of <strong>NEEDLE'S</strong><br />
EYE Snoerder), dient het verblijfsobject voor verwijdering te worden klaargemaakt door de 16 Fr sheath over het object te<br />
schuiven om het in te kapselen. Haal gedurende het vooruitschuiven van de sheath voorzichtig de fibrotische adhesies die men<br />
tegenkomt los. (Waar mogelijk kan ook de 12 Fr sheath vooruitgeschoven worden om te helpen bij de dilatatie.)<br />
5. Als, bij een cardiale lead, de lead niet vrij is tegen de tijd dat de sheath in de buurt van het myocardium is aangeland, positioneer<br />
dan de 16 Fr sheath ongeveer één centimeter van het myocardium af, terwijl men zich ervan verzekert dat de 12 Fr sheath<br />
tenminste 6 cm in de 16 Fr sheath naar binnen is getrokken. Terwijl de 16 Fr sheath in positie wordt gehouden door de sheath<br />
bij de aderingang in de lies te stabiliseren, wordt tegentractie toegepast door de spanning op de snoerder (basket of <strong>NEEDLE'S</strong><br />
EYE Snoerder) te verhogen, waardoor de tip van de lead tot in de sheath wordt getrokken en het endocardium tegen de distale<br />
tip van de 16 Fr sheath wordt getrokken. Trek gestaag aan de lead totdat de tip van de lead vrij is van het myocardium en tot<br />
in de sheath getrokken is.<br />
6. Wanneer het verblijfsobject vrij is van weefselinkapseling en tot in de 16 Fr sheath is teruggetrokken, wordt de sheath tot in de<br />
vena cava inferior teruggetrokken. Verwijder de gehele combinatie terwijl hemostase gehandhaafd wordt.<br />
N.B. Bij het verwijderen van meerdere katheters/leads, dient de 16 Fr sheath op zijn plaats gehouden te worden totdat alle<br />
katheters/leads eruit gehaald zijn. Als men de tip-deflexie voerdraad en een Dotter basket gebruikt, dienen een nieuwe tip-<br />
deflexie voerdraad, Dotter basket en 12 Fr sheath gebruikt te worden om andere leads eruit te halen.<br />
N.B. Om mogelijke complicaties te voorkomen dienen eventuele gebroken katheters of draden zorgvuldig onderzocht te worden.<br />
Een lead coil die gedurende een lange periode open heeft gelegen, kan het hart ernstig beschadigen. Het is ook mogelijk dat een<br />
los onderdeel gaat schuiven, mogelijk tot in de longslagader. Een pigtail-katheter of een snoerder met een gesloten loop kan<br />
gebruikt worden om een katheter/lead uit een longslagader te halen, waarbij hij ter verwijdering in het ventrikel opnieuw<br />
gepositioneerd wordt.<br />
OP WELKE WIJZE WORDT ER GELEVERD<br />
Dit instrument wordt steriel geleverd en is bestemd voor eenmalig gebruik.<br />
REFERENTIES<br />
Brodell GK, et al. A novel approach to determining the cause of pacemaker lead failure. Cleveland Clinic J Med 1992; 59:91-92.<br />
Brodell GK, et al. Chronic transvenous pacemaker lead removal using a unique, sequential transvenous system. Am J Cardiol 1990; 66:964-966.<br />
Byrd CL. Management of implant complications. In Ellenbogen KA, Kay GN, Wilkoff BL, eds. Clinical Cardiac Pacing.<br />
Philadelphia: WB Saunders, 1995:491-522.<br />
Byrd CL, et al. Lead extraction: indications and techniques. Cardiol Clin 1992; 10:735-748.<br />
Byrd CL, et al. Intravascular techniques for extraction of permanent pacemaker leads. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:989-997.<br />
Byrd CL, et al. Intravascular lead extraction using Locking Stylets and sheaths. PACE 1990; 13:1871-1875.<br />
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Am J Roentgenol 1972;111(3):467-472.<br />
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PACE 1993; 16:2337-2342.<br />
Fearnot NE, et al. Intravascular lead extraction using Locking Stylets, sheaths, and other techniques. PACE 1990; 13:1864-1870.<br />
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Trohman RG, et al. Successful percutaneous extraction of a chronic left ventricular pacing lead. PACE 1991; 14:1448-1451.<br />
LEAD EXTRACTION, WORK STATION en <strong>NEEDLE'S</strong> EYE zijn handelsmerken van COOK <strong>Vascular</strong> <strong>Incorporated</strong>.<br />
P.O. Box 529 Route 66, River Road<br />
Leechburg, PA 15656 USA<br />
Phone: +1-724-845-8621<br />
Fax: +1-724-845-2848<br />
EUROPEAN REPRESENTATIVE:<br />
WILLIAM COOK EUROPE ApS<br />
SANDET 6, DK-4632<br />
BJAEVERSKOV, DENMARK<br />
<strong>Cook</strong> <strong>Vascular</strong><br />
<strong>Incorporated</strong><br />
Indføringsslangen fremført<br />
Løkken trukket ind i indføringsslangen<br />
‘Luer’-konnektor<br />
Sheath<br />
(12 FR)<br />
Indføringsslange<br />
Indføringsslange ført ind i ‘Luer’-konnektoren<br />
Vooruitgeschoven introductieslang<br />
Loop in de introductieslang getrokken<br />
Luer<br />
aansluitstuk<br />
12 Fr<br />
Sheath<br />
Introductieslang Introductieslang in het Luer aansluitstuk aangesloten