POSER LE DIAGNOSTIC D'UNE MICI - Le Généraliste

La RCH est clairement identifiée comme un facteur de
risque de cancer colorectal. Le risque de cancer augmente
surtout après dix ans d’évolution et s’intensifie au fil des
années (voir Tableau 1). « Attention, avertit le Pr Bigard,
certains patients entrant dans la RCH à 15 ans par exemple
présentent donc un risque de cancer du côlon dès 35-40 ans.
Ce risque persiste toute la vie, alors que ces malades en rémission
ont oublié leur maladie et ne voient plus le spécialiste
depuis des années. » (voir encadré E1). Le risque débute
dans les formes recto-sigmoïdiennes et augmente nettement
lorsque l’angle colique gauche est franchi. Il est
proportionnel à l’étendue des lésions et maximal dans les
cas de pancolites. Les formes rectales pures, en revanche,
ne s’accompagnent d’aucune augmentation du risque
de cancer.
TAB.1 INCIDENCE DES CANCERS COLORECTAUX
Population générale 60/100 000
RCH dix premières années 200/100 000
RCH deuxième décennie 700/100 000
RCH troisième décennie 1 200/100 000
> Le Crohn se complique différemment selon la localisation
des lésions. Les atteintes du grêle sont le fait de subocclusions
et de sténoses progressives pouvant conduire
à une intervention chirurgicale. Les formes coliques étendues
retentissent sur l’état général, avec amaigrissement
important, pouvant également justifier un geste chirurgical.
Les formes ano-périnéales peuvent se compliquer de
fistules pouvant aboutir à des destructions de l’anus
conduisant à des iléostomies terminales définitives.
La maladie de Crohn colique augmente le risque de cancer
colorectal, mais sa responsabilité est moins évidente dans
les séries car les malades atteints de formes sévères étendues
sont opérés et ne développent donc pas de cancer.
LES PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES (2, 3, 4)
Les MICI progressent par poussées imprévisibles et la stratégie
thérapeutique, conduite au cas par cas, reste l’affaire
des gastro-entérologues et des chirurgiens. Les difficultés
tiennent à l’impossibilité de faire un pronostic de sévérité
de ces pathologies. Les modifications thérapeutiques
suivent donc l’évolution de la maladie.
Les corticoïdes
Ils sont efficaces dans la maladie de Crohn et indiqués
en première intention. Ils sont souvent prescrits par voie
générale pour traiter les poussées à la dose habituelle
de 1 mg/kg/jour au début, puis à dose décroissante par
périodes d’environ trois mois. Des suspensions rectales de
corticoïdes sont également disponibles. Le budésonide
possède une galénique particulière, les gélules à libération
prolongée délivrant le produit essentiellement dans la
région iléo-colique droite, avec moins d’effets généraux ;
il n’est donc indiqué que dans certaines formes iléocoliques
droites de MC.
> Les effets secondaires peuvent être importants, surtout
chez le sujet jeune : problèmes neuropsychiques (insom-
nie, etc.), prise de poids (qui peut être de 10 à 20 kg), amyotrophie,
acné parfois majeure, hyperpilosité… imposant
parfois le changement de traitement.
> L’alimentation doit rester modérément salée (ne pas
resaler), mais surtout équilibrée en évitant les excès caloriques
(limitation des aliments riches en lipides et en
sucre), et suffisante en potassium (40 à 60 mg conseillés
sont fournis par l’alimentation habituelle). Il faut apporter
un complément de calcium et de vitamine D dès le
début du traitement corticoïde.
> La corticothérapie arrive en quatrième position des
problèmes que redoutent les malades selon les enquêtes
de qualité de vie (après les rechutes, la chirurgie, la stomie).
Le 5-ASA
Le 5-ASA possède une efficacité dans la RCH, aussi bien
en traitement d’attaque que d’entretien, mais pas dans le
Crohn, ni en attaque, ni en entretien (3), ni en prévention
de poussées, d’après le consensus européen (4).
Le traitement par 5-ASA réduit le risque de cancer environ
de moitié, mais ne l’annule pas. Les recommandations
de surveillance vis-à-vis du cancer restent donc les mêmes,
que le malade reçoive ou non du 5-ASA (lire Encadré 1).
Ce traitement doit être poursuivi, même pendant les
périodes de quiescence, mais l’observance diminue avec
l’amélioration du patient.
> Les phénomènes d’intolérance ou d’effets iatrogènes
sont très rares (quelques accidents rénaux, par exemple,
ont été décrits).
L’azathioprine
C’est l’immunosuppresseur le plus souvent utilisé dans
la MC et la RCH. Mais, 25 % des malades ne le tolèrent
pas, ce qui impose un arrêt de traitement dans le mois.
> Les complications sont précoces et essentiellement
représentées par :
– la pancréatite aiguë, qui peut survenir précocement dès
les touts premiers jours du traitement, caractérisée par une
douleur transfixiante épigastrique et confirmée par une
augmentation des lipases à 10 à 20 fois la normale. Le traitement
est alors arrêté et ne doit jamais être repris, le risque
étant celui d’une pancréatite encore plus sévère. Il est
important d’obtenir les preuves de la pancréatite (essentiellement
l’augmentation de la lipasémie) pour ne pas
E1. PROGRAMMER LES COLOSCOPIES
DANS LE SUIVI D’UNE RCH
Les recommandations dans la RCH préconisent
un dépistage du cancer du côlon par coloscopie
si la RCH dépasse le rectum :
– tous les trois ans, à partir de dix ans d’évolution ;
– tous les deux ans, à partir de 15 ans ;
– tous les ans, à partir de 20 ans.
Les biopsies multiples sont indispensables mais
les enquêtes de pratique ont montré que le nombre
de biopsies était souvent insuffisant (une dizaine
au lieu de 35 minimum et 65 idéalement).
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Pièce opératoire de colectomie
totale pour RCH.
Aspect typique d’une RCH
en coloscopie : la muqueuse
pleure le sang.
RCH en phase quiescente.
N°2409 | 27 avril 2007 | La FMC du spécialiste en médecine générale | 5
PHOTOS PR BIGARD