POSER LE DIAGNOSTIC D'UNE MICI - Le Généraliste

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La RCH est clairement identifiée comme un facteur de risque de cancer colorectal. Le risque de cancer augmente surtout après dix ans d’évolution et s’intensifie au fil des années (voir Tableau 1). « Attention, avertit le Pr Bigard, certains patients entrant dans la RCH à 15 ans par exemple présentent donc un risque de cancer du côlon dès 35-40 ans. Ce risque persiste toute la vie, alors que ces malades en rémission ont oublié leur maladie et ne voient plus le spécialiste depuis des années. » (voir encadré E1). Le risque débute dans les formes recto-sigmoïdiennes et augmente nettement lorsque l’angle colique gauche est franchi. Il est proportionnel à l’étendue des lésions et maximal dans les cas de pancolites. Les formes rectales pures, en revanche, ne s’accompagnent d’aucune augmentation du risque de cancer. TAB.1 INCIDENCE DES CANCERS COLORECTAUX Population générale 60/100 000 RCH dix premières années 200/100 000 RCH deuxième décennie 700/100 000 RCH troisième décennie 1 200/100 000 > Le Crohn se complique différemment selon la localisation des lésions. Les atteintes du grêle sont le fait de subocclusions et de sténoses progressives pouvant conduire à une intervention chirurgicale. Les formes coliques étendues retentissent sur l’état général, avec amaigrissement important, pouvant également justifier un geste chirurgical. Les formes ano-périnéales peuvent se compliquer de fistules pouvant aboutir à des destructions de l’anus conduisant à des iléostomies terminales définitives. La maladie de Crohn colique augmente le risque de cancer colorectal, mais sa responsabilité est moins évidente dans les séries car les malades atteints de formes sévères étendues sont opérés et ne développent donc pas de cancer. LES PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES (2, 3, 4) Les MICI progressent par poussées imprévisibles et la stratégie thérapeutique, conduite au cas par cas, reste l’affaire des gastro-entérologues et des chirurgiens. Les difficultés tiennent à l’impossibilité de faire un pronostic de sévérité de ces pathologies. Les modifications thérapeutiques suivent donc l’évolution de la maladie. Les corticoïdes Ils sont efficaces dans la maladie de Crohn et indiqués en première intention. Ils sont souvent prescrits par voie générale pour traiter les poussées à la dose habituelle de 1 mg/kg/jour au début, puis à dose décroissante par périodes d’environ trois mois. Des suspensions rectales de corticoïdes sont également disponibles. Le budésonide possède une galénique particulière, les gélules à libération prolongée délivrant le produit essentiellement dans la région iléo-colique droite, avec moins d’effets généraux ; il n’est donc indiqué que dans certaines formes iléocoliques droites de MC. > Les effets secondaires peuvent être importants, surtout chez le sujet jeune : problèmes neuropsychiques (insom- nie, etc.), prise de poids (qui peut être de 10 à 20 kg), amyotrophie, acné parfois majeure, hyperpilosité… imposant parfois le changement de traitement. > L’alimentation doit rester modérément salée (ne pas resaler), mais surtout équilibrée en évitant les excès caloriques (limitation des aliments riches en lipides et en sucre), et suffisante en potassium (40 à 60 mg conseillés sont fournis par l’alimentation habituelle). Il faut apporter un complément de calcium et de vitamine D dès le début du traitement corticoïde. > La corticothérapie arrive en quatrième position des problèmes que redoutent les malades selon les enquêtes de qualité de vie (après les rechutes, la chirurgie, la stomie). Le 5-ASA Le 5-ASA possède une efficacité dans la RCH, aussi bien en traitement d’attaque que d’entretien, mais pas dans le Crohn, ni en attaque, ni en entretien (3), ni en prévention de poussées, d’après le consensus européen (4). Le traitement par 5-ASA réduit le risque de cancer environ de moitié, mais ne l’annule pas. Les recommandations de surveillance vis-à-vis du cancer restent donc les mêmes, que le malade reçoive ou non du 5-ASA (lire Encadré 1). Ce traitement doit être poursuivi, même pendant les périodes de quiescence, mais l’observance diminue avec l’amélioration du patient. > Les phénomènes d’intolérance ou d’effets iatrogènes sont très rares (quelques accidents rénaux, par exemple, ont été décrits). L’azathioprine C’est l’immunosuppresseur le plus souvent utilisé dans la MC et la RCH. Mais, 25 % des malades ne le tolèrent pas, ce qui impose un arrêt de traitement dans le mois. > Les complications sont précoces et essentiellement représentées par : – la pancréatite aiguë, qui peut survenir précocement dès les touts premiers jours du traitement, caractérisée par une douleur transfixiante épigastrique et confirmée par une augmentation des lipases à 10 à 20 fois la normale. Le traitement est alors arrêté et ne doit jamais être repris, le risque étant celui d’une pancréatite encore plus sévère. Il est important d’obtenir les preuves de la pancréatite (essentiellement l’augmentation de la lipasémie) pour ne pas E1. PROGRAMMER LES COLOSCOPIES DANS LE SUIVI D’UNE RCH Les recommandations dans la RCH préconisent un dépistage du cancer du côlon par coloscopie si la RCH dépasse le rectum : – tous les trois ans, à partir de dix ans d’évolution ; – tous les deux ans, à partir de 15 ans ; – tous les ans, à partir de 20 ans. Les biopsies multiples sont indispensables mais les enquêtes de pratique ont montré que le nombre de biopsies était souvent insuffisant (une dizaine au lieu de 35 minimum et 65 idéalement). www.legeneraliste.fr Pièce opératoire de colectomie totale pour RCH. Aspect typique d’une RCH en coloscopie : la muqueuse pleure le sang. RCH en phase quiescente. N°2409 | 27 avril 2007 | La FMC du spécialiste en médecine générale | 5 PHOTOS PR BIGARD
MISE AU POINT se priver à tort de ce médicament parfois très utile ; – l’intolérance à l’azathioprine : entité mal définie, comportant fièvre, douleurs musculaires, vomissements, éruption. Cette intolérance ne cède pas à la poursuite du traitement, qui doit être arrêté ; – hépatite médicamenteuse, avec cytolyse importante (augmentation des transaminases de 5 à 20 fois la normale), justifiant une surveillance systématique des transaminases une fois par semaine pendant le premier mois, puis tous les mois ; – neutropénie sévère, survenant une fois sur 300, exigeant la surveillance de la NFS, une fois par semaine, les trois premiers mois de traitement. Si le traitement est bien supporté le premier mois, il est généralement supporté de nombreuses années (vingt ans et plus). Le méthotrexate Il est moins souvent utilisé. Dans la RCH, il ne semble pas présenter d’avantages par rapport au placebo chez les patients corticodépendants et n’évite pas la nécessité d’une colectomie. Il paraît plus efficace dans la MC et est utile en cas d’intolérance à l’azathioprine. > Aux doses prescrites, les effets secondaires sont modérés : stomatite (prévenue par la prise d’acide folique), diarrhée, chute des cheveux, leucopénie modérée, cytolyse hépatique. Une fibrose hépatique peut se développer, surtout chez l’obèse ou le consommateur d’alcool. Rarement, une pneumopathie interstitielle immunoallergique peut se développer, manifestée par la toux et la dyspnée (2). La ciclosporine Elle a une action rapide et une efficacité démontrée en cas de colite aiguë grave, complication surtout de la RCH. Des effets toxiques possibles peuvent se manifester : paresthésies, tremblements, crises convulsives, nausées, hypertension, néphrotoxicité, hypertrichose. E2. LES SÉQUELLES CHIRURGICALES • Les résections du grêle sont assez bien tolérées, tant qu’il reste au moins un mètre de grêle sain. La diarrhée est constante, mais l’équilibre calorique reste satisfaisant, quelques suppléments, en particulier en vitamine B12 dans les résections du grêle terminal sont parfois nécessaires. Pour des résections laissant moins d’un mètre de grêle, une nutrition parentérale est souvent nécessaire, administrée toutes les nuits ou deux ou trois nuits par semaine. • En cas de colectomie totale avec anastomose iléo-rectale sur un rectum sain pour maladie de Crohn, la tolérance est bonne au prix de trois selles par jour. Lorsque le rectum est atteint (RCH), une anastomose iléo-anale est souvent réalisée, avec création d’une poche en iléon pour assurer une selle six à sept fois par jour. Cette chirurgie de dernier recours peut permettre à certains patients très dénutris de recouvrer un état général satisfaisant. 6 | La FMC du spécialiste en médecine générale | 27 avril 2007 | N° 2409 Les anti-TNF alpha Seul l’infliximab a l’AMM dans le Crohn et la RCH. Il est la plupart du temps bien toléré au début du traitement mais des phénomènes d’intolérance ou d’inefficacité secondaires peuvent apparaître après quelques mois d’utilisation. > La perfusion se passe généralement bien, mais les effets secondaires éventuels peuvent se manifester quelques jours après les perfusions, et le médecin généraliste sera le premier confronté à ces symptômes. > Une maladie sérique peut se déclarer cinq à dix jours après la perfusion, avec des arthralgies migratrices, très invalidantes, clouant le malade au lit, puis cèdant spontanément au bout de deux ou trois jours. Un traitement antalgique ou corticoïde est utile. Il s’agit d’un conflit antigènes/anticorps interdisant définitivement la reprise du traitement. > Une réaction cutanée psoriasiforme (lésions rouges et squameuses), de topographie inhabituelle pour le psoriasis, touchant la vulve, les doigts, les bras, avec parfois des dermites alopéciantes, exige l’arrêt du traitement. > Penser également au risque d’infection opportuniste, de tuberculose malgré les mesures préventives et à la possibilité d’aggravation d’un sepsis. LES CONSEILS AU MALADE > Arrêter le tabagisme dans la MC qui favorise l’apparition de la maladie, la proportion de tabagiques est plus importante chez les malades atteints de MC que dans la population générale. Au moment du diagnostic, on dénombre 60 % de tabagiques dans la MC, contre 20 % dans les RCH. L’arrêt du tabagisme réduit la fréquence des poussées et des recours à la chirurgie. En revanche, le tabagisme est bénéfique dans la RCH. Certains malades de RCH font des poussées à l’arrêt du tabac. Mais les substituts nicotiniques n’ont aucune efficacité. Pour autant, il semble imprudent de conseiller de fumer aux malades atteints de RCH, les risques liés au tabac étant multiples et sévères. A noter que l’appendicectomie pour appendicite confirmée a statistiquement un rôle protecteur dans la RCH. > Les antibiotiques en cas d’infection intercurrente doivent être prescrits avec prudence chez un malade qui a une MICI, car ils induisent un dysmicrobisme intestinal parfois mal toléré. On évitera les antibiotiques à large spectre type amoxicilline, les quinolones étant souvent mieux tolérés. > Les AINS doivent être évités chez les malades en poussée de maladie de Crohn ou de RCH, car ils empêchent la cicatrisation des ulcérations et peuvent aggraver la diarrhée. Ils sont quelquefois indispensables en cas d’arthrites inflammatoires. > Dans la maladie de Crohn et la RCH, aucun régime n’est préconisé lorsqu’il s’agit d’une atteinte du grêle. Dans les atteintes du côlon étendues en poussées, on conseille un régime pauvre en fibres (voire sans résidu, dans les poussées sévères), mais ce régime peut être élargi dès la fin de la poussée. ◆ www.legeneraliste.fr Ulcérations aphtoïdes coliques très évocatrices d’une maladie de Crohn. BIBLIOGRAPHIE 1– Marteau P., Beaugerie L., Schénowitz G., Tucat G. Prise en charge des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin. Ed John Libbey. 2003. 2– Bigard M.-A. Traitement médical, endoscopique et chirurgical des maladies du tube digestif. Ed. Masson 2004. 3– Bigard M.-A. Traitement de la RCH : vers des recommandations mondiales ? La lettre de l’hépato-gastroentérologue – Supplément au n°6 – vol. VII, nov-déc. 2004. 4– ECCO (European Crohn’s and Colitis Organisation) Consensus on the Management of Crohn’s Disease – Gut 2006 ; 55 (supplement 1) 1 – 58. CONFLIT D’INTÉRÊTS Le Pr Marc-André Bigard déclare une activité de conseil pour les laboratoires Ferring, ainsi que pour les laboratoires Astra- Zeneca et pour ce même laboratoire, avoir participé comme orateur à un symposium ; avoir participé comme orateur à un symposium organisé par les laboratoires Schering-Plough ; à une réunion « MICI » des laboratoires Norgine ; avoir été invité à un congrès des laboratoires UCB, avoir été conseil DR
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