Macrosomie fœtale et accouchement du macrosome

Protocoles obstétricaux Nouméa Version 12/09/06
Macrosomie fœtale et accouchement du macrosome
Recommandations issues de l’ACOG practice bulletin :
Clinical Management Guidelines for 0bstetrician-Gynecologists, Number 22, November 2000
Les recommandations suivantes reposent sur des bases scientifiques solides (niveau A) :
- Le diagnostic de macrosomie fœtale est impréçis. Pour suspecter une macrosomie fœtale, la précision de
l’estimation de poids fœtal n’est pas meilleure que celle de l’examen clinique (HU à la palpation).
Les recommandations suivantes reposent sur des bases scientifiques faibles (niveau B) :
- La suspicion de macrosomie fœtale n’est pas une indication de déclenchement du travail, ce dernier
n’améliore ni les issues fœtales, ni les issues maternelles.
- Le travail et l’accouchement par voie basse ne sont pas contre-indiqués parmi les femmes dont le poids
fœtal est estimé jusqu’à 5000 g, en l’absence de diabète maternel.
- En cas d’estimation de poids fœtal > 4500 g, une stagnation à dilatation complète ou un arrêt de descente de
la présentation sont une indication de césarienne
Les recommandations suivantes reposent sur des consensus ou des opinions d’experts (niveau C) :
- Bien que le diagnostic de macrosomie fœtale soit impréçis, la césarienne prophylactique peut être envisagée
en cas de suspicion de macrosomie fœtale avec une estimation de poids fœtal > 5000 g parmi les femmes
non diabétiques, et > 4500 g parmi les femmes diabétiques.
- La suspicion de macrosomie fœtale n’est pas une contre-indication à l’épreuve du travail en cas d’utérus
cicatriciel.
-
Quelques chiffres pour situer la problématique de la macrosomie :
Le risque obstétrical est surtout important au-delà de 4500 g (seuil qui devrait ainsi définir la macrosomie et
représente 1.5% des naissances).
Prévalence de la dystocie des épaules :
- 1.4% des naissances
- 9.2% à 24% > 4500 g
- 19.9% à 50% > 4500 g + diabète maternel
- la plupart des cas survient sur des fœtus non macrosomes (et n’est donc pas prévisible).
Au CHT Magenta
Poids ≥ 4500 g, : en 2002 = 15 (0,7%) avec 33% de VH e t 67% de VB sur primi 7% et multi 93%
en 2001 = 20 (0,8%) avec 55% de VH e t 45% de VB sur primi 25 % et multi 75 %
Poids > 4400 g, : en 2002 = 29 (1,3%) avec 24% de VH e t 76% de VB sur primi 14 % et multi 86 %
Poiids > 4300 g : en 2002 = 43 (1,9%) avec 28% de VH e t 72% de VB sur primi 16 % et multi 84 %
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Prévalence des lésions du plexus brachial :
- 0.5 à 1.9/1000 des voies basses
- 4% à 8% des voies basses sur macrosomes
- risque x 18 à 21 si > 4500g
- 12% des lésions du plexus brachial sont encore évidentes à l’âge de 4 mois
- 7% des lésions du plexus brachial sont encore évidentes à l’âge de 2 ans
- 80% à 90% des lésions du plexus brachial auront régressé à l’âge de 1 an
Dépistage de la macrosomie fœtale :
- palpation : Sn=10-43% ; Sp=99.0-99.8% ; VPP=28% à 53%
- écho : Sn =22-44% ; Sp =99.0% ; VPP=30% à 44% ; VPN=97-99%
- pourcentage d’erreur écho pour une EPF>4500 g : 13%
- si le poids de naissance est > 4500 g , seulement 50% des fœtus ont un poids = ±10% de l’EPF.
- si l’EPF>4800 g, le fœtus a 50% de chances d’être macrosomique.
La suspicion de macrosomie fœtale à l’échographie rend plus fréquent le diagnostic de dystocie en cours de
travail, et donc le recours à la césarienne en dépit d’un poids de naissance normale.
Le déclenchement artificiel du travail double le risque de césarienne sans réduction du risque de dystocie des
épaules ou de morbidité néonatale.
51 césariennes seraient nécessaires pour prévenir un cas de plexus brachial si le NN>4500g en l’absence de
diabète.
19 césariennes seraient nécessaires pour prévenir un cas de plexus brachial si le NN>5000g en l’absence de
diabète.
Considérant un taux de lésions du plexus brachial persistentes entre 5% et 22%, 233 à 1026 césariennes
seraient nécessaires pour prévenir un cas de plexus brachial définitif pour un poids de naissance ≥ 4500 g
Accouchement du macrosome
Reconnaissance de la macrosomie
Si l’estimation de poids est échographique (si besoin en salle d’accouchement), est macrosome un enfant de
poids estimé ≥ 4 kg
Avec la mesure de la hauteur utérine (aussi fiable que l’échographie à terme), est macrosome un enfant dont la
HU > 37 cm.
L’épreuve du travail sur macrosomie imposant un bassin normal cliniquement si doute pratiquer une pelvimétrie
avant l’épreuve du travail
Contre-indications à la voie basse en raison du risque de dystocie des épaules majeur
• macrosomie > 4500-5000 g selon les auteurs
• macrosomie de mère diabétique > 4250 g (à 4500 g, le risque de dystocie est de 50 %)
• macrosomie et bassin rétréci à la radiopelvimétrie
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Au moment de l’accouchement :
• présence d’un obstétricien qui jugera utile la présence de l’anesthésiste
• être certain de l’orientation du dos, au besoin vérifié à l’échographie (pour les manœuvres
éventuelles)
• éviter les extractions instrumentales sur présentations hautes, car elles sont de mauvais
pronostic pour la suite de l’accouchement
• épisiotomie systématique
• pour les épaules, pratiquer une manœuvre de Mac Roberts préventive (appel de
l’anesthésiste) :
• au moment de solliciter l’effort de poussée, mettre déjà la patiente avec une hyperflexion
des jambes sur le tronc et développer une pression sus pubienne soutenue
S’il existe une difficulté aux épaules (malgré la manœuvre de Mac Roberts), c’est à dire des épaules
engagées, coincées dans l’excavation (appel du pédiatre):
• manœuvre de Couder (dégagement du bras antérieur)
• manœuvre de Wood (rotation et transformation de l’épaule postérieure en
épaule antérieure)
S’il existe une dystocie des épaules, épaules non engagées, il faudra faire une manœuvre de
Jacquemier (dégagement de l’épaule postérieure).
Il ne faut pas perdre de vue que le pH chute de 0,2 unités toutes les 5 minutes et que durant l’extraction,
le fœtus est bien plus exposé aux lésions traumatiques qu’à l’hypoxie.
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