6. Imagerie génito-urinaire de la femme

grossesse extra-utérine chez les femmes en âge de procréer. Le syndrome
d’hyperstimulation ovarienne doit être évoqué dans le cadre de la FIV. Outre les
étiologies spécifiques à la grossesse, l’appendicite reste la hantise du médecin
d’autant plus que la variation topographique rend la tache difficile. Le post partum
reste un contexte privilégié pour la thrombose veineuse ovarienne qui prédomine
nettement à droite. Les causes inflammatoires tels l’hydrosalpinx, l’abcès tuboovarien
et la nécrobiose de myome sont à évoquer dans un contexte infectieux qui
ne doit pas faire omettre les pathologies digestives aiguës comme l’appendicite ou la
diverticulite. Cette dernière peut même être évoquée en première intention si la
patiente est ménopausée, en effet, ce statut hormonal est rarement le terrain de
pathologie gynécologique aiguë.
Le caractère chronique de la douleur rend la prise en charge plus délicate et ces
patientes sont étiquetées « difficiles » d’autant plus qu’il concerne 4% des femmes
entre 15 et 75 ans. Ainsi le « syndrome » des algies pelviennes chronique peut
impliquer des pathologies chronique aussi bien digestive (colopathie) ou urinaire
(cystite interstitielle) que gynécologique (endométriose profonde ou syndrome de
congestion pelvienne). L’instabilité du plancher pelvien est un autre cadre
pathologique fréquent qui viendrait contribuer à la difficulté diagnostique.
Dr B Brkljacic (Croatie) a détaillé les différentes modalités d’imagerie appropriées
aux situations cliniques précédemment exposées. Ainsi l’échographie est confirmée
comme l’examen de référence et de débrouillage en première intention. Sa valeur
prédictive négative est estimée à 92%. Elle doit être réalisée en situation optimale
par voie sus pubienne (vessie pleine) puis par voie endovaginale (vessie vide) en
associant le mode doppler de façon systématique tant pour l’étude des ovaires
(torsion, caractérisation lésionnelle) que pour l’utérus (lésions endométriale ou
myométriale). L’élastographie peut être d’un apport diagnostique intéressant pour
caractériser les lésions du col utérin ou dans la différentiation entre un polype et un
myome pédiculé. En dehors de la pathologie aiguë, la mise en évidence de
formations veineuses tortueuses de plus de 6mm à flux lent peut faire évoquer le
syndrome de congestion pelvienne.
L’IRM peut être utile dans l’urgence si on est dans le cas d’un patiente très jeune ou
enceinte et que l’échographie n’est pas contributive, on effectue alors un protocole
court. Elle reste par ailleurs l’examen de choix pour la caractérisation de lésions
échographique non univoques.
Le protocole habituel durant 30mn doit comprendre une séquence T2 dans les 3
plans une séquence T1 sans et avec saturation de la graisse (caractérisation
sang/graisse). L’injection de gadolinium est réservée à certaines situation comme les
masses annexielles, les lésions de l’endomètre ou du col, le bilan post opératoire des
utérus polymyomateux et le bilan de l’endométriose.
Dr A.G Rockall a clos la séance avec une série de cas cliniques interactifs traitant
des pièges classiques en imagerie pelvienne et dont on espère disposer très bientôt
sur le site de l’ECR.
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