6. Imagerie génito-urinaire de la femme

IMAGERIE GENITO-URINAIRE DE LA FEMME
IMAGERIE DU CANCER DU COL
CHABROL Aurélie, Lyon
Il existe deux pics de fréquence de cancer du col utérin : 35-40 ans et 60-65 ans.
Le diagnostic de cancer du col utérin est clinique, l’IRM n’est donc pas utile pour la
détection mais pour le bilan d’extension locorégionale.
La classification FIGO a été modifiée en 2009 :
.
Les points importants à préciser sont :
- la taille tumorale : séquence T2 > T1
- l’envahissement ou non du vagin, visible par la rupture de la paroi
hypointense. L’analyse de l’envahissement vaginal est facilitée par
l’opacification vaginale.
- l’envahissement ou non des paramètres : utilité des séquences T2++
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- l’envahissement éventuel rectal, vésical pour lequel il peut parfois être utile
d’analyser la séquence avec injection de Gadolinium
- la présence d’adénomégalies : séquence T1++
CANCER DE L’ENDOMETRE
BORDE Paul, Lille
Message à retenir :
L’ IRM est l’examen le plus performant pour le staging locorégional du cancer de
l’endomètre, guidant sa prise en charge thérapeutique. Le compte rendu précise la
localisation et l’extension tumorale selon la classification FIGO 2009.
Résumé :
Le bilan préthérapeutique du cancer de l’endomètre comprend systématiquement
une IRM pelvienne et des aires ganglionnaires lombo-aortiques. Le diagnostic
anatomopathologique de malignité (biopsie d’endomètre) doit précéder le bilan
d’extension.
D’autres examens (scanner thoraco-abdo-pelvien, +/- TEP/TDM) sont réalisés
seulement en cas de suspicion d’extension régionale (stades III ou IV), de type
histologique non endométrioide (peu fréquent), ou de contre indication à l’IRM.
Le traitement de référence est chirurgical, orienté par le staging IRM (prise en
charge thérapeutique en fonction du stade détaillée dans les recommandations Inca
de Novembre 2010 www.e-cancer.fr/component/docman/doc_download/6029recommandations-cancer-de-lendometre-plaquette)
Le protocole IRM comprend au moins :
T2 SE Sagittal
T2 SE Axial oblique (perpendiculaire à l’interface myomètre-endomètre)
T1 SE Axial jusqu’au hile rénal
3D T1 dynamique après injection de gadolinium (3D T1 GRE)
DWI (b proposés=0, 500, 800 s/mm 2 ).
L’utilisation du balisage vaginal (gel) et de la fusion d’image (T2-DWI) est
particulièrement intéressante dans l’évaluation de l’atteinte vaginale.
Le compte rendu mentionne les dimensions de l’utérus (aide au choix de la voie
d’abord chirurgicale), la topographie et l’extension tumorale selon la classification
FIGO 2009:
Stade I : tumeur limitée au corps utérin
o IA : Envahissement en profondeur du myomètre inférieur à 50%
o IB : Envahissement en profondeur du myomètre supérieur à 50%
Stade II : tumeur envahissant le stroma cervical sans extension extrautérine
Stade III : extensions locales et/ou régionales
o IIIA : envahissement de la séreuse et/ou des annexes
o IIIB : envahissement vaginal et/ou paramétrial
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o IIIC1 : atteinte ganglionnaire pelvienne
o IIIC2 : atteinte ganglionnaire lombo-aortique
Stade IV : extension à la muqueuse vésicale et/ou intestinale et/ou
métastases à distance
o IVA : extension à la muqueuse vésicale et/ou intestinale
o IVB : métastases à distance incluant les métastases intra-abdominales
et/ou les ganglions inguinaux
Pour les ganglions, préciser les rapports vasculaires pour la lymphadénectomie.
Préciser enfin l’existence de variantes anatomiques utiles au chirurgien.
CANCER DE L’OVAIRE
CHASSANG Madleen, MACARIO Sabrina, Nice
Le bilan d’une masse annexielle se fait par échographie endo-vaginale. Dans 20%
des cas, la caractérisation lésionnelle est indéterminée en écho, et il faut proposer la
réalisation d’une IRM.
Le bilan d’extension du cancer de l’ovaire se fait par TDM abdomino-pelvien, qui
permet :
- de faire le bilan de résécabilité pré opératoire : certaines lésions de carcinose
sont non résécables (ligament gastro splénique, ligament gastro colique,
espace de Lessen, région périportale, ligament falciforme, lésions sous
capsulaires hépatiques)
- il faut distinguer les lésions capsulaires hépatiques (résécables) des lésions
sous capsulaires hépatiques (non résécables)
Dans les stades avancés, il faut proposer une chimiothérapie néo adjuvante avant
toute chirurgie.
Le TDM permet de rechercher des N+ : ADP lombo-aortiques, inter aortico-caves,
iliaques, obturateurs, inguinaux. Les ADP mésentériques, de l’espace infra
médiastinal postérieur et sus diaphragmatiques sont considérés M+.
En cas d’épanchement pleural, il est important de la quantifier car il a été montré qu’il
s’agit d’un facteur pronostique indépendant.
Certaines équipes réalisent un scanner post opératoire précoce, 3 à 4 semaines
après la chirurgie, pour évaluer le résidu tumoral. Le résultat de ce scanner est un
facteur pronostique important.
La récidive tumorale est appréciée par TDM, IRM ou par PET-TDM.
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Les urgences liées aux kystes ovariens:
On peut se retrouver face à :
- une image bénigne: le follicule ovarien.
URGENCES GYNECOLOGIQUES
TAUPIN Tatiana, Lyon
Une des causes douloureuses : l'hémorragie intra kystique :
- le kyste ovarien hémorragique.
- le corps jaune kystique hémorragique
Une autre cause: la rupture :
- rupture de kyste simple.
- rupture de kyste endométriosique
- rupture de kyste dermoïde.
Ou encore, la torsion 3 %
On retrouve une masse sous jacente dans 50 % des cas.
On retrouve un gros ovaire, typiquement de plus de 5cm, avec follicules déjetés en
périphérie.
Les critères à l'imagerie sont : - de hautes résistances artérielles
- absence de signal veineux.
Mais le doppler n'a pas une grande valeur prédictive négative.
Donc si l'échographie n'est pas univoque, il faut réaliser une IRM.
On note qu'une hémorragie peut survenir après infarcissement ovarien post torsion.
Les causes infectieuses :
- les abcès vulvaires ou des glandes de Bartholin. (non développé dans la
présentation)
- la "pelvic inflammation disease"
Elle provient de cervicite ascendante, (chlamydia, gonocoque…)
Mais aussi de causes digestives: appendicite, diverticulite…
Les critères à l'imagerie sont une endométrite :
- gaz et liquide dans la cavité
- augmentation de la vascularisation
- augmentation du volume des trompes (plus ou moins hydre pyosalpynx)
La présentation clinique est hautement importante, pour le diagnostic différentiel
d'avec un néoplasme.
Le suivi est important également.
- les abcès tubo-ovariens.
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Les saignements aigus :
D'origine inflammatoire, néoplasique ou traumatique.
(non développé dans la présentation)
Les fibromes :
La douleur occasionnée est plutôt chronique.
Si elle est aiguë, elle peut être liée à un saignement ou une torsion.
Ainsi qu'à une "hydropic degeneration": nécrobiose aseptique.
Conclusion:
Toujours se demander si la patiente n'est pas enceinte.
La torsion est le tableau le plus grave.
On utilise les ultrasons en première intention.
L'IRM sert à résoudre les problèmes.
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS :
LES URGENCES NON GYNECOLOGIQUES
TAUPIN Tatiana, Lyon
Il s'agit de cystite, colique néphrétique, pyélonéphrite, appendicite, appendagite,
diverticulite…
Appendicite:
Elles ont en commune le "fat peritoneal stranding" soit une densification de la graisse
péritonéale.
On retrouve également l'épaississement pariétal digestif de l'appendice.
Il faut toujours éliminer une appendicite si aucune autre pathologique "suffisante " n'a
été retrouvée chez une femme envoyée pour suspicion de pathologie urgente
gynécologique.
Attention, il existe 5 à 11 % de faux positifs étiquettes appendicite.
Certains appendices normaux peuvent mesurer plus de 6mm.
Il faut donc toujours vérifier - si l'appendice est compressible
- la graisse au contact est inflammée.
Diverticulose :
10 % des moins de 40 ans.
dont 20 % auront une diverticulite un jour.
Toujours se méfier d'une collection ab annexielle contenant du gaz : suspecter une
fistule.
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Kystes mésentériques et péritonéaux :
Peuvent se rompre ou saigner, voire s'infecter.
Conclusion:
Il faut choisir l'échographie ou le scanner pour faire la part entre les différents
diagnostics différentiels.
Préférer l'échographie. Le scanner est surtout réalisé si l'échographie n'est pas
univoque.
Toujours penser au diagnostic le plus fréquent, en l'occurrence ne jamais oublier
d'éliminer l'appendicite dans une douleur en fosse iliaque droite.
IMAGERIE DES URGENCES CHEZ LA FEMME ENCEINTE
TAUPIN Tatiana, Lyon
Les causes ne sont pas toutes d'origine gynécologique.
Souvent, il n'y a pas de pathologie retrouvée.
On retrouve:
- appendicite
- volvulus de grêle
- lithiase biliaire avec plus ou moins cholécystite
- hématome retro placentaire
- torsion ovarienne
- colite
- thrombose veineuse
- hydronéphrose
- autres causes rares
L'échographie aide le plus souvent à réaliser le diagnostic.
Lorsqu'elle n'est pas univoque, on réalise une IRM.
Les séquences sont les suivantes:
True FISP 3 plans
HASTE 3 plans
3D T1 VIBE avec saturation de la graisse avec SPIRE
Pas d'injection de gadolinium si diagnostic réalisé. Sinon, discuté avec les cliniciens.
Conclusion :
L'IRM est un excellent examen pour son innocuité et sa rentabilité diagnostique pour
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les douleurs pelviennes chez la femme enceinte, lorsque l'échographie n'est pas
univoque, ou non diagnostique.
ABDOMEN AIGU CHEZ LA FEMME ENCEINTE
CHASSANG Madleen, MACARIO Sabrina, Nice
Les douleurs abdominales aiguës sont fréquentes chez la femme enceinte. Il existe
un double challenge pour le radiologue : éviter l’irradiation fœtale et appréhender les
modifications anatomiques maternelles liées à l’utérus gravide.
Les modalités d’imagerie à utiliser sont :
- l’échographie en 1 e intention : examen facile d’accès, non irradiant et
dynamique
- l’IRM est à utiliser en 2 e intention, sachant que l’injection de gadolinium est
contre-indiquée, qu’elle doit être évitée au 1 e trimestre de grossesse et que
des champs supérieurs à 2.5T sont à éviter (effets inconnus sur le fœtus). Les
séquences pondérées en T2 sont utilisées dans les plans axial et coronal,
sans ou avec saturation du signal de la graisse
- la TDM est à utiliser en dernier recours, en adaptant au maximum les doses
Appendicite : le taux de complication est supérieur chez les femmes enceintes,
notamment les perforations, car le diagnostic est souvent fait plus tardivement. Ce
diagnostic tardif est lié au déplacement progressif de l’appendice au cours de la
grossesse.
Occlusion du grêle : la 2 e cause de douleurs abdominales aiguës, en général sur
brides, survenant plutôt au 3 e trimestre. Le taux de mortalité maternelle est élevé (10-
20%)
Colique hépatique/cholécystite : la lithogenèse est augmentée au cours de la
grossesse, la pathologie biliaire touche 4% des femmes enceintes. L’écographie est
en général suffisante.
Colique néphrétique : la présentation clinique est classique. Par contre, il existe
pendant le grossesse une dilatation pyélo-calicielle physiologique, et l’IRM est
souvent nécessaire pour affirmer l’existence d’un calcul.
Pyélonéphrite/ abcès rénal : les infections urinaires hautes sont fréquentes, ne
nécessitant pas forcément d’imagerie sauf en cas de complications. L’échographie
peut faire le diagnostic d’abcès rénal et guider un éventuel drainage percutané.
Symphysite pubienne : fréquent, imagerie inutile
Anomalies d’insertion placentaire : l’IRM permet de visualiser le placenta dans son
ensemble, d’apprécier sa position et l’éventuel envahissement du myomètre.
Fibromes : ils sont hormono-sensibles et susceptibles de se compliquer pendant la
grossesse ; l’IRM est très utile.
Tumeurs ovariennes : rares pendant la grossesse ; le couple écho-IRM est
indispensable.
Conclusion : les causes de douleurs abdominales aiguës sont multiples pendant la
grossesse. L’échographie est à utiliser en 1 e intention, l’IRM en 2 e intention.
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IMAGERIE IRM DES ABCES PELVIENS
CHASSANG Madleen, MACARIO Sabrina, Nice
Il existe 3 situations où l’on peut rencontrer des abcès pelviens:
- en post opératoire
- dans le cadre d’une pathologie digestive de voisinage (maladie de Crohn,
appendicite, diverticulite…)
- dans le cadre de la pathologie inflammatoire du pelvis (« Pelvic inflammatory
disease ») : le complexe tubo-ovarien
L’échographie est utile mais présente des limites ; le scanner est irradiant.
L’IRM est non irradiante, non opérateur-dépendant et offre une excellente résolution
en contraste : c’est pourquoi elle semble intéressante dans cette indication.
L’imagerie de diffusion, initialement utilisée au niveau cérébral, semble également
utile pour caractériser un abcès pelvien, en montrant un hyper signal diffusion et une
diminution du coefficient apparent de diffusion (ADC) en raison de la viscosité liée
au matériel purulent.
Les signes à rechercher en IRM en faveur d’un abcès pelvien sont : la présence
d’une lésion liquidienne en hyper signal T2, hypo signal T1, un hyper signal diffusion
avec diminution de l’ADC, une prise de contraste périphérique nette avec infiltration
péri lésionnelle +/- rehaussée, la présence d’une étiologie (appendicite, fistules
digestives, diverticulite…).
Conclusion : La diffusion avec calcul de l’ADC, associée aux séquences
morphologiques classiques permet de faire le diagnostic d’abcès pelvien.
CONTRIBUTION DU COLOSCANNER DANS L’EVALUATION PRE-OPERATOIRE
DE L’ENDOMETRIOSE PROFONDE COLORECTALE
CHASSANG Madleen, MACARIO Sabrina, Nice
L’endométriose pelvienne profonde touché préférentiellement le compartiment
postérieur du pelvis, avec atteinte fréquente du recto sigmoïde. Le bilan d’imagerie
comprend l’échographie endovaginale (étude jusqu’à 30 cm de la marge anale),
l’échographie endorectale (étude limitée au rectum) et l’IRM (cartographie opératoire
assez exhaustive de toutes les localisations).
Le traitement curatif de l’endométriose sous-péritonéale repose sur la chirurgie :
- soit résection agressive de segments digestifs : reste aujourd’hui le gold
standard
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- soit excision simple du nodule (« shaving ») ou résection pariétale limitée :
cette nouvelle technique n’est possible que si la lumière digestive est
relativement conservée (impossible dans les sténoses trop serrées)
Objectif de l’étude : Valeur du coloscanner pour évaluer le retentissement des
lésions d’endométriose digestive sur la lumière colique
Matériels et méthodes :
- 11 patientes présentant une endométriose digestive diagnostiquée en écho ou
en IRM
- réalisation d’un coloscanner avec un TDM 64 barrettes avec adaptation des
doses
- fiches de lecture remplies par 2 radiologues : taille et volume des nodules
d’endométriose, nombre de sténoses, distance des sténoses à la marge
anale, longueur des sténoses, degré de sténose
Résultats :
- examen de bonne qualité dans 91% des cas
- 13 nodules évalués chez 11 patientes
- le recto sigmoïde est le segment digestif le plus fréquemment atteint
- 7 nodules sur 13 étaient responsables d’une sténose digestive significative
- il n’y avait pas de corrélation entre le volume des nodules et la sévérité de la
sténose
Discussion :
- le coloscanner n’a pas de rôle dans le diagnostic d’endométriose mais dans
l’évaluation du retentissement digestif
- le coloscanner montre les lésions et évalue les segments digestifs atteints
- il permet d’apprécier la sévérité de la sténose
- la distance de la sténose par rapport à la marge anale et la longueur de la
sténose sont facilement calculées
- l’aspect du nodule (spiculé ou lisse) est en faveur ou non d’une atteinte
pariétale jusqu’à la muqueuse et aide à la décision thérapeutique (simple
excision ou résection)
Conclusion : le coloscanner est réalisable dans le bilan pré opératoire de
l’endométriose digestive et permet de préciser les lésions. Cette étude préliminaire
est à compléter par une série plus large.
IMAGERIE DES ALGIES PELVIENNES DE LA FEMME (SESSION
CLICK)
CHEIKH KHELIFA Hatem, Montpellier
Dr G Restaino (Italie) a introduit cette séance en exposant les différentes situations
cliniques et le large panel d’étiologies diverses pouvant s’y apparenter dans le cadre
des algies pelviennes de la femme. On ne peut, effectivement, se retrouver dans ce
cadre sémiologique qu’en classant les différentes catégories de présentation
clinique ; et les critères les plus importants pour l’orientation sont le caractère de la
douleur (aiguë vs chronique) et l’âge/statut hormonal de la patiente.
Ainsi la douleur aiguë, qui pourrait impliquer une torsion ovarienne voire un
hématocolpos chez la patiente pré pubère, doit absolument faire éliminer une
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grossesse extra-utérine chez les femmes en âge de procréer. Le syndrome
d’hyperstimulation ovarienne doit être évoqué dans le cadre de la FIV. Outre les
étiologies spécifiques à la grossesse, l’appendicite reste la hantise du médecin
d’autant plus que la variation topographique rend la tache difficile. Le post partum
reste un contexte privilégié pour la thrombose veineuse ovarienne qui prédomine
nettement à droite. Les causes inflammatoires tels l’hydrosalpinx, l’abcès tuboovarien
et la nécrobiose de myome sont à évoquer dans un contexte infectieux qui
ne doit pas faire omettre les pathologies digestives aiguës comme l’appendicite ou la
diverticulite. Cette dernière peut même être évoquée en première intention si la
patiente est ménopausée, en effet, ce statut hormonal est rarement le terrain de
pathologie gynécologique aiguë.
Le caractère chronique de la douleur rend la prise en charge plus délicate et ces
patientes sont étiquetées « difficiles » d’autant plus qu’il concerne 4% des femmes
entre 15 et 75 ans. Ainsi le « syndrome » des algies pelviennes chronique peut
impliquer des pathologies chronique aussi bien digestive (colopathie) ou urinaire
(cystite interstitielle) que gynécologique (endométriose profonde ou syndrome de
congestion pelvienne). L’instabilité du plancher pelvien est un autre cadre
pathologique fréquent qui viendrait contribuer à la difficulté diagnostique.
Dr B Brkljacic (Croatie) a détaillé les différentes modalités d’imagerie appropriées
aux situations cliniques précédemment exposées. Ainsi l’échographie est confirmée
comme l’examen de référence et de débrouillage en première intention. Sa valeur
prédictive négative est estimée à 92%. Elle doit être réalisée en situation optimale
par voie sus pubienne (vessie pleine) puis par voie endovaginale (vessie vide) en
associant le mode doppler de façon systématique tant pour l’étude des ovaires
(torsion, caractérisation lésionnelle) que pour l’utérus (lésions endométriale ou
myométriale). L’élastographie peut être d’un apport diagnostique intéressant pour
caractériser les lésions du col utérin ou dans la différentiation entre un polype et un
myome pédiculé. En dehors de la pathologie aiguë, la mise en évidence de
formations veineuses tortueuses de plus de 6mm à flux lent peut faire évoquer le
syndrome de congestion pelvienne.
L’IRM peut être utile dans l’urgence si on est dans le cas d’un patiente très jeune ou
enceinte et que l’échographie n’est pas contributive, on effectue alors un protocole
court. Elle reste par ailleurs l’examen de choix pour la caractérisation de lésions
échographique non univoques.
Le protocole habituel durant 30mn doit comprendre une séquence T2 dans les 3
plans une séquence T1 sans et avec saturation de la graisse (caractérisation
sang/graisse). L’injection de gadolinium est réservée à certaines situation comme les
masses annexielles, les lésions de l’endomètre ou du col, le bilan post opératoire des
utérus polymyomateux et le bilan de l’endométriose.
Dr A.G Rockall a clos la séance avec une série de cas cliniques interactifs traitant
des pièges classiques en imagerie pelvienne et dont on espère disposer très bientôt
sur le site de l’ECR.
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DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE ET GROSSESSE
MELOUANE Rachid, Paris
Doses et risques pour l’embryon du diagnostic radiologique maternel
Objectifs :
- Comment agir en cas d’accident d’exposition accidentelle au rayon X
- Comment estimer la dose d’irradiation en cas d’exposition radiologique.
- Connaitre les risques pour l’embryon en cas examen radiologique.
Toutefois un examen radiologique est nécessaire l’estimation de la dose-fœtus
délivré est une étape obligatoire pour avoir une idée sur le risque pour le futur né.
Une estimation exacte de la dose délivrée est obligatoire après chaque exposition au
rayon X et plusieurs méthodes ont été développées.
Quand l’utérus n’est pas exposé directement au rayon X, la dose délivre est
négligeable en général moins de 1 mGy.
Un examen directe sur l’abdomen ou le pelvis délivre une dose plus importante, par
exemple un scanner abdomino-pelvien (scanner multi détecteurs) délivre une dose
entre 13 et 31 mGy pour les premières semaines d’aménorrhée.
Une dose moins de 100mGy n’est pas une raison pour une interruption de la
grossesse.
Le risque en général est relatif à la dose délivré et ce risque est négligeable en cas
d’un seul examen radiologique
Il est important que la dose délivré soit la plus basse possible, toute fois un examen
radiologique est nécessaire.
Imagerie radiologique et grossesse : justification et optimisation de l’exposition
Objectifs :
- Se familiarise avec les différentes indications d’examen radiologique
durant la grossesse
- Comment optimiser les protocoles en cas d’examen au rayon x chez une
femme enceinte
- Rôle de radiologue en cas d’examen chez une femme enceinte
Comme en dehors de la grossesse la justification et l’optimisation d’exposition aux
rayons X sont deux choses à prendre en considération.
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Durant la grossesse le risque ajouté pour le fœtus rend la justification d’examen plus
rigoureuse, notamment en cas d’exposition utérine directe.¸
En pratique ; éliminer toujours une grossesse chez une femme en âge de procuration
avant tous examen radiologique (rayon X)
La prochaine étape dépend de type d’examen et de l’urgence diagnostic et consiste
à essayer de trouver d’autre alternative diagnostique.
Le risque est toujours dépendant de l’irradiation directe de l’utérus ou non.
En résumer ; il faut toujours discuter la justification de l’examen en fonction de l’âge
gestationnel, et essayer de trouver autre alternative diagnostic
Commencer par un examen Doppler des membres inférieurs en cas de
suspicion d’embolie pulmonaire.
Voire dans la tète la possibilité de réaliser une IRM pour suspicion
d’appendicite aigue.
N’oublier pas toujours d’informer la patiente des modalités de l’examen,
du risque, et d’avoir un consentement préalable.
Grossesse et IRM : risques pour l’enfant à naître
Objectifs :
- Comprendre les risques pour le fœtus en IRM, selon les statistiques, et la
variation de temps de magnétisation
- Pour considérer l’exposition à la nuisance d’IRM durant l’examen
- Comprendre comment minimiser l’exposition a la nuisance pour le fœtus
durant un examen IRM
L’IRM utilise 3 composantes principales pour produire l’image radiologique ;
Composante magnétique statique.
Une onde de radiofréquence
Variation de temps de radiofréquence
Et ces composante sont variées en fonction de type d’IRM ; 0,5, 1,5 ou / tesla.
Donc l’exposition du fœtus dépend de la séquence utilisée et la région scannée
Les circonstances d’exposition fœtale en IRM doivent être toujours discutées tenant
compte des situations suivantes :
La patiente doit être au courant de sa grossesse.
La nécessité de l’examen pour le diagnostic.
Essayer toujours de minimiser l’exposition en IRM.
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