Enjeux éthiques en santé mentale : repères éthiques - Institut ...

Enjeux éthiques en santé
mentale : repères éthiques
Par Jocelyne Saint-Arnaud Ph.D.
Université de Montréal
Colloque CH. Louis-H. Lafontaine et CH. Douglas
Hôtel Sheraton, Laval
23 octobre 2009
Plan de la présentation
La définition de l’éthique de la santé
La distinction entre l’enjeu, le problème et le
dilemme éthiques
La clarification des valeurs
Les repères pour prévenir, analyser et
résoudre les problèmes éthiques
Un modèle de processus décisionnel
intégrant la dimension éthique
Un retour sur les situations problématiques
J.Saint-Arnaud

Éthique de la santé
Identification, analyse et résolution des
problèmes éthiques qui surviennent dans
l’intervention en santé, que ce soit dans le
soin direct, la prévention ou la promotion, la
recherche, l’enseignement ou la gestion.
(Saint-Arnaud, 2006)
J. Saint-Arnaud 3
L’enjeu éthique
Enjeu éthique: objet de discussions
théoriques suscitées par des développements
scientifiques ou des
changements dans les pratiques, qui
suscitent des conflits de valeurs dans le
domaine de la santé. Ex.: enjeux
éthiques suscités par la
désinstitutionnalisation en santé
mentale.
J.Saint-Arnaud

Enjeux éthiques suscités par la mise en place
d’unités mobiles en psycho-gériatrie dans la
communauté
Selon un programme d’évaluation et de traitement
psycho-gériatrique, mis en place par des infirmières
dans la communauté à Baltimore (Blass et al,
2006), les nouveaux enjeux éthiques sont:
L’établissement d’une alliance thépareutique vs le droit au
refus de traitement
La protection de la confidentialité vs la protection du patient
La protection de l’autonomie vs l’application de la bienfaisance
L’arrêt de traitement vs les bénéfices apportés
J.Saint-Arnaud
Le problème éthique
Problème éthique: conflit de valeurs se
manifeste quand le sens de l'intervention
qui vise au bien-être de la personne ou du
groupe est menacé, voire nié. Ex.:
contentions injustifiées
J.Saint-Arnaud

Situation problématique
Madame X est âgée de 88 ans et vit seule dans sa maison.
Elle a une fille qui la visite et l’aide dans certaines tâches.
Elle sort peu, mais conserve des contacts avec ses amies
par téléphone.
Diagnostics: trouble de délire de persécution, trouble
neuro-cognitif léger, traits de personnalité paranoïde et
histrionique; hypertension et hypothyroïdie.
Elle est suivi par un omnipraticien du CLSC.
Elle se sent persécutée par son entourage et par l’hôpital
voisin qui lui envoie des ondes négatives et des bruits,
causant des pertes de cheveux et autres changements
physiques. À cause de cela, elle téléphone à cet hôpital et
à la police plusieurs fois par semaine pour se plaindre. Elle
s’occupe à rédiger ses plaintes et à préparer une poursuite
judiciaire contre l’hôpital.
Situation problématique(suite)
Aux deux semaines, elle reçoit la visite d’un infirmier de l’équipe de
psycho-gériatrie avec qui un lien de confiance a été tissé. Celui-ci a
pu l’amener à l’hôpital pour rencontrer un psychiatre de l’équipe.
La patiente refuse tout traitement antipsychotique prétendant qu’elle
n’est pas folle. Tout ce qu’elle souhaite, c’est que d’autres personnes
entendent les mêmes bruits et qu’elles en témoignent devant le
tribunal.
Elle refuse toute aide, notamment les services offerts par l’unité de
maintien à domicile du CLSC; elle veut de l’aide pour faire le ménage
mais ne fait confiance à personne.
Elle veut déménager mais ne s’en sent pas le courage. Elle ne veut
rien donner. Elle se sent dépassée et découragée, disant qu’elle n’a
personne pour l’aider.
Les membres de l’équipe se sentent dépourvus au regard des
multiples refus et de l’ambivalence manifestée par cette dame. Ils
jugent qu’un milieu de vie protégé serait plus approprié pour elle.

Le dilemme éthique
Dilemme éthique: problème éthique qui implique un
choix entre deux cours d’actions qui sont
éthiquement justifiés et qui s’excluent mutuellement,
ce qui implique que de choisir l’un, c’est aller à
l’encontre des valeurs et des normes qui appuient
l’autre cours d’action (Reigle & Boyle, 2000;
Beauchamp et Childress, 2001). Ex.: transmette ou
non des données confidentielles.
Situation impliquant un dilemme
éthique
Jérémie B., jeune homme de 19 ans
Atteint d’un trouble dépressif majeur
A été hospitalisé à la suite d’une tentative de
suicide
Son état s’est amélioré grâce à une médication
appropriée et des séances de psychothérapie
Le psychiatre qui le suit est prêt à signer son
congé, mais lors d’une entrevue pour en
discuter avec son patient, il demande à celui-ci
s’il peut transmettre des données inscrites à son
dossier à un médecin du CLSC qui assurera le
suivi après sa sortie de l’hôpital.

Situation impliquant un dilemme
éthique (suite)
Jérémie refuse catégoriquement que quoi que ce
soit provenant de son dossier soit transmis, de peur
d’en subir des préjudices par la suite.
Le psychiatre se demande s’il doit transmettre les
informations pertinentes au médecin qui prendra la
relève ou s’il doit plutôt respecter la volonté du
patient. Il pense que pour son bien-être futur, il
devrait s’assurer que le garçon puisse bénéficier
d’une continuité dans les soins. Il pense aussi que
de respecter sa volonté mettra grandement en péril
la qualité des soins futurs. Par ailleurs, transgresser
ses volontés peut miner la relation de confiance
établie et décourager le jeune homme de chercher
des soins si nécessaire.
La clarification des valeurs :un préalable à
l’analyse des problèmes éthiques
Valeur: tout ce qui fait l’objet d’une attitude
d’adhésion, de refus ou de jugement critique
(Jacques, 1989)
Clarification des systèmes de valeurs personnels,
professionnels et institutionnels
Conflits potentiels entre les différents systèmes de
valeurs
Démarche de clarification des valeurs permet
d’évaluer et dans une certaine mesure de prévenir
les conflits qui deviennent des barrières à
l’intervention de santé
J.Saint-Arnaud

Valeurs sous-jacentes
Dilemme sur la confidentialité
Transmettre les données
Bien-être de la personne
visé
Torts potentiels évités
en termes de suivi et de
continuité des soins
Réponse à son besoin
de manière adéquate
Ne pas les transmettre
Respect des volontés
de la personne
Maintien de la relation
de confiance
Torts potentiels évités
en termes de
stigmatisation et de
discrimination
Origine des repères en éthique de la santé
Trois axes ont permis de développer des
repères pour guider les décisions et les
comportements en santé
Serments et codes de déontologie
Bioéthique (casuistique et approche par principes)
Éthique du caring
J. Saint-Arnaud 14

Repères éthiques dans les processus
décisionnels en éthique de la santé
J.Saint-Arnaud, 2 009
Les normes légales
Chartes canadienne et québécoise
Le Code civil
La Loi sur la Santé et services sociaux
Les Codes de déontologie
Le respect des normes légales est souvent
considéré comme la base du comportement
éthique
J.Saint-Arnaud

Les lignes directrices
Offrent des cadres de référence pour des processus
décisionnels interdisciplinaires tenant compte des
pratiques exemplaires dans un domaine de la santé (y
inclus la pratique basée sur des résultats probants), des
lois, des normes déontologiques et des principes
éthiques.
Ex: Déclaration conjointe sur la prévention des conflits
éthiques entre les prestataires de soins de santé et les
personnes recevant les soins (1999) par l'Association
canadienne des soins de santé, l'Association médicale
canadienne, l'Association des infirmières et infirmiers du
Canada et l'Association catholique canadienne de la
santé
J. Saint-Arnaud 17
Les théories éthiques
Les théories éthiques justifient rationnellement le choix
des principes qui serviront de repères dans les décisions
qui concernent des problèmes éthiques.
C’est l’intervention de soin qui guide le choix des théories
éthiques pertinentes dans le domaine de la santé.
L’intervention de soin n’est pas éthiquement neutre. Elle
«vise à rétablir ou à maintenir un niveau d’intégrité,
d’équilibre ou de santé, affecté ou menacé par des
facteurs internes ou externes, au moyen des
connaissances, de l’expérience et des approches
développées dans chacune des disciplines de la santé»
(Boitte et Saint-Arnaud, 2001).
J. Saint-Arnaud 18

Soignant
ou
Intervenant
Saint-Arnaud, Marrakesh, 2009
Qualités du
soignant ou
de
l’intervenant
Théories
de la vertu
Devoirs du
soignant ou de
l’intervenant
Normes et
théories
déontologiques
Partenariat
Éthique du caring
Acte de soin
ou
Intervention de santé
Équité
Théories de la justice
Théories et repères éthiques
J.Saint-Arnaud
Buts et
finalités de
l’intervention
Théories
téléologiques
Soigné
ou
Bénéficiaire
Conséquences sur
le soigné ou le
bénéficiaire
Théories
conséquencialistes
et utilitaristes
Théories Repères
Théories de la vertu Caractéristiques personnelles (ouverture à
l’autre, empathie, etc) et principalement
l’intention droite de l’agent
Théories déontologiques Devoirs reliés aux buts professionnels
visés
Théories téléologiques Finalité de l’acte de soin: bien-être du
bénéficiaire
Théories conséquencialistes Conséquences sur l’individu, la famille, le
et utilitaristes
groupe, la communauté, la population.
Théories de la justice Équité dans la réponse aux besoins et dans
l’allocation des services en santé
Théories en éthique
Relations humaines, responsabilité,
du caring
réponse adéquate aux besoins

Principes éthiques et devoirs générés
Respect de
l’autonomie de la
personne
Bienfaisance/
non-malfaisance
Mettre en place les conditions d’un processus
décisionnel consensuel
Consentement libre et éclairé
Confidentialité des données personnelles
Respect de la vie privée
Minimiser les torts et maximiser les bénéfices
Les bénéfices doivent être supérieurs aux torts en
considérant le court, moyen et long terme
Justice Favoriser une égalité d’accès aux soins quels que
soient le revenu, le rang social, la culture…
Répondre aux besoins sanitaires de manière adéquate
et en temps opportun
Caring Mettre en place les conditions de relations de soin
harmonieuses et efficaces
Répondre aux besoins selon une approche globale
Assumer ses responsabilités
J. Saint-Arnaud 21
Le processus décisionnel
Cadre procédural pour la résolution d’un
problème ou d’un dilemme éthique
Favorise la considération des éléments
essentiels à l’analyse selon une approche
constructiviste et dialectique
Encadre la démarche réflexive d’analyse de la
situation problématique
Ne constitue pas une garantie de résultats
éthiquement bons
J.Saint-Arnaud

Processus décisionnel intégrant la dimension éthique
J.Saint-Arnaud
9.Choisir une
option
8. Présenter et
discuter les options
proposées
7.Procéder à
L’analyse
10.Évaluer
l’intervention
6.Identifier
les repères
éthiques
1.Identifier
Le problème
Modèle de
Saint-Arnaud (2009)
1-Identifier le problème
5. Identifier les
normes et
contraintes
2.Identifier les
faits pertinents
3. Identifier les
personnes, rôles
et valeurs
4.Identifier les
options possibles
Le problème éthique liée aux soins de Josianne
est de nature macro-éthique. Il implique
plusieurs institutions. Idéalement, elle devrait
pouvoir recevoir des soins en santé mentale
quand elle est en prison et quand elle en sort.
C’est un problème d’allocation des ressources et
de volonté politique. Il concerne aussi un
problème de micro-éthique: comment éviter
qu’elle ne se blesse?
J.Saint-Arnaud

1-Identifier le problème
Le problème de Madame X se présente dans le cadre
des services à la communauté. Il est lié à la négation
par cette personne de ses problèmes de santé
mentale, au refus de soin, aux conséquences néfastes
prévisibles pour elle et ses proches. Problème
d’éthique clinique (micro-éthique).
Le dilemme du psychiatre de Jérémie réside dans la
difficulté à faire un choix qui aura des conséquences
positives et négatives sur ses traitements futurs. Ce
problème est méso-éthique, il concerne la continuité
des soins assurés par plusieurs établissements.
J.Saint-Arnaud
2-Identifier les faits pertinents
Pour ce faire, la casuistique offre un modèle
selon quatre grands thèmes:
Indications de santé
Volontés du patient
Qualité de vie
Contexte
(Voir détails en annexe 1)
J.Saint-Arnaud

Exemples de repères: le cas de Mme X
Madame X: une évaluation de son aptitude à consentir
ou refuser des soins de santé indique qu’elle ne satisfait
pas au premier critère du Hastings Center (1987) en
fonction de quoi une personne est apte :
si elle peut comprendre les informations qui sont pertinentes en
regard de la décision à prendre
si elle peut délibérer en fonction des buts et valeurs qu’elle
poursuit
si elle peut communiquer ses décisions
Hastings Center (1987)
Voir Annexe 1 pour autres grilles d’évaluation de l’aptitude
Le fait que Madame X soit inapte autorise l’équipe à
intégrer un proche dans les processus décisionnels.
J.Saint-Arnaud
Exemples de repères: Mme X
Le Code civil donne des indications sur la manière dont
un tiers doit participer aux décisions de soins:
Celui qui consent à des soins pour autrui ou qui les refuse est
tenu d’agir dans le seul intérêt de cette personne en tenant
compte, dans la mesure du possible, des volontés que cette
dernière a pu manifester.
S’il exprime un consentement, il doit s’assurer que les soins
seront bénéfiques, malgré la gravité et la permanence de certains
de leurs effets, qu’ils sont opportuns dans les circonstances et
que les risques présentés ne sont pas hors de proportion avec le
bienfait qu’on en espère
Si un tiers participe aux décisions de soin, il doit donc
prendre une décision dans l’intérêt de la personne en
cause.
J.Saint-Arnaud

Exemples de repères: le cas de Jérémie
Le Code civil confère à Jérémie le droit au refus de
traitement. Cependant, le code de déontologie médicale
indique qu’il existe des exceptions au respect de la
confidentialité : lorsque le patient ou la loi l’y autorise ou
lorsqu’il y a une raison impérative et juste ayant trait à la
santé ou à la sécurité du patient ou de son entourage
(art.20,par 5)
Les conditions d’un refus libre et éclairé sont-elles
remplies? Le psy. a-t-il expliqué à son patient les
conséquences possibles de son refus en termes de suivi
adéquat et ses réticences à donner suite à ses volontés.
Lui a-t-il expliqué aussi à qui il transmettrait les données
et dans quel but?
J.Saint-Arnaud
Exemple de repères : le cas de Jérémie
Par ailleurs, le principe de bienfaisance impose de
choisir la meilleure décision en vue de promouvoir le
bien-être de son patient. De plus une répartition
équitable des ressources indiquerait aussi de prendre
une décision en fonction de son bien-être.
Des normes éthiques s’opposent ici à des normes
légales, si les conditions d’un refus libre et éclairé sont
remplies.
J.Saint-Arnaud

Analyse
Ayant en main les faits pertinents et les repères appropriés,
l’analyse s’effectue en approfondissant la signification des
principes dans un contexte donné.
Cette démarche s’inscrit dans une pratique réflexive visant à
prévenir ou solutionner un problème éthique. Elle s’oppose à
la solution facile du laisser faire. Elle demande un certain
courage.
L’interprétation des principes à partir des faits propres à
chaque cas soulèvent souvent des tensions, conflits de
valeurs, des conflits entre les exigences morales des
principes, voire entre les exigences des principes et les
normes légales. Les résultats de l’étude de Blass et al (2006)
nous le montrent (diapo 5).
Analyse
J.Saint-Arnaud
En cas de conflits, la pratique nous oblige à faire des choix
qui demeurent la responsabilité de l’individu et de son
équipe.
Il faut alors hiérarchiser les valeurs, notamment celles des
principes en conflit, pour arriver à solutionner chaque cas
concret à la lumière des caractéristiques qui lui sont
propres.
Devant des conflits entre le respect de l’autonomie (refus de
traitement) et le bien-être du patient, l’équipe de Baltimore a
choisi de favoriser le bien-être du patient (sécurité, besoins
de traitements, obligation de traiter et d’hospitaliser) en
considérant l’urgence de l’intervention, la vulnérabilité de la
clientèle, la gravité de ses atteintes (malnutrition,
déshydratation, troubles psychiatriques sévères) son
inaptitude présumée ou confirmée.
J.Saint-Arnaud

Analyse
Les facteurs considérés justifient la coercition opérée en
cas d’urgence. Par ailleurs, des brèches à la confidentialité
sont effectuées pour favoriser le bien-être de la personne.
Les relations humaines sont jugées importantes dans
l’amélioration de l’état de santé. L’éthique du caring est à
l’œuvre, notamment en favorisant des relations humaines
harmonieuses quand le danger pour la personne en cause
et les autres n’est pas immédiat. Du point de vue de
l’équité, ces personnes ne sont plus abandonnées à ellemême.
Leur droit aux services de santé est reconnu.
En un mot, les exigences des principes de
bienfaisance/non-malfaisance, d’équité et de caring sont
remplies, à l’encontre de la doctrine du consentement libre
et éclairé, chère au droit et à la bioéthique.
J.Saint-Arnaud
Retour sur la situation impliquant Mme X
La politique adopté par l’équipe de Baltimore pourrait
servir de modèle au problème posé par le cas de Mme
X. Une alliance thérapeutique pourrait être tentée par
l’infirmier du service de psycho-gériatrie.
Du fait que la dame ne répond pas aux critères
d’aptitude selon trois modèles différents, l’alliance
thérapeutique pourrait inclure la fille de la dame pour
arriver à ce qu’elle décide par elle-même d’aller vivre
dans un endroit supervisé qu’elle choisirait elle-même.
Cette recommandation devrait être réitérée aussi
souvent que nécessaire, sans attendre qu’une situation
malencontreuse résulte de son refus de toute aide
extérieure.
J.Saint-Arnaud

Retour sur la situation de Jérémie
Deux options s’offrent au clinicien: respecter le refus de
transmettre les données ou revoir le patient pour
comprendre la nature de son objection, prendre du temps
avec lui pour lui expliquer quelles sont les données qui
seront transmises, à qui elles seront transmises et les
mesures prises pour protéger ces données dans le milieu
qui assurera le suivi. En faisant cette démarche, il ne perd
pas la confiance du patient, il respecte son autonomie, il
s’assure d’un suivi plus efficace et plus équitable, il adopte
une attitude de caring.
S’il refuse toujours, le clinicien lui expliquera qu’il doit le
faire pour son propre bien-être.
J.Saint-Arnaud
Retour sur la situation de Jérémie (suite)
Les risques de la première option concerne la vie de
Jérémie, si les désirs suicidaires reviennent, et que les
parents et les intervenants du CLSC ne peuvent pas agir
rapidement et de manière efficace.
Si le clinicien choisit la première option, il satisfera au
principe du respect de l’autonomie de la personne, mais
n’aura pas respecté les exigences des autres principes.
J.Saint-Arnaud

Conclusion
Il arrive heureusement que plusieurs théories ou
principes indiquent la même solution, à partir de points
de départ différents. C’est alors une garantie encore plus
grande de la moralité de la décision ou de l’intervention.
Dans une telle démarche, la compétence professionnelle
est essentielle, puisque sans une bonne connaissance
des caractéristiques bio-psycho-sociales de ces cas, les
solutions apportées pourraient être totalement
inadéquates ou tout à fait inapplicables.
L’éthique de la santé n’est pas qu’une affaire de comité
d’éthique. Chacun devrait pouvoir utiliser les repères
apportés par les théories et les principes éthiques en
visant au bien-être du bénéficiaire.
J.Saint-Arnaud
J.Saint-Arnaud
Annexe 1.1: Collecte de données sur les faits pertinents:
les indications de santé
Quels sont les problèmes de santé du patient, ses diagnostics et
pronostic?
Quelle est la nature des problèmes? Aigus, chroniques, émergents,
réversibles
Quels sont les buts des traitements et des soins? Quelles sont les
probabilités de succès des interventions?
Quels sont les plans de soins?
Quels sont les plans de soins en cas d’insuccès des thérapies?
Comment ce patient peut-il bénéficier des soins médicaux et
infirmiers et comment des torts peuvent-ils être évités?
Adaptation par J. Saint-Arnaud d’un tableau de Jonsen, Siegler et Winslade
(2002), Clinical Ethics, p. 11

Annexe 1.2: Collecte de données sur les faits pertinents:
les volontés du patient
Quelles sont les préférences du patient au regard de ses
traitements et de ses soins?
Le patient est-il apte à consentir mentalement et légalement?
Qu’est-ce qui constitue une évidence d’inaptitude dans son
cas?
A-t-il antérieurement exprimé des préférences? Directives
anticipées, testament biologique, mandat?
S’il est inapte, est-il représenté légalement? Qui est son
représentant? Fait-il les choix appropriés en utilisant les
standards admis?
Le patient a-t-il été informé des bénéfices et des risques? A-t-il
bien compris l’information? A-t-il consenti sans coercition?
Le patient refuse-t-il de coopérer? Si oui, Pourquoi?
Le droit éthique et légal du patient à participer aux processus
décisionnels est-il respecté?
Adaptation par J. Saint-Arnaud d’un tableau de Jonsen, Siegler et
Winslade (2002), Clinical Ethics, p. 11
J.Saint-Arnaud
Annexe 1.3: Collecte de données sur les faits pertinents:
la qualité de vie
Quelles sont les chances pour le patient d’un retour à une vie
normale, avec ou sans traitement?
Y a-t-il des distorsions (bias) dans l’évaluation que fait l’équipe
de soin de la qualité de vie du patient?
Quelles sont les séquelles physiques, mentales et sociales
probables si le traitement réussit?
La condition de santé présente ou future du patient peut-elle
inciter à juger la vie indésirable?
Y a-t-il une raison de cesser le traitement?
A-t-on prévu des soins palliatifs et de confort?
Adaptation par J. Saint-Arnaud d’un tableau de Jonsen, Siegler et
Winslade (2002), Clinical Ethics, p. 11
J.Saint-Arnaud

Annexe 1.4: Collecte de données sur les faits pertinents: le
contexte
Y a-t-il des problèmes familiaux qui peuvent influencer les
décisions de soins et de traitements?
Y a-t-il des problèmes dans l’équipe de soin qui peuvent
influencer les décisions de soins et de traitements?
Y a-t-il des facteurs financiers et économiques en cause?
Y a-t-il des facteurs religieux et culturels en cause?
Y a-t-il des raisons de briser la confidentialité?
Y a-t-il un problème d’attribution des ressources?
Quels sont les implications légales des décisions de soins et
de traitements?
La recherche clinique ou l’enseignement sont-ils en cause?
Y a-t-il des conflits d’intérêts entre les membres de l’équipe de
soin ou des conflits d’intérêts institutionnels en cause?
Adaptation par J. Saint-Arnaud d’un tableau de Jonsen, Siegler et
Winslade (2002), Clinical Ethics, p. 11
J.Saint-Arnaud
Annexe 2.1 : Grille d’évaluation de l’aptitude
selon une perspective clinique
1-capacité de recevoir, comprendre, retenir et répéter
l'information;
2- capacité de percevoir les relations entre l'information
reçue et la situation clinique;
3- capacité d'intégrer et d'ordonner l'information reçue
selon une perception réaliste;
4- capacité de choisir une option, de donner des raisons
convaincantes et d'une certaine façon de persévérer
dans ce choix;
5- capacité de communiquer son choix aux autres de
manière non équivoque.
Pellegrino & D.C. Thomasma (1988)
J.Saint-Arnaud

Annexe 2.2 : Les critères de Nouvelle-Écosse
(jurisprudence)
«1) Est-ce que le patient comprend la nature de la
maladie pour laquelle on lui propose un traitement?
2) Est-ce que le patient comprend la nature et le but du
traitement?
3) Est-ce que le patient comprend les risques associés à
ce traitement?
4) Est-ce que le patient comprend les risques à encourir
s'il ne subit pas le traitement?
5) Est-ce que la maladie du patient affecte sa capacité à
consentir?» (Le mot de la Curatrice publique, 1, 1995, p. 1)
J.Saint-Arnaud
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