Conseil au voyageur_Dr Portal.pdf - Médecine Tropicale

UNIVERSITE BORDEAUX
SEGALEN année universitaire 2011-2012
D.U. DE MEDECINE ET HYGIENE TROPICALES
Dr Bernard Portal
Service de Médecine Interne et Maladies Tropicales
Pr M.LONGY-BOURSIER Pr D.MALVY
Hôpital Saint-André
Cas clinique en pathologie tropicale
Un jeune homme de 25 ans, animateur dans une société
hôtelière, est adressé aux urgences pour un état fébrile,
cinq jours après son retour de La Martinique où il vient
de séjourner pendant trois mois ( de novembre à janvier
).
Un an auparavant, il a fait un séjour de la même durée
en Guyane Française.
La fièvre mesurée à 39°5 dure depuis 2 jours, elle est
apparue brutalement et s'accompagne de céphalées
rétro-orbitaires, d'arthromyalgies et d'un abattement
intense.
Le patient reste bien orienté, sa nuque est souple, son
visage est vultueux.
L'examen montre un gros foie, quelques adénopathies
cervicales, une pharyngite érythémateuse et quelques
gingivorragies.
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Les examens biologiques à l'admission :
Hb=13g Ht=43%
Leuco=5101 Pneutro=2750
Péosino=145 Pbaso=6
Lympho=1400 Mono=800
Plaquettes=80000 CRP=45mg
TP=75% TCA=33sec
Asat=140 ui( N

Vous revoyez en consultation le patient 20 jours plus tard.Il est apyrétique,n'a plus de
céphalées mais reste très fatigué.
L'hépatomégalie a régréssée ; les adénomégalies cervicales persistent inchangées
et vous relevez des adénomégalies axillaires.Le pharynx et les gencives sont
normales.
Le bilan biologique est le suivant :
Hb=12g
Leuco=3984 Pn=2340 Peosino=120 Pbaso=4 Lympho=1170 Mono=350
Plaquette=95000
CRP=12mg TP=90% Asat=200 Alat=185
Que faut-il en penser ?
LA DENGUE qq rappels
Arbovirose due à un Flavivirus (4 sérotypes ne provoquant pas d'immunité croisée)
Virus transmis au cours d'une piqûre diurne d'Aédès
Endémo-épidémique :
Asie du sud-est, Polynésie,Océan indien
Pays côtiers d'Afrique de l'est et de l'ouest
Amérique centrale, Caraïbes, Guyanes
Durée moyenne d'incubation : 5 à 8 jours (moyenne)
Diagnostic :
du 1er au 5ème jour des signes cliniques : Ag viral NS1
AgNS1 + => dengue confirmée
AgNS1 - => rien n'est exclu
au delà du 5ème jour : ARN viral / sérologie : Ac anti-dengue IgM/IgG
FORMES GRAVES :
hémorragique : pétéchies, purpura, épistaxis, hématémèse...../
thrombopénie++ TP allongé
avec collapsus : pincement tensionnel, aug.perméabilité capillaire> épanchements.
SURVEILLANCE
pancarte
signes de saignements
plaquette, coag.
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Surveillance évolutive : discussion du tableau au 20ème jour
BIOLOGIE complémentaire :
Ag P24 et sérologie antiVIH1 positifs
WesternBlot : positif pour Ac anti-Gp 120, Gp160, Gp41
ARN/VIH plasm. = 25000 copies/ml
Conclusion :
c'est un syndrome rétroviral aigu = PRIMO-INFECTION à VIH
Cas clinique en Pathologie Tropicale
Une jeune femme de 25 ans, bénévole dans une ONG de
technique agricoles est hospitalisée 8 jours après son retour du Sénégal où elle a séjourné
un mois dans la région du Sine-Saloum.
Elle a suivi semble-t-il rigoureusement une chimioprophylaxie anti-palustre par
Chloroquine/Proguanil ( SAVARINE) et surtout respecté les mesures barrière.
Elle présente une fièvre à 39° apparue en 24 h, accompagnée d'arthromyalgies
d'allure grippale, de céphalées intenses ainsi que de vomissements et d'une toux sèche.
.L'examen clinique est sans particularités. On remarque une hyperhémie
conjonctivale.
Cette jeune femme avait été vaccinée contre la Fièvre jaune, la fièvre thyphoïde,
l'hépatiteA .Elle nous apprend qu'avant de quitter le Sénégal, elle avait présenté un
tableau clinique similaire et s'était auto-traitée par Quinine orale pendant 2 jours (
QUINIMAX 3cp à 500mg/j). Les symptomes, en particulier la fièvre s'étaient amendés.
Que vous évoque ce tableau clinique et quels examens mettez-vous en œuvre ?
Le diagnostic établi, quel traitement proposez-vous ?
La chimioprophylaxie anti -palustre vous paraît-elle adaptée ?
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Sur les eaux calmes du Saloum
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Les EXAMENS COMPLEMENTAIRES
BIOLOGIE de 1ère intention :
Hb=12,5g Leuco=11500 Pneutro=80%
Lympho=20% Plaquettes=150000
CRP=50mg
recherche de paludisme:négative ( GE,frottis)
Asat=80 ui(

Cas clinique en médecine tropicale
Monsieur Y....
d'origine indienne, vivant à Marseille,âgé de 45 ans, est hospitalisé pour anémie fébrile.
Il fait du commerce de textiles et à ce titre il se rend en Inde 4 mois par an.
Il ressent une fatigue croissante depuis 3 mois avec une impression de fébrilité. Il
a présenté une hidrosadénite axillaire qui l'a amené à consulter. Le médecin traitant lui
prescrit un traitement par Synergistine (PYOSTACINE) et demande une NFS :
Hb=8g/dl VGM=78µ3
Leuco=2500 PN=1000 Peosino=40 Lympho=1200 Mono=260
Plaquettes=122.000
CRP=80mg
Examen d'entrée : abattement, épigastralgies et tendance à la diarrhée
T=38.5° PA= 10/7 cmHg
adénopathies cervicales et rate aisément palpable
pas d'anomalie par ailleurs
BIOLOGIE
Discussion diagnostique
Examens complémentaires
Réticulocytes=75,000/mm3 Bilirubine totale=7mg,libre=3mg Haptoglobine=20µ
Recherche de plasmodium négative, sérologie palustre négative
Hémoculture, coprocultures :négatives
Sérologie salmonelloses : antiO nég,antiHpositif
Sérologie VIH1/2, antigénémie P24 négatifs
IDR tuberculine : positive non phlycténulaire ( BCG)
RADIOLOGIE Thorax:sans anomalies
C'est le Dg d'une AEG fébrile avec tricytopénie :rechercher leishmaniose viscérale +++
arguments indirects:sérologies Immunofluo.indirecte/Elisa/Western blot
arguments directs:myélogramme frottis/ et culture
mise en évidence des leishmanies dans les macrophages
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RAPPEL SUR LES LEISHMANIOSES VISCERALES
, Répartition géographique : 4 foyers majeurs Inde, Afrique soudano-sahélienne de l'Est
Brésil, Pays méditerranéens
Modes de découverte : 2 situations
chez l'immuno-compétent : vivant ou venant d'une région d'endémie ; 4 à 8 semaines après la
piqûre du phlébotome
chez l'immuno-déprimé : VIH+,surtout toxicomane, avec moins de 200 CD4+/mm3
Formes cliniques :
formes typiques : Fièvre pseudopalustre ( accès de fièvre « folle »)
Phases d'apyrexie avec grande asthénie
Grosse rate +/- gros foie +/- adédomégalies
Tendance à la tricytopénie
Diagnostic :
sérologie
formes atypiques : Digestives ( diarrhées) avec malabsorption
PCR sur sang périphérique
Recherche des leishmanies dans les cellules histio-monocytaires : dans la moelle
ou sur coupes de tissus ( ganglions, foie, paroi digestive.)
Toujours renouveler recherche de VIH associé
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Les TRAITEMENTS :
immunitaire.
Sont difficiles et à haut risque d'effets indésirables
Sont à adapter au terrain et à l'origine géographique du parasite
Chez le sujet infecté par le VIH, ils sont dépendants de la restauration
Dérivés de l'Antimoine pentavalent GLUCANTIME
toxicité cardiaque,hépatique,pancréatique +++
en Inde résistances
Antifongique systémique= Amphotéricine B dans ses formulations lipidique (ABELCET) ou
liposomale (AMBISOME)
Miltéfosine (IMPAVIDO ) per os
Paromomycine IM ou IV
Dérivé de la
Pentamidine :PENTACARINAT
actuellement ttt de 1ère intention ; toxicité rénale
Prophylaxie : Vaccin contre la leishmaniose canine
Mesures barrière contre les phlébotomes
Cas clinique de Médecine tropicale
Un patient égyptien de 35 ans,vivant en France dans des conditions
socio-économiques précaires ( employé dans une entreprise de BTP ) consulte pour des
douleurs abdominales nées dans la fosse iliaque droite,d'évolution subaigüe depuis
plusieurs mois, accompagnées d'une inappétence,et d'une constipation . Il a maigri de 4 à 5
kgs.
A l'examen : T°=38° cicatrice d'appendicectomie ; abdomen sensible dans son
ensemble,avec empâtement de la FID et défense localisée ; matité des flancs ; le TR ne
réveille pas de douleur au palper prostatique ; les urines sont émises sans dysurie, pas de
trace de sang ni de leucocytes à la BR. PA=11/7 pouls=90 bpm
Quels diagnostics ce tableau vous évoque -t- il ?
Quels examens mettez -vous en œuvre ?
Le diagnostic lésionnel étant posé,indiquez les moyens thérapeutiques.
:
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Résultats de examens complémentaires
BIOLOGIE CRP=50mg VS=60mm fibrinogène= 5,5g
NFS : Hb=11,5g VGM=90µ3 Leuco=7500 formule normale
Protides 70g élévation des alpha2 et gammaglobulines
Exploration fonctionnelle hépatique normale
Créatinine normale
sérologies VIH1/2 négatives
ECHO abdo-pelvienne : organes pleins sans anomalies, conglomérat d'anses
digestives,ascite .
PONCTION D'ASCITE : liquide citrin exsudatif
300 leucocytes/mm3 à prédominance lymphocytaire
recherche de BAAR négative, cultures en cours
IDR tuberculine:phlycténulaire
RADIO thorax: sans anomalie, ASP : 2 niveaux du grêle
TDM : épaississement de la paroi caecale et conglomérat d'anses grêles
COLOSCOPIE : Tumeur ulcérée du bas-fond caecal envahissant la valvule de Bauhin
Biopsies : lésions de la sous-muqueuse à type d'infiltrat épithélioïde et
cellules géantes sans nécrose caséeuse.Absence de cellules dysplasiques.
Coloration de Ziehl négative.
LAPAROTOMIE : Semis de
granulations blanchâtres sur le péritoine
Anses grêles
accolées au caecum
On réalise une
résection iléo-caecale......
PCR sur pièce opératoire : positive
pour mycobacterium tuberculosis
Traitement : chirurgie et
quadrithérapie anti-tuberculeuse
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Rappel sur les LOCALISATIONS DE TUBERCULOSE DIGESTIVE
Les localisations :
Aspects endoscopiques :
Fréquence de l'ascite
43% péritoine
21% iléo-caecum
17% jéjuno-iléon
8% ganglions mésentériques
puis colon,anus ,rectum,estomac
ulcérations friables à bords décollés
masse intra-luminale ulcérée Diagnostic diff.
sténoses, fistules MICI
avec intérêt du dosage de l'Adénosine-désaminase
( enzyme du catabolisme des bases puriques )
Intérêt de l'exploration laparoscopique : --------> BIOPSIES
Cas clinique de Médecine Tropicale
Un militaire tchadien de 30 ans
vient passer un an en France dans le cadre de sa formation spécialisée .
Il est admis à l'hôpital en raison de l'apparition d'une fièvre chiffrée à 39°/39,5°
associée à des douleurs abdominales localisées dans l'hypochondre droit irradiant dans le dos
et à l'épaule droite ;
A l'entrée : l'état général est modérémént altéré (amaigrissement non chiffré) avec abattement
et anorexie . On note un sub-ictère. Il présente une toux sèche douloureuse non productive ;
l'examen révèle une diminution du murmure vésiculaire de la base droite;l'abdomen reste
souple,mais avec une hépatomégalie sensible de surface lisse sans circulation collatérale,sans
matité des flancs,sans splénomégalie.
Que vous évoque cette présentation clinique et quels examens demandez-vous en première
intention ?
Quel traitement préconisez-vous ?
Le patient est-il définitivement à l'abri d'une récidive ?
Le bilan à l'issue du traitement montre la normalisation de l'hémogramme et du syndrome
inflammatoire. Les anomalies fonctionnelles hépatiques sont inchangées.
Un nouveau bilan à 3 mois montre la disparition des images échographiques. Les Asat sont à
240 ui, les Alat à 150 ui.
Conduite à tenir ?
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Examens complémentaires :
BIOLOGIE VS : 80mm à la 1ère h CRP : 125mg fibrinogène : 6g
Plaquettes:300,000
Hb:10,2g VGM:80µ3 GB:15,400/mm3 PN:80%
hémoculture:stériles frottis et GE:négatifs
bilirubine:25µm bili.libre:4µm Asat:80ui(N

Traitement de L'ABCES AMIBIEN DU FOIE
Médico-chirurgical
1 . Les nitro-imidazolés : chef de file Métronidazole ( FLAGYL )
les autres : FLAGENTYL, TIBERAL SECNOL
si possible per os 1,5g/j en 3prises ; sinon en IV en 3 perf. De 1h
et relais per os dès que possible. Durée : 5 à 10 jours
effet antabuse avec l'alcool ++
Si abcès volumineux : évacuation par ponction échoguidée ( après une prise de
Flagyl ) ou drainage chirurgical.
Si persistance du tableau clinique et biologique après 72h de ttt , discuter abcès à
pyogènes -----> recueil de pus.
Traitement de l'amibiase-infection
Anti amibien de contact: hydroxyquinoléine (INTETRIX )
4 gelules /j en 2 prises pendant 10 jours
effets indésirables : neuropathie, élévation des transaminases .
Amibiase , maladie ubiquitaire
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Réflexions sur l'INTERPRETATION DU BILAN AU 3ème MOIS
Le bilan est compatible avec celui d'une hépatite chronique à VHB
en effet : L'Ag Hbs est présent et l'Ac anti-HBs n'est pas apparu
La conduite à tenir va dépendre des conditions de l'environnement médical :
§ en milieu équipé :
rechercher une co-infection par VHD, VHC,VIH
rechercher les arguments pour une hépatite chronique active : activité des Alat
recherche de l'Ag Hbe et de l'Ac anti Hbe
quantification de l'ADN viral
résultats de la ponction-biopsie du foie
§ en Afrique :
surveillance individuelle : cirrhose et surtout CHC ( écho et
alphafoeto)
vaccination de l'entourage
Cas clinique en médecine tropicale
Quatre semaines après son retour à Bordeaux, un ingénieur agronome ayant effectué à
Madagascar une mission de 3 mois ( région des hauts plateaux et delta de la Betsiboka ),
consulte pour une diarrhée avec ténesme et douleurs abdomino-pelviennes ( 4 à 6 selles molles
fecales par jour, prenant parfois un aspect sanglant et glaireux ).
Il n'a pas d'antécédent connu de maladie digestive.
Avant son départ de métropole, il a bénéficié d'un rappel vaccinal pour le REVAXIS, et
d'une primovaccination par le TYPHERIX et l'HAVRIX 1440.
Pendant son séjour, il a suivi scrupuleusement une chimioprophylaxie anti-palustre par la
Méfloquine (LARIAM ) qu'il vient juste d'interrompre.
Il a présenté quelques troubles du transit digestif pendant ses déplacements sur le terrain
et qu'il a traités de façon symptomatique par le Lopéramide ( IMMODIUM ) ; pêndant 48 heures
il s'est senti quelque peu fébrile et aurait présenté une éruption avec démengeaison.
L'état général est conservé : 65 kgs pour 1,72m. Apyrétique, anictérique
L'abdomen est souple sans douleurs provoquées ; marge anale présentant une
turgescence hémorroïdaire ; revêtement cutané sans particularités. Foie palpable non
douloureux,semblant augmenté de volume, insensible à l'ébranlement.
Le bilan de 1ère intention est le suivant : CRP:20mg, Hb=13g VGM=75µ3
Pneutro=7500 Péosino=800 Pbaso=4 Lympho=1050 Mono=420
Asat=35ui Alat=45ui
Quels sont les examens à mettre en œuvre et les hypothèses diagnostiques à
envisager ?
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RESULTATS DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Coprocultures et examens parasitologique des SELLES : négatives,
après enrichissement, présence de nombreux kystes de giardia intestinalis.
SEROLOGIES : amibiase:négative
bilharziose : négative
VIH ½ : négative
ECHOG RAPHIE abdominale : foie hypertrophié homogène sans lésions
focales ; voies biliaires ,pancréas et tronc porte sans anomaliES
Le patient reçoit un traitement de 5 jours par Albendazole (
ZENTEL ) à la posologie de 400mg/j. Au décours, la symptomatologie demeure
inchangée.Qu'auriez-vous fait ?
RECTOSIGMOIDOSCOPIE:muqueuse hyperhémiée saignant au contact ;
biopsies:nombreux œufs à éperon latéral, contenant un miracidium mobile.
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Rappel sur les BILHARZIOSES DIGESTIVES
Agent pathogène : schistosoma Mansoni ( Afrique
inter-tropicale, Madagascar )
mais aussi Schistosoma
Intercalatum ( en extension : Afrique centrale)
Schistosoma Mekongi
Pathogénie : larves----> peau --------> terrtoire
veineux mésentérique inf.
Deviennent adultes : la femelle
pond des œufs -----> qui migrent à travers
la paroi de
l'intestin------> selles
Puis migration vers le foie----->
bloc pré-sinusoïdal et fibrose-----> HTP
Réservoir de parasites : les singes, le bétail,les
rongeurs sauvages .
Hôte intermédiaire : mollusque d'eau douce.
Manifestations cliniques : souvent trompeuses au début
Phase initiale : contamination Dermatite (« cercarienne »).
Période muette de 2 semaines à 3 mois jusqu'à la Phase d'Invasion :
manifestations immunoallergiques et début des troubles digestifs.
Phase d'état, dite de focalisation viscérale.
Diagnostic :
au début : éosinophilie++++ et sérologie, sensible
mais parfois retardée.
Puis : parasitogie de selles et surtout BIOPSIES de
muqueuse intestinale,avec examen des prélèvements à l'état frais
après dilacération et coloration au Lugol.
Traitement.
Praziquantel (BILTRICIDE ) cp à 600mg. 40mg/kg en prise
unique ; 2 administrations à 1 mois d'intervalle.
Si échec : association avec l'Arthéméter ( ARTENAM )
Suivi sur la clinique et la sérologie.
Au stade d'HTP : ttt endoscopique si VO et discussion de
dérivation porto-cave
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Cas clinique de Médecine Tropicale
Une jeune femme de 35 ans, d'origine comorienne et vivant à La Réunion vient
consulter pour des manifestations articulaires inflammatoires douloureuses touchant les
poignets et les doigts ( inter phalangiennes proximales et métacarpophalangiennes des
2èmes et 3èmes doigts des deuxmains). Il s'agit du 4ème épisode du même genre en six
mois.
Dans ses antécédents ,on retient 2 fausses couches.
A son arrivée en France il y a six mois, elle a présenté un état fébrile avec épanchement
pleural ( liquide non analysé ), à la faveur duquel on a observé une thrombopénie à
80,000/mm3 restée inexpliquée et une hyperéosinophilie à 800/mm3.
Examen : T° à 38° ; polyarthrite distale ; hypoventilation de la base droite avec
frottement ;
placards érythémateux et finement squameux des deux jambes
sillon érythémateux serpigineux et prurigineux d'une fesse
1* Analyser ce tableau et formulez vos hypothèses;argumentez avec les
examens complémentaires demandés.
2* Proposez un ou des diagnostics
3* Quels sont les précautions à prendre avant traitement ?
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Résultats des Examens BIOLOGIE :
CRP=50mg, VS= 75mm
Hb:10,5g G.B.=3800 P.n.=1600 P.eosino=1000 Lympho=1200/mm3
Plaquettes=90.000
TCA : témoin=30' patient=45' présence d'un anticoagulant circulant
de type antiphospholipide.
VDRL positif TPHA négatif.
Réaction de Waaler-Rose(facteur rhumatoïde) : négative
Ac anti-nucléaires positifs ; Ac antiDNA positifs ( anti Sm ).
Créatinémie=70µmol absence de proténinurie.
Sérologies parasitaires : schistosomiase, distomatose, ascaridiase,
filarioses:négatives ; toxocarose:positive.
Parasitologie des selles : après enrichissement, présence de larves d'
, anguillules.
BIOPSIE de peau : lésions hyperkératosiques évocatrices de lupus discoïde.
MYELOGRAMME : Moelle riche en mégacaryocytes, représentation normales des deux
autres lignées, aucun infiltrat dysplasique.
RADIO : thorax Comblement du cul de sac costodiaphragmatique droit et atélectasies
planes base droite.
ECHOGRAPHIE thoracique : lame d'épanchement péricardique. Fonction VG normale
Absence d'anomalie valvulaire, absence de végétations,absence de
dilatation des cavités droites Epanchement de la cavité pleurale droite.
Rappel SYNDROMES LUPIQUES / ANGUILLULOSE
1° MALADIE LUPIQUE
polyarthrite + pleuropéricardite + lupus discoïde.
Leucopénie + thrombopénie.
Marqueur immuno : Ac anti -DNA
• SAPL associé
– avortements + anti-coagulant circulant
patiente à risque de thromboses +++ ( précautions au cours des
situations à risques ).
2° LARVA CURRENS + HyperEOSINOPHILIE : ANGUILLULOSE.
§ Risque majeur d'anguillulose « maligne « en cas d'immunodépression
Emballement du cycle du parasite avec dissémination des vers dans l'organisme ..
Tableau GRAVISSIME :
diarrhée massive, détresse respiratoire, méningoencéphalite et septicémie à B. Gram
nég (entérobactéries).
-------> MORT 80%.
§ TTT :
Albendazole (ZENTEL) 400 mg/j 3jours consécutifs
Ivermectine (STROMECTOL ) 4 cp à 3mg en une prise.
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Anguillule
Larve d'anguillule dans un liquide
de lavage broncho-alvéolaire.
Doc. Dr Gaüzère StDenis La Réunion
Œuf d'ankylostome
Anguillules dans la
paroi intestinale.
Doc.Le Pharo Marseille
17/02/2012
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