Droit des personnes accueillies - Santexcel: L'organisme de ...
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Bulletin <strong>de</strong> participation<br />
À retourner à la Cellule relation avec les établissements - Tél. 03 28 55 67 32 - Fax 03 28 55 67 35 - contact@santexcel.com<br />
Intitulé <strong>de</strong> la formation ________________________________________________________________________________<br />
____________________________________________________________________________ - Réf. : ______________________________<br />
Dates : ___________________________________________________________________________________________________________<br />
Inscription<br />
M., Mme, Mlle : ___________________________________________________________________________________________________________________________<br />
Fonction : __________________________________________________________________________________________________________________________________<br />
Service : ____________________________________________________________________________________________________________________________________<br />
Établissement : ___________________________________________________________________________________________________________________________<br />
N° Tél : _______________________________________________ Poste : __________________ Fax : __________________________________________________<br />
Mail : _______________________________________________________________________________________________________________________________________<br />
Adresse professionnelle<br />
Établissement : ___________________________________________________________________________________________________________________________<br />
N° : ______________________ Rue : ___________________________________________________________________________________________________________<br />
BP : __________________________ Co<strong>de</strong> postal : __________________________ Ville : ___________________________________________________________<br />
N° tél : _______________________________________________ Poste : __________________ Fax : __________________________________________________<br />
Mail : _______________________________________________________________________________________________________________________________________<br />
Adresse <strong>de</strong> facturation<br />
Établissement : ___________________________________________________________________________________________________________________________<br />
N° : ______________________ Rue : ___________________________________________________________________________________________________________<br />
BP : __________________________ Co<strong>de</strong> postal : __________________________ Ville : ___________________________________________________________<br />
N° tél : _______________________________________________ Poste : __________________ Fax : __________________________________________________<br />
Mail : _______________________________________________________________________________________________________________________________________<br />
Cachet et signature <strong>de</strong> l’Établissement :<br />
- L’inscription individuelle est validée à réception du réglement libellé à l’ordre <strong>de</strong> <strong>Santexcel</strong>.<br />
- L’inscription au titre <strong>de</strong> la formation continue est validée à réception du certificat <strong>de</strong> prise<br />
en charge par l’employeur.<br />
N° d’existence : 31.59.P0087.59<br />
Parc Eurasanté<br />
255, av. Nelson Man<strong>de</strong>la 59120 LOOS<br />
Tél. 03 28 55 67 59<br />
Fax 03 28 55 67 35<br />
www.santexcel.com