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Droit des personnes accueillies - Santexcel: L'organisme de ...

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Bulletin <strong>de</strong> participation<br />

À retourner à la Cellule relation avec les établissements - Tél. 03 28 55 67 32 - Fax 03 28 55 67 35 - contact@santexcel.com<br />

Intitulé <strong>de</strong> la formation ________________________________________________________________________________<br />

____________________________________________________________________________ - Réf. : ______________________________<br />

Dates : ___________________________________________________________________________________________________________<br />

Inscription<br />

M., Mme, Mlle : ___________________________________________________________________________________________________________________________<br />

Fonction : __________________________________________________________________________________________________________________________________<br />

Service : ____________________________________________________________________________________________________________________________________<br />

Établissement : ___________________________________________________________________________________________________________________________<br />

N° Tél : _______________________________________________ Poste : __________________ Fax : __________________________________________________<br />

Mail : _______________________________________________________________________________________________________________________________________<br />

Adresse professionnelle<br />

Établissement : ___________________________________________________________________________________________________________________________<br />

N° : ______________________ Rue : ___________________________________________________________________________________________________________<br />

BP : __________________________ Co<strong>de</strong> postal : __________________________ Ville : ___________________________________________________________<br />

N° tél : _______________________________________________ Poste : __________________ Fax : __________________________________________________<br />

Mail : _______________________________________________________________________________________________________________________________________<br />

Adresse <strong>de</strong> facturation<br />

Établissement : ___________________________________________________________________________________________________________________________<br />

N° : ______________________ Rue : ___________________________________________________________________________________________________________<br />

BP : __________________________ Co<strong>de</strong> postal : __________________________ Ville : ___________________________________________________________<br />

N° tél : _______________________________________________ Poste : __________________ Fax : __________________________________________________<br />

Mail : _______________________________________________________________________________________________________________________________________<br />

Cachet et signature <strong>de</strong> l’Établissement :<br />

- L’inscription individuelle est validée à réception du réglement libellé à l’ordre <strong>de</strong> <strong>Santexcel</strong>.<br />

- L’inscription au titre <strong>de</strong> la formation continue est validée à réception du certificat <strong>de</strong> prise<br />

en charge par l’employeur.<br />

N° d’existence : 31.59.P0087.59<br />

Parc Eurasanté<br />

255, av. Nelson Man<strong>de</strong>la 59120 LOOS<br />

Tél. 03 28 55 67 59<br />

Fax 03 28 55 67 35<br />

www.santexcel.com

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