L'Atrophie multisystématisée

Centre Hospitalier Régional
Universitaire de Lille
L’A L’Atrophie hi multisystématisée
l i é i é
Luc Defebvre
Service de Neurologie et Pathologie du Mouvement, CHU, Lille
Cours DES Novembre 2010

Epidémiologie
• Décrite en 1969 (Graham et Oppenheimer)
Unité nosologique : Shy Drager, DSN, AOPC
Cadre nosologique : Synucléinopathies (MP, DCL)
Forme la plus fréquente de syndrome parkinsonien atypique
Age de début : 45 à 65 ans (moy : 52 ans), extrêmes 30 à 80 ans
Sexe ratio > 1 (1,3 à 1,9)
1 AMS pour 10 à 20 MP, 5 à 10 % des SP
Prévalence : 5 cas (1 à 30)/100 000 (MP : 150/100 000), augmente avec âge
Incidence : 0,6 / 100 000 par an
Survie moyenne 6 à 9 ans (MP : 15 ans), # AOPC et DSN

Clinique
Syndrome Parkinsonien AMS-P ¾ des cas
Syndrome cérébelleux AMS-C ¼ des cas
– 50 % des AMS
– Inaugural, précoce et intense (forme C), plus tardif dans forme P
– Syndrome statique, cinétique et locomoteur, dysarthrie
Syndrome pyramidal (60 %), non spécifique
Dysautonomie constante

Caractéristiques du SP de l’AMS
100 % AMS-P, 50 % AMS-C
Syndrome akinéto-rigide asymétrique, prédominance axiale,
tremblement postural, myoclonique, irrégulier
Rareté du tremblement de repos (20 à 30 %)
Troubles de la marche, instabilité posturale et chutes précoces
Hypophonie, dysarthrie mixte précoce et troubles de déglutition
Efficacité de la L-Dopa faible, moins durable, moins fréquente (bénéfice
prolongé 3 à 5 ans 10%)
Dyskinésies dopa-induites (1/3 après 5 ans de traitement), localisation
orofaciale asymétrique, caractère dystonique (hemispasme, blépharo)

Autres signes
Antécolis sévère et précoce et parfois axiale (s. tour de Pise)
Dystonie des membres et douleurs rhumatismales, fixées non
dopa-induites (46%)
Tr Sommeil 70% : Ronflement nocturne (paralysie des abducteurs
ddes cordes d vocales l dé dégé. é NNy ambigu bi responsables bl d’ d’un stridor id 1/3
des cas), apnée, soupirs profonds, SDE, TCSP
Myoclonies spontanées ou déclenchées (30%) corticales
Syndrome pseudo-bulbaire
Troubles cognitifs modérés (22%), dépression (40%)
Troubles oculomoteurs (s cérébelleux)
Atteinte de la corne antérieure rare

« Pisa syndrome»

Maladie de Parkinson
Tête tombante
« Dropped head »
AMS

Dysautonomie
Sévère, précoce et constante au cours de l’évolution
Troubles génito-sphinctériens (impuissance, troubles urinaires)
– Hypertonie avec instabilité du détrusor dans deux tiers des cas (pollakiurie
nocturne, urgences urinaires avec résidu post-mictionnel, incontinence)
– Faiblesse du détrusor avec rétention chronique dans un tiers des cas
Constipation sévère (spasmes dystoniques et douloureux du sphincter),
Diarrhée et incontinence rectale
Hypotension orthostatique 68 % :
– Chute de 30 mm de mercure de la pression systolique et/ou 15 de la diastolique
après 3 minutes d’orthostatisme
– Syncopes et malaises posturaux
– HTA de décibitus nocturne
Troubles vasomoteurs, sudation, thermorégulation, motricité
pupillaire, sécrétions lacrymales et sécheresse buccale, gastroparésie

Evolution
Tableau complet en 4 à 5 ans (diagnostic évoqué de MP)
Evaluation UMSARC: Unified Multipe System Atrophy Rating Scale
Médiane : 10,2 ans à partir des premiers signes
Décès par broncho-pneumopathie (1/2 cas), mort subite (21%), complications
de décubitus
Risque plus élevé si stridor (nocturne et diurne = survie 1 an / 8 ans si stridor
nocturne)
Survie moyenne 6 à 9 ans (MP : 15 ans), # AMS-P et AMS-C
Facteurs de pronostic défavorable : > 60 ans, stridor, tableau complet < 3 ans,
dysphagie

Critères d’AMS (Gilman, 1998)
MSA certaine : confirmation pathologique
MSA probable : un critère de dysautonomie + critère syndrome
parkinsonien peu dopa sensible (réponse à1gr,3
mois) ou critère cérébelleux
MSA possible : un critère d’un domaine plus 2 autres signes de
domaines différents. Si syndrome parkinsonien peu sensible à la L-dopa
un seul signe supplémentaire suffit
Bonne valeur prédictive positive > à 80%

Critères d’AMS (Gilman, 1998)
Dysautonomie
– Signes : hypotension orthostatique (>20 mm d’Hg Systo, >10 mm d’Hg
Diast. à 3 minutes) ; Incontinence ou vidange vésicale incomplète
– Critères : hypotension orthostatique symptomatique ou non (>30 mm d’Hg
Systo, >15 mm d’Hg Diast. à 3 minutes) ou incontinence urinaire (sévère
chez la femme, impuissance chez l’homme)
Syndrome parkinsonien
– Signes : bradykinésie, rigidité, tremblement, troubles posturaux
– Critères : bradykinésie plus un autre signe
Syndromes cérébelleux
– Signes : ataxie à la marche, dysarthrie, ataxie des membres, nystagmus
– Critères : ataxie à la marche plus un autre signe
Atteinte du faisceau corticospinal
– Signes de Babinski plus réflexes vifs

Age < 30 ans
Critères d’exclusion
Histoire familiale similaire
Maladie systémique ou autres causes neurologiques expliquant
les troubles
Hallucinations spontanées
Démence (DSM IV)
Saccades verticales lentes ou paralysie supranucléaire
Signes corticaux : aphasie, membres étrangers, apraxie

Lésions anatomopathologiques
Perte neuronale et gliose :
– Striatum, substance noire
– Cervelet (cellule de Purkinje, olive inférieure, p. cérébelleux)
– Centres neuro-végétatifs (noyau dorsal du vague, colonnes intermédiolatérales de la
moelle, noyau sacré d’Onuf)
– Système pyramidal, autres noyaux (locus coeruleus, noyau du pont)
Inclusions argyrophiles intracytoplasmique et intranucléaires (imprégnation
argentique) au niveau des oligodendrocytes (intracytoplasmique et
intranucléaire), moins abondantes dans le cytoplasme et le noyau des neurones,
: caractéristiques, non pathognomoniques (synucléinopathies)
Ces inclusions marquées par les AC dirigés contre l’alpha-synucléine.
Présence de corps de Lewy n’exclut pas le diagnostic d’AMS

Examens paracliniques
Examen urodynamique et échographie post-mictionnelle (bladder scan)
Electrophysiologie :
– Etude de l’hypotension orthostatique sur table basculante (Tilt test), pouls invariable
– Intervalle R-R, réponse cutanée sympathique
– EMG du sphincter urétral et ou anal (sensible 90 à 100% des cas d’AMS avec troubles
vésico-sphincteriens vésico-sphincteriens, non spécifique)
–PEM
IRM & Imagerie isotopique
Les tests neuropsychologiques
Exploration myoclonies - Polygraphie de sommeil et saturation O2 – EMG
laryngé (dystonie CV, s. neurogène m. abd cricoarythénoidien post.) et
laryngoscopie
Etude de la déglutition (transit avec produit de contraste)

Système Nerveux Autonome
Réponse cutanée sympathique, variation intervalle RR
MP : RCS normale ou diminuée (tardif), asymétrie
Influence de nombreux facteurs :
– Critères diagnostiques
– Age, durée d’évolution, dysautonomie
– Traitements

R. C. Sympathique
RCS anormale
RCS normale
Intervalle RR
Δ HR
VR
AMS (=13)
9 (69%)
4 (31%)
AMS (=9)
7.8 ± 1.7
1.08 ± 0.08
MP (=13)
1 (7.7%)
12 (92.3%)
MP (=11)
13.5 ± 6.5 *
1.32 ± 0.31 *
X 2 =10.4,
p

A
B
1000
500
Variabilité de l’intervalle R-R (en ms)
Respiration profonde à 6 cycles par minute
A : Sujet sain - B : Patient présentant une AMS

EMG sphincter
AMS : anomalies fréquentes, précoces (dénervation, réinnervation)
Dégénérescence des neurones du noyau sacré d’Onuf
Sensibilité (90-100%), non spécifique (MP : 10-30%, PSP : 40%)
Rares faux négatifs
Tison et al (2000) AMS = 31, non AMS = 21 :
– Signes de dénervation : forme probable et possible
– Distribution durée moyenne des potentiels ++ / % polyphasiques
– Critères électriques : durée pt > 10 ms et % polyphasiques > 30% ou
dénervation 100%AMS
EMG : critère diagnostique ?

Pourcentage polyphasiques Durée moyenne PUM
Tison et al 2000, Mov Disord

Tison et al 2000, Mov Disord

Potentiels polyphasiques 22 ms AMS-P
Tison et al 2000, Mov Disord

Holter tensionnel +++

Exploration des Myoclonies
Différencier tremblement et myoclonies
AMS : tremblement myoclonique
– AMS-c 23/24, repos (Rodriguez, 1994)
– AMS-p 9/11, postural (Salazar, 2000)
DCB ++
EMG, potentiels évoqués (PES, PEM), réponse C, EEG
Defebvre et al 2007, Neurophysiologie Clinique

Myoclonie Tremblement

Réponse M
N 20
Réponse H
Réponse C
AMS myoclonie MSD
PES Géants et Réponse C
C’3-A1
C’4-A2
Extenseurs Dt
Fléchisseurs lé hi Dt
Court abducteur de pouce Dt

IRM : principales anomalies
MP : atrophie non spécifique liée à l’âge ; atrophie pars compacta LN
Atrophie multisystématisée (AMS-P et AMS-C) :
– Hyposignal putaminal à prédominance postérieure et latérale (T2) bordée d’un
hypersignal linéaire anormal postéro-interne (asymétrie)
– Corrélation au a degré de dégénérescence striatale et à la surcharge s rcharge en fer
– Atrophie cervelet, de la protubérance, élargissement du V4
– Hypersignal en croix Protubérance ++
– Hypersignal pédoncules cérébelleux moyens avec atrophie et Hyposignal noyaux
dentelés
– Anomalies inconstantes, stade tardif de l’évolution de la maladie
Imagerie de diffusion / étude volumétrique par voxel

AMS atrophie du pont
Absente Minime Sévère

AMS « croix »
Sévère

AMS hypersignal des pédoncules cérébelleux moyens
Sévère
Sévère
Absent

AMS margination du putamen
hyposignal posterieur du putamen
Sévère Sévère Sévère
Sévère Sévère Sévère

AMS margination du putamen
Absente Modérée
Sévère

Imagerie Fonctionnelle - AMS
Métabolisme glucose : réduction striatum, cortex (moteur, prémoteur et
préfrontal), cervelet
Diminution capture 18F-Ldopa (putamen et NC, NC plus sévère / MP) et
diminution parallèle capture TD (Datscan)
123I-Beta-CIT (affinité pour le transporteur de la dopamine et sérotonine : atteinte
du NC et tronc cérébral distinguer (95%) MP / AMS (< 3 ans)
Diminution fixation des récepteurs D2 (différence avec MP)
Altérations pour différentes FC mais avec des proportions variables (lésions
hétérogènes, sensibilité L-dopa variable)
Donc difficulté pour différencier MP et AMS
Scintigraphie cardiaque 123I-MIBG : MP (baisse de fixation reflétant l’atteinte
post-ganglionnaire entre gr et coeur) et AMS (fixation normale par atteinte préganglionnaire
entre colonnes intremédiolateralis et gg rachidien)

A
B
Tomographie par émission de positons
A : [ 18 F] dopa
B : [ 11 C] raclopride
(récepteurs ( p D2) )
a : Contrôle
b : Parkinson
c : AMS

AMS

Maladie de Parkinson

Témoin

Morphométrie voxel à voxel
Imagerie structurelle ou morphométrie (voxel based morphometry VBM)
Utilise des séquences morphologiques volumiques en haute résolution
Permet de :
Caractériser des différences anatomiques entre 2 populations
Déceler des variations locales de la morphologie du cerveau en tout
point du cerveau

Analyse VBM.
Réduction de densité de substance grise groupe AMS-P versus MP :
cortex moteur primaire et aire motrice supplémentaire
Tir et al, 2009

Imagerie du tenseur de diffusion
Imagerie micro structurelle permettant une estimation in vivo de
l’altération microstructurale des tissus (Basser et al.,1994)
Schématiquement :
Augmentation ADC+ diminution FA
= destruction tissulaire

Analyse DTI.
Réduction de FA groupe AMS-P versus MP :
cortex moteur primaire et cervelet
Tir et al, 2009

Traitement – AMS – Troubles moteurs
Variable 40 % (Colosimo, 2002)
Efficacité de la L-Dopa bonne dans 30 % :
– Age < 50 ans
– Forme AMS-P
– Perte striato-pallidale p moins sévère
Bénéfice prolongé 3 à 5 ans (10%)
Essayer 1 gr 3 mois
Dyskinésies dopa-induites : 1/3 après 5 ans de traitement, 50 %,
localisation orofaciale asymétrique, caractère dystonique
Majoration dysautonomie
Attention au risque d’aggravation si arrêt de la L-Dopa ++
Agonistes (parlodel, lisuride, apomorphine)...

Les autres traitements
Amantadine (Mantadix®) :
– Cas cliniques (AMS, PSP)
– Colosimo (1996) : pas d ’effet MSA
Buspirone (Buspar®) et Lévotonine (précurseurs sérotoninergiques) :
– Syndrome cérébelleux : 30 à 60 mg/j
L-Thréodops : action sur hypotension et freezing ?
Neuroprotection : Riluzole résultat négatif, idem Minocycline
Essai fluoxétine 20 à 40 mg (2009) atteinte sérotoninergique
Antispastiques et injections de toxines botulinique (dystonie)
Stridor : ventilation nasale pression positive (bénéfice ? Aggravation ?,
trachéotomie ?
Chirurgie fonctionnelle (SCP) : AMS (Tarsy et al, 2003 ; Chou et al, 2004) :
– Absence d’effet, voire effet délétère

Rééducation et kinésithérapie
Précocité ++
Travail locomoteur général : équilibre, stabilité posturale,
déplacements
Balnéothérapie
Réactions parach parachutes, tes relever rele er du d sol
Combinaison antigravitaire ?
Aides techniques
Aménagements logement : prévention des chutes ++
Orthophonie ++
Gastrostomie

Traitement de l’hypotension
Petits moyens : arrêt des médications hypotensives, dompéridone,
ration sodée suffisante, bas de contention, surrélevation de la tête lors
du décubitus nocturne, changements progressifs de positions surtout le
matin au réveil et après les repas, limiter les bains chauds, l’exposition
à la chaleur
DHE, la caféine, la fludrocortisone (Florinef®) 50 à 60 µgr,
Minodrine (Gutron®) (agoniste α-adrénergique prescrit en 3
prises de 10 à 40 mg/jour), attention à l’HTA nocturne L-Thréo-
dops

Traitement des troubles sphinctériens
Echographie pelvienne, examen urodynamique
Hyperactivité du détrusor :
– Parasympathicolytique : Oxybutynine (Ditropan®) 5 à 10 µg (syndrome
confusionnel, dysurie), Céris®
– Tricycliques
– Desmopressine voie nasale (Minirin® 10 mg) SONDAGE SONDAGE, étui pénien
Dyssynergie vésico-sphinctérienne ± hypertonie sphincter urétral :
– Alpha bloquants sympathicolytiques : Alfuzosine (Xatral®), Tamsulosine
(Josir®) (hypotension)
– Myorelaxants et BDZ
Hypocontractilité du détrusor :
– Parsympathicomimétiques : Ambénonium (Mytélase®)
Impuissance : injections intracaverneuses de médications vasodilatatrices ; sildevafil
(Viagra ®)