Infections sur prothèses articulaires : conditions du diagnostic et ...

Société Française de Rhumatologie
Les Publications sélectionnées
Revue du Rhumatisme 73 (2006) 337-344
Infections sur prothèses articulaires : conditions du diagnostic et t raitement
Jean-Marc Ziza *, Valérie Zeller, Nicole Desplaces, Patrick Mamoudy
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : jmziza@hopital-dcss.org (J.-M. Ziza).
Unité de traitement des infections ostéoarticulaires, groupe hospi talier Diaconesses-Croix-Saint-Simon,
hôpital de la Croix-Saint-Simon, 125, rue d’Avron, 75020 Paris, Fr ance
Reçu le 14 octobre 2005 ; accepté le 4 février 2006
Disponible sur internet le 03 mars 2006
Mots clés : Nodulite rhumatoïde ; Polyarthrite rhumatoïde ; Nod ule sous-cutané ; Vascularite
Keywords: Rheumatoid nodulosis; Rheumatoid arthritis; Rheumatoid nodules ; Vasculitis
1. Introduction
Le succès d’une prothèse articulaire, après échec d’un traitement médical rhumatologique, semble maintenant évident à tous qu’il
s’agisse d’une prothèse de hanche ou de genou, les plus communé ment mises en place. Ainsi, environ 100 000 prothèses par an sont
implantées en France dans une hanche et 50 000 dans un genou. Ces chi ffres vont vraisemblablement augmenter en raison du
vieillissement de la population et d’une certaine banalisation de cet te intervention dans une population plus jeune. Pourtant, malgré
l’amélioration des procédures d’antibioprophylaxie et de lut te contre les infections nosocomiales, le risque pour un patient de voir
s’infecter sa prothèse reste encore trop important : moins de 1 % pour la hanche ou l’épaule et moins de 2 % pour le genou, articulation
plus superficielle [1]. Il est probable que ces chiffres soient sous-é valués. L’infection d’une prothèse constitue pour un patient souvent
âgé un drame à l’origine d’une morbidité difficilement acceptable pour un acte à visée fonctionnelle et parfois d’un risque de mortalité en
cas d’atteinte aiguë (septicémie). Pour la société, le coût du traitement est majeur car, se conjuguent interventions et hos pitalisations
souvent itératives, antibiothérapies de longue durée, arrêts de travail et séquelles sévères pour les plus jeunes. Une tell e infection risque
de survenir tout au long de la vie du malade. Le diagnostic est trop sou vent méconnu, source de retards thérapeutiques préjudiciables.
Le traitement reste mal codifié car les patients sont très hété rogènes et nous ne disposons pas d’études prospectives et rando misées. Les
critères de diagnostic d’une infection sur prothèse et les form es cliniques observées sont eux-mêmes discutés et varient selon les
équipes. Un certain nombre de principes semble cependant se dégage r, au premier rang desquels la nécessité d’un diagnostic pré coce et
d’une prise en charge spécialisée, gage du succès thérape utique, parallèlement aux mesures préventives.
2. Physiopathologie
Sa connaissance est indispensable pour comprendre les conditions du diag nostic et du traitement. Quel que soit le mode de
contamination de la prothèse, direct pendant l’intervention, par c ontiguïté à partir des tissus voisins ou secondairement par voie
hématogène (ou lymphatique), les micro-organismes initient la co lonisation de la prothèse par un mécanisme d’adhésion bacté rienne que
favorise le corps étranger prothétique. Celui-ci entraîne une r éduction des défenses immunitaires locorégionales : diminution du
chimiotactisme, de la phagocytose et de l’activité bactéricide des polynucléaires neutrophiles et des macrophages. Les bactéries
rencontrent localement au contact de la prothèse un environnement fav orable à leur développement même en cas de faible inoculum. De
plus, grâce à leur adhésine, ces bactéries (en particulier le staphylocoque doré) possèdent une grande affinité pour les tissus vivants et
inertes. Ces bactéries synthétisent parallèlement un biofilm ( ou slime) constitué d’exopolysaccharides, à l’intérieur duquel elles se
développent. Mais leur métabolisme y est ralenti en raison de cond itions nutritives médiocres. Enchâssées dans une matrice polymérique,
elles s’organisent en colonies hétérogènes dont la croissanc e est très ralentie dans un milieu pauvre en substances nutritives comme le
glucose. Elles sont alors protégées de l’environnement extér ieur (défenses immunitaires de l’hôte, agents antibiotiques et antiinfectieux).
À partir d’une certaine densité microbienne se pr oduit une libération de molécules de signalisation intercellulaire qui vont
activer des gènes eux-mêmes impliqués dans la production du bio film (quorum sensing) [1,2]. Le biofilm qui adhère au matériel
prothétique, relargue de façon intermittente en surface les micro- organismes. Cela permet l’extension de la colonisation du matériel. Les
germes sont capables de coloniser le matériel inerte prothétique o u les tissus voisins et d’y survivre de façon ralentie pendant de
nombreuses années. Ils sont parfois réactivés par un traumatism e ou une intervention. On comprend ainsi schématiquement que le
traitement d’une infection sur prothèse doit être précoce si on veut espérer détruire le matériel infectant par antibiothé rapie avant que
ne s’organise le biofilm protecteur. Lorsque celui-ci s’est consti tué, malheureusement assez tôt, l’antibiothérapie ne sera pa s ou peu
opérante et la guérison bactériologique ne pourra s’envisage r qu’après ablation du matériel prothétique et excision des tissus avoisinants
infectés.
3. Germes responsables d’infection sur prothèse articulaire (Tabl eau 1)
Il s’agit dans la majorité des cas de staphylocoques, parmi lesque ls les staphylocoques à coagulase négative (dit staphylocoques blancs)
sont majoritaires. Une résistance à l’oxacilline des staphyloco ques est observée dans près de la moitié des cas (données p ersonnelles).

Plus inquiétant encore, est l’apparition de souches de sensibilité diminuée aux glycopeptides (vancomycine, teicoplanine). Il faut
également noter la présence dans environ 10 % des cas de germes an aérobies peu pathogènes en l’absence de matériel étranger
(Propionibacterium acnes surtout, Peptostreptococcus plus rarement), e t souvent considérés comme des contaminants. L’infection est
plurimicrobienne chez environ 11 % des patients.
Tsukayama 1996 (PTH) [3]
Tsukayama 1999 (PTH)
[4]
Infections monomicrobiennes - - 86
Cocci Gram positif 74 95 74
S. aureus 22 35 25
Staphylocoques à coagulase négative 38 38 23
Streptocoques–Entérocoques 13,5 22 9
Anaérobies (P. acnes, Peptostreptococcus…) 8 - 16
Bacilles à Gram négatif 14 3 10
Entérobactéries 11 2 6
Pseudomonas aeruginosa 3 1 2
Autres - - 2
Mycobacterium tuberculosis - - 2
Infections plurimicrobiennes - - 11
Prélèvements stériles - - 3
PTH : prothèse totale de hanche ; PTG : prothèse totale de genou.
4. Conditions du diagnostic
Desplaces 2002 (PTH, PTG)
[5]
De nombreuses classifications des infections sur prothèses ont été proposées. Certaines sont fondées sur le mode supposé d’ino culation :
per- ou périopératoire par contamination directe ou secondaire en période postopératoire, souvent tardivement, par contamination
hématogène le plus souvent à partir d’un foyer à distance . D’autres se fondent sur la date également présumée de la c ontamination de la
prothèse ; postopératoire immédiate ou retardée. Mais ces cl assifications souvent théoriques ne recoupent pas les tableaux cliniques
observés en pratique et ne permettent pas de proposer des recommandat ions thérapeutiques concrètes et pratiques. Or, celles-ci
doivent, en particulier, répondre à la question fondamentale qui e st de déterminer s’il faut ou non changer la prothèse. C’est pour cette
raison pragmatique que nous adoptons la description de Tsukayama et al. [3,4,6], ou celle de Garvin [7] définissant ainsi quatre modes
de présentation clinique d’infection sur prothèse qui correspon dent à quatre modes de prise en charge thérapeutique (Tableau 2) . Ce
sont :
● l’infection postopératoire précoce (se manifestant moins d’ un mois après l’intervention) ;
● l’infection chronique (se manifestant plus d’un mois après l’ intervention) ;
● en général tardive, l’infection aiguë hématogène ;
● et un quatrième tableau clinique moins connu et souvent négligé , l’infection d’une prothèse que l’on pensait descellée p our des
raisons mécaniques, mais dont les prélèvements bactériologiq ues peropératoires systématiques réalisés en nombre (lors d e son
remplacement) s’avèrent être positifs ou si la ponction pré opératoire, parfois systématiquement réalisée, est positive. Il n’y a pas
de différence selon qu’il s’agisse d’une hanche ou d’un g enou.
Tableau 2
Proposition de classification des infections sur prothèse d’aprè s Tsukayama [3]
lnfection postopératoire précoce : précoce, elle se manifeste moins d’un mois après l’intervent ion
lnfection chronique : retardée, elle se manifeste plus d’un mois après l’intervent ion
lnfection aiguë hématogène : en général tardive dans un contexte bactériémique
Infection méconnue : révélée par la positivité des prélèvements bactéri ologiques peropératoires lors de la
reprise d’une prothèse descellée considérée comme aseptiq ue.
4.1. L’infection postopératoire précoce
L’infection postopératoire précoce débute dans les suites im médiates de la chirurgie (moins d’un mois) : le tableau est parf ois typique
caractérisé par de la fièvre, des frissons, une cicatrice infla mmatoire, une articulation douloureuse et un écoulement purulent. Mais
parfois l’infection ne se traduit que par un train fébrile persist ant, un hématome durable, une cicatrice qui ne se referme pas, un
écoulement persistant que le chirurgien néglige ou qualifie à t ort d’infection « superficielle », un syndrome inflammatoire bi ologique
durable ; enfin une douleur articulaire persistante. Les germes en cause sont souvent des micro-organismes virulents comme
Staphylococcus aureus et des bacilles à Gram négatif.
4.2. L’infection chronique tardive survient plus d’un mois
après l’intervention
L’inoculation de la prothèse a pu se produire en peropératoire par l’introduction directe de bactéries cutanées peu virulentes
(staphylocoques à coagulase négative, P. acnes par exemple…) ou par inoculation hématogène à partir d’une porte d’entr ée passée
inaperçue. Le diagnostic est parfois évident en présence d’u ne fistule siégeant à proximité d’une articulation prothé sée douloureuse,
chaude et inflammatoire avec un syndrome inflammatoire biologique. Mais parfois c’est le tableau d’une prothèse « qui n’a jamais été
bien », d’une boiterie inexpliquée, d’un orifice de fistule siégeant à distance et considéré comme une lésion cutané e. Le tableau
biologique faussement rassurant (VS et CRP normales) retarde le diagno stic qui est fait par les examens tels que la scintigraphie osseuse

qui témoigne du dysfonctionnement prothétique et surtout grâce à la ponction–arthrographie avec examen bactériologique du liqu ide
articulaire qui permet le plus souvent à la fois de prouver le descel lement, l’infection, et d’identifier le germe en cause.
4.3. L’infection (aiguë) « hématogène »
L’infection (aiguë) « hématogène » caractérise l’ infection aiguë de la prothèse lors d’une bactériémie ou d’une septicémie. Le germe en
cause est souvent un S. aureus, un streptocoque β-hémolytique ou une entérobactérie. Le diagnostic d’infectio n de la prothèse est
parfois méconnu car le patient est souvent pris en charge en milieu m édical dans un contexte septicémique parfois préoccupant mais où
l’on néglige une douleur parfois modérée de la prothèse. L’antibiothérapie efficace pour traiter une pyélonéphrite ou une pneumopathie
bactérienne sera insuffisante pour éradiquer une infection de la p rothèse qui nécessiterait comme nous le reverrons une excision
chirurgicale des tissus infectés et une reprise de la prothèse en urgence suivie d’une longue antibiothérapie adaptée. Il existe une porte
d’entrée qui doit être recherchée activement et faire l’o bjet de prélèvements bactériologiques : cutané, urinaire, di gestive, dentaire ou
pulmonaire. Le diagnostic d’une infection de prothèse au cours d’ une septicémie repose sur la ponction articulaire qui doit être
systématique en cas de douleur de la prothèse.
4.4. Infection méconnue
La quatrième forme clinique correspond à la mise en évidence d’ une bactérie dans plusieurs prélèvements peropératoires effe ctués
systématiquement lors d’un changement de prothèse dont le desce llement avait été considéré comme mécanique et non septiq ue. Les
prélèvements bactériologiques peropératoires devraient êt re systématiques lors de tout remplacement prothétique même si l’on pense
que le descellement n’est pas septique. Cette forme clinique souvent méconnue représente 11 % de la série de Tsukayama [3] ; elle
correspond à la pratique de notre groupe. Cinq prélèvements doi vent être réalisés sur des sites différents lors du remplace ment de toute
prothèse, que l’on considérera comme « étant infectée » si au moins deux d’entre eux sont positifs au même germe. Cet te forme clinique
rend sans doute compte des interventions itératives de prothèses q ui se descellent précocement et fréquemment sans infection évidente.
5. Diagnostic de l’infection de prothèse
S’il est souvent évident qu’une prothèse est infectée en cas de fièvre, de syndrome inflammatoire, de douleur majeure et de fi stule, il est
parfois des cas où aucun des paramètres classiques de l’infecti on n’est positif. Le cas extrême étant celui d’une prothè se descellée dont
on ne s’aperçoit qu’elle est infectée qu’en peropérato ire grâce aux prélèvements systématiques. Pour l’instant le « gold standard » reste
la réalisation des multiples prélèvements peropératoires. Et encore faut-il savoir dans certains cas critiquer un prélèvement positif en
dehors de tout autre signe d’infection et qualifier le germe isolé de « contaminant ».
5.1. Examens biologiques
L’interprétation d’une augmentation de la vitesse de sédimen tation n’est pas univoque dans la période postopératoire immé diate. La Créactive
protéine serait plus sensible mais elle est également élevée en postopératoire et met plusieurs semaines à se norm aliser. La
polynucléose est souvent absente, surtout dans les cas d’infection chronique.
5.2. Examens bactériologiques
La ponction articulaire de la prothèse sous asepsie stricte et sous a mplificateur de brillance permet d’analyser le liquide articulaire : des
chiffres de leucocytes supérieurs à 1700/mm3 ou un taux de neutrop hiles supérieur à 65 % auraient respectivement une sensibilité
diagnostique d’infection de 94 et de 97 % et une spécificité de 88 et de 98 %. Mais cela n’est valable qu’en l’absence de mala die
inflammatoire sous-jacente (comme la PR) où le diagnostic est juste ment difficile [8,9]. Elle permet surtout de réaliser une analyse
bactériologique du liquide articulaire ou d’un produit de lavage– aspiration de l’articulation avec du sérum physiologique. L’art hrographie
affirme le descellement et en précise sa topographie. Elle permet, da ns notre expérience, de faire la preuve d’une infection de prothèse
avant sa reprise avec une sensibilité de 83 % et une spécificité de 100 % [10]. Cette ponction que nous réalisons systématiquement
avant toute reprise de prothèse a surtout permis de poser le diagnost ic d’infection dans sept cas sur 12 au sein de 66 patients chez qui
on ne suspectait pas cliniquement de surinfection du descellement, ce qu i a modifié (complètement)
la stratégie de reprise de leur prothèse. Toutes les équipes n’ accordent pas à la ponction préopératoire la même valeur que notre groupe,
préférant la biopsie synoviale et/ou les seuls prélèvements peropératoires. La ponction peut facilement être réalisée en salle de radiologie
par un radiologue entraîné pour la hanche comme pour le genou, art iculation d’accès plus facile. Sinon elle doit être réalisé e en salle
d’opération. C’est une urgence qui ne souffre aucun retard en c as de contexte septicémique. L’analyse bactériologique du liqui de de
ponction et des lavages articulaires ou des prélèvements peropé ratoires fera l’objet d’une mise au point spécifique. Il faut c ependant
insister sur l’absolue nécessité de réaliser ces prélè vements après arrêt de toute antibiothérapie depuis au moins tr ois semaines et sur la
faible valeur informative des prélèvements au siège d’une fi stule en raison du risque de colonisation par des germes d’origine cutanée.
5.3. Analyse histologique
L’analyse histologique des prélèvements peropératoires est r arement réalisée en routine. Pourtant elle permettrait de faire un diagnostic
d’infection avec une sensibilité de plus de 80 % et une spécifi cité de plus de 90 % [9]. Il existe cependant d’importantes variations
interobservateurs et chez un même malade en fonction des sites pré levés. La biopsie au Tru-Cut® permet à certaines équipes de faire en
préopératoire le diagnostic d’infection de prothèse et rempl ace la ponction simple [11].
5.4. Examens radiographiques
Les clichés standard peuvent apporter d’importants éléments diagnostiques en montrant des modifications chronologiques sur les clichés
successifs que l’on aura soin de comparer les uns aux autres (Figs. 1 et 2). Des appositions périostées (Figs. 3 et 4) sont
particulièrement évocatrices d’un sepsis. Il en est de même d’une zone évolutive d’ostéolyse (Figs. 5 et 6), d’une résorption de l’éperon
de Merckel et d’un enfoncement d’une des pièces prothétiques . Aucun de ces signes n’est spécifique et tous peuvent s’observ er en cas de
descellement aseptique sauf peut-être la périostite qui est partic ulièrement évocatrice d’un processus infectieux surtout chronique. La
réalisation d’une arthrographie (Fig. 6) permet de prouver le de scellement qui sera suspect d’être septique en cas d’opacificat ion d’un
trajet fistuleux. La scintigraphie au technétium en révélant un e hyperfixation pathologique lorsqu’elle persiste au-delà de la première
année après la mise en place de la prothèse, ne permet que de s uspecter le descellement mais n’apporte pas d’élément suffis ant pour

évoquer une cause septique. C’est pour cela que des techniques sci ntigraphiques utilisant d’autres traceurs telles que les leucocytes
marqués au technétium ou d’autres composants ont été prop osés pour accroître la sensibilité diagnostique. Onéreuses, de réalisation
longue et parfois pénible, elles n’ont jamais fait l’unanimité sur leur emploi. L’interprétation du scanner et de l’IRM est p erturbée par les
artéfacts du matériel. Le TEP couplé au scanner est en cours d’ évaluation.
Fig. 1. Infection PTH à Staphylococcus lugdunensis à M2. La
radiographie est normale.
Fig. 2. Infection PTH à S. lugdunensis trois mois plus tard (M5).
Apparition d’une géode et d’appositions périostées (flè ches).

Fig. 3. Infection PTG à S. epidermidis, S. lugdunernsis et
Corynébactérie. Présence d’un descellement fémoral et tib ial franc et
d’appositions périostées fémorales (flèches).
6. Traitement des infections sur prothèse articulaire
Fig. 4. Infection PTH gauche à S. epidermidis. Présence d’un
descellement cotyloïdien, de géodes endostées et d’appositio ns
périostées fémorales (flèches). La PTH droite qui n’est pas infectée,
est indemne de lésions.
L’objectif de la prise en charge de ces infections est double : ér adiquer l’infection et restaurer une fonction articulaire satisfaisante. Pour
parvenir à éradiquer une infection sur prothèse, l’associati on d’une identification précise du ou des germes responsables, ain si que la
détermination de leur sensibilité aux antibiotiques, d’une exci sion chirurgicale rigoureuse des tissus infectés et de la totalité du matériel
étranger et d’une antibiothérapie prolongée à fortes dose s est incontournable. Dans l’os infecté et en présence de maté riel étranger, la
plupart des associations d’antibiotiques perdent le pouvoir bactér icide constaté in vitro dans des conditions expérimentales standardisées
[12, 13]. Plus l’excision chirurgicale est radicale, plus l’antibi othérapie sera efficace.Il faut bien distinguer les infections aiguës (évoluant
depuis moins d’un mois) et chroniques quelle que soit leur origine, postopératoire ou secondaire. Leur prise en charge qui doit rester
médicochirurgicale est totalement différente.

Fig. 5. Infection PTG à Staphylococcus capitis et S. epidermidis.
Présence d’appositions périostées fémorales, tibiales et d’un liseré
sous le plateau tibial et sous la queue de la pièce tibiale. Il exist e des
fragments de ciment dans le fût tibial qui peuvent être source de
récidive, s’ils ne sont pas retirés lors de l’intervention ( flèches).
6.1. Le traitement chirurgical
Fig. 6. Prothèse de hanche descellée : ponction arthrographie :
passage périprothétique du produit de contraste autour du cotyle,
associé à une poche sans doute abcédée au-dessus de l’é peron de
Meckel. Notez les appositions périostées sur le fémur et les zo nes
d’ostéolyse (flèches)..
Il est en théorie toujours indiqué, mais peut être récusé chez des patients très âgés, fragiles ou réticents. Chez eu x le pronostic vital
n’est pas forcément engagé et le risque chirurgical apparaît déraisonnable. La chirurgie des infections de prothèse est en eff et une
chirurgie lourde et hémorragique pratiquée chez des patients fragi les. Dans les infections chroniques, une excision chirurgicale
minutieuse avec ablation du matériel infecté doit être la rè gle. Dans les infections aiguës prises en charge précocement, un m aintien de
la prothèse peut s’envisager.
6.1.1. Les infections aiguës postopératoires et hématogènes (classes 1 et 3 de Tsukayama) [2,3]
Les chances de guérison dépendent de la précocité de la pris e en charge qui est donc urgente. Classiquement on propose une excision–
lavage, sans changement des implants réalisée à ciel ouvert en reprenant la voie d’abord précédemment utilisée. On réali se une
synovectomie qui doit être large afin d’exciser toutes les ossific ations périarticulaires, les zones nécrotiques et abcédées. Des techniques
arthroscopiques ont été proposées pour les prothèses de geno u mais leur efficacité est loin d’être comparable à la synov ectomie à ciel
ouvert. Dans notre expérience [14] et celle de certains auteurs comme Tsukayama [2,3], on observe environ 70 % de guérison avec
cette technique lorsque l’excision–lavage a été réalisé e au cours des deux premières semaines d’évolution de l’infe ction. En revanche, audelà
du premier mois, les résultats sont presque constamment mauva is. De même, si des signes radiographiques d’atteinte osseuse
étaient présents au moment de la décision de l’excision–l avage (liseré périprothétique, appositions périostées, o stéolyse autour du
matériel) et ce, quel que soit le délai écoulé au moment de la prise en charge, les résultats sont également mauvais. En prat ique
l’excision–lavage chirurgicale doit être réservée aux inf ections aiguës d’une prothèse jusqu’à la troisième sem aine après la date
présumée du début de l’infection et à condition qu’il n’y ait aucun signe radiographique en faveur d’une infection plus ancienne ou plus
agressive. Sinon, il vaut mieux retirer tout le matériel.
6.1.2. Les infections chroniques sur prothèse articulaire (classe 2 de Tsukayama)
Elles nécessitent un changement complet de la prothèse ou une abla tion définitive du matériel pour guérir. Leur prise en charge relève
souvent des centres spécialisés multidisciplinaires et d’une ai de psychologique, et parfois psychiatrique.
6.1.2.1. Les changements de prothèse en milieu septique.
Ils se différencient des changements de prothèse aseptique par un certain nombre de particularités [15–17] :
● la voie d’abord doit s’adapter à la ou aux voies d’abord pré cédemment utilisées. Il faut à tout prix éviter de créer une nouvelle
voie d’abord qui augmenterait le risque d’une nécrose cutané e secondaire, en particulier sur le genou, articulation superficielle;
● l’excision des parties molles infectées, ainsi que l’ablation d e la totalité du ciment, des corps étrangers (substitut osseux… ) et des
zones osseuses séquestrées doivent être rigoureuses (Fig. 5). Elles imposent parfois des sacrifices osseux et ligamentaires plus
importants que ceux d’un changement non septique ;
● la prothèse doit être enlevée dans sa totalité ainsi que tou t le ciment contenu dans l’os. Mais l’ablation d’une prothès e sans

ciment, bien ancrée, peut poser des problèmes techniques difficile s. Il en est de même pour extraire un fragment de ciment situé
profondément dans les diaphyses fémorale ou tibiale. Dans ces cas, il faut avoir recours à de larges fenêtres osseuses qu’il faut
laisser soigneusement pédiculées pour ne pas les dévasculariser et les transformer en séquestre ;
● l’appareil extenseur (ligament rotulien, rotule, tendon quadricipita l) est très souvent lésé dans les infections de prothèse de
genou. La reconstruction de ces lésions est toujours difficile et les résultats rarement satisfaisants. L’intégrité de l’appar eil
extenseur est pourtant la condition impérative pour obtenir un rés ultat fonctionnel correct. Sa destruction massive peut parfois
justifier une amputation, surtout s’il existe d’importants défe cts osseux et un défaut de couverture cutané rendant l’arthrodè se
impossible ;
● la couverture cutanée est exceptionnellement un problème au niveau de la hanche. Mais au genou qui est une articulation très
superficielle, toute nécrose cutanée conduira inévitablement à mettre à jour la prothèse après son excision. La couverture do it
donc être assurée. Le lambeau de jumeau interne est le plus fiable et le plus simple à réaliser, d’autres sont parfois nécessa ires.
6.1.2.2. Changement de la prothèse en un temps ou changement en deux temps ?
Il n’existe pas d’études randomisées démontrant la supé riorité du changement de prothèse en deux temps par rapport au cha ngement en
un temps quant à la guérison de l’infection [15,16]. En revanch e, le changement prothétique en un temps donne un bien meilleur
résultat fonctionnel qu’un changement de prothèse en deux temps , particulièrement au niveau du genou [14]. Nous réservons les
remplacements prothétiques en un temps aux patients dont le diagnosti c bactériologique a pu être établi clairement en préopéra toire, et
dont l’articulation ne nécessite pas de reconstruction osseuse. Un changement en deux temps peut être préconisé chez des patients
multiopérés, au long passé septique et chez qui les dégât s osseux sont tels qu’une importante reconstruction sera nécessair e, ou lorsque
le diagnostic bactériologique n’est pas connu ou documenté avec certitude. Il existe hélas beaucoup de cas intermédiaires ou le « un
temps » et le « deux temps » seront décidés lors de l’ intervention.
6.1.2.3. Il existe des cas où la reconstruction prothétique s’a vère problématique [18].
Si idéalement il est préférable de retirer tout le matériel et de reconstruire une articulation prothésée, cela n’est pas t oujours facile en
cas d’importants dégâts osseux ou ligamentaires (genou) ou si les éléments infectés sont d’accès difficile. À la ha nche, si on a pu tout
retirer, la reconstruction peut nécessiter l’utilisation de prothè ses extensives fémorales à tiges longues (parfois réalisées sur mesure),
des greffes osseuses du cotyle et du fémur et un imposant matériel d’ostéosynthèse. Mais si la repose d’une prothèse s’a vère impossible
(infection non contrôlable, intervention techniquement risquée), les solutions ne sont que palliatives. La désarticulation de hanche est
absolument exceptionnelle. La résection entraîne une hanche instab le (piston), douloureuse et un raccourcissement préjudiciable (7 cm).
En revanche, la coaptation trochantéro-iliaque apparaît comme la m eilleure solution avec un faible raccourcissement (3 cm) d’une
hanche stable et indolore assurant une meilleure fonction. Le genou soul ève des problèmes supplémentaires : les pertes de substances
osseuses sont parfois majeures : fémur, tibia, rotule ; un appareil e xtenseur difficilement réparable entraîne une mauvaise fonction ;
enfin la couverture cutanée peut s’avérer difficile nécessit ant un lambeau musculaire d’étendue variable. Les solutions rés ident dans la
pose d’une prothèse massive, dans une amputation si l’appareil extenseur est détruit ou en cas de grosse perte de substance osseuse, ou
enfin dans l’arthrodèse qui nécessite toutefois un stock osseux suffisant.
6.1.2.4. Traitement palliatif.
Aussi, il est parfois préférable de proposer au patient un traitem ent palliatif : une excision–lavage chirurgicale associée à une
antibiothérapie palliative. Cette possibilité ne permet pas de gué rir l’infection et doit être réservée aux patients particuli èrement fragiles
chez qui le remplacement prothétique serait souhaitable mais non ré alisable. La possibilité de ce choix thérapeutique est dictée par deux
impératifs qui ne sont pas toujours réunis : l’identification d ’un germe sensible à une antibiothérapie active par voie orale, bien tolérée «
à vie » et des conditions mécaniques : c’est-à-dire que l es pièces prothétiques ne doivent pas être descellées, ou en tout cas non
douloureuses du fait du descellement.
6.1.3. Découverte de l’infection sur les prélèvements opé ratoires systématiques en l’absence de signe d’infection
d’une prothèse descellée que l’on croyait non infectée ( classe 4 de Tsukayama)
Ce cas de figure ne justifie pas une réintervention, mais une antibio thérapie adaptée de quatre semaines.
6.2. Le traitement antibiotique
Cette partie du traitement est traitée en détails dans le chapitre « antibiothérapie des infections OA à pyogènes ». Nous r appellerons
quelques points essentiels d’une antibiothérapie qui doit être optimale. Elle doit toujours être adaptée au(x) germe(s) respo nsable(s)
de l’infection, ce qui implique des prélèvements bactériolog iques valables que sont le liquide articulaire prélevé lors d’u ne ponction
préopératoire, et des prélèvements multiples peropératoir es. Une antibiothérapie empirique ne peut s’envisager que lors du traitement
initial d’une infection aiguë de prothèse après avoir réa lisé tous les prélèvements bactériologiques nécessaires ( ponction articulaire,
hémocultures, prélèvements de la porte d’entrée). L’a ssociation d’au moins deux antibiotiques, bactéricides si possible , est indispensable
au cours des premières semaines de traitement. La voie veineuse est p réconisée pendant plusieurs semaines pour la majorité des
molécules, afin d’éviter des échecs thérapeutiques lié s à l’inobservance, à des problèmes de malabsorption (diarr hée, variation
interindividuelle), d’interactions médicamenteuses (fer, panseme nt gastrique…) et d’intolérance digestive (vomissements avec
rifampicine, clindamycine…). C’est au cours des quatre à six s emaines postopératoires que l’efficacité du traitement conditio nne
l’évolution ultérieure. L’utilisation de la voie veineuse en perfusion continue, le plus souvent par une voie centrale (seringue électrique ou
diffuseur), pour les antibiotiques dont l’efficacité est liée au temps pendant lequel la concentration de l’antibiotique est supérieure à la
CMI du germe (antibiotique dit temps dépendant) tels que la vancomy cine et les bêtalactamines, améliore l’efficacité du traitem ent
antibiotique en assurant des concentrations plasmatiques et osseuses é levées et stables. Par ailleurs, ce mode d’administration simplifie
leur administration, ce qui permet un retour au domicile plus rapide du patient dans le cadre d’une hospitalisation à domicile.
L’utilisation d’une antibiothérapie locale (ciment ou billes a ux antibiotiques) doit être évitée. La surveillance clinique e t biologique de ce
traitement doit être rapprochée. Elle comprend la mesure des conce ntrations plasmatiques des antibiotiques permettant d’adapter les
posologies à chaque patient.
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© SFR - J.-M. Ziza et al. / Revue du Rhumatisme 73 (2006) 337–34 4
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