8.6.Polyposes naso-sinusiennes
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Document du DESC allergologie Lyon 2010. Etudiant DESC : Marion BRAIRE-BOURREL, Allergologue : Dr BOISSONET, ORL : Dr MERROT.<br />
8.6 Polyposes <strong>naso</strong>-<strong>sinusiennes</strong><br />
Références bibliographiques :<br />
-Site de l’Institut Français de Chirurgie du Nez et des Sinus.<br />
8.6.1 DEFINITION<br />
La polypose <strong>naso</strong>sinusienne (PNS) est une sinusite chronique inflammatoire, dont<br />
l'origine reste encore mal connue.<br />
Cette sinusite chronique est responsable d'une dégénérescence oedémateuse de<br />
la muqueuse sinusienne aboutissant à la formation de polypes (tumeur bénigne).<br />
Ces polypes vont rapidement grossir et envahir l'ensemble des cavités nasales<br />
et <strong>sinusiennes</strong>.<br />
8.6.2 ÉPIDEMIOLOGIE<br />
La PNS est une maladie bénigne fréquente touchant 4% de la population<br />
générale, on a longtemps cru a une origine allergique, mais on retrouve<br />
aujourd'hui le même pourcentage de sujets allergiques chez des patients<br />
atteints d'une PNS que dans la population générale.<br />
8.6.3 LES SYMPTOMES<br />
En règle générale les patients consultent pour 2 symptômes majeurs<br />
- L'obstruction nasale (nez bouché)<br />
- Et la perte d'odorat (anosmie)<br />
Ces symptômes peuvent êtres récents ou anciens.<br />
D'autres symptômes peuvent amener à consulter :<br />
- les douleurs (sur le front, l'œil, les maxillaires) en cas d'infection associée<br />
- la rhinorrhée (sensation d'écoulement nasal)<br />
- les éternuements<br />
Le médecin recherchera toujours une allergie connue, un asthme, une<br />
intolérance à l'aspirine.
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Examen endoscopique des fosses nasales<br />
Le diagnostic repose sur la FIBROSCOPIE NASALE<br />
Cet examen pratiqué en consultation permet de faire le diagnostic en retrouvant<br />
des polypes (aspect de grain de raisin gris jaune) dans les 2 fosses nasales et de<br />
faire un premier point sur l'extension de cette maladie<br />
Polype exteriorisé par le nez / polype en fibroscopie. Au terme de la consultation<br />
un bilan sera demandé et un premier traitement sera ordonné<br />
8.6.4 LE BILAN COMPLEMENTAIRE<br />
8.6.4.1 LE SCANNER DES SINUS DE LA FACE<br />
Cet examen sera réalisé après un premier traitement, il va permettre de<br />
-confirmer le diagnostic et l'extension de la maladie<br />
-Apprécier la réponse au traitement<br />
-Guider une éventuelle chirurgie
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Polypose / scanner des sinus<br />
8.6.4.2 LE BILAN ALLERGOLOGIQUE<br />
En fonction du terrain un bilan sanguin à la recherche de facteurs allergiques<br />
sera demandé ainsi qu'une consultation allergologique pour la réalisation de test<br />
cutané<br />
En cas d'asthme associé, une consultation pneumologique est souhaitable<br />
8.6.5 LES DIFFERENTES FORMES DE PNS (polypose <strong>naso</strong><br />
sinusienne)<br />
8.6.5.1 PNS ET ASTHME<br />
25% des PNS sont associées a un asthme, la polypose est découverte souvent<br />
après l'asthme vers l'age de 40-50 ans La prise en charge sera ORL et<br />
pneumologique<br />
Le traitement médical et-ou chirurgical diminue la fréquence des crises<br />
d'asthme<br />
8.6.5.2 LE SYNDROME DE FERNAND WIDAL<br />
Ce syndrome associe une polypose nasale, un asthme et une intolérance a<br />
l'aspirine. Cette forme (10% des PNS ) est plus difficile à traiter, une éviction<br />
totale et définitive des anti-inflammatoires non-stéroïdiens est d'usage.<br />
8.6.5.3 PNS DE L’ENFANT ET MUCOVISCIDOSE<br />
La mucoviscidose est responsable de la majorité des PNS de l'enfant entre 4 et<br />
12 ans. Les sinusites infectieuses vont se répéter et nécessiter des traitements
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antibiotiques. La chirurgie permet de diminuer la fréquence des infections. Le<br />
diagnostic de mucoviscidose repose sur un test à la sueur.<br />
8.6.6 ATTENTION AUX FORMES UNILATERALES<br />
La PNS est en général une maladie bilatérale (touchant les 2 cotes du nez et<br />
des sinus), en cas de forme unilatérale (un seul coté) On recherchera<br />
8.6.6.1 UN POLYPE DE KILLIAN (cf supra)<br />
8.6.6.2 UN CANCER DES SINUS<br />
Papillome inversé en fibroscopie<br />
Devant une atteinte unilatérale (un seul coté) associé a des douleurs et des<br />
saignements il conviendra d'éliminer des pathologies plus graves, le scanner sera<br />
complété par une IRM et une biopsie sous anesthésie générale<br />
Il peut s'agir de papillome inversé (tumeur bénigne pouvant dégénérer en<br />
cancer) ou d'un cancer des sinus.<br />
8.6.7 L’EVOLUTION DE LA MALADIE<br />
En l'absence de traitement, les polypes vont s'étendre et envahir l'ensemble des<br />
cavités nasales provoquant une obstruction nasale totale (nez bouché) très<br />
invalidante avec une perte d'odorat (anosmie) définitive<br />
Des complications infectieuses graves exceptionnelles peuvent s'associer par<br />
atteinte des yeux (orbite) et cérébrale (abcès, méningites).<br />
8.6.8 LE TRAITEMENT<br />
Le traitement repose sur la corticothérapie locale (cortisone) au long cours<br />
entrecoupée de corticoïdes par voie générale (orale) avec antibiothérapie en cas
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de surinfections. Le traitement chirurgical est indiqué en cas d'échec du<br />
traitement médical ou de contre-indication a la corticothérapie.<br />
8.6.8.1 LE TRAITEMENT MEDICAL<br />
8.6.8.1.1 Les corticoïdes par voie générale (voie orale)<br />
Ils sont prescrits à la dose de 1mg/kg /jour en cure courte de 6 à 10 jours, en<br />
l'absence de contre-indications (diabète, hypertension<br />
artérielle, ostéoporose... ). On ne dépasse pas un maximum de 3 à 4 cures par<br />
an espacées de 3 mois C'est le seul traitement médical capable de diminuer de<br />
façon efficace le volume des polypes.<br />
8.6.8.1.2 Les corticoïdes locaux (voie nasale)<br />
Ils sont prescrits tout au long de l'année à la dose de 1 à 2 pulvérisations par<br />
jour, ils n'exposent pas le patient aux risques de la corticothérapie au long cours<br />
puisque le traitement reste local sur la muqueuse nasale.<br />
8.6.8.1.3 Les antibiotiques<br />
Ils ne sont prescrits qu'en cas de surinfection<br />
8.6.8.1.4 Les antiallergiques (antihistaminique)<br />
Ils ne sont indiqués qu'en cas d'allergie reconnue<br />
8.6.8.1.5 Les cures thermales (crénothérapie)<br />
Elles ont un intérêt surtout après chirurgie pour l'élimination des croûtes en<br />
association avec la corticothérapie locale. On préférera les eaux bicarbonatées<br />
en cas d'allergie et les eaux soufrées en cas d'infections Il en est de même<br />
pour l'aérosolthérapie.<br />
8.6.8.1.6 Le traitement d'appoint<br />
Le lavage quotidien des fosses nasales permet une meilleure efficacité des<br />
corticoïdes locaux L'arrêt du tabac irritant pour le nez. Le traitement d'un<br />
éventuel reflux gastro oesophagien associé L'éviction totale des antiinflammatoires<br />
non-stéroïdiens en cas de maladie de Vidal.
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8.6.8.2 LE TRAITEMENT CHIRURGICAL<br />
Chirurgie endonasale<br />
Il est indiqué en cas de<br />
-Échec au traitement médical<br />
-Contre-indication à la corticothérapie<br />
Il repose sur la chirurgie endoscopique des sinus (cf infra)<br />
Il permet de lever l'obstruction nasale, de diminuer la fréquence des infections<br />
et de retrouver l'odorat si la perte n'est pas trop ancienne. Le traitement<br />
chirurgical n'exclut pas un traitement corticoïde local afin d'éviter des<br />
récidives
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d'une polypose <strong>naso</strong>sinusienne<br />
Résultat avant / après au scanner