LEPTOSPIROSE A propos d'un cas…
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<strong>LEPTOSPIROSE</strong><br />
A <strong>propos</strong> d’un <strong>cas…</strong><br />
G. Lhéritier<br />
DESC Réanimation médicale<br />
Limoges, le 16 sept 2009
Histoire Clinique<br />
• Patiente âgée de 30 ans<br />
• Consommation régulière de cannabis et<br />
d’ecstasy<br />
• Pancréatite aiguë en 2005 suite à une<br />
intoxication alcoolique aiguë
Histoire de la maladie<br />
• Depuis 5 jours,<br />
– Fièvre<br />
– Nausées, vomissements<br />
– Myalgies<br />
– Céphalées<br />
• Hémoptysies + insuffisance respiratoire<br />
aiguë de survenue brutale
Examen physique<br />
• Hyperthermie (40,5°C)<br />
• Signes de détresse respiratoire aiguë<br />
• Pression artérielle conservée<br />
• Râles crépitants dans les deux bases<br />
pulmonaires<br />
• Urines claires
Biologie<br />
• Leucocytes 7,4 10 3 /µl<br />
• Thrombopénie 97 10 3 /µl<br />
• CRP 31 mg/l<br />
• Créatininémie 61 µmol/l<br />
• ASAT 43 U/l ALAT 37 U/l (N
• pH = 7,48<br />
GDS sous 15 l/min d’0 2<br />
• PaO 2 = 52 mmHg<br />
• PaCO 2 = 30 mmHg<br />
• Base Excess = - 1,5 mmol/l
Radiographie thoracique<br />
• Infiltrat alvéolaire<br />
bilatéral non<br />
systématisé
Tomodensitométrie thoracique<br />
• Infiltrats alvéolaires<br />
diffus prédominants<br />
dans les deux lobes<br />
inférieurs
Traitement symptomatique<br />
• Intubation et mise sous VM après échec<br />
VNI<br />
– Ventilation « protectrice »<br />
• Antibiothérapie empirique par ceftriaxone<br />
+ levofloxacine
Recherche étiologique (1)<br />
• Causes infectieuses:<br />
– Antigénuries légionelle et pneumocoque<br />
négatives<br />
– Sérologies HIV et autres virus négatives<br />
– LBA : hémorragie intra-alvéolaire +++<br />
• Recherches bactériologique, parasitologique et<br />
virale négatives<br />
• Cause cardiogénique:<br />
– ETO : bonne fonction ventriculaire gauche
Recherche étiologique (2)<br />
• Cause immunologique:<br />
– Vascularite ? Goodpasture ? FAN, ac anti-<br />
DNA, anti membrane basale, ANCA négatifs<br />
• Cause toxique:<br />
– Crack lung ? Recherche de toxique négative
Evolution J1 à J9<br />
• Aspirations trachéales sanglantes les quatre<br />
premiers jours<br />
• Atteinte respiratoire isolée<br />
– Persistance d’un PaO 2 / FiO 2 < 200
Tomodensitométrie thoracique (J8)<br />
• Amélioration nette non<br />
corrélée à la clinique et<br />
à la gazométrie<br />
• Verre dépoli LS droit<br />
• Atélectasie basale<br />
gauche
Biopsie pulmonaire chirurgicale<br />
(J9)<br />
• Alvéolite<br />
macrophagique<br />
– Résorption<br />
sidérophages<br />
• Lésions de<br />
bronchiolite oblitérante<br />
• Pas d’infiltrat<br />
inflammatoire
• SDRA<br />
Au total…<br />
• BOOP (=POC) post-infectieuse probable<br />
qui explique la persistance de l’hypoxémie<br />
– Corticothérapie (1 mg/kg)<br />
• Toujours pas d’étiologie sur l’origine de<br />
l’hémorragie intra-alvéolaire
Evolution J10 à J15<br />
• Amélioration spectaculaire de l’état respiratoire<br />
sous corticothérapie<br />
– Extubation J14<br />
• Patiente infirme toute absorption de cocaïne
De l’origine du mal (J12)<br />
• La nièce de la patiente se présente aux<br />
Urgences avec :<br />
– Céphalées<br />
– Syndrome méningé<br />
– Myalgies<br />
– Hyperthermie<br />
• Déclare avoir été griffée par le rat de sa tante<br />
trouvé en bord de Vienne et considéré comme<br />
un animal de compagnie…
Epilogue<br />
• Sérologie des Leptospires-Microagglutination de Martin<br />
et Petit (MAT)<br />
– Négative sur le sérum récupéré à l’entrée de la<br />
patiente<br />
– 1/3200 (fortement positive) à J14 pour Leptospira<br />
ictéro-haemorrhagiae<br />
– Diagnostic prouvé également pour la nièce
• <strong>LEPTOSPIROSE</strong> :<br />
Discussion<br />
– Zoonose due à des spirochètes du genre leptospira<br />
• Plus de 200 sérovars (L. ictéro-haemorragiae 43 %)<br />
– Incidence : 0,4 cas / 100 000 en France (1)<br />
– Réservoirs : animaux (rongeurs ++, chien, bétail)<br />
– Transmission indirecte (eaux souillées par urine)<br />
directe (morsure)<br />
• Risque professionnel (égoutiers, pisciculteurs) et lors des<br />
loisirs (canoe, pêche)<br />
• Inondations<br />
(1) Nardone A. Clin Infectious Diseases 39 (2004) 751-753
Discussion<br />
• Présentation clinique :<br />
– Formes non ictériques (90 %) = Sd pseudo-grippal<br />
– Formes ictériques avec prédominance d’une atteinte<br />
hépato-rénale, manifestations hémorragiques et<br />
neurologiques<br />
– Atteinte pulmonaire (30 %)<br />
• SDRA secondaire : rare mais décrit (2, 3, 4)<br />
• SDRA sans atteinte hépato-rénale exceptionnel<br />
(2) Luks M. Chest 2003, 123, 639-643<br />
(3) Batjom E. Ann Fr Anesth Réa 24 (2005) 637-639<br />
(4) Pea L. Am J Respir Crit Care Med 167 (2003) 726-728
• Diagnostic :<br />
Discussion<br />
– Mise en évidence des leptospires par culture du sang<br />
et LCR (J0-J5) puis des urines (J12)<br />
– Positivité des Anticorps (J10)<br />
• Traitement :<br />
– Péni G<br />
– Cyclines<br />
– Ceftriaxone<br />
• Vaccin : vaccin tué Spirolept®<br />
Nardone A. Clin Infectious Diseases 39 (2004) 751-753
CONCLUSION<br />
– Leptospirose avec atteinte pulmonaire isolée<br />
– Guérison sous traitement empirique par ceftriaxone<br />
– Lésions de BOOP post-infectieuse traitée par<br />
corticothérapie<br />
– Tableau atypique +++<br />
– Forme habituelle :<br />
• Ictère<br />
• Insuffisance rénale<br />
• Atteinte hépatique<br />
• Complications hémorragiques
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