Les neuropathies périphériques - Cofemer

Les neuropathies périphériques
Dr Marianne Giroux
Service de Neurologie D
CHRU de Lille

Généralités

Introduction
Maladies du système nerveux périphérique
Fréquentes
2,4 à 8% de la population générale (Hugues et al, 2002)
8% des sujets âgés de plus de 65 ans
1ère cause dans pays industrialisés : DIABETE
La grande majorité est purement sensitive

Introduction
Système nerveux périphérique
Racines nerveuses
Plexus
Troncs nerveux
Fibres intradermiques
Nerfs crâniens

Physiologie
Système nerveux somatique
Innervation motrice
Innervation sensitive
Systématisation

AXONE
MYELINE

Physiologie
Système nerveux autonome
Viscéro-moteur, viscéro-sensitif
Pré-gg (myélinisée)- gg –post-gg (non myélinisée)
Innervation
Revêtement cutané (trajet avec nerf périph)
Glandes (trajet vasculo-nerveux)
Viscères
Sympathique/parasympathique

Diagnostic des neuropathies
périphériques

Interrogatoire
Majeure partie de la consultation
Contexte favorisant
Familial
ATCD familiaux
Déformations articulaires (pieds creux, scoliose…)
retard d’acquisition de la marche
port de semelles
Personnel
ATCD, ttt actuels et anciens
Profession
Toxiques
Circonstances d’apparition : voyage, AEG…

Circonstances de découverte
Troubles sensitifs subjectifs des membres
Douleurs
Conséquences des troubles sensitifs négatifs :
Troubles trophiques
Gêne fonctionnelle :
Mains
Troubles de la marche
Troubles de l’équilibre (yeux fermés)

Etapes du diagnostic
Clinique (+++)
Explorations électro physiologiques : EMG (+++)
Parfois biopsie neuromusculaire nécessaire
Imagerie le plus souvent non contributive
Sauf pour le diagnostic différentiel

Atteinte motrice
Déficit moteur
Cotation selon l’échelle
MRC de 0 à 5
Abolition des ROT
Amyotrophie
Fasciculations

Atteinte sensitive
Plaintes subjectives : paresthésies, picotements,
engourdissement, brûlures, étau, eau qui coule, toile
d’araignée, décharges…
Hypoesthésie superficielle, profonde (ataxie), thermoalgique.

Atteinte végétative
HypoTA orthostatique
Troubles de la sudation
Anomalies pupillaires
Troubles sphinctériens
Troubles digestifs
Troubles trophiques : peau sèche,
squameuse, chutes des poils,
cicatrisation
Troubles vasomoteurs : œdème,
cyanose
Troubles du rythme
Arthropathies
Guillain-Barré, diabète, amylose, HSAN

Electromyogramme
Stimulo-détection
mesurer la conduction nerveuse périphérique (motrice et sensitive)
VCM : Vitesse de Conduction Motrice (en mètre par seconde)
o latence (ms)
o amplitude (mV)
o vitesse (m/s)
VCS : Vitesse de conduction sensitive ortho ou antidromique
o amplitude (μV)
o vitesse (m/s)

Electromyogramme
Stimulation électrique en un point du trajet du nerf
Recueil en un autre point (nerf ou muscle)
amplitude du potentiel
vitesse de conduction du nerf
VC= latence du potentiel/distance
Atteinte axonale: amplitude
Atteinte myélinique: vitesse
Comparaison des résultats aux normes du labo

Electromyogramme
Détection
Tracé neurogène (pauvre et accéléré)

Tracé normal
Tracé neurogène
Tracé myogène

Classification et étiologie des
neuropathies

Classifications
Aigue/subaiguë/chronique
Motrice/sensitive/dysautonomie
Axonale/démyélinisante
Acquise/héréditaire (Charcot-Marie-Tooth)
Topographie +++
Atteinte distale, symétrique, longueur dépendante et
synchrone : polyneuropathie
Non longueur-dépendante
Atteinte proximale et distale : Polyradiculonévrite chronique
Atteinte asymétrique et asynchrone : Mononeuropathie unique
ou multiple
Atteinte sensitive non longueur-dépendante : Neuronopathie
sensitive

POLYNEVRITE +++
Tr sensitifs Tr moteurs Réflexes
Chaussettes
et Gants
MONONEVRITE Territoire
tronculaire
MULTINEVRITE Territoires
POLYRADICULO
NEVRITE
Tronculaires
Proprioceptifs
++
Tact fin
Rares
Distaux
symétriques
Territoire
tronculaire
Territoires
Tronculaires
+++
Proximal
Et Distal
abolis
Achilléens
(++)
0, 1 ou 2
0, 1 ou 2
++
Tous ?

Systématisation
POLYNEUROPATHIE
DEBUTANTE
POLYNEUROPATHIE EVOLUEE

Systématisation
ATTEINTE RADICULAIRE
Exemple: C8-D1 droit

Systématisation
PRN MONONEUROPATHIE MULTIPLE

Neuropathies héréditaires

A évoquer devant
ATCD familiaux
Début dans l’enfance
Retard des acquisitions (marche)
ATCD de déformations articulaires
Scoliose
Pieds creux, orteils en griffe
Prévalence 1/2500
Plus fréquente des neuropathies héréditaires :
maladie de Charcot-Marie-Tooth

CMT
40% des NP chroniques héréditaires
Début : avant 20 ans
Classification selon : VCM et mode de
transmission
Dominant > X > Récessif (sauf Maghreb)
Clinique : amyotrophie et déficit moteur distal
Hypo ou aréflexie
Scoliose, pes cavus
Evolution lentement progressive
Mutation de gènes codant pour des protéines
de la myéline
Plus de 30 gènes découverts

CMT
CMT1A : 30% des CMT, 70% des CMT1.
Transmission : autosomique dominant
Clinique : début dans la première décade, 70% avant 20 ans
variabilité intra-familiale
pieds creux, déficit moteur, atteinte sensitive, scoliose
hypertrophies des racines nerveuses
LCR: hyperprotéinorachie
EMG : démyélinisant avec vitesse de conduction du médian

CMT
CMT1B
Transmission autosomique dominante, rare++
10 à 15% des formes démyélinisantes
Phénotype idem ou plus sévère que CMT1A
EMG : vitesse de conduction du médian < 20m/s
Histologie du nerf : myéline débobinée, lâche,
hypermyélinisation
Génétique : Mutation ponctuelle sur chr 1 : protéine Po
(protéine de la myéline périphérique intervenant dans la
compaction de la myéline)

CMT
CMT2
Transmission : autosomique dominante
Clinique : pieds creux, atteinte motrice peu sévère,
amyotrophie distale
atteinte sensitive au second plan
EMG : vitesse du médian > 40 m/s
Biopsie : perte des fibres de gros diamètres
Génétique :
* CMT2A: liée au chr 1p36, dominante
* CMT2B: liée au chr 3q, dominant, phénotype variable, sévère
avec mutilations et ulcérations des pieds
* CMT2C: locus inconnu, phénotype: paralysie des cordes
vocales et diaphragme
* CMT2D: liée au chr 7p14, atteinte inaugurale MS

CMT
CMTX
Transmission liée à l’X
Début : 10-20 ans
Phénotype plus sévère chez les hommes que chez les femmes
( VCM H < VCM F)
EMG : vitesse intermédiaire (entre 30 et 40 m/s).
Hétérogenéité des VC possibles BC/DT (F)
Biopsie : dégénérescence axonale primitive puis atteinte de la
myéline
Génétique : mutation sur le gène de la connexine 32 (myéline
non compacte, gap-junction intra-cellulaire).

CMT
CMT X
CMT 2

Cas particulier : CMT3 (Maladie de Déjerine-
Sottas)
Transmission autosomique récessive
Phénotype particulier
Neuropathie sévère, débutant dans l’enfance, ataxie
Marche retardée puis perte rapide de la marche
Scoliose, hypertrophie nerveuse
EMG: vitesse du médian: 6 m/s
Pronostic: très défavorable
Biopsie: bulbes d’oignon, prolifération schwannienne
Génétique: mutation ponctuelle sur PMP 22, P0 ou
EGR2 (Early Growth Response 2)

Score CMTNS: l’EDSS du CMT?
Murphy et al. JPNS, 2011

Score CMTNS: questions
Murphy et al. JPNS, 2011

Stratégie du diagnostic génétique
des CMT
CMT1A+ CMTX : 40% des CMT.
VCM médian ≤ 30 m/s :
1/ Duplication PMP22
2/ Si neg et pas de transmission père-fils : Cx 32
Rendement : 88% des formes familiales, 41% des cas sporadiques
3/ P0
VCM médian intermédiaire : 1/ Cx32
2/ Si neg : PMP22
VCM médian > 40 m/s et pas de trans père-fils
1/ Cx 32
2/ P0, MFN2, SH3TC2…

Stratégie du diagnostic génétique
des CMT

Stratégie génétique
1997 2009
787 patients
Sans diagnostic:
1,8% des CMT1
65,8% des CMT2
Saporta et al. Ann Neurol, 2011

CMT spinal ou distal HMN
Atteinte motrice exclusive
Distale, péronière, muscles pédieux
Progressive
VCS normales
Classification en 7 types selon
Transmission: AD ou AR
Age de début
Evolution
Signes associés: pieds creux, scoliose, arthrogrypose
+/- sd pyramidal, paralysie CV et faiblesse diaphragmatique

HNPP (neuropathie tomaculaire)
Historique : 1947, De Jong : SPE chez une famille de
planteurs de patates
Prévalence : 16/ 100 000 en Finlande
H/F = 1,3
Transmission : autosomique dominante
Syndrome canalaire
Compression nerveuse ou microtraumatismes
60%: pas de facteur déclenchant
46% : 2 épisodes
Récupération totale en règle
Formes asymptomatiques : 20-31%
(pénétrance clinique incomplète)

HNPP (neuropathie tomaculaire)
Clinique: Début entre 15 et 30 ans, formes congénitales
possibles
atteinte des troncs nerveux (syndromes canalaires)
déficit sensitivomoteur, indolore de début brutal
parfois précédé de paresthésies posturales
Evolution : neuropathie progressive
EMG:
• ralentissement des vitesses de conduction dans les zones
d’étroitesse et ailleurs
• blocs (rares), allongement des latences distales
Biopsie: renflements de myéline, hypermyélinisation
Génétique: délétion d’une région contenant le gène de la
PMP22 ou mutation (possible de novo): 8 mutations
identifiées, tous types.

Neuropathies sensitives et
dysautonomiques héréditaires
Rares
Atteinte sensitive +/- dysautonomie
Certains types: atteinte motrice
Classification en 5 types (Dyck, 1984) selon
Mode de transmission
Modalités sensitives touchées
Evolution
Diagnostic génétique: type I

Autres HSAN
Type I (acropathie ulcéromutilante)
Atteinte sensitive : anesthésie à la douleur, atteinte de la sensibilité
thermique et douloureuse, symétrique, début aux MI, atteinte tactile
modérée, douleurs++
Ulcérations, maux perforants, amputations.
Amyotrophie: tardive.
Dysautonomie: discrète, déficit distal de sudation
Examen clinique : diminution ou abolition des achilléens
Génétique : dominant, pénétrance incomplète (gène SPTLC1)
Type II
Type III ou dysautonomie familiale ou syndrome de Riley-
Day
Type IV ou neuropathie sensitive héréditaire avec
anhydrose
Type V ou insensibilité congénitale à la douleur

Autres neuropathies héréditaires
Amylose héréditaire (transthyrétine)
Friedreich, SCA, SPG
Cytopathies mitochondriales
Leucodystrophie (métachromatique), Refsum, Fabry,
Tangier….

Neuropathies acquises

Aigues

NP aigues : < 4 semaines
Axonales
Formes axonales du SGB
Porphyrie aigue intermittente
Toxiques : thallium, lithium, arsenic,
triorthocresylphosphate
Diabète, alcoolo-carentielles, urémiques
Demyélinisantes
SGB
Diphtérie

Polyradiculonévrite aigue
Première description en 1916
Incidence : 1-2/100000
Infection virale, bactérienne ou spirochètes
7 jours à 30 jours avant
Virus: Epstein-Barr, hépatite B, C, Cytomégalovirus, Haemophilus
influenzae, VIH , Myxovirus, paramyxovirus, morbilivirus, rubéole,
oreillons
Bactéries
Mycoplasma pneumoniae, legionnella
Campylobacter jejuni
Spirochètes: Borrelia burgdorferi
Autres: vaccins, intervention chirurgicale
Maladies de système: Lupus érythémateux disséminé, sarcoïdose

Physiopathologie du SGB
Destruction de la myéline
Production d’anticorps (mimétisme avec les Ag de la myéline)
Fixation des Ac sur les racines, nœuds de Ranvier, les terminaisons
nerveuses (absence de barrière hémo-nerveuse)
Diminution de la conduction nerveuse, bloc de conduction
Passage des cellules T activées dans l’endonèvre
Activation d’autres cellules T et B , production de cytokines
Pénétration des gaines de myéline par les macrophages
Phagocytose des débris de myéline par les macrophages
Réparation de la myéline au 15 ème jour

Dissociation de la
gaine de myéline par
un prolongement
cytoplasmique d’un
macrophage

Polyradiculonévrite aigue : clinique
Déficit moteur et/ou sensitif progressif d’un ou plusieurs
membres symétrique
Aréflexie ou hyporéflexie
Installation du déficit en moins de 4 semaines
Atteinte de nerfs crâniens
Dysautonomie
Critères d ’exclusion
niveau sensitif
début par des troubles sphinctériens, globe vésical

Polyradiculonévrite aigue :
examens complémentaires
LCR : élévation de la protéinorachie
cytologie: < 20 éléments/mm 3
Electrophysiologie : EMG (classiquement)
allongement des latences distales motrices
diminution des vitesses de conduction motrice
blocs de conduction
latences des ondes F
Anticorps anti-gangliosides

Bloc de
conduction
Dispersion
temporelle

Polyradiculonévrite aigue :
traitement
Traitement symptomatique
hospitalisation dans des structures adaptées
moyens de réanimation
rééducation
Traitement spécifique
Immunoglobulines polyvalentes intraveineuses
Plasmaphérèses
Corticoïdes inefficaces

Polyradiculonévrite aigue :
pronostic
Etude de Ropper (1991)
70% de récupération avec persistance de qqs séquelles (déficit
distal sensitif ou moteur)
15% récupération complète
5% décès
Déficit résiduel sévère : 15% des cas
McKhann, 1988; Ho, 1997: facteurs de mauvais pronostic
âge > 60 ans
ventilation mécanique
réduction de l’amplitude motrice distale (EMG)
Infection Campylobacter Jejuni et CMV

Subaigues

NP subaiguës (4-8 semaines)
Axonales
Métaboliques : diabète
Nutritionnelles : alcoolo-carentielles, carences diverses
Toxiques : plomb, vincristine, amiodarone, isoniazide, cis-platine,
taxol, métronidazole, disulfirame
Maladies systémiques : vascularites nécrosantes, sarcoïdose…
Hémopathies : lymphome, polyglobulie, myélome, cryo (VHC)
Paranéoplasiques : anti-Hu
Infectieuses : hépatite C, SIDA
Amylose primitive
Démyélinisantes
PRN idiopathiques
PN secondaires : lupus, sarcoïdose, myélome condensant,
plasmocytome solitaire, POEMS, SIDA

Chroniques

NP chroniques
Axonales
Héréditaires : CMT2, amylose (Transthyrétine)
PN sensitives héréditaires
Associée à une gammapathie monoclonale
Diabète, hypothyroïdie, IRC
Alcoolocarentielle, toxiques
Maladie de système (sd de Gougerot-Sjögren)
Démyélinisantes
Héréditaires : CMT1, Refsum, leucodystrophie
Acquises : PRNc, anti-MAG

Neuropathies dysimmunitaires
chroniques
Pr L. MAGY, Limoges

PIDC : polyradiculonévrite
chronique
Epidémiologie
Prévalence : 0,8 à 1,9/100 000
Incidence : 0,15/100 000
Pas de facteur prédisposant
Forme
Rémittente chez les + jeunes (30%)
Progressive chez les plus âgés (70%)

PIDC : physiopathologie
Immunité cellulaire
Lc T CD4+ et CD8+ activés
Macrophages
Immunité humorale
Anti-gangliosides : transfert passif
Mais nécessite la rupture de BHN
PIDC sans Ac anti-Gg
point crucial : rupture de la BHN

Déficit, incapacité, handicap

Déficit, incapacité, handicap
Echelle de Rankin modifiée

Bloc de
conduction
Dispersion
temporelle

Variations topographiques : rôle des
différents modes d’exploration
LCR
PEM
IRM
PES
EMG
Biopsie

Neuromuscular Disorders, Amato et Russell, Mc Graw-Hill ed., 2008

Neuromuscular Disorders, Amato et Russell, Mc Graw-Hill ed., 2008

+++ multitronculaire
parfois
cliniques
= PRNC
(médian, cubital)

+++
+++
+++

(50 %)
≠ NMMF

80 % ont 20-50 ans
Plus précoce chez l’homme (45 ans vs 38 ans)

SANS trouble sensitif ni douleur
ou conservés (suspicion SLA)
2/3: début Mb sup (avant-bras)
1/3 :début membres inf
1/3: diagnostic de SLA

+++

NMMBC : biologie
Protéinorachie normale
( 10-20 % modérément élevée,

lente

Neuropathies dysimmunitaire

Neuropathies dysimmunitaires :
traitements
PIDC:
IGIV (2g/Kg/cure, 4 cures puis…)
Corticoïdes: 1 mg/kg 6 à 8 semaines
EP: 5 échanges/10j puis…
NMMBC:
IGIV
SLS:
IGIV
Corticoïdes et EP: controversé.

Neuropathie anti-MAG
Clinique
Sujet âgé (50-70 ans)
Prédominance masculine
Polyneuropathie, distale, en règle symétrique
Sensitive, douloureuse, ataxiante.
Tremblement
EMG
Démyélinisation : VC
prédominance distale : TLI
Homogène: pas de blocs de conduction
≠ PIDC

Neuropathie anti-MAG : diagnostic
Examen clinique
EMG +++
Recherche IgM si non connue
Dosage anti-MAG: exiger un titre.
Anti-SGPG et SGLPG si anti-MAG négatifs
PL : Hyperprotéinorachie < 2g/l, cytologie normale
Biopsie nerveuse.

Neuropathie anti-MAG : traitements
IgM anti-MAG: 80% MGUS, 20% WM
Celui du Waldenström
Sinon…..
Des vieilles habitudes
Fludarabine, chloraminophène
Des habitudes plus récentes
Rituximab
Mais pas de preuve (étude RIMAG)

Bilan étiologique

Bilan étiologique de première
intention
Glycémie à jeun
γ GT, ASAT, ALAT
VGM
TSH
NFP
Créatinine + clairance
CRP
HAS
Glycémie à jeun +/-
HGPO (douleur)
Vitamine B12
IEPS
AAN

Bilan étiologique de deuxième
intention (en hospitalisation)
• A réaliser en cas de négativité du bilan de première
intention
• Maladies systémiques (AAN, FR, APL, ANCA, ECA,
cryoglobulinémie)
• Sérologies virales (VIH, VHC, VHB), syphilitique, Lyme
• BGSA +/- Schirmer
• Hémopathies (protéinurie de Bence-Jones)
• Néoplasie (TDM TAP, PL)
• +/- BNM
25% des PNA : étiologie indéterminée malgré un bilan
exhaustif (England et Asbury, 2004)

Traitements

Traitement étiologique
En fonction de la cause
SGB, PRNc : IgIV, corticoïdes….
Arrêt du toxique : alcool, médicament
Ttt d’une carence vitaminique
Ttt d’une maladie systémique…
Equilibration du diabète

Traitement symptomatique
Douleurs
Ttt spécifiques des douleurs neuropathiques : clonazepam,
gabapentine, carbamazépine…
Ttt des complications
Troubles sphinctériens
Troubles génitaux
Maux perforants PREVENTION
Appareillage
Orthèses de releveurs
Semelles et/ou chaussage orthopédique
Kiné +++
Prise en charge ALD 100%

Conclusion
La prise en charge d’une neuropathie
nécessite un avis neurologique spécialisé
afin d’orienter le diagnostic étiologique en
l’absence de cause évidente.
L’électromyogramme a également une place
majeure dans le diagnostic.