thése final najlae
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PLAN<br />
INTRODUCTION .............................................................................................. 4<br />
HISTORIQUE ................................................................................................... 7<br />
RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE ................................................................ 17<br />
I/ Anatomie et embryologie du cristallin ........................................................... 18<br />
A/ Embryologie ........................................................................................... 18<br />
B/ Anatomie du cristallin ............................................................................ 22<br />
II/Physiologie du cristallin ................................................................................ 34<br />
1/ Principales constantes chimiques du cristallin ........................................ 34<br />
2/ L’accommodation .................................................................................. 36<br />
3/ La nutrition du cristallin ......................................................................... 36<br />
4/ La synthèse protéique dans le cristallin ................................................... 37<br />
5/ Fonctions énergétiques au sein du cristallin ............................................ 38<br />
6/ Les bases physiques de la transparence cristallinienne ............................. 38<br />
EVOLUTION DE LA FONCTION VISUELLE ............................................................ 39<br />
I/ Développement des fonctions visuelles chez l’Homme .................................. 40<br />
1- L’acuité visuelle ..................................................................................... 41<br />
2- La vision binoculaire ............................................................................... 41<br />
3- Le champ visuel ..................................................................................... 42<br />
4- La perception des couleurs .................................................................... 42<br />
5- La sensibilité aux contrastes ................................................................... 43<br />
II/ Fondements de la notion de période sensible du développement visuel ........ 44<br />
AMBLYOPIE.................................................................................................... 46<br />
I) INTRODUCTION :............................................................................................ 47<br />
II) CLASSIFICATION ............................................................................................ 49<br />
III) AMBLYOPIE DE DEPRIVATION ........................................................................ 51<br />
PHYSIOPATHOLOGIE ....................................................................................... 54<br />
I/ TRAUMATISMES A GLOBE FERME: .................................................................. 55<br />
A) Mécanisme du traumatisme .................................................................... 55<br />
B) Comment se constitue la cataracte .......................................................... 58<br />
C) Conséquences cliniques ......................................................................... 58<br />
II/ TRAUMATISMES A GLOBE OUVERT ................................................................ 59<br />
A) Comment se constitue la cataracte ........................................................... 59<br />
III/ AUTRES TRAUMATISMES OCULAIRES ............................................................ 61<br />
A) Cataractes avec corps étranger intraoculaire (CEIO) : ................................ 61<br />
1
B) Cataractes par agents physiques : ............................................................ 61<br />
C) Cataractes iatrogènes : ............................................................................ 61<br />
EPIDEMIOLOGIE .............................................................................................. 62<br />
ETUDE CLINIQUE ........................................................................................... 64<br />
I) EVALUATION CLINIQUE : ................................................................................. 65<br />
1- INTERROGATOIRE .................................................................................. 65<br />
2- EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE .................................................................. 66<br />
3-EXAMEN GENERAL .................................................................................. 69<br />
II) BILAN PARACLINIQUE ................................................................................... 70<br />
1- RADIOGRAPHIE DES ORBITES .................................................................. 70<br />
2- ECHOGRAPHIE OCULAIRE ...................................................................... 70<br />
3- SCANNER ET IMAGERIE PAR RESONNANCE MAGNETIQUE ......................... 73<br />
4- EXAMENS ELECTROPHYSIOLOGIQUES ...................................................... 74<br />
III) ASPECT MEDICOLEGAL ................................................................................ 75<br />
FORMES CLINIQUES ........................................................................................ 76<br />
I/ FORMES ETIOLOGIQUES ................................................................................. 77<br />
1-Cataracte par perforation du sac capsulaire ............................................. 77<br />
2- Cataracte contusive ............................................................................... 78<br />
3- Cataracte secondaire aux agents physiques ........................................... 79<br />
4- Cataracte secondaire à une intervention chirurgicale ophtalmologique .... 80<br />
II/ FORMES COMPLIQUEES ................................................................................ 81<br />
1- Formes compliquées de subluxation ou de luxation cristallinienne .......... 81<br />
2- Formes compliquées d’hypertonie oculaire ............................................. 85<br />
3- L’infection .............................................................................................. 85<br />
4- L’uvéite phacoantigénique ..................................................................... 86<br />
5- L’ophtalmie sympathique ...................................................................... 87<br />
III/ FORMES ASSOCIEES ..................................................................................... 88<br />
1-Cataracte avec corps étranger inclus ....................................................... 88<br />
2- Formes associées à des lésions du pôle postérieur .................................. 90<br />
TRAITEMENT ................................................................................................. 94<br />
I / But du traitement ........................................................................................ 95<br />
II/ Moyens ........................................................................................................ 96<br />
A) Chirurgicaux .......................................................................................... 96<br />
B) Médicaux ............................................................................................... 116<br />
C) Optiques ............................................................................................... 116<br />
III/ Indications opératoires .............................................................................. 132<br />
2
1/ Cataracte contusive ............................................................................... 132<br />
2/ Cataracte perforative ............................................................................. 132<br />
3/ Subluxation cristallinienne .................................................................... 134<br />
4/ Luxation antérieure du cristallin ............................................................. 136<br />
5/Luxation postérieure du cristallin ............................................................ 136<br />
6) Cataracte avec corps étranger intraoculaire ............................................. 137<br />
IV/ Traitement post opératoire ....................................................................... 139<br />
1-Traitement général ................................................................................ 139<br />
2- Traitement local ................................................................................... 139<br />
IV / Complications du traitement .................................................................... 140<br />
A/ Les complications per-opératoires ........................................................ 140<br />
B/ Les complications post-opératoires ....................................................... 141<br />
PREVENTION ................................................................................................. 147<br />
NOTRE SERIE ................................................................................................ 150<br />
MATERIEL ET METHODES ............................................................................. 151<br />
RESULTATS ................................................................................................. 162<br />
DISCUSSION .......................................................................................... 192<br />
CONCLUSION ............................................................................................... 212<br />
RESUMES ................................................................................................... 214<br />
BIBLIOGRAPHIES ................................................................................................. 219<br />
3
INTRODUCTION<br />
4
La cataracte traumatique est une opacification cristallinienne consécutive à<br />
une agression du cristallin par un agent vulnérant. Elle peut être secondaire à un<br />
traumatisme contusif ou perforant avec ou sans corps étranger intraoculaire.<br />
C’est une affection fréquente qui pose des problèmes non seulement médico-<br />
légaux, mais également sociaux car elle affecte le plus souvent des sujets jeunes.<br />
La cataracte traumatique constitue la première cause des cataractes<br />
unilatérales et comporte un risque majeur d’amblyopie lorsqu’elle touche de jeunes<br />
enfants.<br />
Lors d’un traumatisme à globe ouvert, la constitution de la cataracte est<br />
habituellement rapide. Les lésions associées, notamment au niveau du segment<br />
antérieur, sont fréquentes et rendent la prise en charge chirurgicale délicate.<br />
tardive.<br />
Si le traumatisme est contusif, la cataracte est souvent d’apparition plus<br />
Quelle que soit l’origine de la cataracte, elle est responsable d’une baisse<br />
importante de l’acuité visuelle, et son traitement implique l’extraction du cristallin<br />
cataracté ainsi que la correction adéquate de l’aphakie unilatérale.<br />
Longtemps, la correction de l’aphakie consécutive à l’extraction du cristallin<br />
fut traitée par des verres correcteurs puis par des verres de contact cornéens. Et<br />
depuis, des progrès considérables notamment en terme de biomatériau et de design<br />
d’implants intraoculaires ont été réalisés.<br />
L’avancée des techniques chirurgicales et la prise en charge médicale péri<br />
opératoire (anti-inflammatoires, antibiothérapie, aseptie opératoire…) contribuent à<br />
une réhabilitation fonctionnelle sans cesse améliorée.<br />
Le pronostic de la cataracte traumatique est surtout lié aux lésions associées<br />
du globe oculaire, au risque d’amblyopie chez l’enfant et au problème de la<br />
correction de l’aphaquie unilatérale en l’absence de support capsulaire.<br />
5
Enfin la prévention des traumatismes oculaires est capitale afin de diminuer<br />
l’incidence de cette affection grave.<br />
Le but de notre travail est d’étudier le profil épidémiologique, les particularités<br />
cliniques ainsi que les problèmes thérapeutiques et le pronostic des cataractes<br />
traumatiques.<br />
6
HISTORIQUE<br />
7
Dans l’Egypte antique, les pathologies ophtalmologiques étaient<br />
particulièrement fréquentes et faisaient l’objet d’une prise en charge par des<br />
prêtres-médecins « Spécialisés ». Parmi ces pathologies, la cataracte qui entraînait<br />
bien souvent une cécité (1).<br />
En 1876, l’allemand EBERS, découvre et traduit le papyrus égyptien. Le<br />
chapitre 60 y traite : du remède pour guérir « La montée de l’eau dans les yeux ».<br />
Ces derniers mots seraient à traduire selon les égyptologues par « Cataracte » (1,2).<br />
Cette hypothèse semble confirmée par les termes utilisés respectivement par<br />
les grecs «Hypochyma », les romains «Suffusio» et les arabes «Déluge d’eau » pour<br />
désigner l’opacification du cristallin et qui signifient tous «Chute d’eau» (2,3).<br />
Il est donc curieux de constater que l’expression usitée 1500 ans avant J-C<br />
par les égyptiens évoque déjà la pathogénie de la cataracte traumatique: « l’arrivée<br />
de l’humeur aqueuse au contact du cristallin » (2).<br />
La première allusion au traumatisme comme étiologie de cataracte remonte au<br />
16ème siècle dans le traité de Georg Bartisch « Ophtalmodouleia » (1583), l’un des<br />
premiers livres à proposer des planches descriptives des pathologies oculaires et<br />
palpébrales. Il y cite comme causes de cataracte les « Coups, blessures, chutes et<br />
piqûres » (4).<br />
Puis au 18ème siècle, Maitre-Jean et Saint-Yves exposent dans leur «Traité<br />
des maladies de l’œil » la première description de la cataracte traumatique. Ils font<br />
la distinction entre les cataractes contusives et par perforation (2,5).<br />
La chirurgie de la cataracte a connue un grand progrès, depuis l’abaissement<br />
du cristallin, technique historique de l’opération de la cataracte, jusqu'à l’avènement<br />
des techniques modernes de microchirurgie.<br />
Il y a 4000 ans avant J-C, un chirurgien inconnu décida d’enlever cette opacité<br />
blanche qui rendait les gens aveugles et réalisa la première opération de la<br />
8
cataracte. Depuis ce temps reculé, l’intervention a progressé, mais d’une façon<br />
assez lente. Cette même opération se pratiquait en France par la technique<br />
millénaire qu’on appelle « Abaissement du cristallin » (3).<br />
Il s’agit de faire basculer dans l’œil (au niveau du vitré) le cristallin devenu<br />
opaque au moyen d’instruments pointus qu’on introduisait sans anesthésie dans le<br />
globe oculaire (3).<br />
Jusqu'à la fin du 17ème siècle, les oculistes et les traités d’ophtalmologies<br />
désignaient par le terme de « Cataracte » une membrane tendue en avant de l’orifice<br />
pupillaire «Constituée de filets ou toiles qui se forment dans l’humeur aqueuse et<br />
qui peu à peu en s’épaississant empêchent les rayons de la lumière de pénétrer dans<br />
l’œil jusqu'à la rétine » (5).<br />
Le traitement de la cataracte consistait « à percer l’œil, à rompre cette<br />
membrane et à l’abaisser dans le bas de l’œil derrière l’iris, et l’œil récupère ainsi<br />
une vision » (6)<br />
Le premier qui comprit que la cataracte était bien une opacification du<br />
cristallin fut Pierre Brisseau (1631-1717). Il avait envoyé en 1705 en lettre à<br />
l’académie des sciences dans laquelle il affirmait que «La cataracte est en réalité le<br />
cristallin devenu opaque et que lorsqu’on croit abaisser une membrane devant le<br />
cristallin, c’est le cristallin devenu opaque lui-même que l’on abaisse » (7). (Fig 1)<br />
9
Figure (1) : Traité de Brisseau (1709) montrant la technique d’abaissement du<br />
cristalin (3).<br />
10
En 1745, c’est au marseillais Jacques Daviel (1696-1762) que revient<br />
l’immense mérite de réaliser le premier, l’extraction du cristallin cataracté après<br />
incision de la cornée (1). Il opéra un de ses patients, un ermite monophtalme, par<br />
extraction d’un cristallin luxé dans la chambre antérieure après cure de cataracte<br />
par abaissement. Les suites sont désastreuses. Puis il s’entraîna sur des cadavres et<br />
sur des animaux, puis passa à l’homme en 1750. Il coupa la cornée sur environ 180<br />
degrés, dans l’hémicornée inférieure. Il commença l’incision avec une spatule large<br />
pour élargir ensuite la kératotomie avec des ciseaux (3).<br />
Ses excellents résultats chirurgicaux (182 succès sur 206 opérations), lui<br />
assurent une renommée internationale, malgré la survenue de nombreuses<br />
complications par infection ou par hernie de l’iris (1,3).<br />
Cette technique était réputée réservée aux chirurgiens habiles : « L’extraction<br />
est seulement pour les mains habiles et expérimentées » disait Daviel (3). (Fig 2)<br />
11
Figure (2) : Technique de Daviel (3)<br />
12
C'est pendant la célèbre séance du 15 novembre 1752 de l'Académie de<br />
Médecine que Daviel décrivit son intervention. Cela entraina des discussions entre<br />
les tenants de l'accouchement et ceux de l'extraction du cristallin, pendant des<br />
dizaines d'années (3).<br />
- En Angleterre, le fameux médecin Percival Pott (1713_1783) s’opposa à<br />
cette technique d’extraction (3).<br />
- En Italie, Antonio Scarpa (1752_1823) penchait pour l’abaissement(3).<br />
- A Londres, Samuel Sharp (1753) avait introduit l’extraction intra capsulaire<br />
de la cataracte en utilisant la pression avec son pouce pour enlever le<br />
cristallin entier.<br />
- Friedrich Jaeger améliora la méthode d’extraction en faisant une incision de<br />
l’hémicornée supérieure ce qui permettait à la paupière supérieure de<br />
maintenir en place le volet cornéen ce qui entraînait moins d’infection et de<br />
complications (3).<br />
Il fallait une large incision pour sortir des cataractes importantes, mais on<br />
pouvait alors voir les plus graves complications avec des issues de vitré massives.<br />
Deux modifications importantes ont été des progrès: (3)<br />
- Albert Mooren (1828-1899) conseilla de faire une iridectomie.<br />
- Albrecht Von Graefe (1828-1870) proposa une incision linéaire<br />
périphérique qui fut adoptée par tous les ophtalmologistes.<br />
Par la suite plusieurs ophtalmologistes dans le monde reviennent à l’incision<br />
courbe appelée « méthode de Daviel ».<br />
Au 19éme siècle, plusieurs progrès ont permit de faciliter grandement la<br />
chirurgie : (3,1)<br />
L’invention de l’anesthésie générale en 1840.<br />
L’utilisation des sutures pour la cornée, par Henry Willard Williams en 1865.<br />
13
L’anesthésié locale par la cocaïne inventée par Carl Koller en 1884.<br />
En 1928, Anton Elsching trouva une anesthésie locale plus sûre que la cocaïne,<br />
l’anesthésie rétrobulbaire qui permettait d’immobiliser l’œil et bien l’insensibiliser<br />
(3).<br />
L’extraction intracapsulaire est restée la technique d’extraction de la cataracte<br />
jusqu’au début du 20 ème siècle.<br />
Pendant la seconde guerre mondiale, les pilotes se blaisaient par de petits<br />
tessons de plastiques faites de polyméthylmethacrylate (PMMA), qui pénétraient<br />
dans l’œil. A l’époque, Harold Ridley était un ophtalmologiste qui s’occupait de ces<br />
pilotes et il s’est rendu compte que le PMMA était fait d’une matière inerte et était<br />
compatible avec les tissus de l’œil (8).<br />
Ceci a donné à Ridley l’idée d’implanter un cristallin artificiel, ce qu’il fait le<br />
premier en 1949 (1).<br />
Puis les travaux de Binkhorst et Worst en matière d’implant intraoculaire ont<br />
constitué une nouvelle avancée dans le traitement de l’aphakie (2).<br />
Avec l’invention du premier implant, les chirurgiens se penchaient vers<br />
l’extraction extra capsulaire. Cette dernière se faisait sans irrigation aspiration et les<br />
complications étaient nombreuses, c’est pourquoi cette technique a été délaissée au<br />
profit de l’extraction intracapsulaire (9).<br />
Dans les années 50, on assista à l’introduction de la microchirurgie avec les<br />
microscopes perfectionnés par Barraquer à Barcelone (3).<br />
En 1958, Barraquer utilisa une enzyme, l'alphachymotrypsine pour détruire la<br />
zonule de Zinn et faire une extraction intracapsulaire plus facile (3,7).<br />
Puis en 1961, on utilisa une cryode pour extraire le cristallin une fois que la<br />
sonde l'eut refroidi (3). (Fig 3)<br />
14
Figure (3) : Extraction de la cataracte à la cryode (3).<br />
15
Il ya eu retour vers l’extraction extra capsulaire du fait de l’apparition de<br />
l’irrigation et l’aspiration en 1970, et le développement des techniques<br />
microchirurgicales de la capsulotomie dans les années 80 : «Technique de timbre de<br />
poste » ensuite «Technique de l’enveloppe » de Sourdille et Baikoff, puis le<br />
capsulorhéxis en 1984 par Neuhann et Gimbel, avec l’apparition des agents<br />
viscoélastiques et l’élaboration des implants modernes (8,10).<br />
Dans les années 60, après une visite chez son dentiste, l’américain Kelman<br />
s’est rendu compte que l’appareillage utilisé pour les soins dentaires pourra être<br />
utile pour fragmenter le cristallin cataracté selon le principe de marteau piqueur<br />
(11).<br />
Après des essais réalisés sur des cristallins extraits manuellement, l’américain<br />
Kelman inventa la phacoémulsification en 1967, permettant de fragmenter le<br />
cristallin à travers une petite incision (de 2,8 à 3mm) et l’extraire en laissant la<br />
capsule postérieure, véritable barrière entre le vitré et le segment antérieur (3).<br />
En 1970, l’appareil de la phacoémulsification était prêt pour la<br />
commercialisation (12).<br />
16
RAPPEL ANATOMO-<br />
PHYSIOLOGIQUE<br />
17
I/ Anatomie et embryologie du cristallin :<br />
Le cristallin est un élément anatomique du globe oculaire qui appartient au<br />
segment antérieur dont il constitue la limite postérieure.<br />
C’est une lentille biconvexe, transparente, à focale variable.<br />
Le cristallin n’est ni vascularisé, ni innervé et les échanges se font par<br />
diffusion. Il est arrimé au corps ciliaire par un système de fibres constituant son<br />
ligament suspenseur ou zonule ciliaire de Zinn.<br />
A- Embryologie (13, 14):<br />
Le développement du cristallin se fait en plusieurs stades. (Fig 4)<br />
1. Stade ectodermique :<br />
La placode cristallinienne est reconnaissable dès la troisième semaine de la vie<br />
intra-utérine à l’extrémité distale de la vésicule optique, dans la région où celle-ci<br />
est en contact avec l’ectoblaste.<br />
2. Stade vésiculaire :<br />
Dès le début de la quatrième semaine, une dépression se forme un peu au<br />
dessous du centre de la placode cristallinienne : c’est la fossette cristallinienne qui<br />
s’approfondit pour former la vésicule cristallinienne.<br />
En fin de la cinquième semaine, une forte prolifération cellulaire entraine<br />
l’approfondissement puis la fermeture de cette vésicule.<br />
L’ébauche cristallinienne se présente alors sous forme d’un corps sphérique<br />
creux, dont la paroi est faite d’une seule couche de cellules cylindriques hautes,<br />
serrées les unes contre les autres.<br />
18
3. Stade des fibres primaires :<br />
Il débute vers la sixième semaine chez un embryon de 12 mm. Les cellules<br />
antérieures forment l’épithélium antérieur et les cellules de la paroi postérieure<br />
s’allongent de plus en plus et forment les fibres primaires qui vont combler<br />
progressivement la cavité vésiculaire.<br />
L’évolution des fibres primaires se termine vers la huitième semaine (embryon<br />
de 26 mm) constituant ainsi le noyau embryonnaire.<br />
4. Stade des fibres secondaires<br />
Les cellules équatoriales, cellules de la zone germinative, donnent naissance<br />
aux fibres secondaires qui vont recouvrir progressivement le noyau embryonnaire<br />
comme une pleure d’oignon.<br />
Ces fibres nouvellement formées constituent le noyau fœtal qui entoure le<br />
noyau embryonnaire. Elles se réunissent en arrière et en avant sur un axe qui<br />
constitue des sutures sous forme d’un Y en avant et d’un Y renversé en arrière. (Fig<br />
5)<br />
L’origine embryologique de la capsule cristallinienne reste discutée, soit<br />
mésodermique mais probablement ectodermique. D’abord présente au niveau du<br />
pôle postérieur du cristallin, elle devient <strong>final</strong>ement plus importante au pôle<br />
antérieur.<br />
19
Figure 4: développement embryonnaire du cristallin (15)<br />
(1) – Stade de la placode cristallinienne<br />
(2) – Formation du puis cristallinien<br />
(3) – Vésicule cristalline<br />
(4) – Allongement vers l’avant des cellules épithéliales postérieures<br />
(5) – Formation des fibres cristallines primaires<br />
(6) – Formation des sutures<br />
20
Figure 5 : Cristallin au stade fœtal montrant les sutures en Y (15)<br />
1-Pôle antérieur<br />
2-Pôle postérieur<br />
21
La zonule de Zinn apparaît au 2 ième trimestre dans la zone annulaire située<br />
entre le corps ciliaire et l’équateur du cristallin et appelée zonule vitréenne. En effet,<br />
au 4 ième mois de vie intra-utérine, cette zone est encore occupée par du vitré<br />
primitif refoulé par le développement du vitré définitif.<br />
Durant les 4 ième et 5 ième mois, la zonule vitréenne est envahie par des fibrilles<br />
produites par l’épithélium ciliaire. Ces fibrilles s’organisent en fibres qui s’attachent<br />
sur la capsule cristallinienne pour former la zonule définitive.<br />
A la naissance, le système vasculaire hyaloïdien rétro-lenticulaire disparaît<br />
totalement et persistera une adhérence capsulo-hyaloïdienne solide qui augmente le<br />
risque d’issue de vitré, contre indiquant ainsi l’extraction intracapsulaire du cristallin<br />
chez l’enfant et l’adulte jeune.<br />
B/ Anatomie du cristallin : (13, 15, 16)<br />
1- Anatomie macroscopique :<br />
a) Anatomie descriptive:<br />
Le cristallin a la forme d'une lentille biconvexe aplatie d'avant en arrière, il<br />
présente une face antérieure et une face postérieure qui sont reliées par un<br />
équateur, et chacune de ces faces est centrée par un pôle.<br />
Le cristallin est constitué de plusieurs éléments : (fig 6 et 7)<br />
v la capsule :<br />
C’est une lame basale qui entoure le cristallin et constitue ainsi une barrière<br />
entre les fibres cristalliniennes et l'humeur aqueuse en avant, et le vitré en arrière.<br />
Son épaisseur est de 13μm en avant et de 4μm en arrière, avec un épaississement<br />
maximal à l'équateur et un épaississement en couronne à 3 mm du centre.<br />
La capsule est composée de deux couches : une couche externe ou lamelle<br />
zonulaire permettant l’insertion des fibres zonulaires et une couche interne étant en<br />
22
contact étroit avec les surfaces basales des cellules épithéliales antérieures en avant,<br />
et les cellules postérieures allongées en arrière. Le matériel capsulaire est produit<br />
par les cellules épithéliales. L’élasticité da la capsule permet la déformation du<br />
cristallin.<br />
v L'épithélium : (fig 8)<br />
Il est situé uniquement sur la face antérieure du cristallin, il est uni stratifié et<br />
sous jacent à la capsule, s'étendant à l'équateur. Sa fonction principale est de<br />
produire des fibres cristallines à partir de la synthèse des protéines cristalliniennes.<br />
On distingue différentes zones épithéliales, du pôle antérieur à l’équateur :<br />
• Zone centrale ou épithélio-centrale :<br />
Les cellules épithéliales sont cubiques, de 7 μm de haut et de 14 μm de large,<br />
d’aspect polygonal sur des préparations à plat, et dans leur section elles sont<br />
squameuses avec des noyaux à forme elliptique.<br />
• Zone épithélio-distale :<br />
Zone intermédiaire où la densité cellulaire et l’index mitotique sont plus<br />
élevés que dans la précédente.<br />
• Zone germinative ou mitotique :<br />
Les cellules s’y divisent activement. Elles sont pré-équatoriales, plus cuboïdales<br />
et contiennent beaucoup plus d’organelles que dans la zone centrale.<br />
• Zone transitionnelle ou zone de protofibres :<br />
Plus proches de l’équateur, les cellules constituant cette zone deviennent<br />
pyramidales, s’orientent à 90° par rapport aux précédentes, et s’allongent pour<br />
former des colonnes dont la partie basale est plus large que l’apex.<br />
23
v Les fibres cristalliniennes :<br />
Elles constituent avec le ciment interstitiel la substance cristalline.<br />
Elles ont une direction antéropostérieure dans l’ensemble. Ce sont des rubans<br />
prismatiques épais qui, sur une coupe transversale, ont une forme d’hexagone avec<br />
deux faces larges et quatre côtés étroits.<br />
Ces fibres se juxtaposent au fur et à mesure de leur formation. Au niveau du<br />
noyau cristallinien, l’extrémité des fibres s’allonge de façon à former les sutures en<br />
Y antérieures et postérieures.<br />
La géométrie diffère au niveau du cortex mature, avec une forme d’étoile à<br />
neuf branches. Les fibres sont plus fines en postérieur ce qui explique la forme<br />
asymétrique du cristallin en coupe sagittale.<br />
Les fibres n’adhèrent pas par leurs faces larges, mais par leurs côtés étroits.<br />
Les jeunes fibres sont dotées d’une membrane lipidique qui manque dans les<br />
fibres profondes. Elles contiennent une substance semi-liquide albumineuse qui<br />
s’échappe après cassure de la fibre. Dans le noyau du cristallin, cette substance<br />
devient solide par déshydratation.<br />
L’ensemble de ces trois structures forme le cristallin qui est soutenu par un<br />
autre élément anatomique, la zonule de Zinn.<br />
<br />
24
1-Cortex<br />
2-Noyau<br />
3-Pole antérieur<br />
4-Fibres zonulaires<br />
5-Capsule<br />
Figure 6 : coupe schématique du cristallin (15)<br />
Figure 7 : coupe horizontale du cristallin adulte (15) :<br />
1-Capsule antérieure<br />
2- Capsule postérieure<br />
3-Fibres cristallines<br />
4-Zone de l’arc cristallinien<br />
6-Cortex<br />
25
Figure 8 : les différentes zones de l’épithélium cristallinien (15) :<br />
1- Zone centrale<br />
2- Zone épithélio-distale<br />
3- Zone germinative<br />
4-Zone transitionnelle<br />
26
) Anatomie biomicroscopique : (fig 9)<br />
L’examen biomicroscopique du cristallin in situ, permet d’observer des<br />
bandes de discontinuité en son sein, correspondant à des variations de l’indice de<br />
réfraction liées au développement embryologique et post natal de cet organe.<br />
On décrit chez l’adulte jeune :<br />
• le noyau embryonnaire, au centre, constitué à la huitième semaine,<br />
représenté par deux hémisphères opposés par leur surface plane, et<br />
séparés par un espace optiquement vide.<br />
• le noyau fœtal, entourant le précédent. On y retrouve les lignes de sutures<br />
en Y droit et inversé, correspondant aux terminaisons des fibres fœtales.<br />
• le noyau adulte, représenté par l’apposition des cortex antérieur et<br />
postérieur moulés autour du précédent. Les jonctions de ces fibres issues<br />
de l’épithélium équatorial, forment des lignes de sutures étoilées.<br />
• l’épithélium est situé à la surface du cortex antérieur.<br />
• la cristalloïde, entourant le noyau adulte, présente des dépôts pigmentaires<br />
à sa face antérieure, et des reliquats blanchâtres de l’artère hyaloïde sur la<br />
cristalloïde postérieure.<br />
• la zonule de zinn, masquée par l’iris, est un ligament suspenseur joignant<br />
le corps ciliaire à l’équateur du cristallin, où elle imprime des crénelures.<br />
27
Figure 9 : Aspect biomicroscopique des bandes de discontinuité du cristallin (15)<br />
1- Capsule + épithélium ;<br />
2- Cortex ;<br />
3- Noyau adulte<br />
4- Noyau fœtal<br />
5-Noyau embryonnaire<br />
28
c) Anatomie biométrique :<br />
Poids et volume:<br />
Plus lourd chez l’homme que chez la femme, le cristallin subit une croissance<br />
linéaire de 30 à 50ans.<br />
De 3 mois à 90 ans, le poids passe de 93 mg à 258 mg, et le volume de 93<br />
mm³ à 239 mm³. On donne un poids moyen adulte de 190 à 220 mg.<br />
Dimensions<br />
In situ, chez un emmétrope adulte, le diamètre frontal est de 9 à 10 mm.<br />
Le diamètre antéropostérieur est de 4 mm, et les rayons de courbure moyens<br />
antérieure et postérieure sont respectivement de 10 mm et 6mm.<br />
Le rayon de courbure antérieur diminue avec l’âge, passant de 15,98mm à 8<br />
ans, à 8,26mm à 82 ans. La croissance sagittale excède la croissance équatoriale, et<br />
après 20 ans, de forme biconvexe, le cristallin devient arrondi.<br />
Les dimensions du noyau demeurant stables, le vieillissement se fait au<br />
dépend du cortex cristallinien.<br />
Variations des dimensions suivant l’accommodation :<br />
Chez le sujet jeune, l’accommodation se fait essentiellement au dépend du<br />
dioptre antérieur du cristallin : le rayon de courbure antérieur passe de 10 mm à 6<br />
mm, et le postérieur de 6 à 5,5 mm.<br />
L’accommodation diminue à partir de 45 ans et devient nulle à 70 ans.<br />
Indice et puissance<br />
L’indice du cristallin est de 1,420.<br />
La puissance est de l’ordre de 21 dioptries.<br />
29
d) Rapports du cristallin :<br />
v Rapports antérieurs :<br />
La face antérieure du cristallin répond à la face postérieure de l’iris. Au centre,<br />
celui-ci est percé de l’orifice pupillaire : c’est la zone où le cristallin est explorable<br />
cliniquement. A ce niveau, la face antérieure du cristallin est à 4 mm de la face<br />
postérieure de la cornée.<br />
Plus en dehors, l’iris d’abord adossé à la face antérieure du cristallin s’en<br />
écarte progressivement du fait de la convexité de cette face. Ainsi, se trouve la<br />
chambre postérieure limitée entre l’iris et le cristallin.<br />
v Rapports postérieurs :<br />
En arrière, le cristallin répond au vitré limité en avant par la hyaloïde<br />
antérieure. Cette dernière présente une forte adhérence circulaire à la face<br />
postérieure du cristallin : le ligament de Berger-Wierger, fragile chez l’adulte et le<br />
vieillard, et qui entoure la fossette patellaire ou area de Vogt. En dehors du ligament<br />
de Berger, le cristallin répond à un espace rétrozonulaire virtuel : le canal de<br />
Hannover.<br />
v Rapports latéraux :<br />
L’équateur du cristallin répond en dehors à la zonule de Zinn qui forme deux<br />
plans antérieur et postérieur, séparés par l’espace de petit.<br />
2- Anatomie microscopique :<br />
Sur le plan histologique, le cristallin est constitué:<br />
- d’une capsule périphérique.<br />
- d’un épithélium situé sous la capsule antérieure.<br />
- des fibres cristalliniennes.<br />
30
La capsule :<br />
Rétractile et translucide, la capsule cristallinienne présente un aspect<br />
homogène, anhiste et sans fibres élastiques, en microscopie optique<br />
En microscopie électronique, elle présente une structure lamellaire faite de<br />
fibrilles traduisant la stratification de plusieurs membranes basales.<br />
Cette structure est perméable à l’eau, aux ions, aux petites molécules et aux<br />
protéines. En revanche, elle constitue une barrière pour les molécules de taille égale<br />
ou supérieure à celle de l’albumine ou de l’hémoglobine.<br />
L’épithélium :<br />
Il est uni stratifié, fait de cellules présentant une forme aplatie dans la zone<br />
centrale et au fur et à mesure qu’on s’approche de la région équatoriale ces cellules<br />
s’allongent en hauteur et diminuent en largeur.<br />
L'épithélium est formé de 2100 à 2300 cellules dont l’aspect, la densité<br />
cellulaire et l’index mitotique, varient du pôle antérieur jusqu’à l’équateur.<br />
Au pôle antérieur, les cellules ont 5 à 8μm de hauteur, et 11 à 17 μm de<br />
large ; à l’équateur elles deviennent plus petites et plus cylindriques.<br />
En microscopie électronique, la membrane plasmique est lisse dans la région<br />
basale et apicale. Latéralement, elle présente des interdigitations entre les cellules<br />
avec des désmosomes.<br />
Le noyau ovalaire occupe la position centrale, sa chromatine est fine et<br />
dispersée, comporte deux nucléoles témoignant de l’activité cellulaire.<br />
Les mitoses sont observées en grand nombre dans la région équatoriale dite<br />
zone germinative.<br />
Dans la région équatoriale, les cellules pivotent de 180 degré pour prendre<br />
une direction antéropostérieure puis s’allongent pour constituer les fibres<br />
cristalliniennes.<br />
31
Les fibres cristalliniennes :<br />
Les fibres cristalliniennes constituent l’essentiel de la masse cristallinienne.<br />
Elles ont pour origine les cellules de l’épithélium antérieur qui ont basculé au niveau<br />
de l’équateur. Elles s’étendent toutes de la face antérieure à la face postérieure.<br />
En coupe transversale, les fibres cristalliniennes présentent une forme<br />
hexagonale aplatie, mesurant 8 à 12μm de largeur sur 2 à 5μm d’épaisseur. Les<br />
plus superficielles possèdent un noyau ovalaire pauvre en chromatine. Elles<br />
mesurent 7 à 10mm de long et décrivent une ogive qui contourne l’équateur. Elles<br />
s’engrènent latéralement avec leurs voisines.<br />
Le cytoplasme, examiné en microscopie électronique, montre une quantité<br />
modeste d’organite. En revanche les microtubules sont nombreux avec une<br />
orientation parallèle au grand axe de la cellule.<br />
Le cytosquelette des fibres comporte des filaments d’actine et de vimentine.<br />
En profondeur, les fibres cristalliniennes ont un aspect rectiligne et sont plus<br />
courtes. Les fibres primaires du noyau embryonnaire ont une longueur inférieure à<br />
250 μm. Elles perdent leur noyau par un phénomène de pinocytose, les organites se<br />
raréfient et les seules structures reconnaissables sont les microtubules.<br />
Au cours de la différenciation des cellules épithéliales en fibres<br />
cristalliniennes, des protéines spécifiques ou cristallines sont synthétisées et<br />
s’accumulent dans leur cytoplasme. Ces cristallines représentent 90% des protéines<br />
cristalliniennes et augmentent l’indice de réfraction du cristallin.<br />
3- La zonule de zinn :<br />
La zonule est un ligament qui suspend le cristallin au corps ciliaire et lui<br />
transmet l’action du muscle ciliaire. Elle constitue un anneau de fibres qui<br />
présentent une forme triangulaire sur les coupes méridiennes du globe oculaire. Le<br />
sommet externe périphérique du triangle correspond à l’insertion de ses fibres sur<br />
32
le corps ciliaire au niveau de l’orbiculus et la corona ciliaris. Les fibres à direction<br />
radiaire se dirigent vers la région péri-équatoriale, dessinant ainsi les côtés<br />
antérieur et postérieur du triangle. Cet agencement des fibres zonulaires ménage un<br />
espace appelé : espace de petit.<br />
Selon leur insertion, on décrit quatre types de fibres radiées : orbiculo-<br />
capsulaires antérieures et postérieures, cilio-capsulaires postérieures et cilio-<br />
équatoriales.<br />
Ces fibres sont constituées de microfibrilles dépourvues d’élasticité, elles<br />
maintiennent le cristallin en place en exerçant à sa périphérie une traction plus ou<br />
moins importante. Les fibres s’insèrent d’une part sur la basale de l’épithélium qui<br />
recouvre le corps ciliaire et d’autre part sur la cristalloïde.<br />
La tension qu’elles exercent ainsi sur le cristallin dépend de l’état du muscle<br />
ciliaire et joue un rôle dans l’accommodation.<br />
33
II/Physiologie du cristallin : (15, 17, 18)<br />
Le cristallin est un organe avasculaire et non innervé, sa nutrition est assurée<br />
par l’humeur aqueuse et son métabolisme est lent.<br />
Sa propriété essentielle est sa plasticité qui lui permet de modifier ses rayons<br />
de courbure et son indice de réfraction lors de l’accommodation, permettant ainsi la<br />
mise au point de l’image sur la rétine pour la vision de prés.<br />
1/ Principales constantes chimiques du cristallin :<br />
Le cristallin focalise la lumière sur la rétine de façon précise, malgré sa<br />
croissance continue. Ceci est assuré grâce à une synthèse protéique permanente<br />
permise par un apport constant en aminoacides malgré une faible concentration de<br />
ces acides aminés dans le sang à un âge avancé.<br />
a/ La teneur en eau :<br />
Le cristallin est relativement pauvre en eau : 65 % ce qui lui confère un indice<br />
de réfraction élevé par rapport au milieu aqueux où il baigne. Cette teneur diminue<br />
avec l’âge, et du cortex vers le noyau.<br />
Cette eau se trouve sous deux formes :<br />
- 52 % sous forme libre.<br />
- 13 % sous forme liée aux colloïdes.<br />
b/ Les acides aminés et les peptides :<br />
Ils sont à une faible concentration dans l’humeur aqueuse et sont transportés<br />
activement dans le cristallin.<br />
c/ Les acides nucléiques :<br />
La synthèse protéique dépend des acides nucléiques. L’ADN (acide<br />
désoxyribonucléique) est présent dans quelques cellules du cristallin, l’épithélium et<br />
le cortex.<br />
34
La durée de vie de l’ARN (Acide Ribodésoxynucléique) messager est plus<br />
importante permettant la poursuite des synthèses protéiques.<br />
d/ Les nucléotides pyrimidiques :<br />
Ils sont représentés par NAD+ (Nicotinamide Adénine dinucléotide), NADH<br />
(Nicotinamide adénine dinucléotide réduit), NADP (NAD phosphate), et NADPH (NAD<br />
phosphate réduit).<br />
e/ Les phosphates organiques :<br />
L’ATP (Adénosine triphosphate) et l’ADP (Adénosine diphosphate) constituent<br />
l’essentiel des phosphates de haute énergie.<br />
Ils sont principalement retrouvés dans l’épithélium et le cortex : régions<br />
métaboliquement les plus actives.<br />
f/ Les hydrates de carbone :<br />
On trouve principalement le glucose qui est surtout présent dans les espaces<br />
extracellulaires sous forme libre, et en petites quantités de fructose, de glycogène et<br />
de sorbitol.<br />
Une concentration excessive de sucre dans l’humeur aqueuse est toxique pour<br />
le cristallin, conduisant à la cataracte.<br />
g/ Les ions inorganiques :<br />
Le cristallin maintient une concentration élevée de potassium (K+) (114 à 130<br />
mEq/Kg d’eau) et basse de sodium (Na+) (14 à 26 mEq/ Kg d’eau) par rapport à<br />
l’humeur aqueuse.<br />
Dans la cataracte, leurs concentrations respectives tendent à se rééquilibrer.<br />
Le Na+ et le K+ sont essentiellement sous forme libre, échangeables. 15 %<br />
sont sous forme liée et le degré de liaison est variable de la capsule au noyau.<br />
Les chlorures sont étroitement associés au sodium et représentent 18,5<br />
mEq/Kg d’eau par rapport aux 105 mEq/Kg d’eau dans l’humeur aqueuse.<br />
35
Le calcium joue un rôle dans la perméabilité cellulaire malgré sa faible<br />
concentration (0,14 μg/mg de poids sec) mais augmente dans les cristallins<br />
cataractés.<br />
Le magnésium demeure constant et joue le rôle d’un cofacteur dans les<br />
réactions enzymatiques.<br />
On retrouve également les sulfates, et à l’état de trace : le Fer, le Cuivre, le<br />
Manganèse, le Zinc, le Sélénium, le Baryum, le Strontium, le Silicone et le Molybdène.<br />
Leurs taux variant avec l’âge et la cataracte.<br />
2/ L’accommodation :<br />
L’accommodation est la propriété que possède le cristallin de modifier sa<br />
puissance de manière à ce que l’image rétinienne reste nette quand l’objet se<br />
déplace entre le punctum remotum et le punctum proximum.<br />
Le punctum remotum est la limite distale de vision, située à l’infini pour un<br />
œil emmétrope. Le punctum proximum est le point le plus rapproché qui peut être<br />
vu net. La distance en mètres séparant ces deux points s’appelle le parcours<br />
accommodatif.<br />
dioptries.<br />
Dans la vision de près, la puissance réfractive du cristallin augmente de 10<br />
Cette puissance maximale est appelée la puissance accommodative et elle<br />
diminue avec l’âge et atteint pratiquement 0 vers l’âge de 60 ans : c’est la presbytie.<br />
3/ La nutrition du cristallin :<br />
Le cristallin est un tissu exclusivement épithélial et de ce fait avasculaire.<br />
Sa nutrition est donc assurée par l’humeur aqueuse grâce à des échanges qui<br />
se font à travers la capsule.<br />
36
Cette capsule est beaucoup plus perméable surtout vis-à-vis des molécules<br />
chargées positivement car elle est chargée négativement, mais la pénétration intra<br />
cristallinienne est compliquée par l’épithélium qui règle les échanges en fonction<br />
des besoins du cristallin. Cet épithélium est le siège de différentes pompes<br />
biologiques.<br />
4/ La synthèse protéique dans le cristallin:<br />
On distingue par ordre de complexité croissante : les acides aminés, les<br />
peptides et les protéines qui sont des macromolécules. Ces protéines sont divisées à<br />
leur tour en holoprotéines dont l'hydrolyse ne fournit que les acides aminés et les<br />
hétéroprotéines qui fournissent, en plus des acides aminés, des groupements non<br />
protéiques.<br />
Une quinzaine d'acides aminés sont individualisés par chromatographie dont<br />
un est propre au cristallin: c'est l'acide ophtalmique.<br />
La synthèse protéique a lieu principalement dans l'épithélium et le cortex<br />
externe du cristallin.<br />
Des cristallines spécifiques apparaissent à des périodes différentes et dans<br />
des régions cristalliniennes différentes tout au long du développement. Ainsi la<br />
synthèse des Gama cristallines cesse juste après la naissance, la principale cristalline<br />
néonatale est l’Alpha cristalline, ensuite vient la Bêta cristalline.<br />
Ces protéines cristalliniennes ont une spécificité d’organe et non d’espèce, et<br />
il semble que les Alpha cristallines en soit le support.<br />
La conséquence clinique de cette spécificité d’organe est l’auto sensibilisation<br />
possible d’un individu vis-à-vis de ses propres protéines cristalliniennes<br />
habituellement isolées par la capsule.<br />
Les anticorps d’un individu peuvent réagir contre ses propres protéines<br />
cristalliniennes libérées à cause d’une rupture capsulaire traumatique ou au cours<br />
37
d’une chirurgie de la cataracte. Ceci peut engendrer une réponse inflammatoire<br />
sévère.<br />
5/ Fonctions énergétiques au sein du cristallin :<br />
L’apport continu de glucose, d’oxygène et de différents nutriments, permet au<br />
cristallin avasculaire de produire l’énergie (sous forme d’ATP) nécessaire au<br />
mécanisme de transport actif et à la synthèse protéique.<br />
L’essentiel de la consommation énergétique a lieu dans l’épithélium, site de<br />
tous les transports actifs.<br />
Le métabolisme du glucose, par l’intermédiaire de la glycolyse anaérobie,<br />
génère les 2/3 de l’ATP nécessaire au cristallin, le reste est produit par le<br />
métabolisme oxydatif du cycle de Krebs.<br />
6/ Les bases physiques de la transparence cristallinienne:<br />
fraîche).<br />
La transparence à la lumière est une qualité fondamentale du cristallin.<br />
Cette propriété est assurée grâce au taux élevé de protéines (35% de la masse<br />
Dans les fibres intactes, ces protéines sont arrangées régulièrement et de<br />
façon serrée. Il n’y a pas de différence de densité de ces protéines diffusant la<br />
lumière à l’intérieur du cristallin : c’est la base physique de la transparence<br />
cristallinienne.<br />
Le maintien de la transparence est étroitement lié à l'homogénéité parfaite des<br />
différents composants du cristallin, c’est-à-dire la régularité de toutes les structures<br />
moléculaires et cellulaires. Chaque trouble de cette régularité mène à un procédé<br />
réactif opacifiant le cristallin.<br />
L’intégrité de la capsule est également nécessaire au maintien de la transparence<br />
cristallinienne.<br />
38
EVOLUTION<br />
DE LA FONCTION<br />
VISUELLE<br />
39
A la naissance, le système nerveux central du nouveau-né à terme, en<br />
particulier le cortex visuel, a acquis une maturité anatomique presque complète.<br />
Il n’en va pas de même sur le plan fonctionnel et le nouveau-né est par<br />
exemple incapable de mouvements coordonnés des yeux, de réflexe de poursuite et<br />
ce n’est que progressivement qu’il va acquérir et développer sa fonction visuelle (19,<br />
20).<br />
I/ Développement des fonctions visuelles chez l’Homme : (17,<br />
21)<br />
La vision comporte de nombreux paramètres : l’acuité visuelle, le sens de la<br />
sensibilité au contraste, la sensibilité aux diverses longueurs d’onde du spectre<br />
visible (vision des couleurs), la sensibilité à la sommation binoculaire, la sensibilité<br />
au mouvement, l’étendue du champ visuel.<br />
Ces paramètres ne se développent pas à la même vitesse. Leur durée de<br />
maturation n’est donc pas identique et celle-ci définit pour chacun d’eux une «<br />
période sensible ». Ce développement ne se fera que si la vision est en mesure<br />
d’être utilisée, c'est-à dire s’il n’y a pas d’obstacle à la parvenue des influx visuels<br />
synchrones et semblables aux deux rétines.<br />
Les fonctions visuelles se développent rapidement pendant le premier mois de<br />
la vie et l’expérience visuelle semble jouer un rôle primordial dans leur<br />
développement (22).<br />
40
1- L’acuité visuelle : (23)<br />
L’évolution de l’acuité visuelle normale est difficile à évaluer chez l’enfant. Sa<br />
mesure est estimée le plus souvent par des tests cliniques (Bébé vision à l’aide de<br />
cartons de Teller avant l’âge de 18 mois), ou par lecture d’optotypes (échelle de<br />
Pigassou à partir de 3 à 4 ans).<br />
Dans les premiers jours de vie, une fixation brève apparaît ainsi que le<br />
clignement à une lumière vive.<br />
Vers 1 mois se développe une fixation plus stable des objets fortement<br />
contrastés.<br />
Apres 2 mois environ, apparaissent les mouvements de poursuite.<br />
Le 2 ième trimestre se caractérise par l’apparition du reflexe de préhension et le<br />
développement du reflexe de poursuite oculaire.<br />
Au cours du 3 ième et 4 ième trimestre, s’améliore la coordination motrice et la<br />
vision binoculaire avec apparition progressive du sens stéréoscopique.<br />
Progressivement l’acuité visuelle de l’enfant va se développer elle est :<br />
- Inférieure à 1/50° à un mois.<br />
- 1/10° à 3 mois.<br />
- 2/10° à 6 mois.<br />
- 3/10° à 1 an.<br />
- 5/10° à 3 ans.<br />
- 10/10 entre 5 et 6 ans.<br />
2- La vision binoculaire :<br />
On considère que la stéréoscopie est absente dans les premiers mois de vie<br />
pour apparaître, brutalement, entre le 3 ième et le 5 ième mois. Elle n'atteint cependant<br />
des valeurs stables et de profil « adulte » qu'après 6ans. Chez l’enfant l'évaluation<br />
41
de la vision binoculaire peut être faite selon la méthode du regard préférentiel avec<br />
des stéréogrammes (20).<br />
3- Le champ visuel :<br />
Chez l’enfant, il peut être mesuré en étudiant les mouvements oculaires<br />
déclenchés par des cibles présentées à partir de la périphérie. Le nouveau-né<br />
détecte mieux un stimulus en temporal qu’en nasal jusqu’à l’âge de un mois (24).<br />
Son champ visuel s’étend de 30° de chaque côté du point de fixation sur le méridien<br />
horizontal, il est de 50° à deux mois, de 75° entre quatre et six mois, et il prend ses<br />
dimensions définitives comparables à celles de l’adulte à la fin de la première année<br />
(25, 26, 27).<br />
4- La perception des couleurs :<br />
Elle est explorable par des techniques électrophysiologiques<br />
(électrorétinogramme et potentiels évoqués visuels). A un mois, aucune vision des<br />
couleurs n’est présente. A trois mois, il peut distinguer le jaune du vert, le rouge du<br />
jaune, et le bleu des autres couleurs. A quatre mois, toutes les couleurs sont<br />
séparées. La sensibilité aux couleurs est l’une des fonctions visuelles les plus<br />
tardives à arriver à la maturation puisque ce n’est que vers l’âge de 11 à 13 ans que<br />
la sensibilité aux couleurs devient adulte.<br />
A noter que l’usage correct des noms des couleurs apparaît entre trois et cinq<br />
ans. L’ordre d’apparition des différents noms est assez constant, le premier étant<br />
presque le rouge, suivi du jaune, du bleu et du vert (28).<br />
42
5- La sensibilité aux contrastes :<br />
Il s’agit du plus faible contraste qui permet de distinguer un stimulus visuel.<br />
Le nouveau-né répond à des différences de contraste de 10 pour cent, le nourrisson<br />
de trois mois à des différences de contraste de 5 à 8 pour cent. Parmi les fonctions<br />
visuelles, la sensibilité au contraste est la plus lente à se développer. Elle devient<br />
adulte vers l’âge de treize ans et est de l’ordre de 2 pour cent (25).<br />
43
II/ Fondements de la notion de période sensible du<br />
développement visuel : (21, 29)<br />
La constatation d’un développement différentiel de la vision en fonction de<br />
l’expérience visuelle a permis de faire émerger le concept de « critical period » ou «<br />
période critique » du développement visuel (30, 31).<br />
Le terme de « période sensible » est également utilisé comme synonyme de la<br />
« période critique ».<br />
La période sensible du développement visuel se définit comme la période au<br />
cours de laquelle le système visuel se met en place, au plan anatomique comme au<br />
plan fonctionnel.<br />
Toute altération de l’expérience visuelle au cours de cette période peut<br />
entraîner un déficit irréversible sur le long terme. La période sensible serait alors<br />
terminée lorsqu’une altération de l’expérience visuelle devient sans conséquence<br />
significative.<br />
Les concepts définissant la période sensible du développement visuel étaient<br />
déjà établis il ya 30 ans grâce aux travaux d’électrophysiologie fonctionnelle de<br />
Hubel et Wiesel, qui écrivaient en 1970 : « la sensibilité aux effets de la privation<br />
visuelle unilatérale commence soudainement au début de la 4 ième semaine, demeure<br />
élevée jusqu’à un moment entre la 6 ième et la 8 ième semaine, disparaissant à la fin du<br />
3 ième mois ». Les travaux ultérieurs ont précisé ces concepts, ont élargi le champ<br />
d’étude à d’autres modèles animaux que le chat, ont introduit de nouveaux<br />
protocoles d’induction d’amblyopie, ont étudié d’autres structures cérébrales, ont<br />
utilisé d’autres méthodes d’étude de la physiologie visuelle, ont profilé des avancées<br />
considérables des connaissances de biologie moléculaire et de génétique. Une<br />
formidable complexité est donc apparue du fait de la multiplicité des nouveaux<br />
concepts introduits.<br />
44
Il est donc impossible de tenter de définir une période sensible du<br />
développement visuel. Il est évident qu’il existe une multiplicité de périodes<br />
sensibles, de par la diversité des différents éléments de la fonction visuelle que l’on<br />
mesure.<br />
Cependant, la courbe représentative de la période sensible du développement<br />
visuel, telle qu’on peut la retrouver par exemple dans le travail d’Olson et Freeman,<br />
a toujours le même profil, quelque soit la propriété ou l’espèce étudiée. Le sommet<br />
de la période sensible est la phase au cours de laquelle il existe un maximum de<br />
plasticité cérébrale, à la fois dans le sens d’une induction d’une amblyopie en cas<br />
d’altération de l’expérience visuelle, mais aussi dans le sens de la réversibilité des<br />
anomalies après rétablissement de l’expérience visuelle. Ensuite, il existe une phase<br />
de décroissance exponentielle. Le profil de la période sensible est corrélé à la<br />
variabilité du degré de plasticité cérébrale avec l’âge.<br />
Enfin, existe-t-il réellement une fin de la période sensible ? Les expériences<br />
cliniques de rééducation tardive, les modèles montrant une plasticité à l’âge adulte<br />
(par études fonctionnelles ou par approches moléculaires) semblent suggérer que la<br />
période sensible ne se termine pas, mais « s’endort », pour se rétablir si les<br />
conditions visuelles se modifient.<br />
45
AMBLYOPIE<br />
46
I) INTRODUCTION :<br />
Le terme « Amblyopie » vient d’un mot grec « Amblyos » : faible et « Opia » :<br />
vision. L’amblyopie a été reconnue comme un désordre visuel depuis plus de 300<br />
ans (32).<br />
Selon Friendly (33), l’amblyopie se définit comme « Une réduction dans la<br />
qualité de la vision centrale corrigée, résultant d’une perturbation de la formation de<br />
l’image sur la rétine pendant la première décennie de la vie ».<br />
L’amblyopie correspond à l’existence d’une acuité visuelle réduite secondaire<br />
à une déprivation visuelle ou à des interactions binoculaires anormales (34).<br />
C’est un trouble fonctionnel lié à une anomalie de développement visuel dans<br />
les premières années de vie (35).<br />
La meilleure preuve de son caractère fonctionnel est la possibilité de sa<br />
réversibilité si le traitement est entrepris pendant la période dite « sensible » (36).<br />
L’installation d’une amblyopie et sa rééducation sont d’autant plus rapides<br />
que l’enfant est jeune. Ce point souligne l’importance du dépistage (37).<br />
Il est classique de distinguer : (38) (Fig 10)<br />
- les amblyopies organiques, ou de déprivation : dans lesquelles une<br />
anomalie anatomique empêche l’image de se former sur la retire (par<br />
exemple une cataracte).<br />
- Les amblyopies fonctionnelles, ou de suppression : dans lesquelles la<br />
concurrence entre deux images différentes sur les deux rétines conduit le<br />
système visuel à en « éliminer » une. Ce phénomène survient lors d’un<br />
strabisme ou d’une anisométropie.<br />
47
Figure 10 : mécanisme de l’amblyopie fonctionnelle et organique.(38)<br />
48
II) CLASSIFICATION: (34, 35, 36)<br />
Plusieurs classifications de l’amblyopie ont été proposées.<br />
• Selon l’acuité visuelle :<br />
On classe l’amblyopie selon l’acuité visuelle corrigée et on considère que<br />
l’amblyopie est :<br />
- Profonde si l’acuité visuelle et inférieure à 1/10°.<br />
- Moyenne si l’acuité visuelle se situe entre 1/10° et 4/10°.<br />
- Légère si l’acuité visuelle est supérieure à 4/10°.<br />
Rappelons que la malvoyance se définit comme une acuité visuelle faible de<br />
façon bilatérale avec au maximum 4/10° du meilleur œil. Pour la cécité, l’acuité<br />
visuelle est de 1/10° du meilleur œil.<br />
Cette classification, fondée sur l’acuité visuelle, n’est qu’imparfaite puisqu’elle<br />
ne tient pas compte :<br />
- De l’âge de l’enfant : un enfant de 3 ans ne voit pas normalement 10/10°<br />
(23).<br />
- Des autres paramètres de la fonction visuelle: le champ visuel, la sensibilité<br />
au contacte, la vision binoculaire et la vision des couleurs.<br />
- Des tests utilisés : isolés ou groupés et selon leur présentation monoculaire<br />
ou binoculaire.<br />
La différence de l’acuité visuelle entre chaque œil est également un paramètre<br />
important dont il faut tenir compte dans la définition du degré de l’amblyopie.<br />
Ainsi, l’amblyopie relative se définit comme une différence de deux lignes ou<br />
plus d’acuité visuelle entre les deux yeux.<br />
• Selon le caractère uni ou bilatéral :<br />
Ce caractère doit être également précisé, du fait des implications pratiques<br />
qu’il entraîne.<br />
49
Les amblyopies bilatérales sont en règle assez précocement dépistées car elles<br />
font de l’enfant concerné un malvoyant.<br />
Dans la plupart des cas, l’amblyopie est unilatérale et ce caractère est<br />
volontiers responsable d’une méconnaissance du diagnostic.<br />
Il est admis, sans qu’aucune explication ne puisse être donnée, que<br />
l’amblyopie touchant l’œil gauche est souvent moins profonde qu’une amblyopie de<br />
l’œil droit.<br />
• Selon leur étiologie :<br />
On distingue habituellement :<br />
- Les amblyopies par privation visuelle de forme.<br />
- Les amblyopies strabiques.<br />
- Les amblyopies anisométropiques.<br />
- Les amblyopies liées aux fortes amétropies bilatérales.<br />
- Les amblyopies nystagmiques.<br />
- Les amblyopies iatrogènes.<br />
50
III) AMBLYOPIE DE DEPRIVATION: (21, 34, 35, 36)<br />
L’œil est un système optique composé d’un objectif (le segment antérieur<br />
comportant la cornée, la chambre antérieure, le cristallin) et d’une surface sensible<br />
(la rétine). Cette dernière reçoit, analyse les informations lumineuses et les transmet<br />
au nerf optique puis aux voies visuelles en direction du cortex occipital.<br />
Tout obstacle sur le trajet des rayons lumineux dans l’œil, qu’il s’agisse de<br />
cataracte, de ptosis ou de lésions cornéennes centrales, va être responsable d’une<br />
amblyopie de déprivation.<br />
Les travaux des lauréats du prix Nobel de physiologie et médecine en 1981,<br />
David Hubel et Torsten Wiesel, avaient montré dés les années 1960 le substratum de<br />
l’amblyopie et le rôle majeur de l’expérience visuelle au cours du développement<br />
(39).<br />
L’expérience de Wiesel et Hubel a consisté à suturer une ou les deux<br />
paupières d’un chaton nouveau né, créant ainsi un modèle expérimental<br />
d’amblyopie (40).<br />
Cette tarsorraphie maintenue pendant plusieurs semaines a entraîné :<br />
- Une amblyopie profonde de l’œil occlus.<br />
- Une raréfaction des cellules du corps géniculé latéral (CGL).<br />
- Une disparition quasi-totale de l’excitabilité des cellules corticales<br />
correspondantes.<br />
Ces découvertes sur le chaton on été rapidement suivies d’expériences<br />
comparables sur le singe.<br />
Des travaux ont montré par les méthodes comportementales, que les signes<br />
qui subissent une privation visuelle unilatérale très précoce présentent un<br />
effondrement rapide de la discrimination spatiale de cet œil et de la sensibilité au<br />
contraste pour toutes les fréquences.<br />
51
La méthode d’inversion des sutures a permit d’obtenir des renseignements<br />
capitaux sur les possibilités de régression des lésions observées selon la durée de<br />
l’occlusion et l’âge de son application.<br />
L’âge auquel le risque d’amblyopie de déprivation est majeur est déversement<br />
apprécie selon les auteurs :<br />
Pour Awaya : le risque d’amblyopie est majeur jusqu’à 18 mois, puis décroit<br />
progressivement jusqu’à 30 mois, et rapidement au-delà, le risque<br />
d’amblyopie demeure jusqu’à 8ans (29).<br />
Pour Mintz-Hittner et Fernandez : la réversibilité de l’amblyopie semble<br />
cependant possible plus tard au-delà de l’âge de 10 ans au prix d’une<br />
occlusion totale rigoureuse (41).<br />
Les étiologies de déprivation visuelle chez l’enfant sont nombreuses. Elles<br />
peuvent être congénitales ou acquises.<br />
Parmi les étiologies congénitales :<br />
- Cataractes Congénitales.<br />
- Persistance du vitré primitif.<br />
- Ptosis congénital.<br />
- Opacité cornéenne congénitale.<br />
Les déprivations acquises sont plus rares et surviennent généralement par le<br />
biais d’un traumatisme, il peut s’agir de :<br />
- Cataracte traumatique.<br />
- Hémorragie intra oculaire.<br />
- Taie de cornée axiale.<br />
- Hémato-cornée.<br />
- Lésions rétiniennes.<br />
52
Mais, il faut citer les causes iatrogènes liées à la déprivation par occlusion de<br />
l’œil sain lors de la rééducation d’une amblyopie controlatérale ou au décours d’une<br />
intervention.<br />
Donc la mise en place de pansement dans les suites d’interventions oculaires<br />
chez les enfants est également source d’amblyopie, et il faut en peser la nécessité.<br />
basé sur :<br />
Le volet thérapeutique, qui sera plus détaillé dans le chapitre traitement, est<br />
- Le traitement étiologique : la levée de l’obstacle anatomique le plus tôt<br />
possible.<br />
- La correction optique adaptée.<br />
- L’occlusion de l’œil sain relayée après amélioration de l’acuité visuelle<br />
par une méthode de pénalisation.<br />
Il faut souligner que le facteur essentiel de réussite du traitement est la<br />
coopération de l’enfant et des parents. Cette coopération repose sur des<br />
explications aussi longues qui sont nécessaires avant d’entreprendre ce traitement<br />
contraignant et prolongé.<br />
53
PHYSIOPATHOLOGIE<br />
54
Pour comprendre les phénomènes qui mènent à la constitution d’une cataracte<br />
après un épisode traumatique, il est important de passer en revue les mécanismes<br />
des différents types de traumatismes et leurs conséquences physiopathologiques.<br />
Deux types de traumatismes peuvent être individualisés :<br />
• Les traumatismes à globe fermé.<br />
• Les traumatismes à globe ouvert.<br />
I/ TRAUMATISMES A GLOBE FERME:<br />
A) Mécanisme du traumatisme : (10, 42, 43)<br />
Les contusions du globe oculaire peuvent entraîner des lésions diverses dues<br />
soit à l’effet direct du traumatisme au site de l’impact, soit à l’effet des forces<br />
transmises. On distingue ainsi le coup, le contrecoup et la compression directe du<br />
globe.<br />
Le coup produit les lésions directement en regard de la zone contuse. Les<br />
lésions par contre coup se trouvent situées à l’opposé du site de l’impact, une ligne<br />
de force traversant l’œil est crée entraînant des dommages aux interfaces<br />
tissulaires.<br />
Toute contusion du globe oculaire va provoquer dans un 1 er temps : une<br />
réduction de l’axe antéropostérieur de l’œil et une expansion du diamètre<br />
équatorial, avec pour conséquence une rupture capsulaire à ce niveau et une<br />
opacification cristallinienne. Si l’augmentation du méridien équatorial se fait<br />
brutalement, on observe une rupture zonulaire avec la possibilité d’une subluxation<br />
ou d’une luxation complète du cristallin.<br />
Le recul des éléments antérieurs formant les différents diaphragmes de l’œil<br />
peut être plus ou moins important et entraîner des ruptures au niveau des<br />
insertions de l’iris, du corps ciliaire et du vitré.<br />
55
La pression oculaire est très élevée si aucune plaie n’est associée.<br />
Dans un 2éme temps, cette force contusive antéropostérieure ayant rencontré<br />
la résistance très solide de la sclère postérieure, revient d’arrière en avant<br />
repoussant la masse vitréenne et le diaphragme iridocristallinien.<br />
Lorsque l’énergie se propage le long des parois, il existe une augmentation<br />
des tensions dans les zones de discontinuité et aux points d’attachement aux<br />
parois, pouvant ainsi entraîner des lésions au niveau des différentes structures de<br />
l’œil. (Fig 11)<br />
Une contusion peut être suffisamment puissante pour entraîner la rupture du<br />
globe oculaire, soit immédiatement en arrière du limbe avec éventuellement issue<br />
du cristallin, de l’iris et du vitré ; soit postérieure sclérale.<br />
56
Figure 11 : Les lésions secondaires à une contusion oculaire (44).<br />
57
B) Comment se constitue la cataracte : (45)<br />
Etant donné que le cristallin réagit à toutes les modifications de sa statique<br />
et/ou de son fonctionnement physiologique par l’opacification, la cataracte post<br />
contusive se constitue immédiatement ou à distance du choc direct ou indirect sur le<br />
globe oculaire.<br />
L’opacification est dans ce cas le résultat d’une modification de la<br />
perméabilité capsulaire, elle est le plus souvent corticale postérieure qu’antérieure.<br />
C) Conséquences cliniques : (45)<br />
Le tableau clinique est celui d’un syndrome contusif du segment antérieur<br />
(lésions conjonctivales, cornéennes, iridociliaire, hypéhma). Le cristallin cataracté<br />
peut être luxé ou subluxé (irido-phaco-donésis, chambre antérieure irrégulière,<br />
rupture zonulaire, vitré en chambre antérieure, hypertonie oculaire).<br />
Par ailleurs, des lésions du segment postérieur peuvent être associées :<br />
lésions maculaires, décollement de rétine, hémorragie du vitré….<br />
58
II/ TRAUMATISMES A GLOBE OUVERT : (2, 43)<br />
Toute plaie du segment antérieur est associée à un élément contusif, on peut<br />
retrouver, en plus de la plaie les lésions précédemment décrites.<br />
Les plaies de la cornée et du limbe sont fréquentes, en raison de la position<br />
même de la cornée, 1 er élément du dioptre oculaire, située dans l’aire palpébral et<br />
donc soumise directement au traumatisme.<br />
Le pronostic visuel dépendra du type de la plaie (variable selon l’agent<br />
vulnérant), de sa localisation (axiale ou non), de sa superficie, des lésions associées<br />
et d’une chirurgie oculaire préalable qui aggrave les dégâts anatomiques.<br />
Le risque infectieux n’est pas négligeable avec une fréquence moyenne située<br />
entre 2 et 7% ; l’existence d’un corps étranger intraoculaire multiplie par deux ce<br />
risque infectieux.<br />
A) Comment se constitue la cataracte ?<br />
L’humeur aqueuse, entrant en contact avec les fibres cristalliniennes, suite à<br />
l’effraction capsulaire induit l’opacification cristallinienne (45).<br />
multiples.<br />
De nombreux auteurs ont étudiés ce phénomène et les hypothèses sont<br />
Nous en retiendrons 4 essentielles, largement documentées. Le postulat de<br />
départ sur lequel tous les auteurs s’entendent est le rôle fondamental des enzymes<br />
protéolytiques dans l’opacification cristallinienne.<br />
1- Origine de l’humeur aqueuse :<br />
En effet, dès 1960, Otto et Hahnel mettent en évidence une croissance de<br />
l’activité peptidasique de l’humeur aqueuse régénéré après traumatisme oculaire<br />
(46).<br />
59
De plus cette augmentation est plus importante dans les traumatismes avec<br />
atteinte cristallinienne.<br />
2- Origine plasmatique :<br />
Bastide est partisan de considérer que cette augmentation de l’activité<br />
enzymatique dans l’humeur aqueuse est liée à un phénomène de décharge<br />
protéique plasmatique consécutif au traumatisme (47).<br />
3- Origine cornéenne :<br />
Pour Kulman et Kaufman, l’origine de cet accroissement de la concentration<br />
enzymatique dans l’humeur, après traumatisme, est cornéenne.<br />
Ayant étudié la concentration enzymatique des différents éléments<br />
environnants, ils prouvent que celle-ci est bien supérieure dans les différentes<br />
couches cornéennes que dans l’humeur aqueuse primaire.<br />
Pour eux, il semble licite de penser qu’un simple traumatisme avec perforation<br />
de la cornée puisse introduire suffisamment d’enzymes pour expliquer<br />
l’accroissement de l’activité enzymatique constatée (48).<br />
4- Origine lysosomale :<br />
Suggérée par Appelman en 1968, il évoque l’éventualité de l’existence de<br />
lysosomes au sein du cristallin, partant du constat que l’activité peptidasique est<br />
augmentée après traumatisme impliquant le cristallin (49).<br />
Enfin d’autres mécanismes peuvent cohabiter avec les précédents :<br />
modifications du PH, phénomènes osmotiques, déséquilibre chimique.<br />
60
III/ AUTRES TRAUMATISMES OCULAIRES : (43, 45)<br />
Certains types de traumatismes justifient une attention particulière.<br />
A) Cataractes avec corps étranger intraoculaire (CEIO) :<br />
Les corps étrangers pénétrant l’œil peuvent causer des dommages oculaires<br />
soit par des lésions structurelles directes en traversant le cristallin, soit par toxicité<br />
tissulaire quand ils sont dégradés ou oxydés (sidérose, chalcose).<br />
Devant tout traumatisme oculaire, un corps étranger doit être suspecté, même<br />
si la plaie n’est pas évidente.<br />
B) Cataractes par agents physiques :<br />
- Chaleur<br />
- Électrisation<br />
- Fulguration<br />
- Radiations ionisantes : Rayons X, bêta, explosion atomique.<br />
C) Cataractes iatrogènes :<br />
Secondaires à une intervention chirurgicale ophtalmologique : Chirurgie<br />
fistulisante, vitréctomie, tamponnement interne….<br />
61
EPIDEMIOLOGIE<br />
62
Les traumatismes oculaires constituent un problème préoccupant de santé<br />
publique, ils représentent 1,3 à 3,7 % des urgences traumatologiques et 5% des<br />
hospitalisations pour traumatisme. Ce chiffre s’élève à 14% si l’on considère les<br />
admissions pédiatriques (42).<br />
Aux Etats-Unis, approximativement 2,4 millions de traumatismes oculaires<br />
sont enregistrés chaque année (50, 51).<br />
Selon « Andhra Pradesh Eye Disease Stydy », les traumatismes oculaires au<br />
sud de l’inde touchent 1 parmi 25 habitants (4%), et une personne sur 167 est<br />
aveugle à cause du traumatisme (0,59%) (52).<br />
La cataracte traumatique survient dans 7 % des traumatismes oculaires aux<br />
Etats-Unis (53).<br />
Elle représente 29% des cataractes de l’enfant au sud de l’inde (54).<br />
La cataracte traumatique affecte le plus souvent des sujets jeunes, entre 20 et<br />
50 ans 3 fois sur 4, âge de la violence, mais aussi de la pleine activité<br />
professionnelle (55).<br />
Elle touche environ 9 fois sur 10 des hommes au cours de leur travail ou leurs<br />
activités de bricolage, d’accidents de la voie publique ou de rixes (55).<br />
Chez la femme, il faut noter le caractère non exceptionnel mais souvent caché<br />
des violences conjugales (56).<br />
Chez l’enfant, il faudra toujours évoquer la possibilité d’un syndrome des<br />
enfants battus de Silverman-Tardieu (57).<br />
63
ETUDE CLINIQUE<br />
64
I) EVALUATION CLINIQUE :<br />
L’évaluation clinique d’un patient ayant subi un traumatisme oculaire est<br />
capitale car elle permet d’établir un bilan lésionnel précis et d’adopter la<br />
thérapeutique adéquate. Elle peut avoir une valeur médicolégale et doit toujours<br />
être pratiquée avec une extrême rigueur (43).<br />
1) INTERROGATOIRE : (43, 58, 59).<br />
L’interrogatoire qui doit être minutieux et complet, il précisera :<br />
L’identité du patient : âge, sexe, profession, origine et niveau<br />
socioéconomique.<br />
La date et l’heure du traumatisme.<br />
Les circonstances de survenue du traumatisme : accident de travail, agression,<br />
activité domestique, jeux, accident de la voie publique, loisir, sport, morsure<br />
d’animaux…<br />
La nature de l’agent vulnérant et la puissance du choc.<br />
La notion de projection d’un corps étranger dont il faut préciser les<br />
caractéristiques suivantes :<br />
- sa nature et son origine : composition, source du matériel.<br />
- sa taille, sa forme, son énergie et sa température.<br />
- sa trajectoire.<br />
- le risque de contamination microbienne.<br />
Les antécédents :<br />
• Ophtalmologiques :<br />
L’évaluation de l’augmentation du risque oculaire par une maladie ou une<br />
chirurgie préexistante à l’accident est essenlielle, surtout en cas de litige. En effet,<br />
65
un implant intra oculaire peut être luxé par un faible choc, une cornée est fragilisée<br />
par une incision de cataracte ou de kératotomie.<br />
L’acuité visuelle notée avant l’accident sera rapportée dans cet interrogatoire<br />
car la vision faible d’un œil amblyope ne devra pas être rattachée à l’accident.<br />
• Généraux :<br />
L'état médical général ne devra pas être oublié : atteinte hématologique ou<br />
neurologique (épilepsie...), fragilité sclérocornéenne, traitement en cours<br />
(anticoagulant, antiagrégant plaquettaire), allergie médicamenteuse, abus d'alcool<br />
ou de drogue, connaissance des sérologies VIH, immunité antitétanique...<br />
L'heure de la dernière ingestion alimentaire permettra à l'anesthésiste de<br />
prendre les décisions concernant la chirurgie si celle-ci s'avère nécessaire.<br />
2) EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE : (43, 60, 61)<br />
Après avoir éliminé toute affection mettant en jeu le pronostic vital du patient,<br />
l’examen ophtalmologique doit être méthodique, bilatéral, comparatif et<br />
systématisé.<br />
a) Examen des annexes :<br />
A la différence d’un examen de routine dans lequel l’appréciation de l’acuité<br />
visuelle précède généralement l’examen externe, l’évaluation d’un patient ayant subi<br />
un traumatisme oculaire, commence par l’examen de la face et des annexes<br />
oculaires puis du globe.<br />
- L’examen du cadre orbitaire recherche une fracture orbitaire, un hématome<br />
périorbitaire ou un emphysème sous cutané.<br />
- L’examen des paupières à la recherche d’œdème ou d’ecchymose gênant<br />
l’examen clinique, de plaies ou de corps étrangers.<br />
66
- L’intégrité des voies lacrymales doit être vérifiée.<br />
- L’examen de la conjonctive doit être minutieux, à la recherche de plaie,<br />
d’hémorragie sous conjonctivale pouvant masquer une plaie sclérale sous<br />
jacente, de corps étrangers (éversion palpébrale systématique en l’absence<br />
de plaie du globe).<br />
- L’étude de la motilité oculaire, après avoir éliminé toute plaie du globe,<br />
note la présence d'un strabisme avec ou sans diplopie, spontanément, ou<br />
lors de mouvements du globe. Ces signes orientent vers la paralysie d'un<br />
muscle, sa section possible ou son incarcération dans une fracture de<br />
l'orbite.<br />
b) L’acuité visuelle :<br />
La mesure de l’acuité visuelle de loin et de prés avec et sans correction, a une<br />
valeur médicolégale et permet une première évaluation de la gravité de l’atteinte.<br />
c) Examen du segment antérieur :<br />
● Examen de la cornée :<br />
Chaque couche de la cornée est examinée avec attention.<br />
En cas d’ulcère, on note ses dimensions, sa profondeur, ainsi que l’état de la<br />
cornée adjacente (œdème, abcès).<br />
En cas de plaie cornéenne, on note ses dimensions et sa situation par rapport<br />
à l’axe visuel.<br />
Enfin, en cas de corps étranger cornéen, on précise sa profondeur, sa<br />
localisation par rapport à l’axe visuel et l’existence ou non d’un abcès en regard.<br />
● Examen de la chambre antérieure :<br />
On note la profondeur de la chambre antérieure en la comparant avec celle de<br />
l’œil adelphe. Toute diminution de sa profondeur fait suspecter : une plaie<br />
cornéenne, une subluxation antérieure du cristallin, une cyclodialyse ou un<br />
67
hématome rétrocristallinien. A l’inverse, toute augmentation de la profondeur de la<br />
chambre antérieure fait craindre une récession angulaire ou une plaie sclérale<br />
postérieure.<br />
On recherche un signe de tyndall en précisant sa densité et sa nature<br />
(inflammatoire ou hématique). En cas d’hyphema, on précise sa hauteur en<br />
millimètres et sa densité.<br />
On note également la présence ou non de masses cristalliniennes, d’une<br />
mèche de vitré ou d’un corps étranger.<br />
● Examen de l’iris :<br />
On précise l’existence ou non d’une rupture du sphincter irien, d’une<br />
iridodialyse d’un iridodonésis ou d’une aniridie. On recherche une anomalie du jeu<br />
pupillaire.<br />
Les corps étrangers de l’iris ne sont pas toujours faciles à reconnaître car ils<br />
sont noyés au départ dans un hyphema, puis englobés rapidement dans un<br />
granulome irien.<br />
● Examen du cristallin :<br />
L’examen du cristallin doit préciser :<br />
- La présence d’une cataracte.<br />
- Le siège et l’aspect des opacités.<br />
- L’état de la capsule cristallinienne : rupture évidente ou fissure capsulaire.<br />
- La position du cristallin : en place, phacodonésis, subluxé, luxé dans la<br />
chambre antérieure ou dans le vitré.<br />
- La présence ou non d’un corps étranger intra cristallinien.<br />
68
● Examen de la pression intraoculaire :<br />
La mesure de la pression intra oculaire est systématique, en l’absence de<br />
traumatisme à globe ouvert. Elle recherche une hypertonie en cas d’hyphema, de<br />
récession angulaire, voire de blocage de l’angle par luxation cristallinienne<br />
antérieure. Une hypotonie doit faire suspecter un traumatisme à globe ouvert ou une<br />
cyclodialyse.<br />
● Examen de l’angle iridocornéen :<br />
L’examen de l’angle iridocornéen en gonioscopie se fait avant toute dilatation<br />
pupillaire et après avoir éliminé une plaie du globe oculaire. On recherche une lésion<br />
de l’angle iridocornéen : récession angulaire, sang au niveau du trabéculum ou<br />
cyclodialyse. On note la localisation de la lésion et son extension circonférentielle.<br />
d) Examen du segment postérieur :<br />
L’examen du segment postérieur, quand il est accessible, permet de<br />
rechercher les lésions vitréorétiniennes, choroïdiennes ou une atteinte du nerf<br />
optique : œdème rétinien du pôle postérieur de Berlin, œdème papillaire,<br />
hémorragie rétinienne ou vitréenne, rupture choroïdienne, décollement de rétine,<br />
trou maculaire, atteinte du nerf optique etc.<br />
e) Examen de l’œil adelphe :<br />
A la recherche de lésions associées.<br />
3) EXAMEN GENERAL :<br />
L’examen général doit compléter l’examen ophtalmologique. Il comprend un<br />
examen maxillo-facial, neurologique et un examen du tronc et des membres en cas<br />
de polytraumatisés.<br />
69
II) BILAN PARACLINIQUE: (43, 60)<br />
1) RADIOGRAPHIE DES ORBITES:<br />
Dès qu’une plaie oculaire est suspectée, une radiographie orbitaire est<br />
indispensable afin d’éliminer un corps étranger intraoculaire (CEIO) radio-opaque<br />
(fig 12). Une face (incidence de blondeau) et un profil strict, seront pratiqués avec<br />
des radiographies successives selon les mouvements oculaires : à droite, à gauche,<br />
en haut et en bas.<br />
Figure 12 : Corps étranger intraoculaire à la radiographie orbitaire (notre figure)<br />
2) ECHOGRAPHIE OCULAIRE :<br />
En cas de plaie du globe oculaire, on a recours aux examens échographiques<br />
après avoir suturer le globe.<br />
- L’échographie en mode A permet d’effectuer la biométrie oculaire<br />
nécessaire au calcul de la puissance de l’implant destiné à traiter<br />
l’aphaquie chirurgicale.<br />
- La réalisation d’une échographie en mode B est indispensable en cas de<br />
trouble des milieux, afin de compléter le bilan lésionnel.<br />
70
Le choix de la fréquence des ultrasons émis par la sonde utilisée détermine la<br />
profondeur de pénétration et la résolution spatiale de l’examen.<br />
Ainsi, l’étude du segment antérieur est réalisée au mieux à l’aide de sondes de<br />
haute fréquence à 50 MHz (UBM ou biomicroscopie ultrasonore), limitant la<br />
profondeur du champ exploré à 5mm environ (ce qui correspond au plan capsulaire<br />
postérieur).<br />
L’UBM permet d’explorer le corps ciliaire ainsi que toutes les structures du<br />
segment antérieur et notamment de l’angle iridocornéen. Cet examen permet de<br />
préciser l’étendue des atteintes zonulaires ; de comprendre le mécanisme d’une<br />
hypotonie ou d’une hypertonie post traumatique ; de rechercher un corps étranger :<br />
intracristallinien, en arrière de l’iris ou au niveau de la paroi sclérale.<br />
L’examen échographique du segment antérieur est suivi de l’étude de la cavité<br />
vitréorétinienne par l’échographie mode B à 10 ou 20 MHz de fréquence. L’examen<br />
est réalisé quadrant par quadrant en faisant varier le gain.<br />
On recherche : un décollement de rétine sous forme d’une image linéaire<br />
hyperéchogène se raccordant en angle aigu à la paroi ou à la papille (fig 13), ne<br />
s’effaçant que tardivement avec la diminution du gain ; un soulèvement choroïdien<br />
qui apparaît comme des images hyperéchogènes arrondies se raccordant en angle<br />
obtus à la paroi typiquement limitée par les golfes des vortiqueuses ; ou encore une<br />
hémorragie intravitréenne sous forme de multiples petites images hyperéchogènes<br />
mobiles et visibles à gain élevé. (fig 14)<br />
Enfin, un corps étranger peut être recherché en échographie réalisant une<br />
image hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur lié à la réflexion du faisceau<br />
ultra sonore par le corps étranger. (fig 15)<br />
71
Figure 13 : Décollement de rétine à l’échographie mode B<br />
Figure 14: Echographie montrant une hémorragie intravitréenne<br />
Figure 15 : Corps étranger à l’échographie réalisant un cône d’ombre postérieur<br />
(Nos figures)<br />
72
3) SCANNER ET IMAGERIE PAR RESONNANCE MAGNETIQUE :<br />
La tomodensitométrie (TDM) ou l’imagerie par résonnance magnétique (IRM)<br />
sont demandées en cas d’atteinte maxillo-faciale ou neurologique associées.<br />
En cas de doute sur la présence d’un corps étranger ou sur sa localisation, la<br />
tomodensitométrie est demandée systématiquement, en urgence, avant la chirurgie.<br />
Les corps étrangers métalliques de moins de 1mm sont facilement repérés :<br />
image hyperdense à l’origine d’un artefact étoilé. (fig 16)<br />
Les corps étrangers non radio-opaques ne sont détectés que lorsqu’ils ont<br />
une taille un peu plus large. La localisation exacte peut être déterminée ainsi que le<br />
nombre de corps étrangers.<br />
L'évaluation de la paroi orbitaire, des tissus mous, du cône musculo-<br />
aponévrotique est rendue facile grâce à cet examen. Les atteintes du nerf optique<br />
peuvent être également suspectées ou diagnostiquées.<br />
Or, la résonance magnétique nucléaire apporte une définition supérieure de<br />
l'image et réalise de véritables coupes anatomiques de l'œil et de l'orbite. Elle est<br />
utilisée pour déterminer des atteintes des tissus mous et la localisation de corps<br />
étrangers non métalliques comme des végétaux, morceaux de plastique ou de verre.<br />
Les corps étrangers ferreux présentent quelques mouvements dans le champ<br />
magnétique, ce qui contre-indique l’utilisation de l’IRM lors de la présence de corps<br />
étrangers métalliques.<br />
73
Figure 16: TDM orbitaire montrant un corps étrangers métallique (Notre figure)<br />
4) EXAMENS ELECTROPHYSIOLOGIQUES : électrorétinogramme (ERG) et<br />
potentiel évoqué visuel (PEV) : (62)<br />
Les explorations électrophysiologiques sensorielles sont des examens<br />
fonctionnels du pôle postérieur et de ses connexions rétinocorticales, mis en activité<br />
par des stimulations lumineuses appropriées. Elles reflètent l'atteinte d'une<br />
catégorie ou d'un ensemble de cellules sur un territoire rétinien ou neurologique<br />
donné.<br />
Ces examens sont réservés aux cataractes associées à une absence<br />
apparemment totale de perception lumineuse. Ils évitent de faire une chirurgie dont<br />
le résultat serait nul par non-réponse rétinienne ou cérébrale.<br />
74
III) ASPECT MEDICOLEGAL : (43, 60)<br />
Le traumatisme oculaire est associé à un haut taux de problèmes litigieux.<br />
Selon les séries, entre 19 et 26 % des patients présentant un traumatisme oculaire<br />
vont mettre en route une procédure légale dirigée contre le responsable présumé du<br />
traumatisme (accident de travail, agression, accident scolaire).<br />
En effet, dans ces situations d'urgence, l'ophtalmologiste doit donner toutes<br />
les informations nécessaires au patient et à sa famille afin d'obtenir leur confiance et<br />
leur consentement à toute thérapeutique mise en route.<br />
L'examen clinique et paraclinique doit être extrêmement détaillé dans le<br />
dossier médical, comme le compte rendu opératoire décrivant chaque lésion<br />
observée, et son traitement.<br />
Il doit exister un lien de causalité entre l’accident et les lésions constatées. Si<br />
ce lien est discutable pour le médecin, ce dernier doit le mentionner sur le certificat.<br />
Il convient aussi d’insister auprès du patient sur la possibilité de séquelles à<br />
distance et sur la nécessité d’une surveillance spécialisée régulière. L’éventualité de<br />
telles séquelles doit être mentionnée sur le certificat initial descriptif, mais le<br />
médecin doit se garder de les évaluer.<br />
75
FORMES CLINIQUES<br />
76
La cataracte traumatique est caractérisée par la diversité de ses tableaux<br />
anatomo-cliniques.<br />
I/ FORMES ETIOLOGIQUES :<br />
1- Cataracte par perforation du sac capsulaire : (45, 60) (fig 17)<br />
La particularité de la cataracte des traumatismes à globe ouvert est la<br />
possibilité d’ouverture de la capsule antérieure, voire postérieure.<br />
L’humeur aqueuse entre alors en contact avec les fibres cristalliniennes et<br />
induit leur opacification.<br />
L’opacification cristallinienne peut être localisée : petite brèche spontanément<br />
coaptée par adossement de l’iris ou par prolifération épithéliale.<br />
Elle peut être diffuse après une large brèche : les fibres gonflent et font hernie<br />
par la plaie dans la chambre antérieure ou elles peuvent déclencher des<br />
phénomènes inflammatoires et hypertensifs.<br />
L’opacification peut être à distance de la brèche capsulaire prenant un aspect<br />
en rosace postérieure reliée à l’opacité sous-jacente à la perforation par une travée<br />
de fibres opaques.<br />
Figure 17 : Cataracte rompue avec plaie de cornée (notre figure)<br />
77
2- Cataracte contusive : (45)<br />
Elle survient immédiatement ou à distance d’un choc direct ou indirect sur le<br />
globe oculaire.<br />
• Cataracte en rosace postérieure : la plus caractéristique prenant un aspect en<br />
pétales de fleurs ; elle peut régresser ou évoluer vers l’opacification totale du<br />
cristallin. (fig18)<br />
• Opacités ponctuées sous épithéliales disséminées, survenant après un<br />
traumatisme minime, pouvant prendre diverses formes :<br />
- Petites opacités discrètes ponctuées.<br />
- Opacités réunies en cataracte sous capsulaire en toile d’araignée.<br />
- Opacités nodulaires.<br />
• Cataracte diffuse : c’est une forme rare, opacité laiteuse qui diffuse rapidement<br />
donnant une cataracte totale blanche.<br />
• Anneau de Vossius : ce n’est pas une cataracte, mais c’est un dépôt de pigments<br />
iriens sur la cristalloïde antérieure de façon concentrique au bord pupillaire,<br />
secondaire au contact étroit entre l’iris et le cristallin lors de la contusion.<br />
Figure 18 : Cataracte en rosace postérieure (notre figure)<br />
78
3- Cataracte secondaire aux agents physiques : (45)<br />
• La cataracte par chaleur :<br />
Les opacités sont floconneuses, situées au pôle postérieure, denses dans la<br />
région axiale. La capsule antérieure peut se détacher et flotter dans la chambre<br />
antérieure.<br />
• La cataracte par électrisation :<br />
• Elle est en principe unilatérale du côté de passage du courant, parfois bilatérale,<br />
apparaissant deux à quatre mois après l’accident. Les opacités sont sous<br />
capsulaires antérieures puis postérieures, de forme variée non spécifique. Elles<br />
régressent ou évoluent vers une cataracte totale. (fig19)<br />
• La cataracte par fulguration :<br />
Figure 19 : Cataracte par électrisation (notre figure)<br />
Elle est souvent bilatérale et prend l’aspect d’une cataracte compliquée.<br />
• La cataracte par radiations ionisantes :<br />
- Par rayons X, par rayons gamma, ou par des neutrons : la cataracte survient<br />
après plusieurs mois ou années sous forme de ménisque convexe situé au<br />
pôle postérieur. Elle est typiquement sous capsulaire postérieure.<br />
79
- Par rayons bêta : secondaire à une bêtathérapie.<br />
- Par explosion anatomique : la cataracte peut être secondaire à la chaleur, aux<br />
ultraviolets, aux neutrons ou aux rayons gamma.<br />
4- Cataracte secondaire à une intervention chirurgicale<br />
ophtalmologique : (45)<br />
• Après une chirurgie fistulisante :<br />
L’incidence de la cataracte après trabéculectomie varie entre 17 et 30 %. Cette<br />
chirurgie peut précipiter l’évolution d’une cataracte chez le sujet âgé ou entrainer<br />
l’opacification du cristallin d’un sujet jeune, surtout si l’intervention s’est<br />
compliquée d’athalamie.<br />
• Après vitréctomie :<br />
L’opacification cristallinienne peut être immédiate par rupture traumatique de<br />
la capsule postérieure par le vitréotome, ou retardée survenant 1 à 2 ans après la<br />
chirurgie dans 10 à 50 % des cas. Elle survient surtout chez le sujet âgé qui possède<br />
une capsule cristallinienne plus perméable aux liquides.<br />
• Après tamponnement interne :<br />
- La cataracte siliconique (photo) : quasi constante si l’huile de silicone est<br />
laissée en place. L’intervalle libre de survenue est de 15 jours à 1 an avec<br />
un pic à 6 mois. La cataracte est sous capsulaire postérieure et l’évolution<br />
ne se fait jamais vers la régression, mais vers une cataracte totale blanche<br />
même après ablation de l’huile de silicone.<br />
- La cataracte secondaire à un tamponnement interne par gaz expansif : elle<br />
peut être traumatique par blessure cristallinienne lors de l’injection du gaz,<br />
ou c’est une cataracte par dessiccation survenant quand les deux tiers de la<br />
capsule postérieure sont en contact avec la bulle de gaz.<br />
80
II/ FORMES COMPLIQUEES :<br />
1- Formes compliquées de subluxation ou de luxation cristallinienne:<br />
(42, 55,60)<br />
v Subluxation cristallinienne : (fig20)<br />
Elle correspond à une rupture zonulaire acquise partielle. Elle est parfois de<br />
diagnostic difficile, même après dilatation maximale.<br />
Certains signes indirects tels : phaco-irido-donésis, inégalité de profondeur<br />
de la chambre antérieure, prolapsus de vitré en chambre antérieure, sont parfois les<br />
seuls témoins d’une subluxation cristallinienne.<br />
La gonioscopie peut mettre en évidence une diminution de l’ouverture de<br />
l’angle iridocornéen.<br />
La variabilité de position du cristallin peut parfois entrainer des modifications<br />
de la réfraction (myopisation ou hypermétropisation).<br />
L’UBM permet de compléter l’examen clinique et de mieux étudier l’intégrité<br />
des fibres zonulaires, influençant ainsi le choix de la technique opératoire.<br />
Figure 20 : Subluxation cristallinienne (notre figure)<br />
81
v Luxation antérieure du cristallin : (fig21)<br />
La luxation du cristallin dans la chambre antérieure survient souvent suite à<br />
une contusion violente. Lorsque le traumatisme est minime, il faudra évoquer une<br />
fragilité zonulaire préexistante comme dans la maladie de Marfan.<br />
L’extraction du cristallin s’impose en urgence en raison de l’hypertonie<br />
oculaire majeure liée au blocage pupillaire, et du risque de décompensation<br />
endothéliale définitive.<br />
Figure 21 : Luxation antérieure du cristallin (notre figure)<br />
v Luxation postérieure du cristallin : (fig 22 et 23)<br />
Lorsque la rupture zonulaire est totale, le cristallin peut basculer dans le<br />
segment postérieur. 20 à 40 % des luxations postérieures du cristallin sont<br />
secondaires à un traumatisme oculaire.<br />
En dehors du trouble réfractif lié à l'aphakie, la luxation du cristallin peut être<br />
asymptomatique, mais des complications surviennent à moyen et à long termes,<br />
comme un glaucome chronique rebelle au traitement médical ou une inflammation<br />
torpide. Parfois le tableau clinique peut être plus brutal dominé par une uvéite totale<br />
phakoantigénique. Des complications rétiniennes sont aussi possibles par nécrose<br />
82
étinienne sous-jacente ou formation de brides vitréennes. Enfin la mobilité du<br />
cristallin dans le vitré peut être responsable d'un œdème maculaire cystoïde.<br />
Figure 22: Luxation postérieure du cristallin vue au fond d’œil (notre figure)<br />
Figure 23: Echographie montrant un cristallin luxé dans le vitré (notre figure)<br />
v Formes rares :<br />
La luxation extraoculaire lors d’un éclatement du globe. (fig24)<br />
La luxation sous conjonctivale ou sous ténonienne à travers une plaie<br />
sclérale. (fig25)<br />
83
Figure 24 : Luxation extraoculaire du cristallin (notre figure)<br />
Figure 25: Luxation sous conjonctivale du cristallin (55)<br />
84
2- Formes compliquées d’hypertonie oculaire :<br />
v Glaucome phacoanaphylactique : (60)<br />
La rupture de la capsule antérieure peut être responsable de libération de<br />
fragments cristalliniens en chambre antérieure. Ces derniers entrainent une<br />
hypertonie oculaire par plusieurs mécanismes : d’une part, par obstruction direct du<br />
trabéculum, d’autre part du fait de la formation de goniosynéchies ou de synéchies<br />
iridocristalliniennes secondaires à l’inflammation générée.<br />
La présence de protéines cristalliniennes dans la chambre antérieure peut être<br />
à l’origine d’une uvéite granulomateuse, entrainant une hypertonie par dépôts<br />
trabéculaires de macrophages et de protéines inflammatoires.<br />
v Glaucome par intumescence ou par modification de position du cristallin: (63)<br />
L’intumescence du cristallin dont la capsule est intacte peut provoquer un<br />
blocage pupillaire et un glaucome par fermeture de l’angle.<br />
Les modifications de position du cristallin peuvent être génératrices<br />
d’hypertonie. Une subluxation du cristallin, se traduisant par un phakodonésis peut<br />
être responsable d’un blocage pupillaire, associé ou non à un blocage trabéculaire<br />
par le passage de vitré en chambre antérieure.<br />
La luxation antérieure du cristallin est responsable d’une hypertonie aiguë par<br />
blocage pupillaire et angulaire.<br />
La luxation postérieure du cristallin peut être responsable d’hypertonie tardive<br />
par le biais de phénomènes inflammatoires principalement.<br />
3- L’infection:<br />
Toute plaie du globe oculaire est susceptible de se compliquer d’infection.<br />
Le taux d’endophtalmie après traumatisme à globe ouvert, varie selon les<br />
publications entre 2,4 et 7,4% (64). (fig26)<br />
85
Le principal facteur de risque d’infection est le délai écoulé entre la survenue<br />
de la plaie du globe et sa suture. Les autres facteurs comprennent : l’ouverture de la<br />
cristalloïde, la présence d’un corps étranger, la pénétration intraoculaire d’un objet<br />
souillé et la survenue du traumatisme dans un milieu rural (60).<br />
Le tableau clinique peut revêtir différents aspects : (2)<br />
- une simple réaction iridociliaire avec synéchies postérieures, phénomène<br />
de tyndall et précipités rétrocornéens.<br />
- un hypopion, notamment dans les cas de corps étrangers négligés. (fig27)<br />
- un abcès du cristallin est soupçonné devant un aspect jaune verdâtre de<br />
celui-ci. Son évacuation s’impose en urgence.<br />
- au maximum, une panophtalmie qui représente l’aspect le plus dramatique<br />
de l’infection endo-oculaire et l’éviscération est quasi inévitable.<br />
Figure 26 :Endophtalmie (notre figure) figure 27 : Hypopion septique (notre figure)<br />
4- L’uvéite phacoantigénique :<br />
C’est une uvéite granulomateuse secondaire à la libération des protéines du<br />
cristallin après effraction capsulaire.<br />
Le tableau clinique consiste en une réaction uvéale antérieure, des précipités<br />
rétrodéscemetiques et une hypertonie oculaire fréquemment associée.<br />
86
5- L’ophtalmie sympathique : (60, 64) (fig 28)<br />
C’est une complication rare des traumatismes à globe ouvert (0,2 à 1%), se<br />
manifestant par une uvéite granulomateuse bilatérale. Le délai d’apparition varie de<br />
quelques semaines à plusieurs années après le traumatisme.<br />
L’œil sympathisant est l’œil qui a subit le traumatisme et qui est responsable<br />
de l’ophtalmie sympathique. Il est souvent inflammatoire ou en phtyse lors du<br />
diagnostic.<br />
L’œil sympathisé est l’œil adelphe qui développe de façon souvent insidieuse<br />
une panuvéite granulomateuse. Des signes généraux communs au syndrome de<br />
Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) peuvent être retrouvés (vitiligo, poliose, méningite<br />
lymphocytaire, surdité, trouble de l’équilibre, etc.). Mais la notion de traumatisme<br />
constitue un critère d’exclusion du VKH. Le pronostic est sombre malgré la<br />
corticothérapie.<br />
Figure 28 : Ophtalmie sympathique de l’œil gauche chez un patient ayant à une<br />
surdité et une alopécie associées. (Nos figures)<br />
87
III/ FORMES ASSOCIEES :<br />
1-Cataracte avec corps étranger inclus : (2, 45, 60)<br />
Le corps étranger peut être métallique souvent magnétique (ferrique) ou non<br />
magnétique (aluminium, plomb, zinc, alliages divers) ; non métallique (verre, cils) ou<br />
végétal (épine, bois).<br />
v Cataracte par lésion directe des fibres cristalliniennes :<br />
Le corps étranger peut se ficher dans le cristallin ou le traverser en lésant les<br />
fibres sur sa trajectoire. (fig 29)<br />
La position du corps étranger, au sein du cristallin par rapport à la capsule<br />
postérieure, peut être précisée par l’imagerie du segment antérieur (UBM, OCT) dont<br />
les informations sont utiles pour le choix de la technique opératoire.<br />
Figure 29 : Corps étranger intra cristallinien (nos figures)<br />
88
v Cataracte par imprégnation métallique :<br />
• La sidérose : (fig 30)<br />
Il s’agit de lésions oculaires provoquées par la diffusion d’oxydes métalliques<br />
venus de corps étranger ferrique intraoculaire.<br />
Toutes les structures oculaires peuvent être touchées :<br />
o La cornée : présence d’un anneau de rouille profond paralimbique.<br />
o L’iris : hétérochromie avec coloration irienne brunâtre et altération de la<br />
motricité pupillaire qui reste en semi mydriase peu réactive.<br />
o Le cristallin : dépôts de rouille au niveau de la capsule antérieure puis<br />
évolution vers une cataracte totale brunâtre.<br />
o Le trabéculum : altération de la fonction trabéculaire par dépôts de fer,<br />
responsable d’une hypertonie intraoculaire tardive.<br />
o La rétine : dégénérescence pigmentaire périphérique, progressant vers<br />
le pôle postérieur et se traduisant cliniquement par une gêne à la vision<br />
nocturne et un rétrécissement du champ visuel.<br />
Le dosage du fer dans l’humeur aqueuse, après ponction de la chambre<br />
antérieure est élevé. La sidérose est certaine si le taux dépasse 20 microgrammes.<br />
L’ERG s’altère et l’évolution se fait vers le glaucome, le décollement de rétine<br />
puis la désorganisation complète du globe oculaire.<br />
Figure 30 : Sidérose de l’œil droit deux mois après un corps étranger ciliaire<br />
méconnu (55).<br />
89
• La chalcose :<br />
La chalcose est liée à la présence d’un CEIO en cuivre, responsable de<br />
libération de particules de cuivre ionisé.<br />
La cornée est le siège d’un anneau verdâtre limbique profond, appelé anneau<br />
de Kayser-Fleisher identique à celui de la maladie de wilson.<br />
L’aspect de la cataracte est caractéristique en fleurs de tournesol avec des<br />
dépôts sous capsulaires antérieures situés dans l’aire pupillaire se poursuivant par<br />
des stries radiaires de couleurs vert-gris. Une cataracte en soucoupe postérieure<br />
peut être associée.<br />
Le dosage de cuivre dans l’humeur aqueuse est élevé (normal à 12<br />
microgrammes).<br />
L’ERG met en évidence des anomalies semblables à la sidérose, mais<br />
l’évolution se fait plus lentement.<br />
2- Formes associées à des lésions du pôle postérieur :<br />
Les lésions du segment postérieur associées à la cataracte traumatique sont<br />
fréquentes et conditionnent le pronostic visuel.<br />
L’atteinte vitréenne :<br />
Un décollement vitréen postérieur, débutant souvent à la pars plana, est<br />
diagnostiqué par la présence de pigments suspendus dans le vitré. Le décollement<br />
postérieur du vitré peut être total.<br />
Un corps étranger peut être également présent dans le vitré, facilement visible<br />
ou dans un magma déjà fibrino-hématique.<br />
Une hémorragie vitréenne est possible, plus ou moins importante, pouvant<br />
empêcher l'examen rétinien.<br />
90
Les atteintes rétiniennes :<br />
La rétine peut être le siège d'un œdème du pôle postérieur (classique œdème<br />
de Berlin), souvent secondaire à une contusion importante. (fig31)<br />
Différentes formes d'hémorragies rétiniennes peuvent exister: localisées ou<br />
diffuses. (fig 32, 33)<br />
L'examinateur recherchera un éventuel corps étranger encastré dans la rétine<br />
(fig 34) et des déchirures (fig35) ou trous (fig36) souvent secondaires à la traction<br />
vitréenne lors du traumatisme. Approximativement 10 à 15 % des décollements de<br />
rétine (fig37) sont secondaires à un traumatisme.<br />
Les atteintes choroïdiennes :<br />
Les ruptures choroïdiennes ou déchirures de la membrane de Bruch sont les<br />
lésions les plus fréquemment rencontrées. Elles correspondent à des pertes de<br />
substance linéaires avec rétraction des berges de la membrane de Bruch et<br />
disparition de l’épithélium pigmentaire, réalisant un aspect d’une cicatrice blanche-<br />
jaunâtre bordée d’une prolifération pigmentaire. (fig38)<br />
Leur surveillance doit être rigoureuse car elles peuvent se compliquer de néo<br />
vascularisation rétinienne.<br />
L’atteinte du nerf optique :<br />
Elle est moins fréquente, elle se voit lors des traumatismes orbitaires ou<br />
crâniens. L'examen du pôle postérieur pourra mettre en évidence une papille<br />
strictement normale, qui s'atrophiera secondairement, traduisant un traumatisme<br />
majeur intracanalaire (rupture, compression par hémorragie...). Dans des cas plus<br />
évidents, on retrouvera un œdème papillaire avec des hémorragies diffuses<br />
traduisant une avulsion du nerf optique. (fig39)<br />
91
Figure 31: œdème de Berlin Figure 32: hémorragie rétinienne<br />
Figure 33 : Hémorragie perimaculaire Figure34 : Corps étranger intra rétinien<br />
Figure 35 : déchirure rétinienne géante<br />
92
Figure 36 : Trou maculaire figure 37 : décollements de rétine<br />
Figure 38 : Rupture de la membrane de Bruch Figure 39 : avulsion du nerf optique<br />
Nos figures<br />
93
TRAITEMENT<br />
94
La cataracte traumatique est bel et bien une cataracte « difficile », à la fois<br />
pour le patient mais aussi pour le ou les ophtalmologistes qui la prennent en charge<br />
(55).<br />
L’apparition des techniques endo-oculaires ; telles que la vitréctomie, la<br />
phacoémulsification et les systèmes d’irrigation-aspiration automatisées ; ainsi que<br />
les progrès effectués dans le domaine de l’implantation, ont profondément modifié<br />
l’attitude des chirurgiens et les résultats cliniques (10).<br />
La diversité des procédés chirurgicaux dans la prise en charge des cataractes<br />
traumatiques n’est que la traduction de la variabilité des tableaux anatomo-<br />
cliniques et de l’absence d’une technique universelle satisfaisante (10).<br />
I / But du traitement<br />
Le but du traitement est d’assurer une réhabilitation fonctionnelle par la<br />
restauration d’une acuité visuelle utile, et d’éviter l’installation des complications à<br />
court, moyen et long terme.<br />
95
II/ Moyens<br />
A) Chirurgicaux :<br />
1) Préparation à l’intervention : (36)<br />
Afin d’obtenir une mydriase per opératoire efficace et un bon relâchement<br />
zonulaire on procède à l’instillation répétée toutes les dix minutes pendant l’heure<br />
qui précède l’intervention d’une goutte de collyre tropicamide (Mydriaticum®) et une<br />
goutte de collyre au sulfate neutre d’atropine à 0,5 %.<br />
2) Anesthésie : (10)<br />
Le traitement chirurgical est effectué sous anesthésie générale chez l’enfant<br />
est l’adulte jeune. Chez le sujet agé, on peut procéder à une anesthésie locale quand<br />
il n’existe pas une plaie associée.<br />
L’anesthésie doit permettre d’obtenir une hypotonie oculaire per et post<br />
opératoire, afin d’éviter toute issue de vitré. Elle doit être suivie d’un réveil du<br />
patient le plus calme possible sans effort de poussée (toux, vomissement).<br />
3) Techniques opératoires :<br />
a) Phacoexérèse :<br />
L’extraction du cristallin et des masses cristalliniennes doit se faire de façon la<br />
plus totale possible, de manière à éviter les phénomènes inflammatoires phaco-<br />
antigéniques ainsi que le risque d’hypertonie oculaire.<br />
Pour cela plusieurs méthodes sont possibles selon les cas : l’extraction intra<br />
capsulaire emportant toute la masse cristallinienne ainsi que la capsule et la zonule ;<br />
l’extraction extracapsulaire respectant la zonule et la capsule postérieure ; ou<br />
encore la phacophagie où le cristallin est « digéré » à l’aide d’un vitréotome.<br />
sa totalité.<br />
Extraction intra capsulaire : (65)<br />
Elle correspond à l’extraction du cristallin avec sa capsule, c'est-à-dire dans<br />
96
L’extraction intra capsulaire a été pratiquée durant plusieurs décennies avant<br />
d’être progressivement abandonnée.<br />
Elle nécessite une incision large d’environ 160 degré. L’extraction du cristallin<br />
à la pince, à la cryode ou à l’anse pouvait se compliquer dans certains cas d’une<br />
issue de vitré difficile à gérer à une époque où la vitréctomie se faisait « à la<br />
mouillette ». Il était indispensable de pratiquer systématiquement une iridectomie<br />
périphérique pour éviter un blocage pupillaire secondaire sur la hyaloïde antérieure<br />
ou le vitré.<br />
Les indications actuelles de cette chirurgie sont devenues exceptionnelles.<br />
Extraction extra capsulaire (EEC) :(2,10, 66)<br />
Selon l’âge du patient, l’état du segment antérieur et la consistance du noyau,<br />
on peut l’effectuer de plusieurs façons :<br />
• EEC manuelle :<br />
On pratique une petite incision cornéenne à 12h permettant l’introduction<br />
d’un kystitome. On effectue une capsulotomie antérieure large en « timbre<br />
de poste ». La kératotomie limbique est ensuite élargie aux ciseaux courbes sur<br />
160°.<br />
L’extraction du noyau se fait après mobilisation par massages pression-<br />
contre-pression. Le cortex est ensuite retiré par aspiration à la canule de Charleux<br />
ou après mise en place d’une canule double courant.<br />
• Phacoaspiration :<br />
L’ouverture de la capsule antérieure permet l’ablation du contenu cristallinien<br />
mou, le plus souvent par simple irrigation aspiration (I/A) à l’aide d’une canule<br />
simple de Charleux, d’une canule à double courant ou encore par système<br />
d’irrigation aspiration automatisé.<br />
97
La technique double courant (fig 40) repose sur un système d’irrigation et<br />
d’aspiration séparées. On utilise pour cela une aiguille à irrigation qui est introduite<br />
en chambre antérieure entre 5h et 7h. Il s’agit d’une aiguille à lymphographie à<br />
usage unique montée sur une tubulure simple et reliée à une seringue contenant un<br />
soluté proche de l’humeur aqueuse. On effectue une incision cornéenne à 12h pour<br />
y introduire un kystitome et réaliser une discision capsulaire. Les masses<br />
cristalliniennes sont ensuite aspirées à l’aide d’une canule de Charleux. Un pelage<br />
de la capsule postérieure peut être réalisé avec une canule striée si nécessaire.<br />
Figure 40 : Technique d’aspiration double courant (10)<br />
98
L’aspiration automatisée est réalisée grâce à la sonde d’irrigation-aspiration<br />
(I/A) du phacoémulsificateur. (fig41)<br />
Figure 41: Phacoaspiration à la sonde d’irrigation-aspiration (I/A) (notre figure)<br />
• Phacoémulsification :<br />
La phacoémulsification est une technique mécanisée d’EEC. Elle consiste en la<br />
fragmentation du cristallin par les ultrasons. Une petite incision cornéenne (2.2 à<br />
3.2mm) suffit à introduire l’extrémité de l’appareil. Celle-ci est munie d’une part<br />
d’un vibreur qui fragmente les masses cristalliniennes et d’autre part d’un système<br />
permettant l’aspiration simultanée des fragments libérés.<br />
Parce que la cataracte traumatique survient le plus souvent chez des sujets<br />
jeunes, la phacoémulsification est la méthode chirurgicale de choix, par simple<br />
aspiration automatisée si le cristallin est très mou, en y associant des ultrasons pour<br />
les cristallins plus durs.<br />
Phacophagie :<br />
Cette technique utilise un vitréotome. Elle peut être réalisée par voie<br />
antérieure ou postérieure.<br />
99
• Phacophagie par voie antérieure : (36)<br />
L’intervention par voie antérieure comporte :<br />
Une incision cornéenne de 2mm située à 1mm en avant du limbe.<br />
L’ouverture circulaire périphérique de la capsule antérieure se fait par un<br />
kystitome irrigateur introduit dans la chambre antérieure ou directement par un<br />
vitréotome adapté à ce type de chirurgie. Ce dernier doit pouvoir remplir trois<br />
fonctions : l’irrigation pour maintenir le tonus, l’aspiration pour mobiliser les<br />
masses et absorber l’excès d’humeur aqueuse et la section pour morceler les<br />
masses et les membranes qui sont ensuite aspirées.<br />
Le brassage doux des fibres cristalliniennes est pratiqué jusqu’à la périphérie<br />
du cristallin.<br />
L’intervention est terminée par l’ouverture de la capsule postérieure et son<br />
ablation la plus complète possible, suivie d’une vitréctomie antérieure. L’incision<br />
cornéenne est fermée par un point enfoui de monofilament 10/0.<br />
• Phacophagie par voie postérieure : (36, 67)<br />
La porte d’entrée de l’instrument est la pars plana (fig 42).<br />
Cette méthode nécessite d’ouvrir la conjonctive et la capsule de tenon. Le<br />
vitréotome phacophage est introduit par une incision sclérale à 4mm du limbe, puis<br />
il sera dirigé vers la capsule postérieure pour pénétrer dans le cristallin où sont<br />
brassées et aspirées les masses cristalliniennes.<br />
Cette voie d’abord revêt l’avantage, comparée à la voie antérieure, de bien<br />
visualiser le segment postérieur, de permettre un nettoyage complet des masses<br />
cristalliniennes et d’associer une vitréctomie antérieure systématique complétée au<br />
besoin d’une vitréctomie postérieure (43).<br />
100
) Implantation :<br />
Figure 42: Phacophagie par la pars plana (10).<br />
L’implantation d’un cristallin artificiel est la suite logique à l’ablation du<br />
cristallin cataracté, afin de restaurer une fonction visuelle utile.<br />
Elle peut être réalisée dans le même temps opératoire que l’extraction de la<br />
cataracte : implantation primaire, ou à distance : implantation secondaire.<br />
Le choix de la technique d’implantation diffère selon le type d’extraction du<br />
cristallin, le type d’implant choisi, mais aussi selon qu’il s’agit d’une implantation<br />
primaire ou secondaire, d’une intervention compliquée ou bien non compliquée (10).<br />
Implantation en chambre antérieure :<br />
La mise en place d’un implant en chambre antérieure (fig 43) est envisageable<br />
dans certains cas : (68)<br />
- Extraction intra capsulaire de cataracte.<br />
- Extraction extra capsulaire compliquée, aboutissant à l’échec de l’implantation<br />
en chambre postérieure<br />
- Implantation secondaire chez des patients aphaques ou changement d’implant<br />
intraoculaire.<br />
- Kératoplastie transfixiante avec implantation en chambre antérieure.<br />
101
Figure 43 : Implantation en chambre antérieure (10)<br />
102
On distingue les implants de chambre antérieure (ICA) à support angulaire et<br />
ceux fixés à l’iris.<br />
• ICA à support angulaire : (68)<br />
La première implantation d’un ICA fut réalisée par Baron en 1952.<br />
En effet, les anciens modèles d’ICA à support angulaire ont été responsables<br />
de nombreuses complications : kératopathies bulleuses, glaucomes, synéchies<br />
iriennes, déformations et blocages pupillaires, hyphémas, uvéites, œdèmes<br />
maculaires cystoïdes (69, 70).<br />
Le design des différents modèles, en particulier de ceux à anses fermées et<br />
rigides (modèles Stableflex, Leiske, Heesburg…) (fig 44), et probablement la<br />
technique d’implantation, en l’absence de produits visqueux à l’époque, expliquent<br />
les taux élevés d’explantation.<br />
Après avoir longtemps alimenté les listes des greffes de cornées, ils ont été<br />
définitivement retirés du marché en 1987 (69, 71).<br />
Figures44 : Anciens modèles d’ICA à anses fermées (72)<br />
103
Actuellement, les ICA sont tous à anses ouvertes et flexibles de type Kelman, à<br />
3 ou 4 points d’appuis angulaires, monoblocs en polyméthylméthacrylate (PMMA).<br />
(fig45)<br />
Figure 45 : Implants de chambre antérieure monoblocs à 4 points d’appui (10)<br />
L’amélioration du design des ICA s’est accompagnée d’une diminution des<br />
taux de complications (69) ; les anses ouvertes et flexibles ont permis de limiter les<br />
problèmes de taille, les points d’appuis angulaires étroits sans trous au niveau des<br />
extrémités des haptiques diminuent la surface de contact au niveau de l’angle et la<br />
formation de goniosynéchies (69, 71, 73).<br />
Cependant, malgré l’amélioration du design et l’utilisation de produits<br />
viscoélastiques, le problème de la tolérance endothéliale reste non résolu et une<br />
perte endothéliale annuelle moyenne de 6 à 8 % est rapportée (74).<br />
La surveillance de l’évolution de la densité endothéliale par microscopie<br />
spéculaire reste donc indispensable, à rapporter à l’âge du patient.<br />
• Implants fixés à l’iris :<br />
Historiquement employés dans la chirurgie du cristallin en implantation<br />
primaire, ils gardent aujourd’hui des indications en implantation secondaire en<br />
particulier.<br />
104
Le principe repose sur la stabilisation de l’implant par une fixation à l’iris.<br />
Worst en 1978 utilisait le clippage de l’implant à l’iris dans la correction de<br />
l’aphaquie après chirurgie de la cataracte. Cet implant portait le nom d’« Iris Claw »<br />
(75).<br />
Actuellement l’implant Iris Claw « Artisan » d’aphakie, l’un des dernières<br />
générations d’implants à fixation irienne, est un implant monobloc en PMMA avec<br />
des haptiques qui s’attachent à l’iris par des clips (76). (Fig46)<br />
Cet implant peut être fixé à la face antérieure ou à la face postérieure de l’iris<br />
(76, 77). En effet, la mobilité de ce type d’implants avec les mouvements iriens ne<br />
semble pas être le garant d’un avenir sans complications, qu’elles soient iriennes,<br />
vitréennes ou maculaires (67).<br />
Figure 46 : Implant Iris Claw « Artisan » (75)<br />
105
Implantation en chambre postérieure :<br />
• Implantation endocapsulaire :<br />
Le meilleur siège d’implantation, tant au plan anatomique, physiologique,<br />
qu’optique est le sac capsulaire (10). L’implantation endocapsulaire nécessite la<br />
présence d’un sac parfaitement intact de tout refend ou rupture, et une zonule<br />
relativement préservée (60).<br />
Les anneaux endocapsulaires apparus au début des années 1990 servent à<br />
retendre et à stabiliser le sac capsulaire permettant ainsi, d’implanter dans le sac<br />
(78).<br />
On distingue les anneaux de tension capsulaire (ATC) standards et les<br />
anneaux de tension capsulaire modifiés de type Cionni à fixation sclérale (78, 79).<br />
(fig 47)<br />
Avant la mise en place d’un anneau de tension capsulaire, il faut bien vérifier<br />
la bonne solidité de la zonule non désinsérée, en effet le risque d’une luxation du<br />
cristallin en cas de zonule pathologique aggraverait les suites chirurgicales. Par<br />
ailleurs, le rhéxis doit être suffisamment grand et le sac non rétracté pour éviter<br />
toute déchirure de ce dernier (78).<br />
106
Figure 47: (A) ATC standard, (B) ATC modifié de type Cionni, (C) ATC de Cionni<br />
suturé à la sclère. (80)<br />
107
• Implantation dans le sulcus ciliaire :<br />
L’implantation dans le sulcus ciliaire nécessite la présence d’un rideau<br />
capsulaire antérieur suffisant. Elle peut être décidée en première intention en cas<br />
d’extraction extra capsulaire, de phacoémulsification compliquée de rupture<br />
capsulaire, ou bien lors d’une implantation secondaire (10).<br />
• Implantation en chambre postérieure avec suture de l’implant à l’iris:<br />
En 1976, c’est Mc Cannel qui a décrit la méthode de suturer l’implant à l’iris<br />
(81) (fig 48). L’implant est placé dans le sulcus et, pour assurer sa stabilité, il est<br />
maintenu dans la position souhaitée à l’aide d’une ou deux sutures à l’iris. En fin<br />
d’intervention, la pupille doit être libre de se contracter et de se dilater. Cela permet<br />
dans les suites opératoires d’avoir un résultat satisfaisant sur le plan anatomique et<br />
esthétique, tout en autorisant une bonne dilatation pupillaire, ce qui permet<br />
d’observer le bon centrage de l’implant et la périphérie rétinienne (67).<br />
Cette technique a été utilisée avec succès dans la correction de l’aphakie (81).<br />
Or, des complications hémorragiques et inflammatoires ont été rapportées (82, 83,<br />
84).<br />
108
Figure 48: Suture de l’implant à l’iris selon la technique de Mc Cannel (72)<br />
109
• Implantation en chambre postérieure avec suture trans-sclérale de l’implant :<br />
Il s’agit d’une technique délicate (fig 49). Le temps opératoire est long et la<br />
manipulation intraoculaire est excessive malgré l’utilisation des techniques<br />
opératoires les plus récentes (77).<br />
La mise en place d’un implant de chambre postérieure suturé à la sclère peut<br />
être indiquée : (10)<br />
- En première intention : en cas de rupture capsulaire peropératoire majeure<br />
et lorsque l’implantation en chambre antérieure est contre indiquée.<br />
- Secondairement : isolément ou en association à une kératoplastie<br />
transfixiante. photo chgie cat p 282 (10)<br />
De nombreuses études rapportent d’excellents résultats visuels, en particulier<br />
lors d’une chirurgie à ciel ouvert (kératoplastie transfixiante) (85,86,87,88,89,90).<br />
Par contre, des complications spécifiques ont été rapportées: érosions<br />
conjonctivales des fils de prolène, hypertonies oculaires par irritation chronique du<br />
corps ciliaire, hémorragies intravitréennes, œdèmes maculaires cystoïdes,<br />
décollements de rétine, enophtalmies, décentrements et luxations de l’implant dans<br />
la cavité vitréenne (68,76,81,85,90).<br />
110
Figure 49 : Technique d’implantation avec fixation trans-sclérale de l’implant (72)<br />
111
c) vitréctomie : (10)<br />
• Antérieure :<br />
La vitréctomie antérieure est réalisée en cas d’issue de vitré en chambre<br />
antérieure. Elle est effectuée le plus souvent au vitréotome pour segment antérieur<br />
(fig 50), sinon à l’aide des ciseaux de Vannas et de microsponges.<br />
Elle est nécessaire chez les enfants âgés de moins de cinq ans afin d’éviter la<br />
survenue de la cataracte secondaire (91, 92).<br />
• Postérieure :<br />
Figure 50 : Vitréctomie antérieure au vitréotome (notre figure)<br />
La vitréctomie postérieure par la pars plana est nécessaire si des lésions du<br />
segment postérieure sont constatées ou si des fragments du cristallin se sont luxés<br />
dans le vitré.<br />
112
d) traitement des lésions oculaires associées :<br />
- En cas de traumatisme à globe ouvert, la suture de la plaie cornéenne ou<br />
cornéosclérale s’impose en urgence (fig51). Elle se fait sous couverture<br />
antibiotique, par des points séparés autoenfouis utilisant classiquement du fil<br />
non résorbable pour la cornée (type monofilament®10/0) et la sclère (type<br />
monofilament®8/0). La conjonctive est suturée au fil résorbable (type vicryl®<br />
ou polysorb®7/0). Le chirurgien doit s’attacher à affronter les bords de la<br />
plaie, ce qui peut parfois s’avérer difficile en cas de plaie complexe dilacérée<br />
ou d’hypotonie majeure. Toute la difficulté de la suture cornéenne réside en la<br />
réalisation d’une suture étanche le moins astigmatogène possible. Les points<br />
doivent être perpendiculaires à la plaie, équidistants de ses bords et pré-<br />
descemétiques (60).<br />
Figure 51 : Suture d’une plaie cornéenne au monofilament®10/0 (notre figure)<br />
113
- On pratique l’ablation de corps étranger intra oculaire s’il est accessible : soit<br />
à la pince (fig52), soit à l’électro-aimant (fig53) en cas de CEIO aimantable<br />
(93).<br />
Figure 52 : Modèles de pince à CEIO (64) Figure 53: Electro-aimant (64)<br />
- Une iridopéxie chirurgicale est réalisée en cas d’iridodialyse importante. La<br />
technique chirurgicale de référence reste la suture de la racine de l’iris<br />
permettant de restaurer l’anatomie irienne. Des techniques sans suture par<br />
incarcération irienne dans des orifices de sclérotomie ont été décrites, mais ne<br />
sont pas la référence(94).<br />
- La cyclodialyse post traumatique avec hypotonie majeure sera également<br />
réinsérée à l’aide de sutures trans-sclérales et de cryoapplication.<br />
- Une aniridie post traumatique (fig 54) peut être compensée par l’utilisation<br />
des implants et des anneaux à iris artificiel (95). (fig 55)<br />
Figure 54: Aniridie post traumatique avec aphakie et décollement de rétine (notre figure)<br />
114
Figure 55 : Aphaquie et aniridie totale post-traumatique. (95)<br />
(a) Aspect préopératoire.<br />
(b) Mise en place d’un Ophtec® 311 marron suturé à la sclère.<br />
(c) Aspect en fin d’intervention.<br />
(d) Aspect <strong>final</strong>.<br />
115
- L’hypertonie post traumatique mal contrôlée par le traitement médical peut<br />
faire envisager une intervention combinée de type phacotrabéculectomie<br />
(10).<br />
- Une kératoplastie transfixiante peut être envisagée en cas de cataracte<br />
associée à une plaie de cornée axiale. (96)<br />
- Les lésions vitréo-rétiniennes peuvent être traitées par chirurgie endo-<br />
oculaire.<br />
B) Médicaux:<br />
- Antibiotiques : l’antibiotique doit parvenir à des concentrations efficaces au<br />
niveau du globe oculaire.<br />
- Hypotonisants : en cas d’hypertonie oculaire associée.<br />
- Anti inflammatoires non stéroïdiens.<br />
- Anti inflammatoires stéroïdiens : vu le taux élevé des réactions<br />
inflammatoires, certains auteures préconisent la corticothérapie en pré, per et<br />
post opératoire surtout chez les enfants.<br />
- Cycloplégiques : afin d’éviter les synéchies postérieures.<br />
- Sérum anti tétanique, vaccin anti tétanique.<br />
C) Optiques :<br />
L’extraction du cristallin cataracté entraine une amétropie acquise. Sa<br />
correction est obligatoire afin d’obtenir de meilleurs résultats visuels. Plusieurs<br />
moyens optiques sont proposés dans le but de corriger l’aphakie consécutive à<br />
l’extraction du cristallin.<br />
116
1/ implants intra oculaires :<br />
Les implants ophtalmiques ou lentilles intraoculaires sont des dispositifs<br />
médicaux qui différent par leur nature, par leur forme et par leur site d’implantation.<br />
Ils sont fabriqués avec un matériau parfaitement toléré par l’œil et n’entrainent pas<br />
de rejet. Le matériau utilisé est soit dur (polyméthylmétacrylate [PMMA] ou<br />
plexiglas), soit souple (silicone, acrylique, hydrogel) (97).<br />
Les implants peuvent être constitués d’une ou de plusieurs pièces et<br />
comprennent une lentille participant à la qualité de l’image et des anses ou<br />
haptiques qui déterminent le centrage de l’optique (97).<br />
Tous les implants doivent satisfaire à des exigences communes : faible poids,<br />
biocompatibilité, durabilité, bonne résolution optique, modification de puissance et<br />
aberrations les plus faibles possible en cas de décentrement et /ou de bascule,<br />
transmission spectrale proche de celle du cristallin et diamètre suffisamment large<br />
pour permettre le passage de toute la lumière traversant la pupille (2).<br />
a) Siège d’implantation : voir chapitre implantation.<br />
b) Biomatériaux utilisés :<br />
Les optiques des implants peuvent être constituées de matériaux très divers<br />
aux comportements différents. Après plusieurs décennies d’utilisation de<br />
polyméthylméthacrylate (PMMA) rigide, de nouveaux matériaux permettant le pliage<br />
et l’injection de l’implant ont été développés (98).<br />
● Implants à optique rigide : (98, 99, 100, 101)<br />
Le PMMA est le premier matériau historiquement employé pour la fabrication<br />
des implants intraoculaires. Ce produit de référence est un dérivé polyacrylique<br />
connu sous le nom de «plexiglass». Il contient moins de 1 % d’eau, il est<br />
hydrophobe.<br />
117
Sa température de transition vitreuse, c’est-à-dire la température à laquelle<br />
un matériau passe de l’état rigide à l’état souple, est élevée, supérieure à 100°C, il<br />
est donc rigide à la température ambiante. Son indice de réfraction est de 1,49 à<br />
1,50 et il transmet 92 % de la lumière incidente.<br />
Les implants en PMMA sont utilisés pour fabriquer des implants de chambre<br />
postérieure (fig 56), mais également des implants de chambre antérieure à appui<br />
angulaire et des implants à fixation irienne.<br />
L’industrie a aussi développé des implants en PMMA dont la surface a été<br />
traitée afin de modifier certaines caractéristiques du matériau. Ont ainsi vu le jour<br />
les implants en PMMA à surface passivée, les implants en PMMA fluoré et les<br />
implants en PMMA hépariné (Heparin-Surface-Modified PMMA ou HSM PMMA).<br />
Plusieurs études ont démontré l’effet antiadhésif et une plus grande<br />
biocompatibilité des implants héparinés par rapport aux implants en PMMA non<br />
modifié (102,103,104,105,106).<br />
Les implants fluorés (traités par plasma froid), présentent des molécules<br />
fluorées greffées à leur surface qui diminuent la tension de surface du PMMA et de<br />
ce fait l’adhésion cellulaire (107).<br />
Le processus de passivation des implants à surface passivée a pour but de<br />
réduire l’énergie et les irrégularités de surfaces.<br />
Ces implants à surface modifiée sont préférentiellement utilisés dans des yeux<br />
à risque, à savoir, porteurs d’antécédents d’uvéite, de syndrome exfoliatif et de<br />
glaucome (10).<br />
Enfin, le principal inconvénient du PMMA est d’être rigide, ce qui oblige une<br />
large incision lors de l’acte chirurgical à l’origine d’un astigmatisme résiduel post<br />
opératoire.<br />
118
Cette limite du PMMA, l’obligation d’une stérilisation à l’oxyde d’éthylène et la<br />
généralisation de la phacoémulsification, ont contribué à l’évolution vers les<br />
implants souples.<br />
Figure 56 : Implant de chambre postérieure en PMMA monobloc (10)<br />
● Implants à optique souple ou pliable :<br />
L’utilisation d’implants intraoculaires souples pour la chirurgie de la cataracte<br />
suscite un intérêt croissant depuis les années 80 (108).<br />
Ces lentilles souples, insérées dans l’œil par une petite incision, permettent<br />
aux patients opérés de récupérer rapidement une vision normale, de diminuer<br />
significativement l’astigmatisme postopératoire observé avec le PMMA et de réduire<br />
les réactions inflammatoires. Le développement de techniques opératoires dont le<br />
capsulorhéxis a apparu bien après les premières implantations de cette famille<br />
d’implants (101).<br />
Les matériaux souples utilisés dans la fabrication des implants intraoculaires<br />
sont représentés par les dérivés de l’acrylique ou les copolymères du silicone (100).<br />
119
Les implants silicones : (98,101,108)<br />
Le premier élastomère utilisé pour la fabrication de la partie optique des<br />
implants intraoculaires silicones est le polydimethylsiloxane. Son inconvénient<br />
réside dans son bas indice de réfraction (1,412 à 25°C) et requiert la fabrication<br />
d’implants relativement épais pour un pouvoir réfractif donné et donc plus difficiles<br />
à plier.<br />
Une deuxième génération d’élastomères a été développée, basée sur un<br />
copolymère du diphényl et du diméthylsiloxane, avec un indice de réfraction de<br />
1,464. Ceci a permit de diminuer d’un tiers l’épaisseur de ces implants. Les<br />
élastomères de silicone sont en fait les seuls matériaux véritablement hydrophobes<br />
avec une teneur en eau égale à zéro. La résistance mécanique est également<br />
excellente ce qui explique que ces implants ont été les premières lentilles à être<br />
injectées.<br />
Les implants silicones ont une biocompatibilité, une tolérance et des<br />
caractéristiques optiques équivalentes au PMMA. (101,109)<br />
On en distingue trois grandes familles: les implants silicones monoblocs, les<br />
implants trois pièces à anses en polypropylène et à anses rapportées en PMMA.<br />
(fig57)<br />
Figure 57 : Implants en silicone. (98)<br />
120
A noter certains problèmes spécifiques à ce type d’implants. Il existe un risque de<br />
décentrement et de subluxation dans le vitré (après laser yag) pour les implants<br />
« navette ». (fig58)<br />
Figure 58 : Implant monobloc en silicone « navette ». (10)<br />
Le silicone présenterait l’inconvénient de vieillir prématurément avec des<br />
phénomènes de jaunissement, de calcification et d’émulsification.<br />
Par ailleurs, il, faut souligner une forte électrostaticité de ces matériaux qui<br />
absorbent les particules environnantes. Cette propriété doit rendre l’opérateur<br />
attentif à tout contact de ces implants avec le milieu extérieur avant l’implantation.<br />
Enfin il existe un risque majeur d’adhésion irréversible entre l’implant et une<br />
huile de silicone endo-oculaire utilisée en cas de décollement de rétine.<br />
Actuellement ces implants sont supplantés par les dérivés des acryliques,<br />
qu’ils soient hydrophiles ou hydrophobes.<br />
- Les implants acryliques souples : (101, 110)<br />
Il en existe deux groupes, les hydrophiles et les hydrophobes présentant des<br />
caractéristiques et des compositions chimiques diverses.<br />
121
postérieure.<br />
Leurs indices de réfraction sont les plus élevés des implants de chambre<br />
Tout en étant souples, ils retiennent plusieurs des propriétés avantageuses du<br />
PMMA, comme l’excellente qualité optique.<br />
Grâce à l’arrangement tridimensionnel de leurs chaînes, ces implants<br />
reviennent à leurs formes et leurs dimensions originelles après insertion<br />
intraoculaire (mémoire de forme de la lentille). Ils se déploient plus lentement que<br />
les implants souples en silicone.<br />
Les acryliques sont aussi plus mous et plus délicats que les silicones et une<br />
simple pression exercée sur eux peut altérer leurs formes, ainsi les manœuvres de<br />
pliage et d’insertion peuvent provoquer des marques définitives sur leurs surfaces.<br />
Acryliques hydrophiles : (101, 110) (fig 59)<br />
Le matériau est de l’hydrogel de poly-HEMA. Ce sont des implants avec un<br />
taux d’hydratation supérieur à 20 %. Par ailleurs, il existe des implants en acrylique<br />
hydrophile copolymère d’acrylamide et d’acide acrylique, dont la structure réticulée<br />
particulière permet une absorption importante d’eau, jusqu’à 40 % de son poids.<br />
Ils sont très souples et la qualité de leur surface optique est excellente (111).<br />
Ils ne provoquent pas de réaction inflammatoire aiguë importante ni de réaction à<br />
cellules géantes (112).<br />
Ils sont aussi plus résistants au laser Nd:YAG pendant une capsulotomie<br />
postérieure que les implants en PMMA, en silicone et en acrylique hydrophobe (112,<br />
113).<br />
Etant donnée sa nature hydrophile, les surfaces de ce type d’implant n’ont pas<br />
tendance à adhérer entre elles ou aux instruments chirurgicaux contrairement à ce<br />
qui a été observé avec les implants acryliques souples hydrophobes.<br />
122
L’adhésion de l’huile de silicone est moindre aux lentilles acryliques<br />
hydrophiles en comparaison aux lentilles en silicone et en acrylique hydrophobe<br />
(114). Cette caractéristique pourrait cependant constituer un atout important dans<br />
l’éventualité d’une chirurgie vitréo-rétinienne.<br />
Enfin l’hydrophilie favorise une meilleure biocompatibilité. Cependant,<br />
plusieurs cas de calcifications d’implants acryliques hydrophiles ont été rapportés,<br />
nécessitant dans la majorité des cas une explantation (113, 115, 116, 117, 118,<br />
119, 120).<br />
En fait, plus le contenu aqueux de l’implant est important, plus la calcification<br />
du matériau se produit facilement (121).<br />
Figure 59 : Implants acryliques hydrophiles (98)<br />
Acryliques hydrophobes :<br />
Les implants en acrylique hydrophobe sont actuellement les plus étudiés sur le<br />
plan clinique et sont à ce titre très utilisés (101).<br />
Il s’agit d’implants contenant 0,2 % d’eau, conservés à l’état sec et stérilisés à<br />
l’oxyde d’éthylène (101).<br />
L’AcrySof a été le premier implant acrylique souple hydrophobe<br />
commercialisé. Son indice de réfraction élevé (1,55 à 37°C) permet la fabrication<br />
123
d’implants plus minces et plus plats que ceux en PMMA ou en silicone (110). figure<br />
(2).<br />
Certains implants en acrylique hydrophobe, présentent des variations de<br />
flexibilité en fonction de la température ambiante. Il faut donc prendre garde à leur<br />
température de stockage qui influe sur leur déformabilité, mais également sur leur<br />
résistance (98).<br />
Les caractéristiques du polymère rendent l’implant fragile à la pression, et<br />
plusieurs études ont mis en évidence des marques linéaires (122,123), ou de<br />
véritables craquelures (124,125) sur l’optique, toutes provoquées pendant les<br />
manœuvres de pliage et d’insertion.<br />
Le phénomène de « glistenings », c'est-à-dire la présence de vacuoles d’eau<br />
visibles sur l’implant acrylique hydrophobe, est fréquemment observé à partir de la<br />
première semaine en postopératoire. Cette vacuolisation diminue avec le temps et<br />
n’affecte la qualité visuelle que dans des cas sévères (110,126,127,128).<br />
Les implants acryliques hydrophobes trois pièces ont été bien accueillies et<br />
largement utilisés en pratique, en raison de l’excellente biocompatibilité et la<br />
prévention de l’opacification capsulaire postérieure. Cependant le design de ces<br />
implants peut produire des phénomènes d’éblouissement et une augmentation de la<br />
sensibilité au contraste (129).<br />
L’implant acrylique monopièce (AcrySof®, Alcon Laboratories, Inc, Fort Worth,<br />
TX) est une nouvelle version des lentilles intraoculaires (LIO) pliables en acrylique<br />
hydrophobe. Il est implanté en utilisant un injecteur de type Monarch® (Alcon<br />
Laboratories, Inc), qui facilite l'insertion à travers une plus petite incision (130).<br />
(fig60)<br />
124
Figure 60: Mise en place d’un implant pliable par injecteur à travers une petite<br />
incision (notre figure)<br />
Il existe 2 types d'implants monopièce AcrySof®: les lentilles avec une optique<br />
de 5,5 mm de diamètre (SA30AL) et une optique de 6 mm de diamètre (SA60AT). Ce<br />
dernier est utilisé de plus en plus, en raison de la tendance des chirurgiens à<br />
utiliser des LIO à optique plus large pour prévenir l’opacification capsulaire<br />
postérieure (131,132,133).<br />
Les avantages de l’implant monopièce AcrySof® sont : la facilitation de<br />
l'implantation, une diminution des symptômes de dysphotopsie, et une réduction<br />
des phénomènes d’éblouissement (131). (fig 61)<br />
Figure 61 : Implants acryliques hydrophobes : trois pièces (à droite) et monopièce (à<br />
gauche). (98)<br />
125
2/ Les lentilles de contact : (134)<br />
Si aucun implant n’a été mis en place, les lentilles de contact sont idéales pour<br />
la correction optique après la cure chirurgicale de la cataracte.<br />
- Les lentilles rigides perméables aux gaz (LRPG) sont indiquées dans la<br />
correction des fortes amétropies comme dans l’aphaquie. Elles ont pour<br />
principaux avantages : la qualité optique, la manipulation facile, l’observance<br />
simplifiée, la douleur comme signe d’alerte immédiat en cas d’ulcère ou de<br />
corps étranger, une diminution des complications allergiques et infectieuses.<br />
Elles ont pour inconvénients : un temps d’adaptation et d’accoutumance<br />
parfois long, une réponse douloureuse aux corps étrangers sous lentille, un coût<br />
élevé en cas de perte ou de casse, une possibilité de syndrome de « warpage »<br />
(déformation cornéenne sous lentille).<br />
- Les lentilles souples: disponibles en silicone et en hydrogel, et actuellement en<br />
silicone-hydrogel, offrant les performances optiques dues à l’hydrogel, et une<br />
meilleure transmissibilité de l’oxygène liée au silicone.<br />
Les principaux avantages des lentilles souples sont : une adaptation rapide<br />
avec un confort d’emblée excellent, l’absence de poussière sous la lentille, le coût<br />
moindre des lentilles à renouvellement fréquent en cas de perte ou de déchirure.<br />
Leurs inconvénients par rapport aux LRPG sont : une qualité optique<br />
légèrement moindre, le risque infectieux et allergique est supérieur, l’innocuité à<br />
court terme,<br />
3/ Les lunettes : (134)<br />
Les lunettes d’aphakie sont indiquées dans les cataractes traumatiques<br />
bilatérales. (fig 62)<br />
La correction de l’hypermétropie par des verres de +10 à +12 dioptries induit<br />
une magnification de l’image qui peut atteindre plus de 30%, un déplacement de<br />
126
l’espace visuel avec un scotome annulaire dus à la distance verre-œil et aux effets<br />
prismatiques des verres convergents.<br />
Ils sont en outre inesthétiques entrainant un grossissement des globes<br />
oculaires mal vécu par les patients de tous âges.<br />
Figure 62 : Lunettes pour correction de l’aphaquie (135)<br />
C) Orthoptiques :<br />
Le traitement orthoptique consiste en une rééducation de l’amblyopie causée<br />
par la cataracte. Dès que l’aphaquie de l’enfant est corrigée, la rééducation de<br />
l’amblyopie doit être immédiatement démarrée (135).<br />
1/ La correction optique par lunettes :<br />
Cette étape est indispensable. L’enfant doit porter une correction optique<br />
adaptée avant tout traitement d’amblyopie.<br />
La mesure de la réfraction de l’enfant se fait obligatoirement sous<br />
cycloplégiques (Atropine, Skiacol, Mydriaticum), du fait de l’importance de<br />
l’accommodation chez l’enfant pouvant entraîner des variations et des erreurs<br />
importantes (136). Le choix du cycloplégique dépend de l’âge de l’enfant (tableau 1)<br />
127
Tableau 1 : choix du cycloplégique en fonction de l’âge (136)<br />
Cycloplégique Age<br />
Atropine 0,3 % > 9 mois - < 2ans<br />
Atropine 0,5 % > 2 ans<br />
Skiacol > 1an<br />
Mydriaticum Pas de limite d’âge<br />
Il est habituel de prescrire des verres comportant une addition de +2 à +3<br />
dioptries sur la correction théorique pour la vision de prés, jusqu’à ce que les<br />
lunettes bifocales puissent être tolérées vers l’âge de 2 à 3 ans.<br />
Ainsi on propose d’ajouter: (135)<br />
• Avant 1 an:+3D<br />
• Entre 1 et 3ans:+1,5D<br />
• Après 3 ans: verres bifocaux type Franklin avec un centrage à ½ pupille.<br />
(fig63)<br />
• Après 5 ans: verres bifocaux progressifs<br />
Une fois la correction optique correcte prescrite, encore faudra–t-il que la<br />
monture soit adaptée à l’âge de l’enfant, et que les adultes vérifient le port effectif<br />
des verres correcteurs (137).<br />
Figure 63 : verres bifocaux type Franklin (notre figure)<br />
128
2/ L’occlusion : (137,138) (fig 64)<br />
Cette technique de rééducation de l’amblyopie très ancienne, reste la plus<br />
utilisée. L’occlusion d’un œil empêche la compétition binoculaire défavorable à l’œil<br />
amblyope. Elle consiste à occlure le bon œil par un pansement collé sur la peau en<br />
prenant garde de bien occlure l’espace entre le nez et le pansement pour éviter que<br />
l’enfant ne « triche ». Pour la même raison, un cache collé sur le verre des lunettes<br />
n’est pas efficace.<br />
En cas d’irritation, des caches de tailles différentes permettent de ne pas les<br />
coller toujours sur la même zone cutanée.<br />
L’occlusion peut être :<br />
Permanente.<br />
Intermittente.<br />
Alternée.<br />
Les indications de ces différentes formes d’occlusions varient selon la<br />
profondeur de l’amblyopie, sa cause et l’âge de l’enfant. De ces mêmes critères<br />
dépend également la durée pendant laquelle ce traitement est prescrit.<br />
L’occlusion n’est pas dénuée d’inconvénients ou de complications, tels que :<br />
§ Le risque d’une inversion de l’amblyopie. C’est à dire que l’œil non<br />
amblyope peut le devenir parfois définitivement.<br />
§ La survenue de déviations oculaires ou la modification de l’angle de<br />
déviation.<br />
Figure 64 : Occlusion de l’œil amblyope (notre figure)<br />
129
3/ Les pénalisations : (63,138,139,140)<br />
Elles consistent à interposer un obstacle du coté de l’œil sain, sans toutefois<br />
que la lumière soit totalement arrêtée. Elles sont souvent utilisées en relai de<br />
l’occlusion pour entretenir le résultat obtenu, elles ne comportent plus le même<br />
risque de bascule.<br />
les pénalisations optiques :<br />
Afin de pénaliser l’œil sain, Quéré a proposé d’ajouter à la réfraction totale<br />
une sphère de +3 dioptries. Ainsi, la vision de loin est pénalisée alors que la vision<br />
de prés est conservée.<br />
les pénalisations pharmacologiques :<br />
L’instillation d’atropine dans l’œil sain paralyse l’accommodation et pénalise<br />
sélectivement la vision de prés.<br />
L’atropinisation de l’œil dominant oblige l’œil amblyope à prendre la fixation<br />
de prés, puisque l’œil sain présente une paralysie de l’accommodation et ne peut<br />
être utilisé qu’en vision de loin.<br />
La technique de pénalisation pharmacologique semble plus intéressante en<br />
cas d’amblyopie sévère, quand l’acuité visuelle de prés est encore altérée.<br />
Par ailleurs, il faut penser à assurer la protection de l’œil en mydriase<br />
aréactive par des verres solaires.<br />
Les filtres de Ryser :<br />
Ces sont des films autocollants semi-transparents que l’on fixe sur le verre de<br />
lunette du coté sain. Les numéros des filtres correspondent à ce que l’on attend de<br />
l’acuité visuelle du bon œil.<br />
Cette acuité visuelle doit être choisie de manière à être suffisamment basse<br />
par rapport à l’acuité de l’œil amblyope, pour induire la prise de fixation par ce<br />
dernier.<br />
130
Le patient doit être coopérant et ne pas regarder par dessus sa correction. Les<br />
films de Ryser sont souvent utilisés en fin de traitement comme traitement<br />
d’entretien ou si l’amblyopie est modérée.<br />
Les secteurs :<br />
Se sont de petits morceaux de papier ou de plastique translucide ou opaque<br />
collés sur les verres de lunettes, de telle façon que le regard ne puisse être utilisé<br />
que dans une direction donnée pour chaque œil. Il s’agit d’une technique d’entretien<br />
après la rééducation.<br />
Le schéma de la rééducation d’une amblyopie ne peut se faire qu’au cas par<br />
cas, même s’il est possible d’élaborer de grandes lignes thérapeutiques. Il faut<br />
prendre en compte :<br />
• Le type de l’amblyopie.<br />
• L’âge de l’enfant.<br />
• La coopération de l’enfant et de sa famille.<br />
• L’handicap scolaire qu’entraîne la technique employée.<br />
131
III/ Indications opératoires :<br />
L’indication opératoire dépend du type anatomo-clinique de la cataracte<br />
traumatique.<br />
1/ Cataracte contusive:<br />
Ce type de cataracte n’a pas de caractère urgent, mais impose une surveillance<br />
clinique afin de contrôler les risques hémorragiques et des troubles de la pression<br />
intraoculaire, et de réaliser un bilan complet des lésions associées particulièrement<br />
rétino-vitréennes (55,10).<br />
Cette forme clinique ne pose pas de problème technique particulier. Après<br />
l’incision cornéenne et la discision de la capsule antérieure, l’aspiration du contenu<br />
cristallinien se fait à l’aide d’une canule d’aspiration en respectant la capsule<br />
postérieure qui doit être soigneusement nettoyée. Si la capsule postérieure est<br />
accidentellement rompue, il faut à l’aide d’un vitréotome détruire le vitré qui a fait<br />
hernie dans la chambre antérieure (36).<br />
cristallinien.<br />
L’implantation se fera en chambre postérieure, au mieux dans le sac<br />
2/ Cataracte perforative : (55)<br />
En urgence, il convient de se contenter de parer et suturer soigneusement la<br />
plaie, éventuellement de réaliser un lavage doux des masses déjà délitées en<br />
chambre antérieure.<br />
La conduite à tenir ultérieure est fonction de la taille de l'effraction capsulaire<br />
et de l'atteinte ou non du plan capsulaire postérieure.<br />
On peut ainsi opposer deux situations extrêmes :<br />
- La plaie cristallinienne est minime et ne touche que la cristalloïde antérieure.<br />
132
L’opacité du cristallin peut rester partielle et compatible avec une acuité<br />
visuelle satisfaisante.<br />
Si le cristallin s’opacifie, une chirurgie de type extracapsulaire est indiquée<br />
avec une mini-incision sans recours aux ultrasons si le noyau est mou.<br />
Une grande prudence s'impose lors de la découpe capsulaire antérieure<br />
(capsulorhéxis si possible sinon capsulotomie en « timbre-poste ») et lors du lavage<br />
des masses, car une rupture punctiforme de la capsule postérieure peut échapper à<br />
l’observation initiale attentive.<br />
L'implantation d'une lentille en chambre postérieure est souvent possible dans<br />
de bonnes conditions.<br />
- À l’extrême, s’il existe une plaie majeure, véritable éclatement du cristallin,<br />
une chirurgie rapide s'impose en raison de l'hypertonie et de l'inflammation<br />
sévère liées aux masses cristalliniennes (61).<br />
La technique de choix est la phacophagie au vitréotome par voie postérieure<br />
plutôt qu’antérieure, qui permet le nettoyage exhaustif du segment antérieur<br />
associé à une vitréctomie postérieure.<br />
- Entre ces deux situations, la plaie cristallinienne peut être modérée et<br />
autorise<br />
une chirurgie par voie antérieure, qui respectera autant que possible les<br />
reliquats capsulaires cristalliniens antérieurs et postérieurs, et<br />
s’accompagnera autant que possible d’une toilette vitréenne afin de<br />
permettre une implantation en chambre postérieure dans des conditions<br />
acceptables.<br />
Dans certains cas, l'implantation rétro-irienne avec fixation sclérale ou irienne<br />
est nécessaire pour réaliser la stabilité de l'implant (141).<br />
133
3/ Subluxation cristallinienne :<br />
Dans le bilan préopératoire, il faut bien apprécier la rupture zonulaire dans sa<br />
localisation, son étendue qui est parfois sous-estimée et son association éventuelle<br />
à une mèche de vitré dans la chambre antérieure (10).<br />
En cas de subluxation minime :<br />
Une chirurgie avec beaucoup de précautions est nécessaire : (10,55)<br />
- L’injection de produit viscoélastique à haute viscosité dans la chambre<br />
antérieure permet de colmater la rupture zonulaire et de refouler la mèche<br />
de vitré en arrière de la zonule.<br />
- Le capsulorhéxis peut être difficile à réaliser en regard de la rupture. Pour<br />
éviter tout dérapage de la découpe vers l’équateur du cristallin, il est utile<br />
de faire un capsulorhéxis de petit diamètre en s’aidant de la pince et des<br />
ciseaux à capsule.<br />
- La pression d'infusion doit être basse en cas de phacoémulsification.<br />
- Le débit et la puissance d’aspiration seront réduits afin d’éviter toute<br />
aspiration du bord du rhéxis ou du vitré en regard de la brèche zonulaire.<br />
Une vitréctomie est associée en présence du vitré dans la chambre<br />
antérieure.<br />
- L’implantation est préférable dans le sac cristallinien en plaçant l’une des<br />
anses de l’implant en regard de la rupture zonulaire pour retendre le sac à<br />
ce niveau.<br />
Si l’implantation sacculaire n’est pas réalisable, on peut alors placer un<br />
implant de grand diamètre dans le sulcus, l’anse perpendiculaire à la brèche<br />
zonulaire pour éviter une luxation secondaire.<br />
134
Lorsque la rupture zonulaire est étendue :<br />
Le chirurgien devrait envisager la mise en place d'un anneau de tension<br />
capsulaire (ATC). Ce dernier permet de retendre le sac capsulaire, prévient<br />
l’extension de la dialyse zonulaire au cours des manipulations chirurgicales, facilite<br />
l’implantation et réduit l’incidence de l’opacification capsulaire postérieure<br />
(142,143).<br />
Si la désinsertion zonulaire est inférieure à 120°, on utilisera un ATC standard,<br />
si elle est supérieure à 120°, un ATC modifié de type Cionni suturé à la sclère est<br />
recommandé (78).<br />
L’anneau de Cionni permet de stabiliser et de retendre les grandes<br />
désinsertions zonulaires et de maintenir une barrière chambre antérieure/chambre<br />
postérieure (78).<br />
Pour la mise en place de cet anneau, le volet scléral doit être parfaitement<br />
centré par rapport à la dialyse afin de répartir les forces zonulaires de manière<br />
homogène au moment de la suture. (144)<br />
Les contre indications d’utilisation de l’anneau de Cionni sont : un<br />
capsulorhéxis incomplet, une désinsertion supérieure à 180 degrés et une rupture<br />
capsulaire postérieure (78).<br />
En cas de rupture zonulaire très étendue, si le cristallin est mou, une<br />
phacophagie par voie limbique permet de faire l’ablation du cristallin à travers une<br />
petite incision et d’y associer une vitréctomie antérieure. Par contre il n’est plus<br />
possible de conserver la capsule pour y implanter en chambre postérieure. Si le<br />
cristallin est dur, on peut utiliser la phacofragmentation par la pars plana, surtout si<br />
le cristallin risque de se luxer dans le vitré (10).<br />
Une implantation en chambre antérieure ou bien en chambre postérieure avec<br />
suture de l'implant à la sclère ou à l’iris est envisageable (61).<br />
135
4/ Luxation antérieure du cristallin: (55,61)<br />
L'extraction du cristallin doit être urgente en raison de l'hypertonie majeure et<br />
du risque de décompensation endothéliale. Elle sera réalisée par voie antérieure, à la<br />
cryode ou à l'anse de snellen, tout en veillant à mettre la pupille en myosis pour<br />
prévenir la chute du cristallin dans la vitré durant l’intervention. Une vitréctomie<br />
antérieure est nécessaire s’il ya issue du vitré.<br />
5/Luxation postérieure du cristallin :<br />
Un cristallin ainsi luxé et intact dans le vitré peut être remarquablement bien<br />
toléré, et l’indication d’extraction, geste relativement lourd, sera discutée au cas<br />
par cas, selon l’âge du sujet et la nécessité du traitement de lésions associées (55).<br />
Exceptionnellement, un positionnement du patient face vers le sol permettra<br />
un passage du cristallin en chambre antérieure rejoignant ainsi la situation<br />
précédente(55).<br />
L’extraction par voie antérieure, peut être réalisée si le cristallin semble<br />
accessible et sera facilitée par l’injection d’une bulle d’air dans le vitré pour replacer<br />
le cristallin dans l’aire pupillaire et permettre de l’extraire à la cryode ou à l’anse<br />
(55).<br />
Mais le plus souvent, il sera nécessaire de recourir aux techniques de<br />
«flottage» par vitréctomie et injection de perfluorocarbone liquide (PFCL).<br />
L’extraction sera alors réalisée soit au cours d’une phacophagie au vitréotome ou<br />
d’une phacofragmentation ultrasonique (145,146).<br />
L’utilisation des PFCL, introduits en 1987 par Chang, a été recommandée pour<br />
l’ablation des cristallins luxés par Shapiro (147), Van Effenterre (148, 149) et plus<br />
tard par Wallace (150).<br />
136
Il offre de nombreux avantages dans la mobilisation du cristallin, son support<br />
pendant sa phacoémulsification, la protection du pôle postérieur et le support de la<br />
rétine s’il existe une déhiscence rétinienne (148).<br />
Le PFCL doit être imperativement retiré en fin d’intervention, car sa<br />
persistance en post opératoire peut donner des complications telles que : œdème de<br />
cornée, glaucome, inflammation et dégénérescence rétinienne (146,151).<br />
Le moment de l’intervention reste un grand sujet de débat, les auteurs sont<br />
partagés entre une attitude interventionniste et une deuxième attitude plus<br />
conservatrice. En effet, certaines complications imputables à l’acte opératoire lui<br />
même font parfois regretter une intervention trop rapide. Mais, si l’abstention est<br />
préconisée, il faut prévoir une surveillance prolongée et régulière afin de pouvoir<br />
traiter à temps et éviter les lésions anatomiques et fonctionnelles (145).<br />
6) Cataracte avec corps étranger intraoculaire:<br />
Le cristallin est le lieu de passage d'un corps étranger intraoculaire : (55)<br />
La perforation du cristallin par un corps étranger est particulièrement<br />
fréquente. L’extraction de ce dernier est généralement réalisée, soit par<br />
vitréctomie+pince soit à l’électroaimant en cas de CEIO aimantable.<br />
(152,153,154,155)<br />
Une intervention de type extracapsulaire très douce est possible, sur ces<br />
capsules antérieures et postérieures déjà rompues. Elle permet généralement de<br />
respecter un plan capsulaire satisfaisant pour permettre une implantation en<br />
chambre postérieure synchrone ou ultérieure.<br />
137
Cataracte avec corps étranger intracristallinien : (55,60)<br />
Dans la majorité des cas, le corps étranger est extrait au cours de la chirurgie<br />
de la cataracte traumatique, à l’aide d’une pince ou à l’électroaimant s’il est de<br />
nature métallique.<br />
Diverses techniques sont possibles et dépendent de l’intégrité du mur<br />
capsulaire postérieur. S’il est intact, une phacoémulsification est possible avec<br />
implantation d’une lentille intraoculaire. Le CEIO est enlevé au moment le plus<br />
opportun, volontiers au début après la capsulotomie.<br />
Si la capsule postérieure est rompue, l’abord chirurgical est postérieur par la<br />
pars plana. Le corps étranger doit être enlevé en évitant sa chute dans le vitré. La<br />
phacoexérèse se fait à l’aide du vitréotome qui associe une vitréctomie antérieure au<br />
geste cristallinien.<br />
La survenue de signes de métallose du cristallin impose l’extraction du corps<br />
étranger et du cristallin dans le même temps opératoire. Il faut veiller à saisir<br />
immédiatement le corps étranger à la micropince diamantée avant de poursuivre<br />
l’extraction du cristallin.<br />
138
IV/ Traitement post opératoire :<br />
1-Traitement général :<br />
Utilisé de façon systématique par certains auteurs surtout chez l’enfant, il<br />
comprend un antibiotique et un anti-inflammatoire stéroïdien à des doses adaptées<br />
au poids.<br />
2- Traitement local :<br />
Le traitement anti-inflammatoire doit être démarré le plus tôt possible : une<br />
injection sous conjonctivale de corticoïde est réalisée en fin d’intervention, avec en<br />
post opératoire une instillation de collyres et de pommades associant un<br />
mydiatique, un antibiotique et un anti-inflammatoire à base de dexaméthasone 0,1%<br />
pendant un mois à raison de 4 à 5 gouttes par jours. Chez l’enfant, on préconise<br />
une fréquence d’instillation plus élevée : 8 à 10 fois par jour et pendant 2 à 3 mois.<br />
139
IV / Complications du traitement :<br />
Toute intervention de cataracte expose au risque de complications.<br />
Si certaines sont directement liées à la méthode utilisée, d’autres sont<br />
communes à toute chirurgie à globe ouvert.<br />
Chez l’enfant, ces complications peuvent avoir un caractère alarmant.<br />
A/ Les complications peropératoires :<br />
Les techniques opératoires utilisées actuellement apportent d’excellents<br />
résultats tant sur le plan fonctionnel que sur le plan anatomique. Cependant, des<br />
incidents peuvent survenir à tout moment de l’intervention et peuvent avoir de<br />
graves conséquences lorsque leur gestion est mal assurée.<br />
- Des Complications hémorragiques précoces peuvent survenir dès l’incision.<br />
Elles sont majorées lors de la réalisation d’une tunnellisation sclérale et<br />
diminuent avec l’incision en cornée claire. Un traumatisme irien pendant<br />
l’incision peut provoquer un saignement parfois important et difficile à<br />
juguler (156).<br />
- Une déchirure descemétique peut survenir dans 0,5 % des chirurgies de la<br />
cataracte (157).<br />
- Une hernie de l’iris s’observe fréquemment quand la taille de l’incision est<br />
large ou en cas de chambre antérieure étroite (158).<br />
- Lors d’utilisation d’un temps d’ultrasons important, une atrophie de l’iris<br />
en secteur s’observe souvent à midi par brûlure du stroma irien (158).<br />
- Le myosis pupillaire peut compliquer l’intervention en empêchant la vision<br />
de la capsule antérieure lors du rhexis et le noyau lors de sa sculpture<br />
(159).<br />
140
- La rupture capsulaire postérieure est l’un des incidents peropératoires les<br />
plus graves, pouvant être responsable d’issue de vitré (160,161) ou d’une<br />
luxation postérieure du noyau cristallinien.<br />
- L’hémorragie expulsive est possible dans la phacoémulsification bien que<br />
la chirurgie soit pratiquée sous pression positive, mais elle est beaucoup<br />
plus exceptionnelle qu’avec les techniques extracapsulaires manuelles<br />
(162).<br />
B/ Les complications post-opératoires :<br />
1/- Œdème de cornée :<br />
L’œdème de cornée est une complication bien connue après chirurgie de la<br />
cataracte (163).<br />
Son incidence a nettement diminué avec l’amélioration des techniques et des<br />
instruments chirurgicaux. Elle est inferieure à 1% après phacoémulsification<br />
(164,165)<br />
L’œdème cornéen peut être associé à une inflammation ou une hypertension<br />
intraoculaire. L’utilisation des corticostéroïdes par voie topique permet la régression<br />
rapide de cet œdème (163).<br />
2/- Réaction inflammatoire :<br />
La réaction inflammatoire avec formation de fibrine en chambre antérieure est<br />
la complication post opératoire précoce la plus fréquente chez l’enfant (166).<br />
Elle peut être diminuée en évitant les manipulations peropératoires de l’iris et<br />
du corps ciliaire.<br />
Il faut savoir la traiter avant l’installation des lésions qui peuvent rapidement<br />
devenir irréversibles : synéchies (fig 65), voile de fibrine pupillaire ou capture irienne<br />
de l’implant (fig 66) (167,168).<br />
141
Certains auteurs préconisent chez l’enfant une implantation dans le sac<br />
capsulaire avec une corticothérapie générale per et postopératoire pour prévenir les<br />
réactions inflammatoires accrues dans cette tranche d’âge (169).<br />
Figure 65 : synéchie iris implant (10)<br />
3/- Glaucome secondaire : (170)<br />
C’est la complication la plus commune et la plus menaçante pour le pronostic<br />
visuel (171,172).<br />
Le glaucome à angle ouvert est le type le plus fréquent et peut se révéler<br />
quelque mois à quelques années après chirurgie de la cataracte (171).<br />
Un glaucome aigu peut se développer en cas d'inflammation excessive avec<br />
succlusion pupillaire et bombement de l’iris, nécessitant ainsi une iridectomie<br />
périphérique et une vitréctomie antérieure.<br />
Plus tard, un glaucome chronique peut se développer, dû probablement à la<br />
formation de goniosynéchies. Certains cas de glaucome peuvent être contrôlés par<br />
un traitement médical adapté mais le plus souvent une chirurgie filtrante est<br />
nécessaire.<br />
Figure 66: capture pupillaire de<br />
l’implant (10)<br />
142
4/- Cataracte secondaire :<br />
L’opacification de la capsule postérieure est la complication tardive la plus<br />
fréquente en postopératoire (166,173).<br />
Cette opacification est due à la prolifération des cellules épithéliales<br />
cristalliniennes entrainant la formation d’un tissu fibreux blanchâtre ou de « perles<br />
d’Elsching » (66). (fig 67,68)<br />
L’incidence de la cataracte secondaire chez les enfants ayant subit une<br />
extraction de la cataracte avec mise en place d’un implant intra oculaire est variable<br />
entre 17 à 100 % des cas (53, 166, 174, 175).<br />
Par contre, elle a été décrite chez 10 à 50 % des patients adultes dans les 3 à 5<br />
ans qui suivent la chirurgie de la cataracte (176,177).<br />
La réalisation d’un capsulorhexis postérieur associé à une vitréctomie<br />
antérieure permet de diminuer le risque de cette opacification dans les suites<br />
opératoires, de même que la mise en place d’un implant dans le sac capsulaire<br />
(170).<br />
Son traitement repose sur la capsulotomie au laser Nd : YAG, technique rapide<br />
et séduisante mais non dénuée de risques (176). Une capsulotomie chirurgicale est<br />
parfois nécessaire chez les jeunes enfants afin d’éviter l’amblyopie.<br />
Cette complication représente un problème de santé publique, par le coût<br />
élevé de son traitement (66).<br />
Les facteurs incriminés dans la genèse de la cataracte secondaire sont<br />
multiples et variés : l’âge du patient, le type de l’intervention, le siège de<br />
l’implantation, le biomatériau et le design de l’implant, l’expérience du chirurgien<br />
(176).<br />
143
Figure 67 : Fibrose rétractile de la<br />
capsule postérieure (10)<br />
5/- Décentrement pupillaire (170) : (Fig 69)<br />
II est le plus souvent dû à une incarcération de l’iris dans l’incision cornéenne.<br />
Il peut être prévenu par la réalisation d’une incision tunnelisée auto étanche,<br />
renforcée par une suture au monofilament 10/0, et par une chirurgie atraumatique<br />
respectant l’iris. Si l’axe visuel est couvert par l’iris, une pupilloplastie peut être<br />
réalisée par une seconde intervention chirurgicale ou au laser Nd:YAG.<br />
Figure 69 : Décentrement pupillaire(10)<br />
Figure 68 : Perles d’Elsching (10)<br />
144
6/- Contraction capsulaire antérieure : (10,66) (fig 70)<br />
La contraction majeure de la capsule antérieure ou capsulophimosis peut<br />
entraîner un décentrement de l’implant.<br />
Cette complication serait réduite par la réalisation d’un capsulorhexis large, et<br />
par la pose d’anneau de tension capsulaire lorsqu’il existe une déhiscence zonulaire.<br />
Son traitement est l’ouverture en croix de la capsule antérieure au laser YAG.<br />
Cette contraction peut aboutir, par traction vitréenne, à un décollement de rétine de<br />
très mauvais pronostic.<br />
7/- Astigmatisme post opératoire :<br />
L’astigmatisme post opératoire est plus grave chez l’enfant que chez l'adulte,<br />
à cause du risque d'amblyopie.<br />
Figure 70: Contraction capsulaire antérieure (10)<br />
8/- complications au niveau du segment postérieur : (66)<br />
Bien que la fréquence des cataractes secondaires est abaissée par l’usage de la<br />
145
vitréctomie antérieure, cette technique présente quelques inconvénients, tel que<br />
l’œdème maculaire cystoïde (OMC), le décollement de rétine secondaire aux<br />
adhérences et incarcérations vitréennes, et la dislocation de l’implant (3-20 %) (178).<br />
Le risque de décollement de rétine est plus important en cas de prolapsus<br />
vitréen, de rupture capsulaire postérieure ou de capsulotomie postérieure per<br />
opératoire ou au laser Yag. (179, 180). Son incidence après chirurgie de la cataracte<br />
est estimée entre 0.18–3.60 %. (178)<br />
Blanc (181), a noté dans son étude sur les cataractes opérées d’origine<br />
traumatique, une fréquence particulièrement élevée des œdèmes maculaires<br />
cliniques (9%) et de décollement rétinien (14%) avec un recul moyen de 7ans.<br />
9/- Endophtalmie :<br />
L’endophtalmie postopératoire constitue une complication gravissime de la<br />
chirurgie de la cataracte. Son Incidence est d’environ 0.1%.(182, 183)<br />
Son traitement fait appel aux injections intravitréennes d’antibiotiques<br />
associées à une antibiothérapie probabiliste par voie générale. Les indications de la<br />
vitréctomie sont actuellement bien codifiées selon le niveau d’acuité visuelle initiale.<br />
(184)<br />
Le traitement préventif repose sur: (170)<br />
- L’injection intra-camérulaire de 0.5 mg de cefuroxime dans 0.1 ml de SS<br />
0.9%.<br />
- L’application de vancomycine dans le liquide d’irrigation durant la chirurgie<br />
n’est pas recommandé car il augmente l’incidence de l’OMC post-<br />
opératoire et le risque de résistance aux antibiotiques.<br />
146
PREVENTION<br />
147
La prévention reste le meilleur moyen pour réduire l’incidence des<br />
traumatismes oculaires et par conséquent celle des cataractes traumatiques.<br />
Chez les enfants, le traumatisme oculaire est l’un des causes majeures de<br />
cécité monoculaire. Un nombre trop important de traumatismes par pistolet à bille,<br />
pétard ou par fléchette doit faire rappeler la nécessité d’une éducation et d’une<br />
surveillance parentale rapprochée en cas de jeux avec de tels objets. Il est<br />
nécessaire de sensibiliser les grands enfants quant aux risques de manipulation<br />
d’objets pointus ou tranchants, de les retirer de l’environnement direct du<br />
nourrisson et d’empêcher un usage inapproprié des jouet, ustensiles de cuisine ou<br />
du matériel scolaire. (185)<br />
Les accidents domestiques et notamment de bricolage ou de jardinage sont<br />
pourvoyeurs d’un bon nombre de traumatismes oculaires dont certains peuvent être<br />
évité par le port de lunettes de protection. Les personnes ne sont souvent pas<br />
conscientes de la dangerosité potentielle de leurs activités et de la nécessité de<br />
porter une protection oculaire. Les lunettes de vue ne constituent pas une protection<br />
oculaire satisfaisante.<br />
La fréquence des accidents de travail (industrie, agriculture) pourrait<br />
également être diminuée par le port de lunettes protectrices. Pourtant le port de ces<br />
dernières n’est malheureusement pas systématique et ce même dans des situations<br />
à risque (meulage, ponçage, débroussaillage). Une compagne d’information et<br />
d’éducation sur la nécessité du port de lunettes de protection pourrait être utile<br />
(60).<br />
Dans certains sports à risque, le port de lunettes ou de casques a fait diminuer<br />
le nombre de traumatisme oculaire (squatch, hockey sur glace)<br />
Grâce aux progrès de la prévention routière (port obligatoire de la ceinture de<br />
sécurité, traitement des pare-brises), les plaies oculaires par bris de pare-brise sont<br />
148
devenues exceptionnelles. Mais, depuis la généralisation des airbags, un nouveau<br />
type de traumatisme oculaire est décrit, secondaire au choc lors du déploiement de<br />
ce dernier.<br />
Les facteurs de gravité des traumatismes par airbag sont le port de lunettes<br />
même incassables, de lentilles de contact rigides ou la présence d’objets interposés<br />
entre l’airbag et le visage (objets placées sur le tableau de bord) qui peuvent<br />
entraîner des lacérations du globe oculaire (60).<br />
Enfin, la prévention repose sur la triade : information, éducation et<br />
sensibilisation.<br />
149
NOTRE SERIE<br />
150
MATERIEL ET METHODES<br />
151
Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur la prise en charge des cataractes<br />
traumatiques colligées au service d’ophtalmologie CHU Hassan II de FES de Janvier<br />
2005 à Juin 2009.<br />
Le recueil des données nécessaires s’est fait par le biais d’analyse des<br />
données des dossiers cliniques et des comptes rendus opératoires.<br />
Ont été exclus de l’étude les cas de cataracte traumatique opérés ailleurs, et<br />
ceux où l’indication opératoire n’a pas été retenue.<br />
Cette étude porte sur un ensemble d’éléments anamnestiques, cliniques, para<br />
cliniques, thérapeutiques, qui ont été au préalable établis dans une fiche<br />
d’exploitation (Annexe 1).<br />
Le masque de saisie ainsi que l’analyse des données sont réalisés sur le<br />
logiciel « Epi Info » version 6.O Fr complétés par le Microsoft Office Excel 2007.<br />
152
Fiche d’exploitation<br />
Annexe 1<br />
Fiche d’exploitation des cataractes post traumatiques N°<br />
NE :<br />
Nom :<br />
Age :<br />
Sexe : M F<br />
Origine :<br />
Profession :<br />
ATCD :<br />
Nature du traumatisme :<br />
contusif perforant électrisation post radique<br />
Circonstances du traumatisme :<br />
agression. accident domestique. accident de travail. AVP.<br />
jeux. autres.<br />
Agent traumatisant :<br />
végétal. métal. pierre. verre. autres<br />
Délai de consultation :……………<br />
Examen clinique :<br />
Œil : OD OG<br />
Annexes :………………………<br />
AV :<br />
non chiffrable PL+ MDD CLD 1/10 > 1/10<br />
Cornée :<br />
claire plaie axiale plaie extra axiale<br />
Cataracte :<br />
totale rompue rosace corticale cortico nucléaire subluxée<br />
luxée<br />
153
TO :<br />
< 21mmHg ≥ 21 mmHg<br />
Lésions associées :<br />
plaie sclérale hyphema ruptures iriennes iridodialyse<br />
synéchiesIC Leucome adhérent lésions du FO autres :<br />
Œil Adelphe : normal anormal<br />
Rx des orbites :<br />
Normale CE<br />
Echo oculaire :<br />
normale CE HIV DR<br />
Traitement :<br />
Ttt en urgence : suture de plaies lavage des masses extraction de CE<br />
Délai de ttt chirurgical :……………..<br />
Technique chirurgicale :<br />
Phaco aspiration + IOL<br />
Phaco emulsification + IOL<br />
EEC + IOL<br />
Phaco aspiration ou phacophagie sans IOL<br />
EIC<br />
Vitréctomie : oui non<br />
Type d’IOL :<br />
pliable PMMA IOL CA IOL à fixation sclérale<br />
Siège d’implantation :<br />
sac sulcus CA fixation sclérale<br />
Issue de vitré en per opératoire : oui non<br />
154
Complications post opératoires :<br />
Réaction inflammatoire œdème de cornée HTO endophtalmie<br />
DR cataracte secondaire décentrement IOL phtyse<br />
Lésions du FO :<br />
oui : préciser :<br />
non<br />
AV <strong>final</strong>e :<br />
non chiffrable<br />
PL+<br />
MDD<br />
CLD<br />
1/10 – 2/10<br />
3/10 – 4/10<br />
5/10 – 7/10<br />
> 7/10<br />
Ttt d’amblyopie : 1- oui 2- non<br />
Recul du patient :……………<br />
155
A / L’interrogatoire porte sur :<br />
L’âge, le sexe, l’origine et la profession du patient.<br />
Les antécédents personnels et familiaux.<br />
La date et le lieu de survenue du traumatisme.<br />
Le type du traumatisme.<br />
Les circonstances de survenue et la nature de l’agent traumatisant.<br />
B / Examen ophtalmologique :<br />
Il s'agit d'un examen complet, bilatéral, comparatif et systématisé.<br />
Il comprend essentiellement :<br />
• Examen des annexes : paupières, rebord orbitaire, voies lacrymales,<br />
conjonctives.<br />
• L’acuité visuelle de loin et de près avec correction optimale.<br />
• Examen du segment antérieur :<br />
- Le siège et l'étendue de la plaie, présence ou non d'un corps étranger, issu<br />
de l'iris ou du vitré à travers la plaie.<br />
- Examen de la chambre antérieure : présence d'une réaction inflammatoire,<br />
d’un hyphema, des masses cristalliniennes, de corps étranger, du vitré.<br />
- L’état de l’iris : rupture irienne, iridodialyse, synéchies IC, leucome<br />
adhérent<br />
- Un examen du cristallin après dilatation pupillaire précise le type anatomo-<br />
clinique de la cataracte, rompue ou non, présence ou non d’une rupture<br />
zonulaire.<br />
• La mesure du tonus oculaire avec un tonomètre à aplanation de Goldmann.<br />
• Evaluer l’état du segment postérieur si l'état des milieux le permet.<br />
• Examen de l’œil adelphe.<br />
156
C / Examens paracliniques :<br />
Une radiographie des orbites est réalisée systématiquement en cas de<br />
traumatisme perforant à la recherche d’un corps étranger intra-oculaire.<br />
En cas de cataracte obturante, le segment postérieur est exploré par une<br />
échographie en mode brillance pour éliminer une hémorragie dans le vitré ou un<br />
décollement rétinien associé.<br />
Une tomodensitométrie est réalisée devant la suspicion d’un corps étranger ou<br />
d’une fracture des parois orbitaires, ou en cas de traumatisme crânio-facial associé.<br />
Un ERG, un PEV sont demandés devant la suspicion d’une atteinte traumatique<br />
du pôle postérieur.<br />
Tous nos patients ont bénéficiés d’une kératométrie avec biométrie de l’œil<br />
atteint. Dans les cas où la biométrie était impossible à réaliser au niveau de l’œil<br />
traumatisé, la puissance de l’implant intraoculaire a été mesurée sur l’œil adelphe<br />
selon la formule de Sanders-Retzlaff-Kraff II (SRK II).<br />
157
D / Traitement :<br />
• La conduite à tenir urgente était:<br />
Suture de la plaie du globe oculaire sous anesthésie générale et couverture<br />
antibiotique par voie générale (ciprofloxacine) ; par des points séparés auto enfouis<br />
utilisant du fil non résorbable pour la cornée (type monofilament® 10/0) et la sclère<br />
(type monofilament®8/0), la conjonctive est suturée au fil résorbable (type vicryl®) ;<br />
avec lavage d'hyphema ou des masses cristalliniennes s'ils existent et extraction du<br />
corps étranger s’il est accessible.<br />
Un traitement hypotonisant est instauré chez les malades ayant une<br />
hypertonie oculaire.<br />
• Dans un second temps :<br />
La chirurgie de la cataracte est réalisée sous anesthésie générale après un<br />
délai d’une à deux semaines chez les enfants, dés que la réaction inflammatoire et<br />
l'hypertonie oculaire sont jugulées.<br />
Pour l’adulte, la cataracte est opérée dans un délai variant de 4 semaines à 16<br />
semaines sauf si elle est compliquée d’hypertonie ou d’inflammation, elle est opérée<br />
en urgence dans ces cas.<br />
la cataracte.<br />
La technique chirurgicale diffère selon la nature du traumatisme et le type de<br />
La vitréctomie antérieure est réalisée chez les enfants et en cas d’issue de<br />
vitré en per-opératoire.<br />
Le type et le siège de l’implant mis en place ont été notés.<br />
Les complications constatées ont été inventoriées : en per-opératoire ainsi<br />
qu’en post-opératoire immédiat et tardif.<br />
158
Le traitement post-opératoire comprend systématiquement:<br />
- par voie locale un traitement anti-inflammatoire par injection sous<br />
conjonctivale de corticoïde en fin d’intervention, avec en post opératoire<br />
une association d’antibiotiques locaux avec la dexaméthasone, un<br />
mydriatique et un anti-inflammatoire non-stéroïdien pendant une durée<br />
de un mois en moyenne, à raison de 4 à 6 gouttes par jours. Chez<br />
l’enfant, on préconise une fréquence d’instillation plus élevée : 8 à 10<br />
fois par jour et pendant 2 à 3 mois.<br />
- par voie générale: un antibiotique est administré par voie orale, associé<br />
systématiquement à un anti-inflammatoire stéroïdien peros chez les<br />
enfants à des doses adaptées au poids pendant 10 jours.<br />
E / La surveillance postopératoire :<br />
Une surveillance post opératoire régulière est nécessaire portant sur :<br />
l’évaluation de l’acuité visuelle, et l’examen biomicroscopique à la recherche d’un<br />
œdème cornéen, une réaction inflammatoire, une hypertonie oculaire, la stabilité de<br />
l’implant, un bilan lésionnel complet du segment postérieur.<br />
Tous les patients sont revus à J1, J3, J15, J30, J60, J90.<br />
A un mois, une ablation de fil est réalisée puis une réfraction automatique et<br />
une correction optique sont effectuées.<br />
159
F/ La rééducation de l’amblyopie :<br />
1/ Délai de prise en charge par l’orthoptiste :<br />
La rééducation de l'amblyopie chez les enfants se fait, après l’ablation du fil et<br />
après l’adaptation de l’enfant à la correction optique (de loin et de prés) qui lui a été<br />
prescrite. Le délai de prise en charge est en moyenne de 2 mois en post-opératoire.<br />
2/ Indication de la rééducation :<br />
L’indication de la rééducation orthoptique est l’existence d’une amblyopie<br />
profonde ou relative.<br />
3/ Modalités de rééducation :<br />
Au sein de notre service, deux méthodes de rééducation de l’amblyopie sont<br />
pratiquées : la pénalisation optique et l’occlusion. L’indication de l’une ou de l’autre<br />
méthode dépend de la présence ou non d’un nystagmus.<br />
La pénalisation optique :<br />
La pénalisation optique consiste à ajouter +3 dioptries à la correction de l’œil<br />
qu’on souhaite pénaliser. C’est la méthode la mieux tolérée par les enfants.<br />
Cette méthode est préférée à l’occlusion sauvage, en cas de présence de<br />
nystagmus, car cette dernière aggraverait le nystagmus.<br />
adhésif.<br />
L’occlusion sauvage:<br />
Elle consiste à occlure l’œil sain (non amblyope) par un pansement oculaire<br />
Elle est indiquée en cas d’amblyopie profonde avec strabisme constant.<br />
On pratique souvent une occlusion alternée car elle permet, dans l’amblyopie<br />
unilatérale d’éviter l’amblyopie à bascule.<br />
160
Le rythme de l’occlusion dépend de l’âge et de la profondeur de l’amblyopie.<br />
Prenant l’exemple d’un enfant de 5 ans ayant une amblyopie profonde ou<br />
relative unilatérale ; le rythme d’occlusion de l’œil sain serait de 1 journée<br />
d’occlusion par année d’âge et par semaine, c’est à dire une occlusion de l’œil sain<br />
de 5 jours par semaine et de l’œil amblyope de 1 jour par semaine.<br />
4/ Rythme de suivi<br />
Au début de notre prise en charge, le rythme de surveillance est très<br />
rapproché : les enfants sont vus par l’orthoptiste tous les 20 jours, afin d’évaluer la<br />
tolérance de l’occlusion et de rechercher éventuellement l’apparition d’un strabisme<br />
ou d’un nystagmus secondaire à la rééducation.<br />
Par la suite, lorsque les résultats de la rééducation sont bons, on espace le<br />
rythme des contrôles à 3 mois tout en réévaluant le protocole de rééducation à<br />
chaque contrôle jusqu’à obtenir de bons résultats fonctionnels.<br />
Si les résultats fonctionnels stagnent au bout de trois contrôles, deux cas de<br />
figure peuvent se présenter :<br />
- Il n’y a pas de strabisme, dans ce cas on arrête l’occlusion.<br />
- S’il y a un strabisme unilatéral associé, on met en place un filtre de Ryser<br />
sur les lunettes de correction. Ce filtre évite les rechutes en pénalisant l’œil<br />
non strabique et en permettant ainsi à l’œil strabique d’avoir une meilleure<br />
acuité visuelle.<br />
161
RESULTATS<br />
162
Notre étude porte sur un pannel de 160 patients, ayant présenté une cataracte<br />
traumatique, pris en charge dans le service d’ophtalmologie CHU Hassan II FES<br />
pendant une période de 4 ans et demi (Janvier 2005- Juin 2009).<br />
I- DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES :<br />
La cataracte traumatique représente 7.5 % des cataractes. Elle est également<br />
présente dans 31% de l’ensemble des traumatismes oculaires.<br />
Chez l’enfant elle représente 9,6% des cas, toutes pathologies confondues.<br />
1. Répartition selon l’âge : (Tableau 2, Graphique 1)<br />
ans.<br />
L’âge moyen de nos patients est de 18 ans avec des extrêmes allant de 2 à 64<br />
L’étude de la distribution des âges montre la prédominance de la tranche des<br />
patients âgés de 6 à 10 ans, qui représentent 31.25% des cas.<br />
La cataracte traumatique est une pathologie du sujet jeune : 133 patients, soit<br />
83.12%, ont un âge inferieur ou égal à 30 ans.<br />
Les enfants semblent payer un lourd tribu aux traumatismes oculaires car 60%<br />
de nos patients sont âgés de moins de 16 ans.<br />
163
Tableau 2 : Répartition selon l’âge<br />
Age (ans) Nombre de cas Pourcentage<br />
2-5 17 10.62%<br />
6-10 50 31.25%<br />
11-15 29 18.12%<br />
16-30 37 23.12%<br />
31-45 14 8.75%<br />
46-64 13 8.12%<br />
8.75 %<br />
23.12 %<br />
8.12 %<br />
18.12 %<br />
10.62 %<br />
31.25 %<br />
Graphique 1 : Répartition des patients selon l’âge.<br />
2à5 ans<br />
6-10 ans<br />
11-15 ans<br />
16-30 ans<br />
31-45 ans<br />
46-64 ans<br />
164
2. Répartition selon le sexe : (Graphique 2)<br />
La prédominance masculine est nette.<br />
Nous avons dénombré 119 patients de sexe masculin (74,37 %) et 41 de sexe<br />
féminin (25,62 %), soit un sexe ratio de 2,9.<br />
25.62 %<br />
74.37 %<br />
Graphique 2 : Répartition selon le sexe<br />
homme<br />
femme<br />
165
3. Répartition selon l’origine : (Graphique 3)<br />
99 patients sont d’origine rurale soit 61.87% des cas.<br />
38.12 %<br />
61.87 %<br />
Graphique 3 : Répartition selon l’origine<br />
rurale<br />
urbaine<br />
166
4. Mécanisme du traumatisme : (Graphique 4)<br />
Le traumatisme est perforant chez 83 patients (51.87%) et contusif chez 75<br />
cas (46.87%).<br />
Un cas de cataracte traumatique est survenu suite à un accident d’électrisation<br />
et un autre cas suite à une radiothérapie pour tumeur du cavum.<br />
51.87 %<br />
1.25 %<br />
46.87 %<br />
Graphique 4 : Mécanisme du traumatisme<br />
contusif<br />
perforant<br />
autre<br />
167
5. Circonstances du traumatisme : (Tableau 3, Graphique 5)<br />
étude sont :<br />
Les principales causes des traumatismes oculaires rencontrées dans notre<br />
• Les accidents de jeux et les rixes entre les enfants :<br />
C’est la principale étiologie dans notre série avec 62 cas (38.75%).<br />
Ceci est expliqué par le fait que plus que la moitié de nos patients sont des<br />
enfants (60%).<br />
• Les accidents liés au bricolage ou à une activité domestique :<br />
Nous avons retrouvé 38 patients victimes de ce genre d’accidents (23.75%).<br />
Les sujets les plus touchés sont des adultes.<br />
C’est la deuxième principale étiologie de traumatisme dans notre étude.<br />
• Les accidents de travail :<br />
Leur nombre est de 16 yeux pour l’ensemble de nos patients soit 10% des cas.<br />
Les professions les plus touchées sont : les agriculteurs, les maçons, les<br />
menuisiers, les mécaniciens, les couturiers, les plombiers etc.<br />
Les sujets actifs âgés de 31 à 45 ans sont les plus atteints par ce genre de<br />
traumatisme.<br />
• Les agressions :<br />
Elles ne représentent que 8.75% des cas. Elles sont l’apanage des patients<br />
âgés de 16 à 30 ans.<br />
• Les accidents de la voie publique (AVP) :<br />
Leur proportion est relativement faible : 3 cas (1.87%).<br />
168
• Autres :<br />
D’autres circonstances de traumatismes oculaires sont retrouvées tels que :<br />
les accidents scolaires, les accidents de sport et de loisirs, les morsures d’animaux,<br />
les chutes accidentelles etc.<br />
Tableau 3 : Circonstances du traumatisme<br />
Circonstances du traumatisme Nombre Pourcentage<br />
Jeux et rixes 62 38.75%<br />
Accidents domestiques 38 23.75%<br />
Accidents de travail 16 10%<br />
Agressions 14 8.75%<br />
AVP 3 1.87%<br />
Autres 9 5.62%<br />
Non précisées 18 11.25%<br />
100%<br />
90%<br />
80%<br />
70%<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
2-10 11-15 16-30 31-45 46-64<br />
Age (ans)<br />
Autres<br />
AVP<br />
accidents de travail<br />
agressions<br />
jeux et rixes<br />
accidents domestiques<br />
Graphique 5 : les circonstances du traumatisme selon l’âge.<br />
169
6. Agents traumatisants: (Tableau 4, Graphique6)<br />
Les agents traumatisants rencontrés dans notre série sont :<br />
• Les agents de nature végétale :<br />
Une épine végétale, une branche d’arbre ou un bâton sont les agents<br />
traumatiques les plus fréquemment retrouvés dans notre série, ils concernent 54<br />
patients soit 33.75 % des cas.<br />
• Les agents métalliques :<br />
Ils sont impliqués dans 22,50 % des cas. Il peut s’agir d’un couteau, d’un fil<br />
d’acier, d’un clou, d’une aiguille, d’un ciseau, d’une agrafe.<br />
• Les agents de nature pierreuse :<br />
Ils sont aussi fréquents dans notre étude, intéressant 31cas (19.37 %).<br />
• Le verre :<br />
Il constitue une faible proportion 2.50 % des patients.<br />
• Autres :<br />
D’autres agents traumatisants sont incriminés tel que : le plastique, un objet<br />
explosif, un stylo, une corne de vache, un ballon, un coup de poing, courant<br />
électrique etc. Ils représentent 10.62 % des cas.<br />
170
Tableau 4: Agents traumatisants<br />
Agents traumatisants Nombre Pourcentage<br />
végétal 54 33.75%<br />
métal 36 22.50%<br />
pierre 31 19.37%<br />
verre 4 2.50%<br />
Autres 17 10.62%<br />
Non précisés 18 11.25%<br />
33.75 %<br />
22.50 %<br />
19.37 %<br />
2.50 %<br />
10.62 %<br />
11.25 %<br />
Graphique 6 : Agents traumatisants.<br />
végétal<br />
métal<br />
pierre<br />
verre<br />
autres<br />
non précisés<br />
171
7. délai de consultation:<br />
Le délai moyen de consultation varie selon la nature du traumatisme.<br />
o Traumatisme oculaire perforant : 24 heures (1- 90 jours)<br />
o Traumatisme oculaire contusif : 90 jours (30- 1440 jours)<br />
Et presque la moitié de nos patients (45.34%) ont consulté au delà d’un mois<br />
après la survenue du traumatisme.<br />
II- DONNEES DE L’EXAMEN CLINIQUE :<br />
• Côté atteint :<br />
La cataracte était unilatérale dans tous les cas. Nous avons retrouvé une légère<br />
prédominance pour les traumatismes oculaires droits (52.50 %) : 84 yeux droits<br />
contre 76 gauches.<br />
• Acuité visuelle initiale : (Tableau 5)<br />
La majorité des patients avait une acuité visuelle effondrée avant<br />
l’intervention. Elle était inférieure à 1/10° dans 88,12 % des cas.<br />
patients.<br />
Dans 5 cas, l’acuité visuelle était difficile à chiffrer vu l’âge très jeunes des<br />
Tableau 5 : Acuité visuelle initiale<br />
Acuité visuelle initiale Nombre Pourcentage<br />
PL+ 82 51.25%<br />
MDD 18 11.25%<br />
CLD 41 25.62%<br />
1/10° 10 6.25%<br />
> 1/10° 4 2.50%<br />
non chiffrée 5 3.12%<br />
PL : perception lumineuse<br />
MDD : mouvement des doigts CLD : compte les doigts<br />
172
• Examen du cristallin : (Graphique 7)<br />
Les types anatomo-cliniques des cataractes traumatiques retrouvés sont:<br />
Cataracte totale avec capsule antérieure et postérieure intactes: 57 cas<br />
(35.62%) (fig 71)<br />
Cataracte rompue: avec une capsule antérieure rompue dans 68 cas (42.5%), et<br />
une capsule postérieure rompue dans 52 cas (32.5%). (fig 72)<br />
Cataracte sous capsulaire postérieure en rosace : 14 cas (8.75%) (fig 73)<br />
Cataracte subluxée : 10 cas (5.62%) (fig 74)<br />
Cataracte luxée dans le vitré antérieur : 2 cas (1.87%)<br />
Cataracte corticale : 7 cas (4.37%)<br />
Cataracte cortico-nucléaire : 2 cas (1.25%)<br />
type de cataracte<br />
corticonucléaire<br />
luxée<br />
subluxée<br />
corticale<br />
rompue<br />
rosace<br />
totale<br />
1,25%<br />
1,87%<br />
5,62%<br />
4,37%<br />
8,75%<br />
35,62%<br />
42,5%<br />
0 10 20 30 40 50<br />
Graphique 7 : Types anatomo-cliniques des cataractes traumatiques.<br />
%<br />
173
Figure 71 : Cataracte totale Figure 72 : Cataracte rompue<br />
Figure 73 : Cataracte en rosace Figure 74 : Cataracte subluxée<br />
174
dessous :<br />
Lésions oculaires associées :<br />
Toutes les structures de l’œil peuvent être touchées lors d’un traumatisme.<br />
Les lésions associées du globe oculaire sont représentées dans le tableau 6 ci-<br />
Tableau 6 : Lésions oculaires associées<br />
Lésions oculaires associées Nombre Fréquence en %<br />
Plaie de cornée : - Axiale (fig 75)<br />
Plaie cornéo-sclérale<br />
Hyphéma (fig 76)<br />
Hypertonie oculaire<br />
- Non axiale<br />
Atteintes iriennes (rupture, iridodialyse) (fig 77)<br />
Synéchies irido-cristalliniennes (fig 78)<br />
Leucome antérieur (fig 79)<br />
Hémorragie intra vitréenne<br />
Contusion du pôle postérieur (ischémie rétinienne,<br />
hémorragies, ruptures choroïdiennes …)<br />
Maculopathie traumatique (fig 80, 81, 82, 83)<br />
43<br />
40<br />
26.87%<br />
25%<br />
12 7.5 %<br />
17 10.62 %<br />
19 11.87 %<br />
33 20.62 %<br />
21 13.12 %<br />
19 11.87 %<br />
16 10%<br />
18<br />
11<br />
11.25%<br />
6.87%<br />
175
Figure 75 : Plaie de cornée Axiale Figure 76 : Hyphéma<br />
Figure 77 : Iridodialyse Figure 78 : Synéchie irido-cristallinienne<br />
Figure 79 : Leucome antérieur<br />
176
Figure 80 : Œdème maculaire de berlin à l’OCT<br />
Figure 81 : Trou maculaire à l’OCT<br />
177
Figure 82 : Membrane epimaculaire à l’OCT<br />
Figure 83 : Atrophie maculaire à l’OCT<br />
178
• Examen de l’œil adelphe :<br />
L’œil controlatéral était normal dans 95 % des cas.<br />
On a retrouvé deux patients monophtalmes, et deux autres aphakes ayant un<br />
antécédent de cataracte traumatique.<br />
III- EXAMENS PARACLINIQUES :<br />
La radiographie des orbites a noté la présence d’un corps étranger<br />
intraoculaire (CEIO) chez 8 patients (5%).<br />
L’échographie oculaire a montré une hémorragie intravitréenne associée dans<br />
12.5 % des cas.<br />
IV- DONNEES LIEES A LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE :<br />
1- Traitement dans le cadre de l’urgence :<br />
Nous avons procédé à la suture des plaies du globe oculaire dans 50 cas<br />
(31.25%) associée à un lavage des masses cristalliniennes dans 10% des cas.<br />
Une extraction de corps étrangers accessibles a été effectuée chez 3 patients.<br />
L’un étant localisé dans l’angle iridocornéen, un autre en intracamérulaire ; et le<br />
troisième, situé au contact de la capsule postérieure, et qui a été enlevé lors de la<br />
cure de la cataracte. Dans 5 cas le corps étranger était localisé au niveau du<br />
segment postérieur, ayant nécessité une chirurgie endo-oculaire.<br />
19 malades ont été mis sous traitement hypotonisant en raison d’une<br />
hypertonie oculaire.<br />
179
Tous nos patients ont été opérés en deux temps avec un délai, entre la suture<br />
de la plaie et la prise en charge de la cataracte, de 30 jours en moyenne (de 3 à 120<br />
jours).<br />
2- Technique chirurgicale :<br />
Dans 88.12% des cas, la cure de la cataracte est réalisée par phaco-aspiration<br />
par simple aspiration mécanique à l’aide de la canule de Charleux, et/ou par<br />
aspiration automatisée (I/A min).<br />
Nous avons eu recours à l’extraction extra capsulaire manuelle chez 9<br />
patients, et par phacoémulsification dans 5 cas en raison de la présence d’un noyau<br />
dur.<br />
5 patients ont bénéficié d’une extraction intracapsulaire du cristallin cataracté<br />
associée à une vitréctomie en raison d’une rupture zonulaire étendue.<br />
Chez 3 malades une suture d’iridodialyse a été pratiquée.<br />
59.37 % de nos patients ont bénéficié d’une vitréctomie antérieure, qui a été<br />
réalisée systématiquement chez 78 enfants soit 82.10% des cas. (Graphique8)<br />
Ailleurs, nous avons réalisé une vitréctomie en raison d’une subluxation<br />
cristallinienne ou d’une large rupture capsulaire avec issue de vitré.<br />
180
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
66.3 %<br />
15.8 %<br />
10.5 %<br />
2.1 %<br />
5.3 %<br />
2 à 10 11 à 15 16 à 30 31 à 45 46 à 64<br />
Graphique 8 : répartition de la vitréctomie selon l’âge<br />
victréctomie<br />
Age (ans)<br />
181
3- Implantation de lentille intra-oculaire :<br />
Sur l’ensemble, 151patients ont été implantés soit 94.37% des cas.<br />
Neuf malades dans notre série (5.62%) sont restés aphakes vue l’absence de<br />
support capsulaire suffisant pour l’implantation, soit à cause d’une subluxation<br />
cristallinienne ou d’une large rupture capsulaire. Nous avons préconisé dans ces cas<br />
le port de lentilles de contact.<br />
suivante :<br />
de 5ans.<br />
• Siège d’implantation :<br />
Nous rapportons :<br />
- 91 implantations dans le sac capsulaire, soit 60.26% des cas.<br />
- 55 implantations dans le sulcus ciliaire, soit 36.42% des cas, avec dans<br />
un cas l’implant a été mis dans le sulcus avec suture d’une haptique à<br />
l’iris.<br />
- 3 cas de mise en place d’un implant à fixation sclérale (1.98%).<br />
- 2 cas d’implants de chambre antérieure placés chez deux patients âgés<br />
respectivement de 49 et 62 ans (1.32%).<br />
• Type d’implant :<br />
Parmi nos 151 patients implantés, la répartition des types d’implants est la<br />
- Implants acryliques pliables dans 61.58% des cas (93 patients).<br />
- Implants PMMA dans 35.09% des cas (53 patients).<br />
- Implants à fixation sclérale dans 1.98% des cas<br />
- Implants de chambre antérieure à support angulaire dans 1.32% des cas.<br />
Un traitement de l’amblyopie a été instauré chez tous les enfants âgés de mois<br />
Le recul de nos malades varie de 2 mois à 4 ans avec une moyenne de 4 mois.<br />
182
V- RESULTATS ANATOMIQUES :<br />
Les complications post-opératoires précoces sont représentées par :<br />
Une réaction inflammatoire de chambre antérieure observée dans 68 cas<br />
(42.50%) a été jugulée par traitement corticoïde par voie locale et générale.<br />
Cette complication prédomine chez les enfants avec un taux de 67.7% des<br />
cas. (Graphique : 9)<br />
Un œdème de cornée a été noté chez 38 patients (23.75%) ayant régressé<br />
sous traitement médical.<br />
11 cas d’hypertonie oculaire soit 6.87%, ont bien répondu au traitement<br />
hypotonisant. Par contre 3 patients ont présenté une excavation papillaire<br />
de plus de 5/10 avec un cas d’atrophie optique.<br />
Les complications post-opératoires tardives sont dominées par :<br />
Une cataracte secondaire retrouvée dans 22 cas (13.75%) ayant nécessité<br />
un laser yag dans 9 cas et une capsulotomie chirurgicale chez 2 enfants.<br />
2 cas ont présenté un décollement de rétine en post opératoire, et ont été<br />
adressé pour chirurgie endo-oculaire.<br />
Un décentrement de l’implant sur capsulophimosis est survenu chez 2<br />
patients ayant nécessité une reprise chirurgicale.<br />
Une phtyse oculaire est notée chez 2 patients dont le traumatisme était<br />
sévère avec des lésions du pôle postérieur.<br />
183
50<br />
45<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
45.6 %<br />
22.1 %<br />
11.8 %<br />
8.8 %<br />
11.8 %<br />
2à10 11à15 16à30 31à45 46à64<br />
Graphique 9 : répartition de la réaction inflammatoire selon l’âge<br />
réaction inflammatoire<br />
Age (ans)<br />
184
VI- RESULTATS FONCTIONNELS :<br />
L'acuité visuelle <strong>final</strong>e était 7/10 21.56%<br />
non chiffrée 3.26%<br />
185
• Résultats fonctionnels en fonction de l’âge :<br />
Les mauvaises acuités visuelles sont constatées surtout chez l’enfant de moins<br />
de 6 ans. (Graphique10).<br />
Seulement 16.66% de ces enfants ont obtenu une acuité visuelle ≥ 5/10.<br />
Nous avons retrouvé par contre, que 60.34% des enfants âgés de plus de 5 ans<br />
avaient une acuité visuelle <strong>final</strong>e ≥ 5/10 contre seulement 42.96% des personnes<br />
âgées de plus de 15 ans. (Graphiques 11 et 12).<br />
50%<br />
45%<br />
40%<br />
35%<br />
30%<br />
25%<br />
20%<br />
15%<br />
10%<br />
5%<br />
0%<br />
50 %<br />
33.33 %<br />
16.66%<br />
< 1/10 1/10-4/10 ≥ 5/10<br />
Acuité visuelle<br />
Age ≤ 5 ans<br />
Graphique 10 : Répartition de l’acuité visuelle chez l’enfant de moins de 6 ans<br />
186
70,00%<br />
60,00%<br />
50,00%<br />
40,00%<br />
30,00%<br />
20,00%<br />
10,00%<br />
0,00%<br />
9.16 %<br />
30.48 %<br />
60.34 %<br />
< 1/10 1/10-4/10 ≥ 5/10<br />
Acuité visuelle<br />
Graphique 11 : Répartition de l’acuité visuelle chez l’enfant de 6 à 15 ans<br />
Age 6-15 ans<br />
187
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
21.76 %<br />
35.26 %<br />
42.96 %<br />
Acuité visuelle<br />
< 1/10 1/10-4/10 ≥ 5/10<br />
Age 16-64<br />
ans<br />
Graphique 12 : Répartition de l’acuité visuelle chez le sujet âgé de 16 à 64 ans<br />
188
• Résultats fonctionnels en fonction du mécanisme de traumatisme :<br />
Une meilleure acuité visuelle a été obtenue au cours des cataractes<br />
traumatiques contusives sans autres lésions oculaires associées. (Graphique 13)<br />
120<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
71 %<br />
29 %<br />
44.6 %<br />
55.4 %<br />
35.1 %<br />
64.9 %<br />
• Résultats fonctionnels en fonction du type de chirurgie : (Graphique 14)<br />
On note que 53.5 % des patients ayant bénéficiés d’une implantation ont<br />
obtenu une acuité visuelle supérieure ou égale à 5/10 contre seulement 11.11% des<br />
patients non implantés.<br />
33.33 %<br />
55.55 %<br />
31.2 %<br />
15.3 %<br />
11.11 %<br />
Sans IOL Avec IOL<br />
53.5 %<br />
< 1/10<br />
1/10-4/10<br />
≥ 5/10<br />
Graphique 14 : Résultats fonctionnels en fonction du type de chirurgie<br />
190
• Résultats fonctionnels en fonction du type d’implant : (Graphique 15)<br />
Nous notons que 70.3% des patients implantés par un implant pliable avaient<br />
une acuité visuelle ≥ 5/10, par contre seulement 20% des sujets implantés par un<br />
implant PMMA ont pu atteindre cette acuité (p=10 -8 ).<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
19.6 %<br />
10.1 %<br />
70.3 %<br />
34 %<br />
46 %<br />
20 %<br />
IOL pliable IOL PMMA<br />
Type IOL<br />
Graphique 15 : Résultats fonctionnels en fonction du type d’implant<br />
< 1/10<br />
1/10-4/10<br />
≥ 5/10<br />
191
DISCUSSION<br />
192
La cataracte traumatique représente une cause majeure de baisse unilatérale<br />
de l’acuité visuelle chez l’enfant et l’adulte jeune.<br />
Du fait de sa fréquence et des problèmes thérapeutiques qu’elle pose elle a<br />
fait l’objet de nombreux travaux.<br />
En comparant nos résultats à ceux déjà publiés à l’échelle nationale et<br />
internationale nous évaluons notre prise en charge thérapeutique.<br />
I/ DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES :<br />
Dans notre série, la cataracte traumatique est présente dans 31% de<br />
l’ensemble des traumatismes oculaires.<br />
Dans la littérature, l’association entre le traumatisme oculaire et la cataracte<br />
varie entre 27% et 65%. (186, 187,188 ,189,190)<br />
1. Age :<br />
La cataracte traumatique est une affection du sujet jeune et de l’enfant.<br />
L’âge moyen de nos patients est de 18 ans et 60% sont des enfants âgés de<br />
mois de 16 ans. Avec une nette prédominance de la tranche des patients âgés de 6 à<br />
10 ans, qui représentent 31.25% des cas.<br />
Ce pourcentage élevé des enfants est retrouvé dans d’autres séries (189, 191).<br />
Précisons que l’âge moyen dans notre étude est inferieur par rapport aux études de<br />
BAKLOUTI (169) et SORDET (2) (35 et 33ans). Ceci peut être expliqué par le fait que<br />
la grande majorité de nos patients est âgée de moins de 31 ans (83.12%). Tableau 8.<br />
193
Tableau 8 : Age moyen et pourcentage des enfants selon les séries.<br />
SERIES AGE MOYEN EXTREMES % des enfants<br />
KARIM 1998 19 ans 3 à 60 ans 55 %<br />
MOISSEIEV 2001 20.4 ans 5 à 54 ans 42.85%<br />
JACOBI 2002 26.2 ans 2 à 55 ans -<br />
SORDET 2003 33 ans 7 à 76 ans -<br />
LONCAR 2004 25 ans 3 à 45 ans -<br />
BAKLOUTI 2005 35 ans 5 à 72 ans 25 %<br />
DOUTETIEN 2008 26.9 ans 3 à 59 ans -<br />
NOTRE SERIE 18 ans 2 à 64 ans 60%<br />
2. Sexe :<br />
La prédominance masculine (74,37 %) que nous rapportons est retrouvée dans<br />
la littérature :<br />
86% pour SORDET (2), 79.6 % pour LONCAR (166), 70.4% pour DOUTETIEN<br />
(192), 68% pour JACOBI (190), GRADIN (173) et ASHVINI (53), et seulement 55% dans<br />
la série de BAKLOUTI (169).<br />
Cette prédominance masculine pourrait être expliquée par le caractère des<br />
hommes à s’engager beaucoup dans les actes violents et par leur implication plus<br />
fréquente dans les activités manuelles.<br />
3. Mécanisme du traumatisme :<br />
Dans notre série, 51.87% des patients avaient un traumatisme perforant, avec<br />
2 cas de traumatismes par agents physiques : un cas par électrisation et un autre<br />
par radiation. Dans la série d’ARTIN (193), le mécanisme initial de la cataracte<br />
traumatique le plus fréquemment observé était la plaie perforante, elle représentait<br />
62.5% des cas chez l’enfant et 50% des cas chez l’adulte.<br />
194
Pour BAKLOUTI (169) le traumatisme était perforant dans 55 % des cas et pour<br />
KARIM (191) dans 53,3 % des cas.<br />
Par contre chez DOUTETIEN (192) le traumatisme était contusif dans la<br />
majorité des cas (92.8%).<br />
FROOZEN (194) a rapporté un cas de cataracte traumatique secondaire à une<br />
décharge accidentelle de laser Nd Yag.<br />
vigoureux.<br />
TANG (195) a rapporté un cas de cataracte après un massage oculaire<br />
4. Circonstances du traumatisme :<br />
Dans notre étude, les circonstances de survenue des traumatismes oculaires<br />
responsables de cataracte traumatique étaient les accidents de jeux et les rixes<br />
entre les enfants (38.75%), suivies des accidents liés au bricolage ou à une activité<br />
domestique (23.75%). Ces résultats sont en accord avec ceux de BEN ZINA (196) et<br />
DOUTETIEN (192) où les accidents de jeux représentaient également la première<br />
cause de cataracte traumatique : leurs fréquences respectives étaient de 35% et<br />
37% des cas.<br />
Dans la série de SORDET (2), les accidents domestiques sont impliqués dans<br />
50% des cas, suivis des accidents de travail (30%), par contre dans notre étude les<br />
accidents de travail ne sont présents que dans 10% des cas. Ceci pourrait être<br />
expliqué par le développement des mesures de sécurité, mais surtout par le taux<br />
élevé du chômage dans notre contexte.<br />
Les agressions représentent 8.75% des cas dans notre série, pour<br />
DOUTETIEN (192) elles occupent 14.8 % des cas, alors que dans l’étude de SORDET<br />
(2) elles sont rares (0.02%).<br />
195
Une faible proportion des accidents de la voie publique (1.87% dans notre cas)<br />
est rapportée dans d’autres séries : 4% pour SORDET (2) et 5% pour RAZEMON (197).<br />
Le port obligatoire de la ceinture de sécurité ainsi que les nouveaux pare-<br />
brises contribuent sans doute à cette moindre représentation.<br />
5. Agents traumatisants :<br />
Les agents traumatisants les plus incriminés dans notre étude sont les agents<br />
de nature végétale (33.75 %), suivis des objets métalliques (22.5%) et les coups de<br />
pierres dans 19.37 % des cas et une faible proportion pour le verre (2.5%).<br />
Pour SORDET(2), le métal occupe la première place avec 52%, puis les corps<br />
étrangers végétaux (24%) et les bris de verre (18%). Cette répartition est assez<br />
similaire pour RAZEMON (197) et GUTHMANN (198) avec cependant une part<br />
relative au verre (pare-brise et lunettes) supérieure à celle de SORDET (2): de l’ordre<br />
de 25 à 28%. En effet l’utilisation de pare-brise feuilleté réduit actuellement<br />
l’incidence des plaies de façon significative.<br />
La prédominance des agents végétaux dans notre étude est justifiée par le fait<br />
que plus que la moitié de nos patients provient des campagnes et des zones rurales<br />
(61.87%), alors que la forte proportion des objets métalliques dans la série de<br />
SORDET(2) est expliquée par la nature de la région qui est riche en industrie<br />
métallurgique avec une fréquence plus élevée des accidents de travail par rapport à<br />
la nôtre.<br />
6. Délai de consultation:<br />
A propos du délai de consultation, presque la moitié de nos patients (45.34%)<br />
ont consulté au delà d’un mois après la survenue du traumatisme.<br />
196
Dans la série de DOUTETIEN (192), 49.9% des patients ont consulté après 6<br />
mois et seulement 18.9% ont consulté avant un mois.<br />
Le retard de consultation est communément rapporté dans les pays en voie de<br />
développement. Ce délai s’explique par des raisons multiples, surtout liées au<br />
niveau socio-économique des patients ainsi que l’éloignement des centres<br />
spécialisés.<br />
II/ DONNEES DE L’EXAMEN CLINIQUE :<br />
Côté atteint :<br />
L’unilatéralité des traumatismes oculaires en général, et de la cataracte<br />
traumatique en particulier est classique aussi bien dans la littérature africaine<br />
qu’occidentale. Elle constitue un facteur de banalisation de la cataracte traumatique<br />
dans les pays en voie de développement avec des conséquences graves surtout chez<br />
le jeune enfant où le risque d’amblyopie est majeur (192).<br />
Nous avons noté une prédominance relative (52.50 %) d’atteinte de l’œil droit.<br />
Ceci est rapporté aussi dans l’étude de SORDET (56%). Ce chiffre est en désaccord<br />
avec les proportions retrouvées par d’autres auteurs : seulement 48% pour<br />
RAZEMON, 46% pour GUTHMANN ou encore 43.75% dans la série de VATAVUK<br />
portant sur 16 patients ayant une cataracte traumatique associée à un corps<br />
étranger intraoculaire. (2,197,198,93)<br />
Comment interpréter ces données ?<br />
L’ouvrier tient le plus souvent son outil de la main droite (les droitiers étant<br />
prépondérants statistiquement) et penche donc la tête du côté gauche pour regarder<br />
l’objet frappé.<br />
197
De plus l’œil directeur entre en ligne de compte : en effet si l’œil directeur est<br />
le droit, l’individu penchera d’autant plus la tête à gauche, exposant<br />
particulièrement son œil gauche.<br />
Notre prédominance d’yeux droits lésés s’explique très probablement par le<br />
fait que pour ces auteurs, la majorité des cas étudiés étaient des accidents de travail<br />
où ce type de mécanisme est principalement impliqué. Or, notre série ne retrouve<br />
pas les accidents de travail comme la cause la plus fréquente ce qui contribue<br />
forcément à modifier le mécanisme en cause, et par conséquent la répartition œil<br />
droit/ œil gauche.<br />
Acuité visuelle initiale :<br />
L’évaluation de l’acuité visuelle préopératoire a révélé que 88,12 % des cas de<br />
notre série avaient une acuité visuelle strictement inférieure à 1/10. Cette acuité<br />
basse est due non seulement à la cataracte qui est dans la majorité des cas<br />
obturante mais aussi aux lésions associées du globe oculaire.<br />
Cette acuité visuelle initiale médiocre est rapportée par la plupart des<br />
auteurs : 71% pour BOWMAN, 78.2% pour DOUTETIEN, 88% pour SORDET, 85 % pour<br />
BAKLOUTI, et 95,5 % pour KARIM. (199, 192, 2, 169, 191)<br />
Lésions oculaires associées :<br />
Les lésions oculaires associées sont très variables d’une série à l’autre.<br />
Le traumatisme ouvert est beaucoup plus grave que le traumatisme fermé, et<br />
comporte des lésions associées qui grèvent le pronostic fonctionnel. Dans notre<br />
étude le traumatisme était perforant dans la moitié des cas 51.87%, avec une plaie<br />
passant par l’axe visuel dans 26.87% des cas.<br />
198
Nous avons retrouvés une fréquence élevée pour l’atteinte irienne 20.62 %.<br />
Ceci étant constaté par d’autres auteurs : 35 % pour BAKLOUTI, 28.8 % pour KARIM<br />
et 14% pour SORDET. (169, 191,2)<br />
Dans notre série, seuls 5% des patients avaient un corps étranger intraoculaire<br />
(CEIO) associé à une plaie du globe oculaire. Pour KARIM un CEIO est observé dans<br />
6.6% des cas. Par contre SORDET et GUTHMANN rapportent un taux plus élevé : 20%<br />
et 31%.<br />
La présence d’un corps étranger intraoculaire constitue un facteur de risque<br />
majeur d’endophtalmie. BENCIC (200) recommande une extraction de cristallin<br />
opacifié avec ablation de corps étranger dans un délai de 24 heures pour prévenir<br />
l’endophtalmie et la prolifération vitréo-rétinienne.<br />
VATAVUK (93), LAM (201) et BATMAN (202) rapportent de bons résultats avec<br />
moins de complications lors d’une chirurgie combinée, associant une<br />
phacoémulsification, vitréctomie, extraction de corps étranger intraoculaire et<br />
implantation d’une lentille intraoculaire.<br />
199
III/ DONNEES LIEES A LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE :<br />
La stratégie thérapeutique devant une cataracte traumatique diffère selon les<br />
cas. Elle est conditionnée en premier lieu par son type anatomoclinique et les lésions<br />
associées mais aussi par l’ophtalmologiste qui la prend en charge.<br />
1- Traitement dans le cadre de l’urgence :<br />
Dans les traumatismes à globe ouvert avec remaniement du segment antérieur<br />
et cataracte avec éventuelle rupture capsulaire. Le geste chirurgical fait en urgence<br />
conditionne l’avenir de ce globe oculaire. Une chirurgie réparatrice la plus soignée<br />
possible s’impose pour éviter la constitution de leucomes et exclure les synéchies<br />
antérieures et postérieures. L’utilisation des substances viscoélastiques telles que le<br />
Healon au cours de cette chirurgie permet de diminuer ce genre de complications et<br />
de faciliter les manœuvres au cours de la chirurgie. (191)<br />
D’après BLUM (203), il est conseillé en cas de traumatisme perforant, de<br />
suturer en urgence soigneusement la plaie avec un lavage d’éventuelles masses<br />
cristalliniennes dans la chambre antérieure.<br />
Si le cristallin est en place avec capsule intact, le traitement de la cataracte<br />
sera différé avec un délai idéal variant de 3 semaines à 1 mois (Karim)<br />
2- Biométrie :<br />
Le calcul de la puissance optique de l’implant intraoculaire est habituellement<br />
réalisé sur l’œil traumatisé, sauf en cas de traumatisme perforant récent où la<br />
mesure est effectuée à partir de l’œil controlatéral.<br />
Le succès de ce type de calcul chez les patients victimes de plaie cornéenne<br />
avec cataracte traumatique a été bien documenté. (199, 204)<br />
200
Parfois, dans les cas de plaies cornéennes centrales irrégulières avec un<br />
important astigmatisme irrégulier résiduel, il convient d’être prudent.<br />
En effet, plusieurs études rapportent des cas d’erreur de choix d’implant liée à<br />
la biométrie : KOHEN (205) décrit le cas d’un patient (plaie cornéenne centrale et<br />
cataracte traumatique) implanté en première intention et pour qui la réfraction post<br />
opératoire retrouvait un surprenant de +/- 4 dioptries. La biométrie avait été<br />
effectuée sur l’œil adelphe. De même RUBSAMEN (188) retrouve sur 24% d’yeux de<br />
sa série une erreur de réfraction de +/-2 dioptries (biométrie de base sur l’œil sain).<br />
Ce phénomène est dû aux modifications de la kératométrie liées à la plaie<br />
centrale d’une part mais aussi à la variation de la longueur axiale.<br />
KOHEN (205) stipule qu’il est prudent de retarder l’intervention d’environ 2<br />
mois jusqu’à ce que la plaie cornéenne soit cicatrisée et les sutures enlevées pour<br />
calculer la puissance de l’implant sur le même œil.<br />
3- Modalités d’intervention :<br />
Dans notre série, la chirurgie de la cataracte avec implantation intra-oculaire<br />
est pratiquée 3 jours à 4 mois (délai moyen de 30 jours) après la suture de la plaie<br />
cornéenne ou cornéo-sclérale.<br />
LONCAR (166) préconise une chirurgie en deux temps et ce pour de<br />
nombreuses raisons: meilleure visibilité pour l’opérateur, meilleur calcul de l’implant<br />
et la stabilité de la barrière hémato-oculaire.<br />
La pratique d’une implantation intraoculaire en urgence est très controversée,<br />
elle est même déconseillée par la plupart des auteurs en raison du risque accru<br />
d’infection et d’inflammation. (53,206, 191)<br />
201
Cependant, plusieurs études ont rapportées des résultats satisfaisants des<br />
implantations primaires en cas de cataracte traumatique avec plaie de cornée<br />
associée ou non à un corps étranger intraoculaire. (189, 199, 204)<br />
SORDET dans son étude comparant les patients pris en charge en un seul<br />
temps et ceux opérés en deux temps, conclu que les résultats sont globalement<br />
comparables entre les deux types de prise en charge. Or, la technique en deux<br />
temps est plus confortable (meilleure transparence cornéenne, choix de l’implant…)<br />
L’attitude adoptée dans notre série, à savoir le traitement en deux temps en<br />
cas de traumatisme à globe ouvert, peut être expliquée par :<br />
• Le fait que ces patients sont reçus en urgence. Les conditions opératoires<br />
(opérateurs, matériels…) ne sont pas forcément optimales pour une bonne<br />
prise en charge en un seul temps.<br />
• La difficulté d’apprécier les lésions associées et de pratiquer l’exérèse du<br />
cristallin compte-tenu de la visibilité limitée : plaie centrale, œdème de<br />
cornée, réaction inflammatoire…etc.<br />
• Les risques infectieux et inflammatoires, liés à la nature du traumatisme et<br />
à une implantation primaire.<br />
• La possibilité de pratiquer une biométrie valable, éventuellement sur l’œil<br />
atteint selon les cas.<br />
4- Techniques chirurgicales :<br />
La majorité des patients est traitée par phaco-aspiration par simple aspiration<br />
mécanique à l’aide de la canule de Charleux, et/ou par aspiration automatisée<br />
(I/Amin) (88.12%).<br />
Vient ensuite l’extraction extracapsulaire manuelle chez 9 patients (5.62%), et<br />
par phacoémulsification dans 5 cas (3.12%).<br />
202
Enfin, une extraction intracapsulaire du cristallin associée à une vitréctomie a<br />
été réalisée dans 5 cas.<br />
Le choix de la technique opératoire est multifactoriel, ce qui rend la prise en<br />
charge de la cataracte traumatique difficile à standardiser. Elle dépend de l’âge du<br />
patient, des compétences de l’opérateur et du degré des lésions associées.<br />
Pour faciliter l’implantation : (2)<br />
- En cas de rupture capsulaire, on complète par un capsulorhéxis le plus<br />
large possible. Cette manœuvre peut être aidée par l’injection d’un colorant<br />
capsulaire « bleu tryptan » en chambre antérieure, ou l’utilisation de la<br />
lampe à fente. Le contact endothélial de ce type de colorant ne laisse pas<br />
de dépôts sur la cicatrice cornéenne. D’autres colorants sont utilisables<br />
comme le vert d’indocyanine (ICG). NEWSOM (207) dans son étude a mis en<br />
évidence une affinité sélective de l’ICG pour la capsule antérieure.<br />
- On procède au nettoyage des masses cristalliniennes en commençant en<br />
dehors du siège de la rupture capsulaire antérieure et/ou postérieure.<br />
- On règle les paramètres du phacoémulsificateur : irrigation et aspiration<br />
basses sont suffisantes (les noyaux sont souvent mous) et cela permet de<br />
diminuer les risques d’agrandissement d’une rupture capsulaire connue ou<br />
encore non visible.<br />
- On pratique une vitréctomie antérieure et/ou postérieure si nécessaire.<br />
- L’utilisation de substances viscoélastiques (Healon, Viscoat) facilite les<br />
repérages, assure un bon maintien de la chambre antérieure et permet de<br />
minimiser les risques d’issu de vitré.<br />
203
5- Implantation :<br />
Le taux d’implantation dans notre étude est de 94.37% des cas. Ce bon<br />
pourcentage est rapporté par de nombreux auteurs, ce qui tend à montrer que ce<br />
geste est possible dans la grande majorité des cas.<br />
Seulement 9 malades de notre série (5.62%) n’ont pas pu être implantés, en<br />
raison de la présence d’une subluxation cristallinienne étendue ou d’une large<br />
rupture capsulaire. Ils ont été équipés de lentilles de contact. Ces dernières<br />
permettent de corriger l’aphakie unilatérale et de restituer une bonne acuité visuelle<br />
dans les jours qui suivent l’intervention. Mais en fait, c’est un moyen délicat vu le<br />
jeune âge des patients, le risque infectieux potentiel, le risque d’intolérance qui peut<br />
compromettre la transparence cornéenne et enfin le niveau socioéconomique bas de<br />
nos patients, ce qui rend difficile l’entretien des lentilles (173).<br />
associées.<br />
Le siège d’implantation :<br />
Le siège d’implantation est avant tout imposé par les lésions oculaires<br />
Le siège de prédilection dans notre série est la chambre postérieure (98.67%) :<br />
dans le sac capsulaire pour 60.26%, dans le sulcus ciliaire pour 36.42% des cas. Une<br />
implantation en chambre antérieure n’est réalisée que dans 2 cas (1.32%). Et dans 3<br />
cas (1.98%) nous avons procédé à la fixation trans-sclérale de l’implant.<br />
Dans l’étude de GRADIN (173) l’implant a été placé dans le sac dans 32.1%,<br />
dans le sulcus dans 28.4% des cas.<br />
Par contre, Sordet rapporte un taux d’implantation dans le sulcus ciliaire<br />
supérieur à celui dans le sac capsulaire : 55% contre 38%.<br />
La technique d’extraction extracapsulaire est la plus pratiquée. L’implantation<br />
se veut alors logiquement dans la chambre postérieure.<br />
204
En cas d’issue de vitré liée à une rupture capsulaire postérieure localisée ou en<br />
cas de subluxation du cristallin, l’implantation dans le sulcus reste indiquée.<br />
Le choix de l’implantation dans le sac nécessite des conditions anatomiques<br />
satisfaisantes, pas toujours réunies surtout dans un contexte traumatique<br />
perforant : intégrité de la zonule, du sac, capsulorhéxis grand et régulier, absence<br />
de rupture capsulaire postérieure franche avec issue vitréenne. (2)<br />
Le sac capsulaire constitue le meilleur site pour l’implantation, il empêche le<br />
contact de l’implant avec le tissu uvéal et diminue le risque de décentrement de<br />
l’implant. (208)<br />
En conclusion, dans les cas où la capsule est conservée, même partiellement,<br />
la mise en place d’un implant de chambre postérieure parait être la méthode de<br />
choix. Même l’existence de synéchies iridocapsulaires ne contre indique pas cette<br />
implantation. Elles devront être soigneusement clivées pour le passage de l’optique<br />
sous l’iris. (2)<br />
L’insuffisance de support capsulaire ou la déhiscence zonulaire peuvent<br />
restreindre le placement de l’implant dans le sac ou dans le sulcus. Les implants<br />
Artisan® (76) et la fixation trans-sclérale de l’implant (209,210), ainsi que<br />
l’implantation en chambre antérieure (211,212) sont d'autres alternatives<br />
disponibles dans la gestion de certains patients. (53)<br />
Cependant, le nombre de complications post opératoires observées est<br />
nettement supérieur avec ce siège d’implantation. (85,213)<br />
MONTEIRO (214) a récemment publié une étude portant sur la fixation sclérale<br />
de l’implant intra-oculaire pliable Ophtec PC 425Y 6/13.5. Il s’agit d’une technique<br />
plus rapide, nécessitant une incision plus petite et permettant de meilleurs résultats<br />
visuels, suggérant que cet implant intra-oculaire peut être une alternative aux<br />
implants intra-oculaires rigides conventionnels de fixation sclérale.<br />
205
Le biomatériau utilisé :<br />
Deux types d’implants ont été utilisés: les implants acryliques<br />
pliables (61.58%) et les implants rigides PMMA (35.09%).<br />
Les implants pliables sont souples, ainsi ils favorisent leur mise en place<br />
prudente dans une chambre postérieure traumatisée. Les autres avantages de ce<br />
matériau : excellente biocompatibilité, qualité optique, petite incision ; en font donc<br />
l’implant de choix.<br />
L’ensemble de ces données montre que dès qu’elle est possible, une<br />
implantation est effectuée. Le siège de prédilection est le sac capsulaire en utilisant<br />
dans la majorité des cas des implants pliables.<br />
Actuellement la plupart des patients sont implantés pendant la cure<br />
chirurgicale, la puissance de l’œil est en général restaurée, mais l’accommodation<br />
n’est pas possible si l’implant est monofocal. Les implants multifocaux constituent<br />
un moyen efficace permettant de restaurer la vision de prés chez les enfants et les<br />
sujets jeunes opérés pour cataracte traumatique. (190)<br />
206
IV/ RESULTATS THERAPEUTIQUES<br />
Notre travail a démontré que la majorité des yeux avec une cataracte<br />
traumatique peuvent être réhabilités après chirurgie et implantation (AV≥ 1/10 dans<br />
84.32%).<br />
BLUM (203) a rapporté 90 % de succès avec amélioration de l’acuité visuelle,<br />
alors que GAIN (55) conclut que l’acuité visuelle postopératoire dépendait des<br />
complications oculaires associées.<br />
Nos résultats globaux sont encourageants; nous avons pu obtenir 48.35%<br />
d’acuités visuelles ≥ 5/10 dont 21.56% des cas avaient une acuité visuelle<br />
supérieure à 7/10.<br />
La cataracte traumatique chez l’enfant âgé de 5 ans et moins, l’expose au<br />
risque d’amblyopie. Dans notre série, l’acuité visuelle était inferieure à 1/10 dans<br />
50% de ces enfants et seulement 16.66% des cas ont obtenu une acuité visuelle<br />
supérieure ou égale à 5/10. Ces résultats sont corroborés par l’étude de TURUT qui<br />
a rapporté une acuité visuelle inferieure à 1/10 dans 80% des enfants âgés de moins<br />
de 5 ans. Le pronostic s’assombrit donc dans la petite enfance. Néanmoins à cet<br />
âge, l’appréciation de l’acuité visuelle est également difficile à chiffrer objectivement<br />
et il s’y greffe un risque supplémentaire d’amblyopie fonctionnelle.<br />
Par contre, Nous avons noté de bons résultats fonctionnels chez les enfants<br />
âgés de plus de 5 ans, avec une acuité visuelle ≥ 5/10 dans 60.34% contre 42.96%<br />
des sujets âgés de plus de 15 ans. BEN ZINA (196) a également rapporté de bons<br />
résultats chez les enfants âgés de plus de 5 ans avec une acuité visuelle > 5/10<br />
dans 80% des cas.<br />
Les mauvaises acuités visuelles (inferieures à 1/10 dans 15.68% des cas) sont<br />
surtout constatées chez les patients ayant des lésions cornéennes ou rétiniennes<br />
traumatiques.<br />
207
Les meilleurs résultats fonctionnels sont observés dans les cas où<br />
l’implantation primaire est choisie comme mode de correction optique, en revanche<br />
les résultats sont modestes et peu satisfaisants avec les lentilles de contact (AV ≥<br />
5/10 dans 53.5% contre 11.11%).<br />
L’implantation reste donc la méthode de choix dans le traitement des<br />
cataractes traumatiques unilatérales.<br />
Le tableau (9) montre les résultats fonctionnels rapportés par d’autres auteurs<br />
après chirurgie et implantation en cas de cataracte traumatique.<br />
Les résultats fonctionnels selon le type de biomatériau utilisé montrent que<br />
les implants acryliques souples ont un pourcentage plus important d’acuité visuelle<br />
≥ 5/10 (70.3%) que les PMMA (20%). Cette différence est statistiquement<br />
significative car P=10 -8 . TRIVEDI (215) et SORDET (2) rapportent également de<br />
meilleurs résultats avec les implants acryliques.<br />
Tableau 9 : Résultats fonctionnels après implantation selon les séries<br />
Auteurs Acuité visuelle ≥ 5/10<br />
GUPTA1992 (216) 50%<br />
ARTIN 1996 (193) 67.5%<br />
BENEZRA 1997 (217) 65.2%<br />
KARIM 1999 (191) 33 %<br />
SORDET 2003 (2) 60%<br />
VATAVUK 2004 (93 31.25%<br />
NOTRE SERIE 53.5%<br />
208
V/ COMPLICATIONS POSTOPERATOIRES :<br />
Complications postopératoires immédiates:<br />
La réaction inflammatoire est la complication postopératoire précoce la plus<br />
fréquente (tableau 10), 42.50% des cas dans notre série. Elle prédomine chez les<br />
enfants qui représentent 67.7% des cas. Elle a été jugulée par la corticothérapie<br />
locale et générale.<br />
Cette réaction inflammatoire peut être minimisée en évitant les manipulations<br />
per opératoires de l’iris. (218)<br />
C’est une complication grave chez l’enfant qui peut évoluer en l’absence de<br />
traitement vers la séclusion pupillaire. Par ailleurs, l’abandon des implantations en<br />
chambre antérieure et la réalisation systématique de la vitréctomie antérieure ont<br />
considérablement réduit la fréquence des réactions inflammatoires postopératoires.<br />
METGE (219) signale des réactions inflammatoires peu fréquentes grâce à la<br />
vitréctomie antérieure.<br />
PANDEY (208) dans son étude comparant l’implantation dans le sac capsulaire<br />
et dans le sulcus ciliaire chez les enfants ayant une cataracte traumatique, retrouve<br />
que l’incidence de l’inflammation post opératoire est significativement plus élevée<br />
chez le groupe implanté dans le sulcus : 70% contre 20%.<br />
Certains auteurs (54, 173, 208) préconisent chez l’enfant une implantation<br />
dans le sac capsulaire avec une corticothérapie générale en per et postopératoire<br />
pour prévenir les réactions inflammatoires accrues dans cette tranche d’âge. (169).<br />
209
Tableau 10 : Pourcentage de la réaction inflammatoire selon les séries<br />
Auteurs<br />
% Réaction inflammatoire<br />
KARIM 1998 62,2 %<br />
PANDEY 1999 45%<br />
KARIM1999 75%<br />
GUPTA1992 81.8%<br />
GRADIN 2001 51.2%<br />
LONCAR 2004 20.83%<br />
BAKLOUTI 2005 40 %<br />
NOTRE SERIE 42.50%<br />
Un œdème de cornée a été noté chez 38 patients (23.75%) ayant régressé sous<br />
traitement médical.<br />
L’hypertonie oculaire postopératoire est rapportée par plusieurs auteurs.<br />
Notre taux de 6.87% est faible et fréquemment retrouvé : KARIM 6.5%, TURUT 4.5%,<br />
SORDET 4% et 4.16% dans la série d’ASHVINI. Elle est dans la majorité des cas<br />
régressive sous traitement hypotonisant local.<br />
Complications postopératoires tardives:<br />
La complication post-opératoire tardive la plus fréquente dans notre étude<br />
était l’opacification de la capsule postérieure (OCP) (13.75%), dont 54.54% étaient<br />
des enfants. Ceci est retrouvé dans la majorité des études. (Tableau 11)<br />
La cataracte secondaire reste un problème fréquent qui peut contraindre<br />
l'amélioration visuelle et compliquer le traitement de l'amblyopie chez l’enfant. Elle<br />
se produit dans 17% à 100% des enfants ayant subit une extraction de la cataracte,<br />
mise en place d’un implant en chambre postérieure avec une capsule postérieure<br />
intacte. (53, 92,166,220)<br />
210
Certains auteurs ont suggéré que l'incidence de l’OCP peut être supérieure<br />
chez les patients ayant une cataracte traumatique. (53,221)<br />
Elle peut être évitée par un capsulorhéxis postérieur associé à une vitréctomie<br />
antérieure qui doit être un geste de routine dans le cadre de la cataracte<br />
traumatique de l’enfant (191).<br />
Tableau 11 : Pourcentage de l’opacification capsulaire postérieure selon les séries.<br />
Auteurs % Opacification capsulaire postérieure<br />
KARIM 1998 17,7 %<br />
SORDET 2003 24%<br />
LONCAR 2004 16.66%<br />
BAKLOUTI 2005 15%<br />
NOTRE SERIE 13.75%<br />
PANDEY (208) rapporte une incidence significativement élevée de la capture<br />
pupillaire de l’implant chez le groupe ayant été implanté dans le sulcus ciliaire.<br />
Nous avons eu 2 cas de décollement de rétine ayant nécessité une chirurgie<br />
endo-oculaire.<br />
À ce sujet, tous les auteurs sont d’accord sur la fréquence des lésions<br />
dégénératives de la périphérie rétinienne sur ces terrains, d’où la nécessité de la<br />
réalisation dès que possible d’un examen minutieux de la périphérie rétinienne<br />
(191).<br />
211
CONCLUSION<br />
212
La cataracte traumatique est la cause la plus fréquente des cataractes<br />
unilatérales acquises. Elle touche souvent les sujets jeunes qui présentent une<br />
bonne capacité de récupération fonctionnelle à moyen terme.<br />
Les problèmes de la cataracte traumatique sont dominés outre les lésions<br />
associées du globe oculaire, par l’aphakie unilatérale, le risque majeur d’amblyopie<br />
notamment chez l’enfant et les complications rétiniennes à long terme.<br />
Son traitement a certes bénéficié des techniques de microchirurgie<br />
ophtalmologique actuelle et surtout de l’implantation intraoculaire. Néanmoins,<br />
dans des cas particuliers, elle continue de poser des problèmes d’ordre<br />
thérapeutique et pronostique.<br />
Les modalités de prise en charge chirurgicale dépendent de l’opérateur, de<br />
l’âge du patient et des lésions associées du globe oculaire. Il est donc impossible de<br />
stéréotyper le geste chirurgical des traumatismes cristalliniens. Chaque cas est<br />
différent et la prise en charge chirurgicale peut même être modifiée en fonction des<br />
constatations per-opératoires.<br />
Chez le jeune enfant, la majorité des auteurs sont unanimes sur le bénéfice de<br />
l’implantation associée au capsulorhéxis postérieur avec vitréctomie antérieure et le<br />
traitement précoce de l’amblyopie.<br />
Enfin, nous insistons sur la prévention des traumatismes cristalliniens qui<br />
rejoint celle des traumatismes oculaires en général.<br />
213
RESUMES<br />
214
Résumé<br />
La cataracte traumatique est une affection fréquente touchant le plus souvent<br />
l’enfant et l’adulte jeune. Elle peut s’intégrer dans le cadre d’un traumatisme<br />
contusif ou perforant.<br />
Par son unilatéralité, le risque d’amblyopie chez l’enfant et les complications<br />
inhérentes à la correction de l’aphakie, en l’absence de support capsulaire, pose des<br />
problèmes parfois difficiles à gérer.<br />
Notre travail comporte une étude rétrospective de 160 cas de cataractes<br />
traumatiques, colligés au service d’ophtalmologie du CHU HASSAN II FES, entre<br />
Janvier 2005 et Juin 2009.<br />
L’âge moyen de nos patients est de 18 ans variant entre 2 ans et 64 ans, et<br />
60% sont des enfants, avec une nette prédominance masculine.<br />
Tous nos patients ont bénéficié d’une phacoexérèse, associée à une<br />
implantation dans 94.37% des cas. Le sac capsulaire était le siège d’implantation<br />
dans 60.26% des cas. Les implants acryliques souples sont les plus utilisés<br />
(61.58%). Ces implants sont maniables et faciles d’utilisation dans ce contexte.<br />
Nos résultats globaux sont satisfaisants, nous avons pu obtenir 48.35%<br />
d’acuités visuelles ≥ 5/10, dont 21.56% des cas avaient une acuité visuelle<br />
supérieure à 7/10. Ils sont meilleurs chez les sujets implantés et n’ayant pas de<br />
lésions oculaires associées.<br />
Les complications post-opératoires sont dominées par la réaction<br />
inflammatoire (42.50%) qui prédomine chez l’enfant (67.7%), et l’opacification de la<br />
capsule postérieure (13.75%). D’où l’intérêt d’une corticothérapie péri-opératoire et<br />
d’une vitréctomie antérieure notamment chez l’enfant afin de diminuer l’incidence<br />
de ces complications.<br />
215
Finalement, les progrès dans la prise en charge chirurgicale et médicale de ces<br />
patients souvent jeunes permettent un retentissement psychologique et<br />
socioprofessionnel minime grâce à une réhabilitation visuelle précoce.<br />
216
Abstract<br />
Traumatic cataract is a common condition affecting mostly children and young<br />
adults. It can fit into the framework of a contusion or penetrating trauma.<br />
By its unilateralism, the risk of amblyopia in children and complications inherent in<br />
the correction of aphakia in the absence of capsular support, creates problems<br />
sometimes difficult to manage.<br />
Our work includes a retrospective study of 160 cases of traumatic cataract,<br />
collected at Department of Ophthalmology, CHU Hassan II Fez, between January<br />
2005 and June 2009.<br />
The mean age of patients was 18 years ranging between 2 and 64 years, and<br />
60% are children, with a male predominance.<br />
All patients received a lensectomy associated with implantation in 94.37% of<br />
cases. The capsular bag was the site of implantation in 60.26% of cases. Acrylic<br />
implants are the most used (61.58%). These implants are flexible and easy to use in<br />
this context.<br />
Our overall results are satisfactory, we obtained 48.35% of visual acuity ≥5 /<br />
10, including 21.56% of cases had a visual acuity better of 7 / 10. They are better in<br />
patients implanted with no associated ocular lesions.<br />
The postoperative complications are dominated by the inflammatory reaction<br />
(42.50%), which predominates in children (67.7%), and posterior capsule<br />
opacification (13.75%). Hence the interest of perioperative corticosteroids and<br />
anterior vitrectomy in children in particular to reduce the incidence of these<br />
complications.<br />
Finally, because of advances in surgical and medical management of patients<br />
often young , the psychological and socio-professional impact is minimal with early<br />
visual rehabilitation.<br />
217
218<br />
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