Dr Claude Poirier-L'épanchement pleural.pdf - CSSS des Sommets

Dr Claude Poirier
Pneumologue
Centre Hospitalier Universitaire de Montréal
L’ÉPANCHEMENT PLEURAL :
LA GOUTTE
QUI FAIT DÉBORDER LE VASE

Divulgation des conflits d’intérêts
Divulgation des conflits d’intérêts
• Conférencier : Astra-Zénéca, Boehringer-Ingelheim, Glaxo-Smith-Kline,
Novartis, Nycomed et Pfizer
• Recherche clinique : Bayer, Boehringer-Ingelheim, Gilead, Glaxo-Smith-
Kline, Novartis
• Comité aviseur : Novartis, Nycomed, Boehringer-Ingelheim

Objectifs
Au terme de cette conférence, le médecin sera en
mesure de :
Discuter de la présentation d’un patient avec
épanchement pleural;
Réviser les indications d’une ponction pleurale et
interpréter adéquatement les résultats de l’analyse du
liquide ponctionné;
Présenter le diagnostic différentiel;
Prescrire le traitement/suivi approprié.

Histoire de monsieur P.
H 86 Chinois, accompagné de son fils
Dyspnée évolutive depuis trois mois
Pas de sx respiratoire ou constitutionel associé
Poids semble bien préservé

BÉG
L’examen physique révèle :
SV normaux SpO2 = 95% en AA
Aires gg : -
RCR, pas de B3B4 ou de souffle
Amputation du MV à gauche, matité +
Extrémités -

Radiographie pulmonaire

Quel élément est incontournable dans
l’approche dx de ce problème ?
1. La revue des médications du patient.
2. La recherche d’un traumatisme récent.
3. La revue des ATCD médico-chirurgicaux.
4. La mesure du risque oncologique.

L’épanchement pleural :
L’accumulation de fluide dans l’espace pleural
en réponse à un trauma, une
infection/inflammation (voire les deux) ou des
changements hydrostatiques/oncotiques.
Il peut s’agir d’une réponse normale de l’hôte ou
d’une manifestation d’une maladie systémique.

Pathogénèse
Accumulation Absorption
1. Altération de la perméabilité de la membrane pleurale
2. Diminution de la pression oncotique intravasculaire
3. Hausse de la pression hydrostatique capillaire
4. Obstruction lymphatique
5. Pénétration anormale de l’espace pleural

• Douleur
• Toux
Manifestations cliniques
• Dyspnée +/- orthopnée
• Matité à la percussion
• Diminution de la voix à l’auscultation
• Diminution du frémitus vocal
• Frottement pleural

Causes fréquentes (É.-U.)
En ordre décroissant :
– Insuffisance cardiaque
– Pneumonie
– Cancer
– Embolie pulmonaire
– Maladie virale
– post chirurgie cardiaque
– Hydrothorax sur cirrhose

La quantité de liquide pleural…
– 75 mL : oblitère le sulcus costophrénique post.
– 175 mL oblitère le sulcus costophrénique latéral
– 500 mL cache les contours de l’hémicoupe
– 1000 ml atteint le niveau de l’arc antérieur de la
4ième côte
– Sur les clichés en décubitus, moins de 10 mL peut
être identifiable

La radiographie pulmonaire
• Décubitus latéral
Le cliché en décubitus aide à exclure un épaississement de la
plèvre.
L’épanchement infra-pulmonaire se situe entre le poumon et le
diaphragme et donne une impression d’hémicoupole
faussement élevée.

Échographie :
Utile pour confirmer la présence des petits
épanchements
Pré-ponction pleurale
Exclure des loculations

TDM-thorax :
Technique extrêmement sensible pour la plèvre
Détection des loculations/abcès
Anomalies parenchyme sous-jacent
Anomalies de la plèvre (C+)

Thoracocenthèse : indication
Un épanchement pleural de novo doit soulever la
possibilité d’une ponction pleurale.
Existe-t-il des exceptions ?

Thoracocenthèse dans l’ICC ?
Épanchement unilatéral, surtout si à gauche
Épanchement bilatéraux, mais asymétriques
Évidence de fièvre ou de pleurésie
Silhouette cardiaque normale
Absence de réponse aux diurétiques (48-72h)
Hausse inacceptable du PA-a en oxygène

Non absolues
Contre-indications ?
Relatives :
• ATC ou diathèse hémorragique
• Peu de liquide pleural
• Ventilation mécanique
• Infection cutanée au site de ponction envisagé…

Analyse du liquide pleural
Thoracentesis = Pneumothorax ?

L’utilisation de l’échographie diminue
significativement le risque de pneumothorax.
Barnes et al, 2005

Transsudat vs. Exsudat
Analyses
1. Apparence du liquide
2. Décompte cellulaire
3. Analyses microbiologiques
4. Cytologie
5. Analyses biochimiques

• La plèvre est intacte
• Pauvre en protéines
Transsudat
Citrin, inodore, non inflammatoire
ICC, Cirrhose, Syndrome néphrotique,
Hypoalbuminémie, Péricardite constrictive, SVCS

Exsudat
• Riche en protéines et en LDH
Parapneumonique, Infections, Néoplasies,
Vasculites, maladies GI, TB, E.P.

Critères de Light
1. Protéines pleurales/sériques > 0.5
2. LDH pleural/sérique > 0.6
3. LDH pleural > 2/3 N
Un seul critère est suffisant pour la diagnostic d’un exsudat.

Abaissé dans :
Rôle du glucose
Épanchement parapneumonique compliqué
Empyème
Épanchement rhumatoïde ou lupique
Pleurésie TB
Certains cas de néoplasies

Décompte cellulaire
• Lymphocytes > 85%
– Chylothorax, Lymphome, Rhumatoïde, TB
• Lymphocytes 50 – 70%
– Néoplasique
• ADA > 43 U/mL
– Supporte une TB ???

Un épanchement pleural hémorragique
chez un patient sans histoire de traumatisme
ou d’infection
indique la présence d’une néoplasie dans 90%
des cas!
Attention à l’hémothorax!!!

Est-ce que les médicaments peuvent
causer des épanchements?
Nitrofurantoine
Amiodarone
Méthysergide
Bromocriptine
Procarbazine

Prise en charge
• Transsudat : dépister et focuser sur la maladie
systémique
• Exsudat : selon le diagnostic final

Considérer une thoracostomie
Pus / Empyème
pH < 7.2
Hémothorax
Épanchement parapneumonique
compliqué
Épanchement malin

En résumé
• L’évaluation d’un patient avec épanchement pleural
dépendra fortement des hypothèses de travail.
• L’histoire et l’examen physique sont cruciaux.
• L’histoire doit au moins focuser sur les causes les plus
fréquentes et inclure l’environnement, l’exposition
tabagique, les médications et les comorbidités