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L’EPAULE DOULOUREUSE (item 306)
Jean François Kempf
L’épaule douloureuse est une situation clinique fréquente en pratique quotidienne dont le
diagnostic étiologique repose sur un examen clinique standardisé de l’épaule et une imagerie
ostéo-articulaire adaptée aux signes cliniques retrouvés et à l’hypothèse diagnostique
formulée.
Les 4 étiologies les plus fréquemment rencontrées d’une épaule douloureuse sont :
-La pathologie de la coiffe des rotateurs,
-Une pathologie inflammatoire ou dégénérative de l’articulation de l’épaule,
-L’épaule douloureuse du sportif en rapport avec une instabilité ou une pathologie du
bourrelet glénoïdien.
I L’EXAMEN CLINIQUE PROGRAMMÉ DE L’ÉPAULE
L’inspection : recherchera une déformation du moignon de l’épaule, une amyotrophie.
L’examen physique
Étude de la mobilité passive : on recherchera une éventuelle limitation de l’élévation
antérieure du membre supérieur, de la rétropulsion, de la rotation externe coude au corps
(=RE1) et le bras porté à 90° d’abduction (=RE2), de l’abduction dans le plan de l’omoplate,
de la rotation interne en demandant au patient de monter le plus haut possible sa main le long
de sa colonne vertébrale. Les amplitudes retrouvaient seront comparées au côté contro-latéral.
La mobilité active sera utilisée dans les mêmes plans que précédemment et là aussi comparée
au côté controlatéral.
Les signes cliniques de souffrance de la coiffe des rotateurs
Déclenchement de douleurs à la palpation du sus épineux en portant le bras en rétropulsion et
en palpant la région juste en avant du bord antérieur de l’acromion,
La manœuvre de Neer : en portant le bras en élévation et rotation interne, on déclenche une
douleur,
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La manœuvre de Hawkins : le bras est porté à 90° d’élévation antérieure et l’examinateur
imprime un mouvement en rotation interne qui déclenche une douleur,
La manœuvre de Yocum : le patient porte sa main sur l’épaule contro-latérale et on lui
demande d’élever le coude le plus haut possible ce qui déclenche une douleur.
Ces trois signes lorsqu’ils sont positifs témoignent d’une souffrance de la coiffe des rotateurs
qu’il y ait rupture ou non.
Les signes de rupture de la coiffe des rotateurs sont :
La manœuvre de Jobe :on demande au patient de faire une élévation dans le plan de
l’omoplate c’est-à-dire à 30° d’antépulsion et ceci contre-résistance en comparant du côté
contro-latéral. Un déficit de la force et spécifique d’une rupture du sus épineux,
Rupture du sous épineux : on demande au patient de faire une
rotation externe coude au corps contre-résistance (RE1) ou encore
de faire la même rotation externe à 90° d’abduction (RE2) : un
déficit témoigne d’une atteinte du sous
épineux et/ou du petit rond,
Atteinte du sous scapulaire : le test de
Gerber : on demande au patient de mettre la
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main dans le dos le plus haut possible puis de décoller le dos de sa main de son dos : en cas
d’impossibilité d’effectuer une rotation interne le test est positif et témoigne d’une rupture du
sous scapulaire.
Si cette manœuvre est trop douloureuse, on peut réaliser le Press Belly test :On demande au
patient de mettre la main sur le ventre et de porter vers l’avant son coude : s’il ne peut le faire,
cela témoigne d’une rupture du sous scapulaire.
II LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Ceux-ci seront dictés par l’examen clinique. Des radiographies standard sont toujours
nécessaires : une face de l’épaule le bras en rotation neutre puis en rotation interne et en
rotation externe, un profil axillaire et un profil de l’omoplate appelé profil de Lamy.
Une imagerie plus sophistiquée sera indiquée dans certaine pathologie : arthroscanner ou
IRM.
III LA PATHOLOGIE DE LA COIFFE DES ROTATEURS
La coiffe des rotateurs est constituée du tendon du supra spinatus, de l’infra spinatus et du
tersminor en arrière, et du sous scapulaire en avant. Entre le supra spinatus et le sous
scapulaire, chemine le long biceps qui peut être le siège lui aussi d’une pathologie.
LA CLASSIFICATION DE LA PATHOLOGIE DE LA COIFFE DES ROTATEURS :
Les calcifications,
Les tendinopathies non calcifiées et non rompues de la coiffe des rotateurs,
Les ruptures partielles ou complète de la coiffe des rotateurs,
Les tendinopathies du long biceps.
Les calcifications de la coiffe des rotateurs
Elles sont représentées par un dépôt calcique au sein de l’un des tendons de la coiffe des
rotateurs, le supra spinatus étant de loin le plus souvent touché.
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Il s’agit d’une pathologie bénigne susceptible de cicatriser et dont l’histoire naturelle aboutie
dans l’immense majorité des cas à la résorption et à la guérison spontanée.
Sur le plan clinique, le patient peu se plaindre de douleurs chroniques de son épaule de siège
plutôt antérieur ou externe. Toutes les manœuvres de conflit sont positives à l’examen
clinique, mais il n’y a pas de signe témoignant d’une rupture
(manœuvre de Jobe par exemple).
L’autre tableau clinique beaucoup plus expressif est la crise
hyper algique de l’épaule : il s’agit d’une douleur lancinante,
insomniante, résistant volontiers médical. Cette crise hyper
algique correspond la plupart du temps à la libération dans la
bourse sous acromial de cristaux calciques qui déclenchent une
bursite micro cristalline.
Ces calcifications touchent plutôt les femmes que les hommes, entre 40 et 50 ans.
Le diagnostic repose sur la radiographie standard qui objective le dépôt calcique.
Le traitement est avant tout médical, mise aux repos, antiinflammatoires,
glace et éventuellement une infiltration
sous acromial d’un mélange d’anesthésique local et de
corticoïde.
Le traitement chirurgical n’est indiqué que chez les patients résistants au traitement médical et
dont la pathologie évolue depuis plus de 6 mois. Il repose à l’heure actuelle sur l’exérèse
endoscopique de la calcification.
Les tendinopathies non rompues et non calcifiées de la coiffe des rotateurs
Parfaitement décrites par Neer en 1972, elles sont très souvent appelées épaules douloureuses
par conflit sous acromial. En réalité, la souffrance tendineuse chronique du supra spinatus
s’explique par 4 causes qui interviennent à des degrés variables :
-Une cause vasculaire : on sait depuis longtemps que la portion terminale du sus épineux est
une zone mal vascularisée et particulièrement fragile,
-Une cause dégénérative : le vieillissement normal des tendons de cette articulation
particulièrement sollicitée,
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-Une cause traumatique qu’il s’agisse d’un traumatisme vrai ou
d’une surcharge tendineuse par hyper utilisation de l’épaule chez
les sportifs ou chez certains travailleurs manuels,
-Une cause mécanique et anatomique : c’est-à-dire le conflit entre
le supraspinatus et la voûte ostéo-ligamentaire acromiocoracoïdienne
c’est-à-dire le bord antérieur de l’acromion et le
ligament acromio-coracoïdien.
Sur le plan clinique, ces patients présentent une douleur chronique survenant à l’usage de
leurs membres supérieurs mais aussi au repos voir la nuit. Tous les signes de conflits sont
positifs, mais il n’y a pas de signe de rupture de la coiffe des rotateurs. La radiographie
standard permet surtout d’analyser la forme de l’acromion et d’objectiver sur le profil de
Lamy un acromion courbé voir crochu, agressif pour la coiffe sous jacente.
A priori, il n’est pas nécessaire de demander une imagerie complémentaire à moins que l’on
ne craigne une rupture.
Sur le plan thérapeutique, un traitement médical s’impose pendant au moins 6 mois. Il
comportera un traitement anti-inflammatoire, 2 ou 3 infiltrations en sous acromial, la mise au
repos de l’articulation et enfin une kinésithérapie spécialisée pour apprendre au patient à
éviter le conflit entre sa coiffe et la voûte osseuse sus jacente par le travail des muscles
abaisseurs de l’épaule.
Si ce traitement n’est pas
suffisant, il est alors indiqué de
proposer au patient une
acromioplastie sous arthroscopie.
Cette technique consiste à aplanir
à l’aide d’une fraise motorisée
l’acromion et de supprimer sa
forme courbe agressive pour le
tendon et d’autre part à section le ligament acromio-coracoïdien.
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Les ruptures de la coiffe des rotateurs
Il peut s’agir de ruptures partielles ou complètes.
Les ruptures partielles de la coiffe des rotateurs,
peuvent porter sur la face superficielle, boursale du
sus épineux, sur sa face profonde, articulaire ou encore être de siège intra-tendineux.
Le tableau clinique est très proche du conflit sous acromial sans
rupture décrit précédemment. L’imagerie peut là être utile :
arthroscanner qui permettra de retrouver une rupture de la face
profonde sous la forme d’une petite image d’addition du produit
de contraste mais sans passage de celui-ci dans la bourse sous
acromial ou encore IRM qui objectivera la lésion soit
superficielle soit profonde soit intra-tendineuse.
Le traitement repose sur le même schéma thérapeutique que
précédemment : traitement médical et en cas d’échec
acromioplastie sous arthroscopie, plus rarement si la profondeur de la lésion partielle dépasse
50% une suture endoscopique y est associée.
Les ruptures complètes de la coiffe des rotateurs
Par définition, ces lésions entraînent des signes déficitaires c’est-à-dire qu’en fonction du
tendon atteint, l’un ou plusieurs des signes précédemment décrits (manœuvre de Jobe, rotation
externe contrariée, manœuvre de Gerber) seront positifs.
Cette épaule douloureuse doit alors être explorée par une imagerie complémentaire :
arthroscanner ou IRM.
L’arthroscanner a pour l’instant notre préférence car il permet parfaitement d’analyser le siège
de la rupture : supra spinatus, infra spinatus, teres-minor, sous scapulaire.
Mais il permettra aussi d’analyser le degré de rétraction du tendon :
-Celui-ci peut être proche de son insertion sur le trochiter : il s’agit d’une rupture distale,
(stade I de Bernageau),
-Moignon tendineux à l’apex de la tête humérale : il s’agit d’une rupture intermédiaire (stade
II de Bernageau)
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- Et enfin moignon, tendineux à l’aplomb de la glène : il s’agit d’une rupture rétractée stade
III de Bernageau.
L’arthroscanner permettra aussi d’analyser la trophicité musculaire en recherchant une
infiltration graisseuse qui se traduit par une zone noire au sein du muscle qui est gris. Plus
l’infiltration graisseuse est importante plus le muscle est de mauvaise qualité et moins il est
susceptible de récupérer si on décide de réparer la coiffe des rotateurs.
Le traitement clinique dépens énormément de l’âge du patient, de sa demande fonctionnelle,
de sa motivation et de la trophicité tendineuse et musculaire.
Schématiquement, un traitement médical sera plus volontiers proposé à un patient âgé de plus
de 60 ans, à faible demande fonctionnelle et ce d’autant plus que les lésions sont évoluées
avec rétraction, atrophie tendineuse ou
dégénérescence musculaire. À l’opposée, plus le
patient est jeune, plus la lésion est récente, avec un
moignon tendineux de bonne qualité, une faible
dégénérescence graisseuse et une faible rétraction,
plus on sera enclin à proposer une réparation
chirurgicale de cette rupture. Il est actuellement
prouvé, toutes choses égales par ailleurs, que la réparation d’une rupture de la coiffe des
rotateurs donnera de meilleurs résultats que l’abstention chirurgicale ou l’acromioplastie.
Cette réparation se fait le plus souvent maintenant sous arthroscopie.
Néanmoins, cette intervention chirurgicale a des suites plus longues, et n’a de bonnes chances
de succès que si les conditions anatomiques locales sont satisfaisantes (trophicité tendineuse,
dégénérescence graisseuse, rétraction faible).
Les tendinopathies du long biceps
On évoque ce diagnostic devant des douleurs souvent
importantes exacerbées par la palpation de la gouttière
bicipitale ou encore lors de la manœuvre du Palm up test : on
demande au patient de porter son bras en rotation externe
élévation antérieure contre-résistance ce qui déclenche une
douleur antérieure. Le biceps peut alors être le siège soit d’une
inflammation (téno-synovite) soit d’une pathologie
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dégénérative, plus volontiers rencontrée lorsqu’il existe une rupture associée de la coiffe des
rotateurs.
Le traitement médical prime en cas de téno-synovite du long biceps et comportera une ou
plusieurs infiltrations.
Lorsque cette pathologie du long biceps survient dans le contexte d’une rupture de la coiffe
des rotateurs, un traitement chirurgical est préférable : la ténotomie du long biceps ou la
ténodèse celui-ci dans la gouttière bicipitale, a un effet antalgique remarquable.
IV L’ÉPAULE DÉGÉNÉRATIVE OU INFLAMMATOIRE
L’omarthrose
L’arthrose de l’articulation gléno-humérale est infiniment moins fréquente que l’arthrose du
genou ou de la hanche. Elle est par contre particulièrement douloureuse et invalidante.
Schématiquement, ces omarthroses sont classées en 3 groupes :
-L’omarthrose post-traumatique.
-L’omarthrose centrée : la tête humérale
reste centrée en face de la glène car il n’y a
pas d’atteinte ou peu d’atteinte
concomitante de la coiffe des rotateurs,
-L’omarthrose excentrée : la tête humérale
migre vers le haut et vient rentrer en
contact avec l’acromion en raison d’une
rupture massive de la coiffe des rotateurs,
Un traitement médical est toujours proposé en premier à ces patients visant à obtenir la
meilleure antalgie possible (AINS, infiltrations, antalgiques).
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Le traitement chirurgical repose essentiellement sur la prothèse totale d’épaule qui apportera
un excellent résultat antalgique dans
tous les cas. Sur le plan fonctionnel,
les résultats dépendent essentiellement
de l’état de la coiffe des rotateurs. Ils
seront bons et excellents lorsqu’il
n’y a pas de rupture, ils ne pourront être
que moyens en cas de rupture associée
de la coiffe des rotateurs.
L’ostéonécrose aseptique de la tête humérale
Cette ostéonécrose bien que moins fréquente qu’à la hanche est assez fréquente. On lui
retrouve les mêmes facteurs favorisant qu’au niveau de l’articulation coxo-fémorale
(alcoolisme, traitement immuno suppresseur ou aux corticoïdes, etc).
On lui décrit 5 stades :
- Le stade I correspond à la phase pré-radiologique où les radiographies sont normales et où
seule la scintigraphie ou la RMN sont capables d’en faire le diagnostic,
- Le stade II se traduit radio logiquement par une ostéoporose de la tête humérale associée à
une ligne de sclérose mais sans déformation de la tête,
- Le stade III se traduit par une image de fracture
sous chondral détachant un fragment de la calotte
céphalique qui commence à se déformer,
- Le stade IV se traduit par un effondrement
évident de la tête humérale,
- Le stade V correspond au stade IV associé à des
images de remaniements de la glène c’est-à-dire
en fait à une ostéo-arthrose secondaire de
l’articulation gléno-humérale.
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Si le traitement médical symptomatique ne suffit pas à soulager le patient, le traitement
reposera sur la mise en place d’une prothèse humérale simple pour les stades II et III et sur
une prothèse totale pour les stades IV et V.
Les atteintes inflammatoires de l’épaule
Si de nombreuses maladies
inflammatoires peuvent comporter une
localisation à l’épaule, la
polyarthrite rhumatoïde est de loin
l’étiologie principale de ce groupe.
Au début, l’atteinte est purement
synoviale et il n’y a pas de remaniement
visible à la radiographie. À ce stade, une
action sur la synoviale par
synoviorthèse ou synovectomie
chirurgicale arthroscopique peut être
proposée au patient.
Lorsque la maladie continue à évoluer, survient des atteintes destructives portant sur le
cartilage et l’os sous chondral de la tête humérale et de la glène. À partir du moment où les
destructions ostéo-cartilagineuses s’installent, 3 aspects radiologiques peuvent être
objectivés : une forme concentrique où la tête reste en regard de la glène mais l’interligne se
pince progressivement, une forme ascendante qui est l’aspect le plus fréquent où la tête
humérale a tendance à migrer progressivement vers le haut tout en s’usant et enfin il existe
une forme destructive, particulièrement difficile à traiter où la tête humérale perd sa
sphéricité, est le siège d’érosion en particulier polaire supérieur qui lui donne un aspect en
bouchon de champagne.
L’évolution de cette maladie se fait aussi vers la destruction progressive de la coiffe des
rotateurs. Cette rupture aggravera le handicap fonctionnel du patient et compliquera son
traitement chirurgical.
Celui-ci repose essentiellement sur la mise en place d’une prothèse totale d’épaule. La
stratégie thérapeutique se fait toujours de concert avec le médecin rhumatologue car s’il ne
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faut pas prothéser trop vite ces patients souvent jeunes, il ne faut pas non plus attendre de trop
car lorsque les destructions osseuses et surtout lorsque les lésions de la coiffe sont installées le
résultat fonctionnel que l’on pourra obtenir sera nettement moins bon.
V L’ÉPAULE DOULOUREUSE DU SPORTIF
Le contexte est ici complètement différent : il s’agit de patients jeunes, en bonne santé,
pratiquant un sport comportant l’usage du membre supérieur de façon fréquente et répétée et
exposé bien sûr à des traumatismes. Schématiquement, 2 grands groupes peuvent être isolés
dans cette rubrique : les instabilités de l’épaule et la pathologie du bourrelet glénoïdien.
L’instabilité de l’épaule
Toute instabilité de l’épaule peut entraîner des douleurs à l’usage du membre supérieur et
surtout lors de la pratique sportive. L’instabilité de l’épaule est classée en fonction de la
direction du déplacement de la tête humérale par rapport à la glène : instabilité antérieure : de
loin la plus fréquente, instabilité postérieure, instabilité inférieure.
Cette instabilité peut être d’origine traumatique ou au contraire être atraumatique, elle peut se
traduire par une luxation de la tête humérale qui perd alors tout contact et tout rapport
anatomique avec la glène, une subluxation qui correspond à une perte transitoire des rapports
anatomiques normaux avec réintégration de la tête humérale dans la cavité glénoïdienne soit
spontanément soit par le patient lui-même. L’instabilité enfin peut se traduire par une simple
douleur par exemple à l’armée du bras (smatch, lancé etc.) : c’est l’épaule douloureuse par
instabilité
L’instabilité antérieure de l’épaule
Celle-ci est de loin la situation clinique la plus
fréquente. Elle est presque toujours d’origine
traumatique et une première luxation ou
subluxation survient dans ce contexte. Puis le
patient après un intervalle libre plus ou moins
long, décrit d’autres épisodes d’instabilité mais cette fois alors qu’il n’y a pas nécessairement
de traumatisme ou un traumatisme modéré : nous sommes alors en présence d’une instabilité
chronique antérieure récidivante.
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L’examen clinique recherchera les signes spécifiques
d’instabilité antérieure : tiroir antérieur, appréhension, lors du
mouvement d’adduction rotation externe c’est-à-dire lors du
mouvement d’armer du bras.
La luxation récidivante est toujours de traitement chirurgical : il s’agira de procéder à la
réparation de la lésion capsulo-ligamentaire antéro-inférieure qui est la cause principale de la
récidive par une suture de ces structures capsulo-ligamentaires au bord antérieur de la glène,
soit à ciel ouvert soit arthroscopiquement ou par une intervention appelée butée osseuse préglénoïdienne.
Les instabilités postérieures
Elles sont beaucoup plus rares et se traduisent le plus souvent par des subluxations
postérieures qui sont douloureuses. Lorsqu’elles surviennent dans un contexte traumatique,
qu’il n’y a pas d’hyperlaxité constitutionnelle, elles relèvent d’un traitement chirurgical :
plastie capsulaire postérieure ou butée osseuse postérieure.
Les hyper laxités constitutionnelles :
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Ce groupe doit être connu car les patients consultent volontiers pour des douleurs de l’épaule.
Il s’agit presque toujours de jeunes, plus souvent des filles que des garçons, de moins de 20
ans, qui présentent une hyper laxité constitutionnelle existante à d’autres articulations (coude,
poignet, doigt, colonne) et qui sont capables volontairement de subluxer vers l’avant, vers
l’arrière ou encore vers le bas leur épaule. Dans ce contexte, il existe souvent des
perturbations psychologiques associées dont l’hyperlaxité n’est qu’un symptôme. Ces jeunes
patients ne relèvent donc jamais d’un traitement chirurgical mais d’une prise en charge à la
fois psychologique et kinésithérapique pour renforcer les muscles de la ceinture scapulaire. En
règle général, tout rentre dans l’ordre à la fin de l’adolescence.
Il est des formes beaucoup moins fréquentes d’hyper laxité multidirectionnelle qui ne
deviennent douloureuses qu’après un traumatisme avec luxation en avant ou en arrière. Il
s’agit alors de patient plus âgé, souvent très sportifs, et dans ces formes traumatiques et non
volontaires d’instabilité multidirectionnelle, il peut alors être indiqué de réaliser un geste
chirurgical de stabilisation : la capsulorraphie, visant à resserrer la capsule articulaire pour
supprimer le jeu anormal de l’articulation gléno-humérale.
La pathologie du bourrelet glénoïdien de l’épaule
Comme le ménisque du genou, le bourrelet glénoïdien peut être le siège d’une déchirure ou
d’une désinsertion entraînant des douleurs mécaniques lors de la pratique du sport, une
sensation d’accrochage, de corps étrangers
intra-articulaires.
Le diagnostic repose sur l’arthro-scanner et
l’arthroscopie, ce dernier geste permettant en
outre de traiter la lésion par suture ou
résection.
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LES POINTS IMPORTANTS :
L’épaule douloureuse est une situation clinique fréquente qui la plupart du temps peut-être
analysée par un examen clinique standardisé et un bon interrogatoire.
En présence d’un jeune pratiquant un sport impliquant le membre supérieur, on n’évoquera en
tout premier lieu une instabilité, la plupart du temps antérieure et la recherche de signes
cliniques spécifiques (tiroir antérieur, appréhension à l’armée du bras) associée à
l’interrogatoire minutieux à la recherche de luxations ou de subluxations récidivantes voir de
simples douleurs à l’armé du bras, permettra de faire le diagnostic et de proposer un
traitement chirurgical adapté.
En présence d’une adolescente ou d’un adolescent capable volontairement de subluxer son
épaule vers l’avant, le bas ou l’arrière, on évoquera le diagnostic d’instabilité
multidirectionnelle et dans ce contexte, la kinésithérapie sera le seul traitement à proposer.
En présence d’une épaule douloureuse chronique ou hyper algique, chez un patient de moins
de 50 ans (plus souvent de sexe féminin que de sexe masculin), on évoquera en tout premier
lieu une calcification de la coiffe des rotateurs dont le diagnostic repose sur les radiographies
standards. L’échec du traitement médical fera alors poser l’indication d’une exérèse
endoscopique de sa calcification.
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Une épaule douloureuse chronique chez un patient de plus de 50 ans fait évoquer en tout
premier lieu une pathologie de la coiffe des rotateurs. L’examen clinique retrouvera des
signes de souffrance de la coiffe (manœuvre de Neer, de Hawkins, de Yocum) voir des signes
de rupture (manœuvre de Jobe, manœuvre de Gerber, déficit de la rotation externe contrariée).
Dans ce contexte, un arthroscanner ou une IRM sont indiqués pour affiner le diagnostic et
proposer une thérapeutique adaptée :
Traitement médical pour les tendinopathies simples,
Traitement médical de principe pour les ruptures de la coiffe des rotateurs, qui sera un
préalable au traitement chirurgical si le patient est jeune et si la lésion se prête à la réparation.
Chez un patient de plus de 60 ans, on évoquera aussi en tout premier lieu une pathologie de la
coiffe des rotateurs : il s’agira là plus volontiers d’une rupture qu’une tendinopathie simple.
Le traitement médical s’impose sur une durée d’au moins 12 mois avant d’envisager un
traitement chirurgical qui sera le plus souvent une acromioplastie sous arthroscopie.
Le 2 e diagnostic à évoquer dans cette population est une pathologie dégénérative c’est-à-dire
une omarthrose qui sera très facilement diagnostiquée par les radiographies standard. Un
traitement médical sera en premier lieu instauré en sachant qu’une prothèse totale d’épaule
sera une excellente solution si celui-ci s’avérait insuffisant.
Enfin, quel que soit l’âge, un patient souffrant d’une polyarthrite rhumatoïde qui commence à
souffrir de son épaule fera porter le diagnostic d’une atteinte rhumatoïde de cette articulation.
Le traitement médical devra être entrepris mais en cas de poursuite de l’évolution et en cas de
dégradation radiologique de l’articulation gléno-humérale, une prothèse totale d’épaule sera la
solution chirurgicale.
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