Epaule-douloureuse.pdf - FMC de Tours

Quel est l’examen d’imagerie
adapté
à
l’épaule douloureuse
chronique de mon patient ?
Mathieu Loulergue
Service Radiologie Adultes Trousseau

Epaule douloureuse: état des lieux
Plusieurs imageries disponibles:
radiographies, échographie, arthro-TDM, IRM, arthro-IRM
Aucune étude controlée validée dans le recours aux
investigations complémentaires pour la prise en charge
initiale de l’épaule douloureuse
Recommandations pour la pratique clinique ANAES
2004

Objectifs
Lequel demander en premier pour mon patient ?
(Quel(s) renseignement(s) peut-on attendre de chaque
examen d’imagerie)

1ère étape: examen clinique
Interrogatoire (âge, profession, antécédents douloureux)
Inspection
articulations acromio et sterno-claviculaire
« boule » bicipitale
amyotrophie
Palpation
articulation acromio-claviculaire
gouttière bicipitale
angle antéro-externe acromion (tendon sus-épineux)

1ère étape: examen clinique (2)
Mobilités articulaires
passives
actives
Testing musculaire
diminuées dans les ruptures de la coiffe des rotateurs
manœuvre de Jobe (sus-épineux)
coude au corps: rotation externe (sous-épineux), rotation
interne (sous-scapulaire)
déformation en boule du biceps (chef long du biceps)

2è
étape: radiographies standards
INCONTOURNABLES +++ avant toute autre
demande d’imagerie complémentaire
face 3 rotations et profil sous-acromial
Externe Neutre Interne

Mobilités passives diminuées
atteinte ARTICULAIRE ou CAPSULAIRE ?

Mobilités passives normales
mobilités actives diminuées + testing anormal
défilé sous-acromial aminci ( < 7mm) = larges ruptures
transfixiantes anciennes

Mobilités passives normales
mobilités actives normales + testing normal (épaule
douloureuse simple)
atteinte acromio-claviculaire ?

Mobilités passives normales
mobilités actives normales + testing normal (épaule
douloureuse simple)
morphologie arche acromio-claviculaire (conflits antérieur et
antéro-supérieur)

3è
étape: Imagerie complémentaire
QUAND ?
LAQUELLE ?

QUAND ?
testing anormal + mobilités actives normales ou
diminuées + espace sous-acromio-huméral > 7mm
contexte éventuel de rupture de coiffe réparable
chirurgicalement
si imagerie normale: EMG++ (compression du nerf
sus-scapulaire)
mobilités actives et testing normaux (épaule
douloureuse simple)

Arthro-TDM ?
Echographie ?
IRM ?
Arthro-IRM ?
LAQUELLE ?

Arthro-TDM
nécessite injection intra-articulaire de produit de contraste
très bonne résolution spatiale
qualité constante même chez patients âgés, dyspnéiques et
claustrophobes ( contrairement à l’IRM)

Arthro-TDM
très bon examen en cas de rupture transfixiante d’un tendon
bonne évaluation de la dégénérescence graisseuse des corps
musculaires

Arthro-TDM
examen incomplet en cas de rupture non transfixiante
analyse du versant articulaire uniquement: examen normal
possible même en présence d’une lésion superficielle de la
coiffe, d’une bursite

Echographie
analyse versants articulaire et bursale de la coiffe
épanchement intra-articulaire et bursite
association en aiguë: lésion transfixiante de la coiffe

pathologies tendineuses:
Echographie
ruptures transfixiantes, partielles

Echographie
tendinopathie du chef long du biceps

Echographie
Calcification: caractères actifs
fragmentation
hypervascularisation (irritation tendineuse)

Echographie
conflits antéro ant ro-sup supérieur, rieur, antérieur: ant rieur:
manœuvres man uvres dynamiques ++

Echographie
non invasif et non irradiant
examen bilatéral possible (lésions asymptomatiques
fréquentes)
examen difficile: opérateur et échographe dépendant

non irradiant
IRM
diagnostic fiable des larges ruptures de coiffe

IRM
Evaluation: muscles, tendons, surfaces articulaires, os

IRM
Limitée pour le diagnostic des lésions partielles et clivages
intra-tendineux (pas de distension articulaire)
Analyse difficile tendon du sous-scapulaire et du chef long
du biceps

Arthro-IRM
Injection intra-articulaire augmente la résolution spatiale

1 ère INTENTION:
LAQUELLE ?
ECHOGRAPHIE et/ou IRM ( examens non invasifs)
EPAULE DOULOUREUSE SIMPLE:
ECHOGRAPHIE ++
Tendinopathie du long biceps
Conflits++ ( manœuvres dynamiques)
Arthro-TDM ou Arthro-IRM complémentaire si
besoin

LAQUELLE?
Bilan pré-opératoire rupture de coiffe:
Arthro-TDM:
patients âgés, dyspnéiques et claustrophobes
rupture transfixiante
Arthro-IRM:
si possible…

Conclusion
1ère étape: examen clinique (mobilités, testing)
2è étape: radiographies standards
INCONTOURNABLES +++ avant toute autre demande
d’imagerie complémentaire
3è étape: imagerie complémentaire dans 2 situations
épaule douloureuse simple ( échographie +++)
contexte éventuel de rupture de coiffe réparable chirurgicalement
(testing anormal + mobilités actives normales ou diminuées +
espace sous-acromio-huméral > 7mm) ( Arthro- IRM ou TDM)