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3.2. Positionnement de patient atteint de cancer du poumon avec MV CBCT Un patient atteint de cancer du poumon, ayant refusé la chirurgie, devait être traité exclusivement par irradiation. Étant donné la grosseur de la tumeur (~145 cm 3 ), une stratégie de traitement utilisant le cyberknife ne pouvait être proposée. Il a été observé durant la simulation par fluoroscopie que la position de la tumeur était relativement stable. Cela n’est évidemment pas le cas pour la majorité des cancers du poumon de volume plus petit ou une position rapprochée du diaphragme. Après l’acquisition de l’image scanographique pour la planification, l’isocentre de traitement a été placé dans le volume cible. Étant donné qu’une radiothérapie hypofractionnée (cinq fractions de 8 Gy) avec modulation d’intensité a été prescrite, il J. Pouliot et al. / Cancer/Radiothérapie 10 (2006) 258–268 263 était extrêmement important d’assurer un positionnement très précis à chacune des fractions. Une paire d’images portales et un MV CBCT ont été obtenus la première journée de traitement. Seulement l’anatomie osseuse pouvait être identifiée sur les images portales. En revanche, utilisant le MV CBCT, les os et les tissus mous (dont la tumeur) étaient clairement visibles. L’alignement du MV CBCT avec la scanographie de référence avant traitement a été fait en utilisant la tumeur elle-même pour assurer une dose adéquate (Fig. 4a–c). Deux MV CBCT additionnels ont été obtenus lors de la première journée de traitement ; le premier après avoir appliqué l’ajustement de la position du patient et le second après le traitement pour étudier la possibilité de mouvement durant les 20 minutes de traitement. Le MV CBCT après alignement était bien aligné avec la scanographie Fig. 4. Alignement d’un patient atteint de cancer du poumon avec MV CBCT. L’alignement tridimensionnel est effectué en fusionnant la scanographie de référence (images à niveaux de gris) avec le MV CBCT du jour (images en couleur). L’alignement utilisant la tumeur (gauche) est nettement supérieur qu’en utilisant les structures osseuses uniquement (droite). Fig. 4. MV CBCT alignment of a lung cancer patient. The 3D alignment is performed daily by registering the reference CT (grey levels) with the MV CBCT (colors). The tumor alignment performed with the MV CBCT (left) is better than the one obtained using bony anatomy visible on portal images (right).
264 de référence. La même conclusion fut tirée avec le MV CBCT acquis après traitement. Pour les quatre fractions suivantes, un seul MV CBCT (9 MU) a été utilisé pour le positionnement. À une occasion, le MV CBCT démontrait une claire rotation du patient (~2 degrés) qui ne pouvait pas être corrigée avec de simples translations. La rotation a été corrigée en tournant le patient directement sur la table de traitement. Dans le but académique de comparer un alignement fondé sur des images portales ou avec MV CBCT, l’ajustement de position mesuré avec l’imagerie portale du premier jour de traitement a été appliqué au MV CBCT (Fig. 4d–f). Malgré un très bon alignement au niveau du sternum comme observé à la Fig. 4d et 4f., la tumeur ne l’était pas (voir flèches) et serait « sous-dosée ». Un problème similaire pouvait être observé si l’alignement du MV CBCT était fait avec les structures osseuses, ce qui est pratique courante avec l’utilisation d’images portales. Le système d’imagerie MV CBCT s’est avéré un bon premier pas vers un traitement de poumon plus complexe où la dose délivrée serait synchronisée avec la respiration. Même dans les cas où la tumeur présente une plus forte amplitude de mouvement, le MV CBCT peut être utilisé pour obtenir une meilleure marge de sécurité autour de la tumeur, puisque l’image produite représente intrinsèquement l’enveloppe du mouvement naturel de la tumeur. 3.3. RCMI des cancers de la tête et du cou La RCMI permet de traiter les cancers de la tête et du cou en délivrant de fortes doses de radiation au volume cible tout en offrant une décroissance rapide de dose à son pourtour, épargnant ainsi les organes critiques avoisinants. Cette approche exige un positionnement précis et reproductible à chaque J. Pouliot et al. / Cancer/Radiothérapie 10 (2006) 258–268 session de traitement. De plus, il est essentiel de s’assurer que les changements anatomiques dus à la régression de la tumeur ou à la perte de poids durant le traitement n’altèreront pas la distribution de dose du plan de traitement. Ces changements risquent d’affecter significativement la dose à la tumeur ou aux organes à risque. Dans de tels cas, une nouvelle planification peut devenir nécessaire, entraînant une surcharge de travail pour toute l’équipe de radiothérapie. La question qui se pose alors est de pouvoir détecter si les changements anatomiques sont suffisamment importants pour engendrer un impact dosimétrique cliniquement important. Durant l’année 2005, le système MV CBCT a été utilisé chez une vingtaine de patients atteints d’un cancer de la tête et du cou afin de vérifier leur positionnement et observer leur changement anatomique. En général, une image MV CBCT du patient en position de traitement a été obtenue chaque jour lors de la première semaine de traitement dans le but de s’assurer de sa bonne mise en place et par la suite, une fois par semaine pour étudier l’évolution du patient et confirmer le bon alignement. Une comparaison de l’image scanographique de planification (Fig. 5, en haut) et d’une image MV CBCT (Fig. 5) est présentée pour les trois plans de vue axiale, sagittale et coronale Cette comparaison permet de se convaincre facilement que l’image MV CBCT, avec les outils de fusion décrits précédemment, permet un alignement tridimensionnel précis du patient [9]. L’avantage de pouvoir visualiser le patient en trois dimensions fut rapidement démontré et ce à plusieurs reprises lors de l’installation initiale des patients sur la table de traitement. En effet, plusieurs degrés de rotations existent dans la région de la tête et du cou, certains difficilement observables avec l’imagerie portale traditionnelle en deux dimensions. Et au-delà des rotations, l’observation des distorsions de l’anatomie s’est avé- Fig. 5. Comparaison des images scanographiques de planification (en haut) avec une image MV CBCT (en bas) acquises pour un traitement dans la région de la tête et du cou. Fig. 5. Planning CT (top) and MV CBCT (bottom) of a head and neck patient in treatment position.
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