Formulaire d'échantillonnage pour l'exportation en Fédération ... - Favv

Formulaire d’échantillonnage pour l’exportation en Fédération de Russie Numéro d’ordre:
1.1 Nature des produits : surgelés / frais
1.2 Description du produit et mode d’emballage :
1.3 Nom et numéro d’agrément de l’opérateur où se trouve l’envoi au moment de l’échantillonnage :
2.1 Date de constitution de l’envoi :
2.2 Description du produit, numéro de lot, numéro de palette et numéro de boîte :
Description du produit telle que mentionnée sur l’emballage individuel Numéro de lot Numéro de palette Numéro de boîte
EX.VTP.Echantillonnage.01
Le présent document doit être conservé par l’opérateur ainsi que les autres documents y afférents, le rapport d’analyse et le certificat, conformément
au point IX.2 de la procédure générale de certification. P 1/3

2.3 Poids total estimé de l’envoi :
Numéro d’ordre:
2.4 ICA correspondantes : numéroter les documents et les joindre au présent document. En l’absence
d’ICA, le point 2.5 doit être complété.
2.5 Pré-attestations correspondantes : numéroter les documents et les joindre au présent document.
En l’absence de pré-attestations, le point 2.4 doit être complété.
2.6. Documents qui établissent le lien entre les documents mentionnés au point 2.4 ou 2.5 et les
documents concernés décrits au point 2.2 : les numéroter et les joindre au présent document
SALMONELLES
3.1 Date d’échantillonnage pour les salmonelles
3.2 Nom et adresse du laboratoire où sont effectuées les analyses :
3.3 Description du produit, numéro de palette, numéro de boîte et numéro d’échantillon.
Description du produit telle que mentionnée sur
l’emballage individuel
TETRACYCLINES
4.1 Date d’échantillonnage pour les tétracyclines :
Numéro de lot Numéro de
palette
4.2 Nom et adresse du laboratoire où sont effectuées les analyses
Numéro de
boîte
4.3 Description du produit, numéro de palette, numéro de boîte et numéro d’échantillon :
Description du produit telle que mentionnée sur
l’emballage individuel
5. Date, nom et signature du responsable :
Numéro de lot Numéro de
palette
Numéro de
boîte
Le présent formulaire doit être transmis à l’agent certificateur en même temps que l’envoi des
échantillons au laboratoire ! Dans le cas contraire, il est impossible de procéder ultérieurement
à la certification.
EX.VTP.Echantillonnage.01
Le présent document doit être conservé par l’opérateur ainsi que les autres documents y afférents, le rapport d’analyse et le certificat, conformément
au point IX.2 de la procédure générale de certification. P 2/3
Numéro d’échantillon
/RU/ / #
/RU/ / #
/RU/ / #
/RU/ / #
/RU/ / #
Numéro d’échantillon
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/RU/ / #
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SALMONELLES
Numéro d'ordre :
6.1 Date de réception des échantillons pour analyse des salmonelles au laboratoire (doit être identique
pour les 5 échantillons) :
6.2 Date de réception du rapport d’analyse des salmonelles :
6.3 Numéro du rapport d’analyse :
6.4 Résultat : numéros d’échantillons (pour être valables, ils doivent être mentionnés sur le rapport
d’analyse par le laboratoire ) et résultat (favorable ou défavorable).
Numéro d’échantillon Résultat
/RU/ / # favorable / défavorable
/RU/ / # favorable / défavorable
/RU/ / # favorable / défavorable
/RU/ / # favorable / défavorable
/RU/ / # favorable / défavorable
TETRACYCLINES
7.1 Date de réception des échantillons pour analyse des tétracyclines au laboratoire (doit être identique
pour les 5 échantillons) :
7.2 Date de réception du rapport d’analyse des tétracyclines :
7.3 Numéro du rapport d’analyse :
7.4 Résultat : numéros d’échantillons (pour être valables, ils doivent être mentionnés sur le rapport
d’analyse par le laboratoire) et résultat (favorable ou défavorable).
Numéro d’échantillon Résultat
/RU/ / # favorable / défavorable
/RU/ / # favorable / défavorable
/RU/ / # favorable / défavorable
/RU/ / # favorable / défavorable
/RU/ / # favorable / défavorable
8.1 Date de demande de la certification :
8.2 Date de chargement :
8.3 Certificat n° : BE/EX/
8.4 Pré-notification : oui / non
9. Date, nom et signature du responsable :
EX.VTP.Echantillonnage.01
Le présent document doit être conservé par l’opérateur ainsi que les autres documents y afférents, le rapport d’analyse et le certificat, conformément
au point IX.2 de la procédure générale de certification. P 3/3