101108-a - IMEA

Traitement antirétroviral
●
●
●
●
●
Description des médicaments
Objectifs thérapeutiques
Surveillance
Résultats
Indications et stratégies thérapeutiques
1

2
Médicaments

Médicaments homologués de
l’infection par le VIH : 1987 - 2008
Nombre de médicaments homologués
3
25
20
15
10
5
AZT
ddI ddC
3TC
SQV
d4T
RTV
IDV
NVP
NFV
DLV
EFV
ABC
LPV/r
APV
ENF
FTC
ATV
FPV
TDF
TPV
0
19881989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003
DRV
MVC
ETV
2005 20072008

Cibles actuelles du traitement antirétroviral
troviral
Fusion cellulaire et
entrée du virus
Protease virale
Transcriptase
inverse
RNA
RT
RNA
DNA
RT
RNA
RNA
Proteins Protéines
DNA
Intégrase
DNA
Provirus
4

6 classes d’antirétroviraux disponibles
5
Analogues nucléosidiques et nucléotidiques
zidovudine (ZDV, AZT) stavudine (d4T) ténofovir (TDF)
emtricitabine (FTC) didanosine (ddI) abacavir (ABC)
lamivudine (3TC)
Inhibiteurs Non Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse
nevirapine (NVP) efavirenz (EFV) etravirine (ETV)
Inhibiteurs de la Protéase
ritonavir (RTV)
nelfinavir (NFV)
saquinavir (SQV)
atazanavir (ATV)
darunavir (DRV)
indinavir (IDV)
f-amprenavir (FPV)
lopinavir/r (LPV/r)
tipranavir (TPV)
Inhibiteurs de fusion
enfuvirtide (T20)
Inhibiteurs d’entrée
maraviroc
Inhibiteurs d’intégrase
raltegravir

La prophylaxie de la PCP par le TMP/SMX
prolonge la survie
des patients
6
Fischl M. JAMA
1988;259:1185-89

Survie des Sida avant l’ère des antirétroviraux
7
Rothenberg R. NEJM 1987;317:1297-1302

L’AZT prolonge la survie et retarde la survenue
d’événements opportunistes chez les patients
atteints d’ARC ou de Sida
8
Fischl M. NEJM 1987;317:185-91

La bithérapie nucléosidique est
plus efficace que la monothérapie
Delta Lancet
1996;348:283-91
9

Le ritonavir prolonge la survie des patients
Patients pré-traités, CD4 < 100/mm3, RTV vs PBO + TT en cours
10
Cameron DW. Lancet 1998;351:543-49

Une trithérapie avec indinavir peut rendre la
charge virale indétectable dans le plasma de
façon prolongée
(patients prétraités
par l’AZT)
11
Gulick RM. NEJM
1997;337:734-39

LPV vs NFV : Proportion

FPV/r versus LPV/r: Change in CD4+ count
13
Median Change from Baseline,
cells/mm 3
300
250
200
150
100
50
0
FPV/r
LPV/r
IQR
0 8 16 24 32 40 48
Median CD4+, 188 375
cells/mm
Study Week
3 194 397
n (obs) FPV/r = 434 395 381 371 357 337 323
LPV/r = 444 401 394 388 368 355 336
191
176

LPV/NFV: Most Common Adverse Events
ABT-378/r
(N=326)
nelfinavir
(N=327)
p-value
Diarrhea
Nausea
Asthenia
Abdominal Pain
Vomiting
Headache
16%
7%
4%
4%
2%
2%
17%
5%
3%
3%
2%
2%
NS
NS
NS
NS
NS
NS
Moderate/Severe events of probable/possible relationship to
protease inhibitor are included.
14

LPV/NFV: Grade 3/4 Laboratory Abnormalities
ABT-378/r
nelfinavir p-value
Glucose (>250 mg/dL)
SGOT/AST (>5 x ULN)
SGPT/ALT (>5 x ULN)
Total Cholesterol (>300 mg/dL)
Triglycerides (>750 mg/dL)
Amylase (>2 x ULN)
2%
2%
4%
9%
9%
3%
2%
4%
4%
5%
1%
2%
NS
NS
NS
NS

Une trithérapie avec efavirenz est au moins
aussi efficace qu’une trithérapie avec indinavir
16
Staszewski S. NEJM 1999;341:1865-73

Nombre de nouveaux cas de SIDA et nombre de
décès s par année e en France de 1980 à 2002
6 000
Monothérapie
Bi-
Trithérapie
5 000
Maladie subaiguë mortelle
Maladie chronique
4 000
3 000
2 000
Nouveaux cas
1 000
Décès
17
0
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02

Principaux effets secondaires
● Anomalies de répartition des graisses :
le syndrome lipodystrophique
●
Anomalies métaboliques glucido-lipidiques
Conséquences cardio-vasculaires
Conséquences hépatiques
●
Atteintes mitochondriales
Risque d’acidose lactique
●
Anomalies osseuses
18

Anomalie de répartition des graisses
Définitions
●
Lipo-atrophie
Fonte adipeuse située plus volontiers
au niveau des membres , des fesses
et du visage
●
Lipo-hypertrophie
Accumulation de tissu adipeux
essentiellement au niveau du tronc,
partie superieure du tronc (bosse de
bison), volume des seins
19
rapport tissu adipeux abdominal
profond/sous-cutané

Anomalie de répartition des graisses
Epidémiologie
●
Prévalence (études transversales)
30 à 62 % des cas pour au moins une manifestation de
lipodystrophie
22 à 38 % des cas pour au moins un signe de lipoatrophie
Particulièrement en cause : d4T, ddI, AZT
18 à 45 % des cas pour l’hypertrophie tronculaire (plus
importante chez les femmes)
Particulièrement en cause : IP/r (sauf ATV/r ?)
20

Troubles métaboliques glucidiques :
Epidemiologie
●
●
Particulièrement en cause : IP/r (indinavir)
Intolérance au glucose
●
27 à 30 % des patients traités
Résistance à l’insuline (avec risque d’évolution vers diabète)
> 40 % des patients traités
● Diabète de type 2
5 à 10 % des patients traités
Facteurs de risque
– Age
– Obésité tronculaire
21
– Antécédants familiaux et personnels d’anomalies glucidiques

Anomalies métaboliques lipidiques
Epidémiologie
● Particulièrement en cause : de nombreux ARV (IP/r +++)
●
●
Patients sous traitement
Hypertriglycéridémie > 2g/l chez 15 à 70 %
Hypercholestérolémie
– Liée à LDL-cholestérol > 1,6 g/ chez 20 à 50%
– Avec ou sans HDL-cholestérol < 0,35 g/l
Facteurs de risque
Age
Présence diabète
Obésité tronculaire
Antécédents personnels et familiaux
22

Risk of Myocardial Infarction According to
Exposure to Combination Antiretroviral Therapy
23
The DAD study group. NEJM 2007,356:1723-35

Relative Rate of MI according to Protease
Inhibitors Exposure
8
Adjusted RR* per year of PI: 1.16 [1.10-1.23]
RR (95% CI)
4
2
1
24
0.5
None 6
PI-Exposure (yrs)
: Adjusted for sex, age, cohort, calendar year, prior CVD, family history of
CVD, smoking, body-mass index, NNRTI exposure
D:A:D study group. NEJM 2007

25 Lundgren CROI 2009 44LB

26 Lundgren CROI 2009 44LB

27
L’observance thérapeutique

L’observance thérapeutique:
Quelque définitions
●
Observance thérapeutique : comportement de prise
de traitement avec l’assiduité et la régularité
maximales
●
Adhésion : motivation du patient pour assurer une
observance thérapeutique adéquate
●
Adhérence : état d’une chose qui adhère à une autre
●
Compliance : n’est pas un terme français
28

Causes d’arret d’un premier
traitement antirétroviral
Evaluation à 1 an, N = 862
Toxicité 58.3%
Echec virologique 14.1%
Autre 8.0%
Inobservance 19.6%
29
d’Arminio Monforte A, et al. AIDS 2000; 14: 499–507

L’inobservance est source d’échec
thérapeutique
●
●
Méthodes : mesure électronique de l’observance aux IP (MEMS
caps) chez 84 patients, 3 mois après le début d’un traitement
contenant un IP
Résultats
% avec CV
indétectable
100
80
60
40
20
0
> 95% 90-95 80-90 70-80 < 70
observance (%)
30
Paterson, 1999

L’observance thérapeutique:
Les déterminants de l’observance
●
●
●
Liés au traitement : effets indésirables, contraintes,
efficacité
Liés au patient : adhésion au traitement, conditions de
vie, syndrome dépressif
Liés à l’organisation du système de soins (horaire de
consultations…)
31

L’observance thérapeutique:
Pourquoi et comment l’aborder ?
●
L’observance est accessible à l’intervention
●
Elle doit être abordée systématiquement par le médecin
●
L’inobservance est prise en charge par une équipe
interprofessionnelle dans laquelle peuvent intervenir
l’infirmière, la pharmacienne, la psychologue, l’assistante
sociale, les associations de patients
32

33
Objectifs thérapeutiques

Objectifs du traitement antirétroviral (1)
●
Atteindre et maintenir un niveau de
lymphocytes T CD4+ ≥ 500/mm 3
L’espérance de vie des patients ayant des CD4
en permanence > 500/mm 3 n’est pas différente
de celle de la population générale
(suivi > 5 ans)
34

Pourquoi viser un objectif de CD4 sous
traitement > 500/mm 3 ?
Ratio standardisé de mortalité
35
Lewden C. J Acquir Immune Defic Syndr 2007;46:72–77

Risque de maladies opportunistes en
fonction du taux de CD4
36

Objectifs du traitement antirétroviral (2)
●
●
Atteindre et maintenir un niveau de
lymphocytes T CD4+ ≥ 500/mm 3
Atteindre et maintenir un niveau indétectable
de la charge virale VIH plasmatique
Seule une charge virale faible ou indétectable
permet une forte remontée des lymphocytes T
CD4+
Seule une charge virale indétectable prévient
l’évolution du virus et l’émergence de mutants
résistants au traitement en cours.
37

Objectifs du traitement antirétroviral (3)
●
Atteindre et maintenir un niveau de
lymphocytes T CD4+ ≥ 500/mm 3
●
Atteindre et maintenir un niveau indétectable
de la charge virale VIH plasmatique
●
En l’absence de complications liées au
traitement
38

39
Suivi

Prise en charge initiale (1)
●
Evaluer le contexte
Couverture sociale, profession, logement, mode de vie,
désir d’enfant
●
●
Préciser le statut immunovirologique
Rechercher une comorbidité
Coinfection (hépatites)
Facteurs de risque cardiovasculaires
●
Rechercher une complication infectieuse ou tumorale
40

Prise en charge initiale (2)
●
●
●
●
Examen clinique
Bilan biologique
Radiographie pulmonaire, ECG
Consultation de gynécologie ou de proctologie
● Recherche d’infection opportuniste si CD4 < 200
Début des prophylaxies, traitement ARV urgent
41

Bilan biologique initial
●
●
●
●
●
●
●
●
Sérologie VIH
Confirmée sur 2ème prélèvement et par WB
CD4, CD8, Charge virale VIH
Génotypage VIH
NFS plaquettes, ALAT, ASAT, GGT, PAL
Créatininémie, glycémie, bilan lipidique
Sérologies VHA, VHB, VHC
TPHA-VDRL, sérologie de toxoplasmose
Sérologie CMV
42

Suivi du patient non traité
●
Examens recommandés
CD4, CD8, charge virale VIH, NFS plaquettes
enzymes hépatiques, glycémie, créatininémie
●
Fréquence
Tous les 6 mois si CD4 > 500
Tous les 3 à 4 mois si 350

Suivi après initiation des ARV
●
●
●
Informer le patient sur les modalités de prise, les objectifs du
traitement et la toxicité
Fréquence des consultations
S2 à S4, M3, puis tous les 3 mois
Plus souvent si IO récente, CD4 < 200, difficultés de
compréhension, tolérance médiocre
Examens du suivi
CV: - 1 log à M1, - 2 log ou < 400 cps à M3
CD4, biologie pour tolérance
PCR CMV tous les 3 mois si CD4 < 100 et FO si positif
44

Suivi au long cours (1)
●
●
Rythme
Si CV < 50 cps/ml:
– visites trimestrielles pendant un an, puis tous les
4 mois
– Envisageable tous les 6 mois si réponse
virologique et tolérance parfaites
Plus fréquentes si
– Échappement, effets indésirables, difficultés
d’observance ou événement intercurrent
Milieu hospitalier, voire généraliste
Prévoir bilan annuel en milieu spécialisé
45

Suivi au long cours (2)
●
●
●
Clinique
Poids, PA, lipodystrophie
Neuropathie périphérique
Troubles digestifs, signes généraux
Biologique
NFS plaquettes, ASAT, ALAT, GGT
Glycémie, bilan lipidique, créatininémie
Selon traitement: lipase, Ca, Ph, BU, lactates
Dosages ARV
Si toxicité, observance douteuse, interactions
46

Suivi au long cours (3)
●
●
Femmes
Fréquence de l’infection à HPV
– Atypies cellulaires, CIN bas et haut grade
Surveillance
– Frottis annuel si pas de lésion cervicale et CD4>200
– Frottis semestriel et colposcopie si frottis antérieur
anormal, infection connue à HPV, conisation ou
immunodépression sévère
Homo/bisexuels
Dépistage du cancer anal par anuscopie
47

Données épidémiologiques sur l’efficacité
immunovirologique du traitement
antirétroviral
●
Prise en charge tardive de l’infection
48
●
●
●
• 29 % : CD4 < 200/mm 3
• 21 % : 200 < CD4 < 350/mm 3
• 50 % : CD4 > 350/mm 3
66% des patients traités ont CV indétectable et CD4
>200/mm3
4% sont en échec thérapeutique sévère avec une CV
>30000/mL et des CD4

Sur-risque de décès chez les patients pris en charge
tardivement
49
Lanoy et al, Antivir Ther 2007; 12(1): 89-96.

Nb de cas / Nb de décès
Baisse de l’incidence du SIDA et des décès depuis
1995
4 500
3 600
2 700
1 800
900
0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
28 000
24 000
20 000
16 000
12 000
8 000
4 000
0
Nombre cumulé de vivants
50
InVS, données redressées au 30/06/2007

CD4 à la mise au traitement
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Année

Pourcentage de patients sous cART
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Année

Proportion de patients traités depuis au moins 6 mois ayant une
charge virale inférieure à 500 copies/ml ou à 50 copies/mL ou ayant
un taux de CD4 supérieur à 500/mm 3
100
Charge virale < 500 copies/mL Charge virale < 50 copies/mL CD4 >= 500 cellules/mm3
90
80
70
60
%
50
40
30
20
10
0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

54
Stratégies thérapeutiques

55
Traitement initial

56
Quand commencer le traitement ?

Quand commencer le traitement
antirétroviral ?
●
●
Primo-infection VIH
Infection chronique, sans obstacle aux
soins
57

Initiation du traitement antirétroviral :
les arguments du choix
AVANTAGES
EFFICACITE
Prévention de la
progression clinique
et immunologique
Diminution du risque
de transmission
INCONVENIENTS
Toxicité (Effets secondaires)
Emergence de virus résistants
en cas d’observance insuffisante
Qualité de vie (durée tt indéfinie)
Coût
58

Situation
Patients symptomatiques
(catégories B ou C),
Patients asymptomatiques ayant un
nombre de lymphocytes CD4
< 350/mm 3 (ou < 15 %)
Recommandation
Débuter un traitement antirétroviral sans délai (A Ia)
Patients asymptomatiques ayant un
nombre de lymphocytes CD4
compris entre 350 et 500/mm 3
Débuter un traitement antirétroviral (B IIa), sauf si le
patient exprime qu'il n'est pas prêt (B II)
Patients asymptomatiques ayant un
nombre de lymphocytes CD4
≥ 500/mm 3
Recommandation (A) forte, (B) intermédiaire, (C) non-justifiée.
Données insuffisantes pour recommander
l'instauration systématique d'un traitement
antirétroviral (C)
Il est toutefois possible de l'envisager dans les
circonstances suivantes (BII):
- charge virale plasmatique > 100 000 copies/mL
- baisse rapide et confirmée des lymphocytes
CD4
- co-infection par le VHC ou par le VHB
- âge > 50 ans
- facteurs de risque cardio-vasculaires
- souhait de réduction du risque de transmission
sexuelle
Essai randomisé (I), cohorte (II), avis d’experts (III)

Thomson M. JAMA 2010

IAS-USA
Antiretroviral Guidelines
1996 – 2010

● Treatment recommended/considered if:
Year
1996
1999
2002
2004
2006
2008
2010
CD4
(/mm 3 )
< 500
-
< 200
< 350
< 350
< 350
> 350*
< 500
> 500*
*In selected conditions
● The changes in recommendations about when to start
have been driven by the concern with treatment toxicity

Mortalité élevée de cause hépatique chez
les patients co-infectés VIH/VHC
63
Qurishi N. Lancet 2003

3381 HIV discordant couples were prospectively followed during 24 months ;
10% HIV-infected Pts initiated cART. The primary outcome was genetically-linked
HIV-1 transmission within the study partnership.
Antiretroviral therapy (ART) use and risk of HIV-1 transmission
Donnell D. Lancet 2010

“massive scale-up of
universal voluntary HIV
testing with immediate
initiation of ART could nearly
stop transmission and drive
HIV into an elimination phase
(< 1/1000 per yr) within 1–2
years of reaching 90% of
programme coverage”
Relation between HIV testing frequency, CD4+
cell count, and R 0 R 0 (the number of secondary
infections resulting from one primary infection)
Granich RM Lancet 2009

Le choix du premier traitement
antirétroviral
66

TDF/FTC 1
2 INTI
2 INTI
INNTI
EFV 600 mg x 1
IP/r
Commentaires
Faible barrière
génétique d'EFV
Commentaires
ATV/r 300/100 mg x 1
TDF/FTC 1
ABC/3TC 2,3
DRV/r 800/100 mg x 1
LPV/r 400/100 mg x 2
ATV/r 300/100 mg x 1
LPV/r 400/100 mg x 2
ou LPV/r 800/200 mg x
1
1 Précautions rénales, 2 si HLA B*5701 -, 3 si CV < 100.000 c/mL

2 INTI INNTI Commentaires
TDF/FTC 1 NVP 200 mg x 2
ABC/3TC 2,3 EFV 600 mg x 1
Si syndrome dépressif, contreindication
aux IP, CD4 < 400 chez
l'homme, < 250 chez la femme –
faible barrière génétique de NVP
Cette association comporte 2
médicaments susceptibles
d'entraîner un syndrome
d'hypersensibilité – faible barrière
génétique d'EFV
1 Précautions rénales, 2 si HLA B*5701 -, 3 si CV < 100.000 c/mL

Choix alternatifs (2)
2 INTI
ZDV/3TC
TDF/FTC 1
ABC/3TC
2,3
2 INTI
TDF/FTC 1
INNTI ou IP/r
∀
SQV/r 1000/100 mg x
2
DRV/r 800/100 mg x
1
FPV/r 700/100 mg x 2
INI
RAL 400 mg x 2
Commentaires
Intérêt de ZDV en cas de grossesse
ou d'encéphalite VIH
Risque coronarien moindre
L'association ABC/3TC + DRV/r n'a
pas été évaluée dans un essai
efficacité et tolérance similaire à
LPV/r
Commentaires
Efficacité démontrée dans un essai
randomisé, bonne tolérance, pas
d'interactions médicamenteuses ;
tolérance cardiovasculaire a priori
bonne mais recul limité, faible
barrière génétique de RAL.
1 Précautions rénales, 2 si HLA B*5701 -, 3 si CV < 100.000 c/mL

Conduite à tenir en cas d’échec
thérapeutique
70

Définition de l’échec thérapeutique
Fonction de l’objectif thérapeutique fixé
Objectif maximum: virologique
(CV indétectable)
Objectif minimum: immunologique
(maintien ou augmentation des CD4)
71

Causes des échecs virologiques
Activité antivirale insuffisante
Traitement sous-optimal
– Dans l’absolu (puissance intrinsèque)
– Ou en raison d’une CV élevée (ou de CD4 bas)
– Ou en raison d’une résistance virale aux
médicaments utilisés
Exposition thérapeutique insuffisante
– Inobservance
– Variations individuelles de biodisponibilité
72
– Interactions pharmacologiques

Evaluation des échecs virologiques
●
●
●
●
Décrire les caractéristiques de l’échec
Charge virale détectable confirmée
Durée, niveau et évolution
Apprécier le déficit immunitaire
Taux de CD4 et évolution
Rechercher une exposition thérapeutique insuffisante
Observance
Traitements associés
Variation spontanée de biodisponibilité
Rechercher une résistance du virus au traitement en cours et
aux traitements ultérieurs
Historique thérapeutique
Tests de résistance
Outils:
Mesure
Concentration
Plasmatique
Tests de
resistance
73

Causes d’arret d’un premier
traitement antirétroviral
Evaluation à 1 an, N = 862
Toxicité 58.3%
Echec virologique 14.1%
Autre 8.0%
Inobservance 19.6%
74
d’Arminio Monforte A, et al. AIDS 2000; 14: 499–507

Prise en charge du premier (deuxième) échec
thérapeutique : - échec précoce
●
Principe
Identifier rapidement, et corriger, des causes d’échec
sans résistance.
LOQ
Semaine 16
●
Evaluation
Observance (y compris [C] des NNRTI/IP),
test de résistance
En absence de résistance:
– Renforcer observance (changer un ou plusieurs médicaments ?)
– Discuter l’intensification, ou le changement complet de traitement
LOQ
En présence de résistance: changer (au moins) les
médicaments en cause
●
Objectif du nouveau traitement
75
Charge virale indétectable

Fréquence de la résistance: r
prévalence estimée
(1999) chez des adultes pendant les 3
premières années de suivi
% avec resistance
100
78% 1
80
60
40
20
0
>1 méd.
Patients ayant un CV > 500 copies/mL
70%
48%
42%
31%
13%
NRTI
IP
NNRTI
2 classes
3 classes
1
87% parmi les patients traités
76
Résultats représentatifs d’un total de 209,000 patients US
Richman D 2001

Résistance croisée aux INTI
1000
100
3TC
100
10
TFV
10
Etude portant sur
3793 plasmas
1
1
.1
.1 1 10 100 1000 10000
ZDV
.1
.1 1 10 100 1000 10000
ZDV
100
10
10
ABC
ddI
1
1
77
.1
.1 1 10 100 1000 10000
ZDV
.1
.1 1 10 100 1000 10000
ZDV
Whitcomb JM.
9th CROI, 2002

In-vitro cross-resistance between LPV
and other PIs in multi-PI exp. patients
Log RTV EC 50
3
2.5
2
1.5
1
0.5
RTV
R 2 = 0.82
Log IDV EC 50
2.5
2
1.5
1
0.5
IDV
R 2 = 0.67
Log NFV EC 50
2.5
2
1.5
1
0.5
NFV
R 2 = 0.49
0
0 0.5 1 1.5 2 2.5
Log LPV EC 50
0
0 0.5 1 1.5 2 2.5
Log LPV EC 50
0
–0.5
0 0.5 1 1.5 2 2.5
Log LPV EC 50
Log APV EC 50
2
1.5
1
0.5
0
APV
R 2 = 0.21
Log SQV EC 50
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
-0.5
SQV
R 2 = 0.27
-0.5
0 0.5 1 1.5 2 2.5
-1
0 0.5 1 1.5 2 2.5
78
Log LPV EC 50
Log LPV EC 50
Kempf D. 2001

Objectif du traitement des échecs
thérapeutiques multiples
Avec au moins deux ARV pleinement actifs :
●
L’objectif virologique (CV < 50 c/mL) est conservé
79

BENCHMRK: % Patients with RNA < 400 c/mL at Wk 16
●
●
Raltegravir 400 mg b.i.d. vs placebo (randomized 2:1) in combination with OBT
HIV RNA > 1000 c/mL, geno/phenotypic resistance to > 1 drug in each of 3 classes
Median (range)
Mean CD4 count (cells/mm 3 ) 156
% AIDS 94
% GSS < 2 63
Overall Efficacy Data
Efficacy by ARTs in OBT
ENF DRV
80
+ +
+ -
- +
- -
447
230
44
23
42
24
80
47
191
90
79
43
98
87
90
63
90
55
74
29
0 20 40 60 80 100
Raltegravir + OBT
Placebo + OBT
Cooper D, CROI 2007
Steigbigel R, CROI 2007

Objectif du traitement des échecs
thérapeutiques multiples
Avec un seul ARV pleinement actif :
●
●
L’objectif virologique est difficile à atteindre
L’objectif est donc immunologique: CD4
81

Evolution initiale de la charge virale et des CD4
sous traitement d’un échec multiple
100000
200
charge virale
10000
150
100
50
CD4
1000
0 30 60 90
jours
0
CV
CD4
82

Evolution ultérieure de la charge virale et des
CD4 sous traitement d’un échec multiple
100000
200
charge virale
10000
150
100
50
CD4
Aggravation
de la
résistance
1000
0
0 30 60 90 120
jours
CV
CD4
83

Prise en charge des échecs thérapeutiques multiples
(en l’absence d’au moins 2 médicaments pleinement
actifs disponibles)
● Prise en charge pratique :
A décider dans le cadre de réunions multi-disciplinaires
Ne changer qu’en cas de déficit immunitaire sévère
Associer les médicaments conservant une activité partielle
84