CAS CLINIQUES VIH/SIDA - IMEA
CAS CLINIQUES VIH/SIDA - IMEA
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<strong>CAS</strong> <strong>CLINIQUES</strong> <strong>VIH</strong>/<strong>SIDA</strong><br />
G Raguin<br />
Hôpital St Antoine & <strong>IMEA</strong><br />
Paris<br />
et S Eholié<br />
CHU Treichville, Abidjan<br />
Remerciements: S. Eholié, Abidjan,M. Zannou;<br />
Médecins du Bénin et du Sénégal (Partenariats<br />
Esther), Etudiants du Cours <strong>IMEA</strong>/Paris
Échec virologique : les forces en présence<br />
• Le Patient<br />
• Difficulté d’observance<br />
• Prises inadaptées<br />
• Non respect des horaires/repas<br />
• Prises insuffisantes<br />
• Troubles de l’absorption<br />
EDUCATION<br />
THERAPEUTIQUE<br />
ECHEC : EMERGENCE<br />
DE RESISTANCE<br />
• Le traitement<br />
• Interactions médicamenteuses<br />
• Interactions non<br />
médicamenteuses<br />
• Posologies insuffisantes<br />
• Compartimentalisation :<br />
insuffisance de pénétration des<br />
molécules dans certains sites <br />
risque de monothérapies<br />
« locales »<br />
• T 1/2 des molécules risque de<br />
monothérapie en cas d’arrêt<br />
simultané de molécules de T 1/2<br />
différentes<br />
17<br />
• Le Virus<br />
• Infection d’emblée par une<br />
souche résistante<br />
• Sélection antérieure de virus<br />
résistant (antécédents de<br />
traitement suboptimaux)
Cas Clinique N°1<br />
• Monsieur T est gardien de nuit dans une<br />
entreprise.<br />
• Il est séropositif <strong>VIH</strong>1 avec un taux de<br />
CD4 à 250/mm3. Le bilan préthérapeutique<br />
montre: Hb 12g/dl, ALAT<br />
29UI/L.<br />
• Le médecin décide de débuter une<br />
première ligne AZT+3TC+EFV.
Cas Clinique N°1<br />
• Ce traitement est il conforme aux<br />
recommandations OMS 2010?<br />
• Rédigez l’ordonnance du patient et<br />
préciser le mode d’administration<br />
• Quel suivi biologique proposez-vous dans<br />
les 6 premiers mois?
ANAMNESE<br />
• Patiente de 38 ans, <strong>VIH</strong>2 positive en<br />
2008<br />
• Zona intercostal nécrosant en 2008<br />
– Candidose vaginale récidivante<br />
– Pneumonie récurrente<br />
• Poids 51 Kg (Poids de base 72 kg)<br />
• Bilan initial: CD4 378 (13%) Hb: 8.1, ASAT<br />
48 UI/ml , ALAT 52UI/ml, RXP normale
Cas clinique<br />
• Cette patiente est t’elle éligible pour un<br />
traitement ARV? Justifiez votre réponse?<br />
• Quel schéma thérapeutique proposez vous?<br />
Molécules, posologie, modalités de prise.<br />
• Argumentez le choix des molécules?
Cas clinique N°2<br />
• Quel schéma thérapeutique proposez vous?<br />
Molécules, posologie, modalités de prise.<br />
2IN + 1IP: TDF+3TC+LPV/r<br />
2 prises/j matin et soir 8h-20h au repas<br />
• Argumentez le choix des molécules?<br />
Le patient a une Hb à 8.1g/100ml contre<br />
indique l’AZT.<br />
<strong>VIH</strong>-2:résistant naturellement aux inhibiteurs<br />
non nucléosidiques (EFV, NVP)
Cas clinique N°3
Cas Clinique N°3<br />
• Madame Z, 53 ans, 42kg a été découverte<br />
séropositive en 2007<br />
• Le monitoring des CD4 se présente<br />
comme suit:<br />
• septembre 2007: 425 /mm3<br />
• 0ctobre 2008: 410/mm3<br />
• Avril 2009: 360/mm3
Cas Clinique N°3<br />
• La patiente a été mise sous cotrimoxazole<br />
à dose préventive depuis la première<br />
consultation<br />
• Lors de la consultation en septembre<br />
2009, le médecin constate une lésion<br />
papuleuse hyper pigmentée unique sur le<br />
nez.<br />
• A quoi pensez-vous?
Cas Clinique N°3<br />
• Le médecin pense à un sarcome de Kaposi et<br />
décide de faire un bilan pré-thérapeutique pour<br />
mettre la patiente sous ARV. Hb=10g/dl, créat<br />
12mg/L, ALAT 42UI/L<br />
• Le bilan fait et après éducation thérapeutique,<br />
elle est mise sous traitement en novembre 2010<br />
avec le schéma suivant: d4T30+3TC+NVP
Cas Clinique N°3<br />
• En mars 2010, un contrôle du taux de CD4<br />
donne 300/mm3<br />
• Cliniquement, elle pèse 48Kg et va mieux.<br />
La lésion de Kaposi n’a pas disparu mais<br />
semble diminuer de taille.<br />
• Par ailleurs elle dit bien tolérer son<br />
traitement
Cas Clinique N°3<br />
• En juin 2010, elle est revue en<br />
consultation. A la surprise du médecin,<br />
d’autres lésions de Kaposi sont apparues<br />
au menton et à la cuisse gauche. Les CD4<br />
sont à 245/mm3<br />
• A quoi pensez vous? Que faites vous?
Cas Clinique N°3<br />
• Au cours de l’entretien avec le médecin, la<br />
patiente soutient toujours bien prendre son<br />
traitement.<br />
• Le médecin demande une mesure de la charge<br />
virale dans la capitale<br />
• Il renvoie la patiente en consultation d’aide à<br />
l’observance et donne un rendez vous dans<br />
deux mois
Cas Clinique N°3<br />
• A ce rendez-vous le taux de CD4 est<br />
passé à 135 et les lésions de Kaposi sont<br />
disséminées. Elle se plaint aussi d’une<br />
dysphagie et l’examen de la cavité<br />
buccale retrouve un muguet. Son poids<br />
est de 38kg<br />
• Quel est votre diagnostic?<br />
• Que faites vous à présent?
Cas Clinique N°3<br />
• Le médecin met en place un traitement de<br />
candidose oesophagienne: fluconazole<br />
100mg/j pendant 15 jours, poursuit le CTX<br />
et décide de changer de ligne ARV.<br />
• Quel schéma lui proposez vous?
Cas Clinique N°3<br />
• Avec les molécules à sa disposition (pas<br />
de TDF), le médecin met la patiente sous<br />
DDI+AZT +LPV/r.<br />
• Elle est revue fin septembre et<br />
cliniquement se sent moins fatiguée, le<br />
poids est à 39kg mais les lésions de<br />
Kaposi n’ont pas commencé à régresser
Cas Clinique N°3<br />
• A cette consultation de septembre, la<br />
patiente dit à un des médiateurs que le<br />
nouveau traitement est meilleur car elle<br />
dort mieux. En effet elle avait des brûlures<br />
des pieds qui l’amenaient à ne plus<br />
prendre les doses du soir<br />
• Qu’est ce qui a pu se passer à votre avis?
Cas Clinique N°4
<strong>CAS</strong> CLINIQUE N°4<br />
• Patient de 39 ans, <strong>VIH</strong>1+, vu le 10/09/09 pour la première<br />
fois dans votre centre pour fièvre.<br />
• Il est sous D4T+ddI depuis 12 mois. Son bilan préthérapeutique<br />
montrait des CD4 à 320 /mm3<br />
• A l’examen, EG peu altéré, candidose buccale, prurigo, toux<br />
discrète, poids= 65 kg (poids de base à 72 kg).<br />
• Bilan : CD4, CV , hémogramme, créatinine, transaminases<br />
Ce bilan est il complet? Justifiez votre réponse
<strong>CAS</strong> CLINIQUE N°4<br />
Ce bilan est il complet? Justifiez votre réponse<br />
Radio thorax, recherche de BAAR ?<br />
Autre chose.
* Votre bilan:<br />
CD4=160/mm . CV=320000 copies (5,5 log)<br />
Hb 12,5g/100ml, neutrophiles 3100/ml<br />
ASAT 41UI/ml, ALAT 54ui/ml, Amylasémie<br />
RX pulmonaire: miliaire, adénopathies médiastinales<br />
Crachats BAAR +<br />
* Commentez ces résultats<br />
<strong>CAS</strong> CLINIQUE N°4
Cas clinique n°4<br />
* Ce patient est-il en échec thérapeutique?<br />
* Quelle en est la principale raison?<br />
* Quelle est votre attitude thérapeutique?<br />
* Quel(s) schéma(s) proposez vous?
Cas clinique n°4<br />
Ce patient est en échec thérapeutique? Oui<br />
Quelle en est la principale raison?<br />
- Traitement ARV sous-optimal (bithérapie D4T+DDI)<br />
Quelle est votre attitude thérapeutique?<br />
* Traitement de la Tuberculose: Quadrithérapie<br />
• Prescrire une trithérapie tout de suite ou plus tard?<br />
• Laquelle? : 2 nouveaux INRT (AZT+3TC) + EFV (600 mg) ou<br />
TDF+FTC+EFV<br />
• Quelle surveillance particulière faut-il mettre en place?
Cas Clinique N°5
Cas Clinique N°5<br />
• Patient de 33 ans <strong>VIH</strong>-1<br />
• Hospitalisé pour toux chronique depuis 3 mois et<br />
altération importante de l’état général<br />
• Antécédents :<br />
- Zona<br />
- ARV depuis 2005: D4T+DDI+IDV<br />
- Mauvaise observance avec interruptions du traitement,<br />
remplacé par « médecine traditionnelle » puis repris par<br />
intermittences
Cas Clinique n°5: Evolution<br />
MO M6 M12 M18 M24 M30 M36<br />
Karnofsky 90 100 100 100 90 70 70<br />
CD4 272 289 344 416 228 22 4<br />
Charge<br />
virale<br />
230023<br />
5.36 log<br />
309<br />
2.49log<br />
2399<br />
3.38 log<br />
< 400<br />
cpies/ml
Cas Clinique N°5<br />
• Examen clinique M36<br />
- Poids 57 kg, Karnofsky 60%<br />
- Fièvre 40°<br />
- Candidose orale, ulcération génitale chronique (herpès)<br />
Questions:<br />
Q1: ce patient est-il en échec thérapeutique? justifiez votre<br />
réponse<br />
Q2: hypothèses diagnostiques?<br />
Q3: moyens de confirmation?<br />
Q4: Conduite à tenir?
Cas Clinique N°5<br />
* Q1: patient est-il en échec thérapeutique? oui<br />
- apparition de symptômes, patient inobservant,<br />
- échappement immuno-virologique<br />
* Q 2: hypothèses diagnostiques<br />
- Tuberculose, mycobactériose atypique, lymphome<br />
* Q 3: moyens de confirmation<br />
- Radio Thorax: opacités hétérogènes diffuses<br />
- Echo Abdominale: nombreuses adénopathies<br />
- Hb : 9,5g/dl créatinine : 9mg/l SGOT : 103ui/l<br />
- Diagnostic: Mycobacterie atypique (Bactec)
Cas Clinique N°5<br />
Q3: Conduite à tenir ?
Cas Clinique N°5<br />
* Treatment :<br />
- Traitement de l’IO<br />
Rifabutine 300 mg+Ethambutol 15 mg/kg+clarithromycine<br />
1g/j<br />
- Appui à l’observance<br />
- Passage en seconde ligne ARV selon schéma national:<br />
ABC 300 mg 600 mg + 3TC 300 mg + EFV 600mg en 1 prise
Cas Clinique N°5<br />
• Leçons de cette observation :<br />
- Enjeu majeur de l’observance. Articulation<br />
avec la médecine traditionnelle<br />
- Importance de l’examen clinique, de l’accés<br />
aux outils diagnostiques des IOs, de la<br />
disponibilité des Anti TB (y compris<br />
Rifabutine) de Seconde ligne d’ARV.
Cas Clinique N°5bis<br />
• Mr M est un patient de 35 ans, HIV 2008<br />
• Mars 2009: CD4 à 375 et CV à 34000<br />
• On débute: TDF/FTC/EFV<br />
• M1 et M2: creatinine N et tolérance ok<br />
• M4: CD4 à 420 et CV
Cas Clinique N°5bis<br />
• Revient à M18, dépression, mauvaise<br />
observance, arrêt intermittent EFV<br />
• Bilan: CD4 à 210 et CV à 110 000<br />
• Génotypage: Mutations de résistance à<br />
3TC et INNRTI<br />
• Quel traitement?<br />
• Et si vous n’avez pas de génotype?
Cas Clinique N°5bis<br />
• Reprise de traitement pendant trois mois<br />
sans EFV<br />
• Puis nouveau bilan et décision?
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