Évaluation de la gravité au cours des décompensations ... - SFMU

URGENCES
2008
Chapitre47
Évaluation de la gravité
co-fondateurs
au cours des décompensations aiguës
d’insuffisance respiratoire chronique
E. L’HER, S. GUINARD, D. GOETGHEBEUR
1. Introduction
La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) se définit comme une
maladie chronique et lentement progressive, caractérisée par une diminution
non complètement réversible des débits aériens (1). En France, plus de
36 000 patients avaient été admis en affection de longue durée pour insuffisance
respiratoire chronique en 2002. Le nombre de patients appareillés à domicile
(oxygénothérapie et/ou ventilation) pour une BPCO est actuellement
supérieur à 40 000. Le cours évolutif de la BPCO est émaillé d’exacerbations qui,
dans les formes évoluées de la maladie, mettent en jeu le pronostic vital. L’incidence
annuelle des exacerbations de BPCO en France serait supérieure à
2 000 000 cas/an, responsables de 40 000-60 000 hospitalisations/an (2).
L’augmentation permanente des décès par maladie respiratoire chronique suit le
vieillissement de la population, cette augmentation étant proportionnelle à l’âge
des patients (3). Le taux brut de décès par BPCO, estimé en France à environ 26
pour 100 000, devrait doubler en 2020 par rapport aux données de 1990, l’amenant
au troisième rang des décès par maladie. Il est actuellement de
84,9/100 000 chez l’homme et 19,2/100 000 chez la femme (4).
Même si la très grande majorité des exacerbations sont prises en charge en ambulatoire,
les services d’accueil et d’urgence (SAU) sont de plus en plus souvent
amenés à prendre en charge ce type de patients et doivent tenir compte des évo-
Service d’accueil des urgences adultes, Pôle Vasculaire-Urgences, CHU de la Cavale Blanche, 29609
Brest cedex.
Correspondance : P r Erwan L’HER, Service d’accueil des urgences adultes, Pôle Vasculaire-Urgences,
CHU de la Cavale Blanche, 29609 Brest cedex. Tél. : 02 98 34 71 81. Fax : 02 98 34 79 65. E-mail :
erwan.lher@chu-brest.fr
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lutions de la prise en charge. L’hospitalisation s’impose en cas de décompensation
aiguë avec signes de gravité (exacerbation susceptible d’engager le pronostic vital)
ou d’inefficacité de la prise en charge ambulatoire d’une exacerbation simple.
Plusieurs éléments doivent être pris en compte afin de permettre une évaluation
objective de la gravité des patients. Ces éléments reposent à la fois sur des
signes cliniques de gravité immédiate, appréciés de façon simple et systématique
devant toute menace vitale (respiratoire, cardiovasculaire, neurologique), quelle
qu’en soit l’origine, des critères biologiques sommaires (gazométrie artérielle)
puis, dans un second temps, sur une appréciation de la sévérité de la pathologie
sous-jacente et des comorbidités.
Les questions posées auxquelles cette évaluation doit permettre de répondre
sont au nombre de trois : 1 – au décours de la prise en charge au SAU, peuton
envisager une hospitalisation en service de court séjour standard ? 2 – Doiton
envisager la mise en route d’une assistance ventilatoire ? 3 – Si oui, une assistance
ventilatoire non invasive est elle possible ?
2. Appréciation clinique de la gravité de la décompensation
Cette appréciation repose sur l’évaluation clinique usuelle des fonctions vitales
essentielles (tableau 1). Un interrogatoire simple et stéréotypé, associé à une
inspection rapide et la mesure des principales fonctions vitales permettent en
moins d’une minute d’apprécier la gravité immédiate du patient. À l’ère de la
biologie moléculaire et de la génétique, quelques secondes et un coup d’œil
suffisent pour apprécier la gravité réelle d’un patient présentant une décompensation
respiratoire aiguë, bien plus sûrement que n’importe quel examen
complémentaire, sophistiqué ou non, ou encore un « monitoring » sous scope !
Ces éléments, si simples soient-ils, doivent cependant être consignés par écrit
dans le dossier et servir à l’appréciation de l’évolution clinique du patient par une
réévaluation régulière.
– Existe-t-il une défaillance neurologique, liée le plus souvent à une hypercapnie
? Le clinicien recherchera tout niveau de trouble de conscience, de la
simple somnolence au coma calme. On recherchera chez les patients les moins
graves un tremblement des extrémités, un asterixis, un flapping tremor, ou
encore la notion de céphalées matinales. Une hypertension artérielle est classiquement
fréquente en présence d’une hypercapnie.
– Existe-t-il une défaillance hémodynamique ? Cette défaillance hémodynamique
peut être alors le signe d’une insuffisance ventriculaire droite, pouvant ellemême
être la cause (maladie veineuse thromboembolique), mais aussi très souvent
la conséquence de la pathologie respiratoire chronique. Elle peut également être
liée à une cardiopathie gauche liée soit à une insuffisance cardiaque globale dans
le cadre de la pathologie respiratoire chronique, soit également aux très fréquentes
comorbidités dans ce contexte. Les signes cliniques d’IVD sont très classiques
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■ DÉCOMPENSATION BPCO

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Tableau 1 – Signes de gravité immédiate d’une exacerbation de BPCO d’après (1)
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Signes Cliniques
Respiratoire Cardiovasculaire Neurologique
– Dyspnée de repos
– Cyanose
– SpO 2 < 90 %
– Mise en jeu des MRA
– FR > 25 c/min
– Toux inefficace
– Tachycardie > 110 c/min
– Troubles du rythme
– Hypotension artérielle
– Marbrures
– Œdèmes des MI
Signes biologiques
– Agitation
– Confusion
– Obnubilation
– Coma
– Asterixis
– Hypoxémie (PaO 2 < 55 mmHg en air ambiant (7,3 kPa))
– Hypercapnie (PaCO 2 > 45 mmHg (6 kPa))
– Acidose ventilatoire
BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; SpO 2 : saturation de pouls en oxygène ; MRA :
mise en jeu des muscles respiratoires accessoires ; FR : fréquence respiratoire ; PaO 2 : pression
artérielle partielle en oxygène ; PaCO 2 : pression artérielle partielle en dioxyde de carbone.
(œdèmes des membres inférieurs, hépatalgie, reflux hépato-jugulaire, turgescence
spontanée des jugulaires). L’évaluation de la fonction ventriculaire gauche sera à
ce niveau limitée à la mesure de la pression artérielle et l’appréciation de la perfusion
tissulaire (existence de marbrures, temps de recoloration capillaire).
– Existe-t-il une défaillance respiratoire aiguë justifiant la mise en route d’une
assistance ventilatoire ? Une fois encore cette évaluation doit être très rapide,
basée essentiellement sur des paramètres cliniques et paracliniques très simples. La
mesure clinique de la fréquence respiratoire doit être immédiate, systématique et
consignée dans le dossier. Son évaluation par le biais des électrodes d’un scope est
très souvent inopérante en cas de détresse respiratoire aiguë : en effet, cette
mesure repose sur les mouvements simultanés dans l’espace d’une électrode thoracique
et d’une autre abdominale. En cas de détresse respiratoire avec mise en
jeu des muscles respiratoires accessoires et balancement thoraco-abdominal, cette
appréciation du mouvement ne peut être faite et le résultat affiché sur le scope
sera faux dans un très grand nombre de cas. Le moyen le plus simple, mais également
le plus rapide, reste la mesure visuelle à l’aide d’une trotteuse de
montre… ! L’évaluation de la mise en jeu des muscles respiratoires accessoires se
fait également très simplement et très rapidement à l’inspection. Si l’évaluation du
tirage intercostal et de la contraction du sternocléidomastoïdien est difficile à
apprécier chez des patients souvent pléthoriques, l’appréciation visuelle de la
course diaphragmatique et la contraction des grands droits abdominaux au pied
du patient ne prend que quelques secondes. L’appréciation immédiate de l’oxygénation
du patient repose sur la coloration cutanée, puis sur la mesure de la saturation
pulsée en oxygène (SpO 2
). La mesure de la saturation en oxygène est inutile
en cas de cyanose, car synonyme d’une saturation inférieure à 85 %, ou alors d’un
défaut de perfusion tissulaire qui la rendra inopérante.
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3. Examens paracliniques utiles à l’évaluation de la gravité
d’une décompensation respiratoire aiguë
En présence de signes cliniques de gravité, aucun examen complémentaire n’est
strictement indispensable au SAU lors de l’appréciation de la gravité d’un
patient, en dehors de la recherche (dans un second temps) des causes de la
décompensation. Si la réalisation des gaz du sang artériel est indispensable pour
le suivi du patient et l’évaluation thérapeutique (en particulier si une ventilation
non invasive a été introduite), sa réalisation à ce stade de la prise en charge n’a
qu’un intérêt documentaire.
3.1. Limites de l’interprétation de la valeur de SpO 2
Il ne s’agit en aucun cas de discuter dans ce sous-chapitre des limites potentielles
à la mesure de ce signal physiologique, mais bien de discuter de son intérêt relatif
lorsqu’il est pris en compte de façon isolée. Si la SpO 2
permet « de noter un
chiffre » dans le dossier médical du patient, mais surtout à évaluer sa réponse
au traitement et son maintien dans une zone de sécurité (> 90 % – < 95 %),
elle n’est en aucun cas indispensable pour justifier la mise en route d’une oxygénothérapie
à haut débit chez un patient cyanosé, fusse-t-il insuffisant respiratoire
hypercapnique à l’état de base ! Traduit autrement, cela veut également
dire qu’un patient présentant des signes cliniques de détresse respiratoire aiguë
(i.e. une dyspnée et une fréquence respiratoire élevée), associés à des signes de
gravité (i.e. cyanose, instabilité hémodynamique, troubles de conscience sévères)
doit bénéficier d’une oxygénothérapie dont le niveau initial ne dépendra pas de
la valeur de la SpO 2
; un insuffisant respiratoire chronique hypercapnique et cyanosé
présentant un état de choc septique, par ex., doit bénéficier à la phase initiale
de la prise en charge d’une oxygénothérapie haut débit, même lorsque sa
SpO 2
est normale. La valeur de la SpO 2
ne doit être prise en compte qu’après
avoir mesuré la fréquence respiratoire, évalué la mise en jeu des muscles respiratoires
accessoires, et enfin apprécié les fonctions vitales essentielles.
3.2. Limites de l’intérêt de la mesure des gaz du sang lors de la prise
en charge initiale
Les gaz du sang artériel n’ont aucun intérêt pour apprécier le niveau d’oxygénation
à la phase aiguë de la décompensation ; par contre, leur réalisation est indispensable
dans un second temps car eux seuls permettent la mesure du pH et de
la PaCO 2
, qui peuvent aider à la décision de mise en route d’une assistance ventilatoire
non invasive, si toutefois celle-ci n’a pas été décidée d’emblée devant la
gravité clinique du patient.
La prise en compte de la PaCO 2
est difficile en l’absence de notion du niveau de
capnie de base du patient. Par contre, une valeur de pH < 7,35 doit impérativement
faire discuter la mise en route d’une VNI (1). L’adaptation secondaire de
l’oxygénothérapie et de la VNI nécessitera la réalisation de gazométries séquentielles.
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■ DÉCOMPENSATION BPCO

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4. Discuter l’indication d’une assistance ventilatoire
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4.1. Assistance ventilatoire non invasive
Évaluer la gravité d’une décompensation de BPCO revient avant tout à discuter
de l’indication ou de la contre-indication de la VNI. En l’absence de signes cliniques
justifiant le recours immédiat à une intubation, la VNI doit pouvoir être proposée
à tout patient en décompensation de BPCO avec acidose respiratoire
(recommandation G1+ ; consensus SFAR-SPLF-SRLF 2006) (5). La mise en route
rapide de cette VNI doit se faire dans un centre ayant l’habitude de cette prise
en charge (recommandation G2+ ; consensus SFAR-SPLF-SRLF 2006) (5).
Compte tenu du niveau de preuve élevé objectivant un bénéfice en termes de
morbidité mais également de mortalité au cours des exacerbations aiguës de
BPCO, tout SAU quelle qu’en soit la taille doit donc pouvoir, en fonction de sa
propre structure et des conditions locales de fonctionnement, soit mettre en
route une VNI dans ses locaux, soit disposer d’une aide technique spécialisée
rapide avec possibilité d’accueil ultérieure de ce type de patient (réanimation,
pneumologie, surveillance continue…).
4.2. Assistance ventilatoire invasive
L’assistance ventilatoire mécanique conventionnelle (via une prothèse endotrachéale)
doit être réservée aux détresses vitales immédiates et aux contre-indications
et échecs de la ventilation non invasive (recommandation grade A SPLF) (1).
5. Évaluation de la gravité de la pathologie de fond
5.1. Importance de la discussion pluridisciplinaire
Si ces éléments ne sauraient être pris en compte en cas de détresse vitale immédiate,
empêchant toute réflexion adéquate quant à l’intensité des soins à mettre
en œuvre chez un patient présentant une pathologie chronique, une évaluation
secondaire doit cependant en être faite afin de discuter du niveau de soins optimal
à mettre en œuvre. Cette discussion ne devra toutefois jamais être conduite
par le seul clinicien responsable du patient, mais toujours en présence d’autres
collègues et spécialistes experts du domaine, afin de s’assurer de l’objectivité des
décisions prises dans l’intérêt du patient, sans jamais oublier de prendre en
compte la volonté du patient ou de sa personne de confiance (7). Les éléments
de cette discussion doivent être systématiquement consignés par écrit afin de
documenter en particulier le caractère pluridisciplinaire d’éventuelles mesures de
limitations des thérapeutiques actives.
5.2. Appréciation de la gravité de la pathologie respiratoire sous-jacente
De nombreuses données épidémiologiques existent, permettant d’apprécier de
façon assez précise le pronostic d’un patient BPCO au décours d’une admission
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aux urgences pour exacerbation aiguë. Ces données permettent d’apporter des
éléments de réflexion afin de guider la discussion, mais ne doivent en aucun cas
être appliquées au pied de la lettre pour un patient donné, l’évaluation clinique
individuelle restant la règle.
Dans une étude épidémiologique réalisée en 1997, la survie à 5 ans des patients
BPCO hypercapniques à l’état de base n’était que de 11 %, en comparaison à
un taux de 26 et 33 % respectivement (p < 0,05), chez les patients hypercapniques
uniquement lors des poussées et les patients normocapniques à l’état
stable (p = ns entre ces deux catégories) (8). Il est cependant important de noter
que la majorité des études similaires a été conduite à une époque ou l’utilisation
de la VNI n’était pas encore routinière dans cette indication.
Les exacerbations sont associées à une morbidité et mortalité croissantes en
fonction du stade de la BPCO, de l'âge et des comorbidités associées. Les différents
stades de la maladie sont classiquement évalués selon la classification de
GOLD, résumée dans le tableau 2 (9). La fréquence des exacerbations est également
proportionnelle à la sévérité de la maladie. Donaldson et coll. ont répertorié
3,5 exacerbations par année chez des patients souffrant d'une BPCO sévère
(GOLD III, n = 38) contre 2,7 par année chez des patients souffrant d'une BPCO
modérée (GOLD II, n = 94 ; p = 0,029) (10).
En classant les patients par stade GOLD, on retrouve un taux de mortalité à 5 ans
de 17 % pour les stades I, 42 % pour les stades II, 49 % pour les stades III et
73 % pour les stades IV.
Tableau 2 – Classification des BPCO selon GOLD d’après (9)
Stades VEMS/CVF VEMS après
bronchodilatation
Symptômes
0 = à risque Normal Normal Toux chronique et
expectorations
I = BPCO de degré
léger
II = BPCO de degré
moyen
III = BPCO de degré
sévère
< 70 % _ 80 % Toux chronique et
expectorations
< 70 % ≥ 50 % et < 80 % Idem + dyspnée d’effort
< 70 % ≥ 30 % et < 50 % Idem + dyspnée au moindre
effort, exacerbations
fréquentes
IV = BPCO de degré
très sévère
< 70 % < 30 % ou < 50 %
et PaO 2 < 50 mmHg
Idem + Insuffisance
respiratoire et, exacerbations
fréquentes avec menace vitale
BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; GOLD : global initiative for chronic obstructive
lung disease ; VEMS : volume expiré maximal en 1 seconde ; CVF : capacité vitale forcée ; pour le
stade 0 les symptômes doivent être présents ; pour les stades I à IV, les symptômes sont facultatifs
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■ DÉCOMPENSATION BPCO

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Les causes de la mort étaient principalement leur BPCO dans 62 % des cas, puis
les maladies cardiovasculaires dans 19 % des cas, les infections dans 11 % des
cas, le cancer bronchique dans 4,5 % des cas et inconnue dans 3,5 % des cas
(11). Les taux de survie sont plus bas chez les hommes et les patients avec VEMS
< 40 %.
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5.3. Facteurs de mortalité identifiés
Les facteurs de mortalité au cours d’une exacerbation de BPCO ont été maintes
fois évalués à partir d’une population admise par le biais des urgences. Quelle
que soit l’étude considérée, les facteurs de risque les plus classiquement retrouvés
sont : le caractère modérée à sévère de l’exacerbation aiguë (odds ratio (OR)
7,3 ; IC 95 % : 3,6-17,7), un âge > 75 ans (OR 4,9 ; IC 95 % : 2,3-10,8), la
sévérité de la BPCO (OR 4,6 ; IC 95 % : 2,1-10), la notion d’une hypercapnie
et/ou d’une acidose respiratoire (OR 4,7 ; IC 95 % : 1,1-19,8), la survenue ultérieure
de complications durant l’hospitalisation (OR 2,8 ; IC 95 % :1,4-5,4) (12).
Un score spécifique de gravité a été très récemment proposé afin d’évaluer le
pronostic des patients au décours d’un épisode aigu, mais son intérêt réel reste
à valider par des études à plus large échelle. Ce score repose, tout comme les
scores classiques d’évaluation de la gravité, sur la mesure de paramètres cliniques
et biologiques usuels (13). Le but essentiel de ce score est épidémiologique
(définition de la gravité d’une population de patients donnés) et ne saurait être
utilisé à titre individuel pour décider de la prise en charge d’un individu.
Le risque de réhospitalisation suivant un séjour aux urgences pour exacerbation
de BPCO est élevé (25 % à 1 an et 44 % à 5 ans). Le risque de décès est également
très élevé (21 % à 1 an et 55 % à 5 ans) (14). Les facteurs de risque classiques
de réhospitalisation sont l’âge, le sexe masculin, le nombre antérieur
d’admissions pour le même motif, et l’existence de comorbidités.
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■ DÉCOMPENSATION BPCO

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ANNEXES
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1 – Les niveaux de preuve ayant servi à établir les grades de recommandations
2003 de la SPLF sont les suivants :
– grade A : preuve scientifique établie ;
– grade B : présomption scientifique ;
– grade C : faible niveau scientifique.
2 – Le système de cotation des recommandations de la conférence de consensus
SFAR-SPLF-SRLF 2006 sur la ventilation non invasive est le système GRADE (BMJ
2004 ; 328 : 1490-8). Les niveaux de preuves sont pondérés par la balance
bénéfices/risques. Les recommandations sont intégrées au texte de la façon
suivante : « il faut faire (G1+), il ne faut pas faire (G1-) ; il faut probablement
faire (G2+), il ne faut probablement pas faire (G2-) ».
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