ECG en fonction de l'âge - JLAR
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Session Urg<strong>en</strong>ces<br />
<strong>ECG</strong> <strong>en</strong> <strong>fonction</strong> <strong>de</strong> l’âge<br />
Guy Vaksmann<br />
V<strong>en</strong>dôme Cardio<br />
Clinique <strong>de</strong> la Louvière<br />
Lille<br />
Diapositive 1<br />
<strong>ECG</strong> <strong>en</strong> <strong>fonction</strong> <strong>de</strong> l’Âge<br />
Journées Lilloises d’Anesthésie Réanimation<br />
et <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine d’Urg<strong>en</strong>ce<br />
avril 2009<br />
Guy Vaksmann<br />
V<strong>en</strong>dôme Cardio – La Louvière<br />
Lille<br />
Diapositive 2<br />
Indications <strong>de</strong> l’<strong>ECG</strong> chez l’<strong>en</strong>fant<br />
• Diagnostic et prise <strong>en</strong> charge <strong>de</strong>s malformations<br />
congénitales<br />
• Antécéd<strong>en</strong>ts familiaux <strong>de</strong> morts subites<br />
• Diagnostic et prise <strong>en</strong> charge <strong>de</strong>s troubles du rythme<br />
• Diagnostic et prise <strong>en</strong> charge <strong>de</strong>s myocardites,<br />
péricardites, Kawasaki<br />
• Syncopes, lipothymies, convulsions<br />
• Episo<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cyanose<br />
• Douleurs thoraciques<br />
• Anomalies électrolytiques<br />
• Ingestion médicam<strong>en</strong>teuse<br />
<strong>JLAR</strong> 2009<br />
Urg<strong>en</strong>ces
Diapositive 3<br />
Une formation à l’interprétation <strong>de</strong><br />
l’<strong>ECG</strong> pédiatrique est-elle nécessaire?<br />
• Horton et al (1994): Discordance d’interprétation<br />
<strong>de</strong>s <strong>ECG</strong> <strong>en</strong>tre Urg<strong>en</strong>tistes et Cardiopédiatres dans<br />
32% <strong>de</strong>s cas.<br />
• Sny<strong>de</strong>r et al. (2003): Interprétation erronée <strong>de</strong>s<br />
<strong>ECG</strong> par urg<strong>en</strong>tistes dans plus <strong>de</strong> 60% <strong>de</strong>s cas.<br />
• Giuffre et al (2005): Discordance <strong>en</strong>tre<br />
interprétation <strong>en</strong>tre urg<strong>en</strong>tistes et cardiopédiatres<br />
dans près <strong>de</strong> 30% <strong>de</strong>s cas.<br />
Diapositive 4<br />
Technique d’<strong>en</strong>registrem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> l’ <strong>ECG</strong><br />
• Chez l’<strong>en</strong>fant, on peut remplacer V3 par V3R<br />
25 mm/sec<br />
10 mm = 1mV<br />
• 9 à 14% <strong>de</strong>s <strong>ECG</strong> réalisés <strong>en</strong> services d’urg<strong>en</strong>ce pédiatriques<br />
ne sont pas interprétables pour <strong>de</strong>s raisons techniques.<br />
Diapositive 5<br />
<strong>ECG</strong> chez l’<strong>en</strong>fant: artéfacts fréqu<strong>en</strong>ts<br />
14 mois<br />
<strong>JLAR</strong> 2009<br />
Urg<strong>en</strong>ces
Diapositive 6<br />
Dextrocardie ?<br />
Inversion <strong>de</strong>s électro<strong>de</strong>s <strong>de</strong>s poignets<br />
Diapositive 7<br />
Facteurs influ<strong>en</strong>çant les modifications <strong>de</strong><br />
l’<strong>ECG</strong> avec l’âge<br />
• Perte progressive <strong>de</strong> la prépondérance du VD au profit du VG.<br />
• Modifications <strong>de</strong> la taille du cœur et <strong>de</strong> sa position dans le<br />
thorax avec l’âge<br />
Normes <strong>de</strong> l’<strong>ECG</strong> pédiatrique<br />
• Davignon A Pediatr Cardiol 1979<br />
• Rijnbeek PR Eur Heart J 2001<br />
Diapositive 8<br />
D’après Rijnbeek Eur Heart J 2001;22:702-711<br />
New normal limits for the paediatric electrocardiogram<br />
<strong>JLAR</strong> 2009<br />
Urg<strong>en</strong>ces
Diapositive 9<br />
Particularités <strong>de</strong>s complexes QRS<br />
chez l’<strong>en</strong>fant<br />
Diapositive 10<br />
Axe QRS<br />
Se déplace progressivem<strong>en</strong>t vers la gauche<br />
<strong>de</strong> la naissance à l’adolesc<strong>en</strong>ce<br />
Nouveau-né<br />
1 an<br />
+ 160°<br />
0°<br />
Axe normal<br />
+ 60°<br />
Axe normal<br />
+ 110°<br />
Diapositive 11<br />
On<strong>de</strong>s q<br />
Garçon, 3 ans<br />
D1<br />
aVR<br />
V4<br />
D2<br />
D3<br />
aVL<br />
aVF<br />
V5<br />
V6<br />
• On<strong>de</strong>s q peuv<strong>en</strong>t doubler<br />
d’amplitu<strong>de</strong> <strong>en</strong>tre la naissance<br />
et 6 mois et rester amples<br />
jusqu’à 5-6 ans<br />
• On<strong>de</strong>s q amples <strong>de</strong> 0,6 à 0,8 mV<br />
<strong>en</strong> D2, D3, aVF, V5, V6,<br />
relativem<strong>en</strong>t fréqu<strong>en</strong>tes dans la<br />
petite <strong>en</strong>fance.<br />
<strong>JLAR</strong> 2009<br />
Urg<strong>en</strong>ces
Diapositive 12<br />
On<strong>de</strong>s R et S<br />
naissance 5 ans 14 ans<br />
V1<br />
V6<br />
•R/S <strong>en</strong> V1 peut rester > 1 jusqu’à 12 ans<br />
Diapositive 13<br />
Complexes QRS<br />
• Voltage <strong>de</strong>s v<strong>en</strong>triculogrammes peut être<br />
important chez l’<strong>en</strong>fant et l’adolesc<strong>en</strong>t<br />
V3R<br />
V1<br />
V2<br />
V4<br />
V5<br />
V6<br />
Sokolow:<br />
SV1 (10) + RV5 (35)<br />
=<br />
45 mm<br />
Fille, 7 ans<br />
Diapositive 14<br />
Diagnostic d’une HVG<br />
d’après l’<strong>ECG</strong><br />
• 15% <strong>de</strong>s <strong>en</strong>fants « normaux » ont <strong>de</strong>s<br />
critères <strong>ECG</strong> d’HVG (spécificité = 85%)<br />
• Seuls 20 % <strong>de</strong>s <strong>en</strong>fants ayant une HVG<br />
échographique ont un <strong>ECG</strong> anormal<br />
(s<strong>en</strong>sibilité = 15%)<br />
<strong>JLAR</strong> 2009<br />
Urg<strong>en</strong>ces
Diapositive 15<br />
Bloc incomplet <strong>de</strong> branche droite<br />
D1<br />
AVR<br />
V3R<br />
V4<br />
D2<br />
AVL<br />
V1<br />
V5<br />
D3<br />
AVF<br />
V2<br />
V6<br />
BiBD chez près <strong>de</strong> 10% <strong>de</strong>s <strong>en</strong>fants « normaux »<br />
Diapositive 16<br />
Complexes QRS<br />
• L’axe <strong>de</strong>s QRS se déplace progressivem<strong>en</strong>t vers la gauche<br />
<strong>de</strong> la naissance à l’adolesc<strong>en</strong>ce<br />
• L’amplitu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s on<strong>de</strong>s R diminue progressivem<strong>en</strong>t avec<br />
l’âge dans les précordiales droites alors que l’amplitu<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>s on<strong>de</strong>s S augm<strong>en</strong>te<br />
• L’amplitu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s on<strong>de</strong>s R augm<strong>en</strong>te progressivem<strong>en</strong>t avec<br />
l’âge dans les précordiales gauches alors que celle <strong>de</strong>s<br />
on<strong>de</strong>s S diminue<br />
• Les v<strong>en</strong>triculogrammes peuv<strong>en</strong>t avoir un voltage important<br />
chez l’<strong>en</strong>fant et l’adolesc<strong>en</strong>t<br />
• On<strong>de</strong>s q peuv<strong>en</strong>t être amples<br />
• Près <strong>de</strong> 10% <strong>de</strong>s <strong>en</strong>fants ont un BiBD<br />
Diapositive 17<br />
Principales particularités <strong>de</strong> l’<strong>ECG</strong><br />
<strong>de</strong> l’<strong>en</strong>fant<br />
Repolarisation v<strong>en</strong>triculaire<br />
<strong>JLAR</strong> 2009<br />
Urg<strong>en</strong>ces
Diapositive 18<br />
Principales particularités <strong>de</strong> l’<strong>ECG</strong> <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>fant<br />
Repolarisation v<strong>en</strong>triculaire<br />
• On<strong>de</strong>s T sont négatives: toujours <strong>en</strong> V1 parfois <strong>en</strong><br />
V2, et plus rarem<strong>en</strong>t jusqu’<strong>en</strong> V4 jusqu’à 12 ans.<br />
(quelques exceptions chez le nouveau-né)<br />
• Elles sont toujours positives <strong>en</strong> V5 et V6<br />
(quelques exceptions chez le nouveau-né)<br />
D1<br />
AVR<br />
V3R<br />
V4<br />
D2<br />
AVL<br />
V1<br />
V5<br />
D3<br />
AVF<br />
V2<br />
V6<br />
Garçon, 10 ans<br />
Diapositive 19<br />
HVG<br />
3 ans, maladie <strong>de</strong> Pompe traitée<br />
Diapositive 20<br />
HVD<br />
Nourrisson: 3 semaines<br />
Sténose pulmonaire valvulaire et supravalvulaire serrée<br />
<strong>JLAR</strong> 2009<br />
Urg<strong>en</strong>ces
Diapositive 21<br />
Principales particularités <strong>de</strong> l’<strong>ECG</strong> <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>fant<br />
Repolarisation v<strong>en</strong>triculaire<br />
• Repolarisation précoce: Surélévation du point J ><br />
1 mm avec sus décalage du segm<strong>en</strong>t ST concave<br />
vers le haut.<br />
V3R<br />
V1<br />
V2<br />
V4<br />
V5<br />
V6<br />
Diapositive 22<br />
Syndrome du QT long congénital<br />
Mesure du QT corrigé<br />
(normal < 0,45 sec)<br />
Formule <strong>de</strong> Bazett<br />
Diapositive 23<br />
√<br />
QTc = 0,390 / √0,630 = 0,491 sec<br />
<strong>JLAR</strong> 2009<br />
Urg<strong>en</strong>ces
Diapositive 24<br />
<strong>ECG</strong> <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>fant:<br />
Particularités rythmiques<br />
Diapositive 25<br />
Arythmie sinusale<br />
EXPI<br />
INSP<br />
Garçon 8 ans<br />
Diapositive 26<br />
Rythme du sinus coronaire<br />
Garçon 7 ans<br />
<strong>JLAR</strong> 2009<br />
Urg<strong>en</strong>ces
Diapositive 27<br />
Wan<strong>de</strong>ring pacemaker<br />
Diapositive 28<br />
Pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> Luciani W<strong>en</strong>ckebach<br />
• Allongem<strong>en</strong>t progressif <strong>de</strong> l’intervalle PR jusqu’au<br />
blocage d’une on<strong>de</strong> P<br />
• Fréquemm<strong>en</strong>t observé au Holter chez l’adolesc<strong>en</strong>t très<br />
sportif <strong>en</strong> pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> sommeil par hypertonie vagale<br />
• Méfiance si surv<strong>en</strong>ue <strong>en</strong> pério<strong>de</strong> d’éveil<br />
Diapositive 29<br />
Particularités <strong>ECG</strong> pédiatriques dans<br />
les troubles du rythme cardiaque<br />
<strong>JLAR</strong> 2009<br />
Urg<strong>en</strong>ces
Diapositive 30<br />
Syndrome <strong>de</strong> WPW<br />
• La pré-excitation peut n’être visible que dans<br />
certaines dérivations<br />
D1<br />
D1 AVR V3R V4<br />
D2<br />
D2<br />
AVL<br />
V1<br />
V5<br />
D3<br />
D3<br />
AVF<br />
V2<br />
V6<br />
AVR<br />
AVL<br />
AVF<br />
D2<br />
V4<br />
Diapositive 31<br />
TPSV<br />
• Fréqu<strong>en</strong>ce cardiaque souv<strong>en</strong>t voisine <strong>de</strong> 300/min<br />
Diapositive 32<br />
Tachycardies suprav<strong>en</strong>triculaires<br />
chroniques<br />
• Tachycardies quasi incessantes dont la fréqu<strong>en</strong>ce est<br />
parfois modérée difficile à distinguer d’une tachycardie<br />
sinusale perman<strong>en</strong>te.<br />
• Risque = myocardiopathie rythmique<br />
• Le diagnostic peut être apporté par les manœuvres vagales<br />
ou un <strong>en</strong>registrem<strong>en</strong>t Holter.<br />
• Inutilité du CEE<br />
<strong>JLAR</strong> 2009<br />
Urg<strong>en</strong>ces
Diapositive 33<br />
Tachycardies chroniques<br />
• Risque <strong>de</strong> myocardiopathie dilatée réversible <strong>en</strong> cas<br />
<strong>de</strong> maîtrise du trouble du rythme<br />
Diapositive 34<br />
FC: 160/minute<br />
D1<br />
Tachycardie sinusale?<br />
HOLTER<br />
BAV <strong>fonction</strong>nel <br />
Tachycardie atriale ectopique<br />
Diapositive 35<br />
PJRT<br />
Tachycardie jonctionnelles perman<strong>en</strong>te<br />
par rythme réciproque<br />
FC = 170/minute<br />
<strong>JLAR</strong> 2009<br />
Urg<strong>en</strong>ces
Diapositive 36<br />
Tachycardies<br />
v<strong>en</strong>triculaires<br />
• Elargissem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s v<strong>en</strong>triculogrammes parfois discret<br />
• Dans TV idiopathique du nourrisson: inutilité du CEE<br />
Diapositive 37<br />
Flutter auriculaire<br />
• Fréqu<strong>en</strong>ce auriculaire voisine <strong>de</strong> 400/minute.<br />
• Diagnostic grâce aux manœuvres vagales<br />
Diapositive 38<br />
CONCLUSION<br />
• L’interprétation <strong>de</strong> l’<strong>ECG</strong> pédiatrique est<br />
parfois un exercice difficile<br />
• En cas <strong>de</strong> trouble du rythme toujours essayer<br />
d’id<strong>en</strong>tifier les on<strong>de</strong>s p<br />
• Ne pas hésiter à solliciter les cardiopédiatres<br />
ou les rythmologues au moindre doute<br />
<strong>JLAR</strong> 2009<br />
Urg<strong>en</strong>ces
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