Formulaire de déclaration de situation dangereuse - FiQ

Lieu où cette situation dangereuse ou à risque peut être observée : __________
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Depuis quand cette situation dangereuse ou à risque existe-t-elle? ___________
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Un évènement accidentel est-il à l’origine de cette déclaration? Dans l'affirmative,
veuillez indiquer la date de cet évènement : _____________________________
Suggestions quant aux mesures correctives à apporter : ___________________
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Signature de la représentante syndicale ayant reçu la déclaration
Date
Nom du représentant de l’employeur ayant reçu la déclaration
Date de remise
à l’employeur
Réponse de l’employeur
Constatations ou observations du représentant de l’employeur : _____________
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